Абсолютные и не абсолютные противопоказания к операции
Эндопротезами называют искусственно произведенные приспособления, предназначенные для замены определенных внутренних органов человека и полноценно выполняющие их функцию. Так протезы тазобедренных суставов позволяют пациентам, перенесшим операцию, выполнять весь тот комплекс движений, который выполняют люди без патологий в этой области. Кроме того, протезирование избавляет от болей и дискомфорта, благодаря чему становиться возможным возвращение к полноценной активной жизни.
Такой вид вмешательства может быть показан во многих случаях: при заболеваниях опорно-двигательного аппарата или после перелома шейки бедра, если его двигательная функция была частично или полностью утрачена.
Несмотря на все результаты, которых достигают при помощи операции, назначают ее не всегда. Дело в том, что она имеет множество противопоказаний и факторов риска.
Основные (абсолютные) противопоказания
Абсолютными противопоказаниями считаются те, наличие которых однозначно препятствует проведению операции. В данных ситуациях она либо бесполезна, либо существует высокая вероятность усугубления уже имеющихся патологий.
К таким случаям относят:
- Клинические состояния, при которых пациент не имеет способности самостоятельно передвигаться, но причина этого не связана с дефектом тазобедренного сустава. Проводить процедуру нецелесообразно, так как возобновить двигательную активность человека она не поможет.
- Хронические заболевания в стадии декомпенсации (этап, при котором приспособительные механизмы какого-либо органа исчерпали свои возможности, и он больше не может функционировать нормально из-за присутствующего дефекта). Препятствием к хирургическому вмешательству может быть наличие:
- сердечной недостаточности (3-я ступень);
- тяжелых пороков сердца с выраженным нарушением ритма;
- трехпучковой или предсердно-желудочковой блокады 3-ей степени (патология проводимости);
- расстройств мозгового кровообращения на фоне неврологического дефицита;
- болезней мочевыделительной системы, при которых, в том числе, нарушена азотовыделительная функция почек;
- почечной недостаточности 2-ой или 3-ей степени;
- печеночной недостаточности 2-ой или 3-ей степени;
- патологии органов эндокринной системы (щитовидная железа, надпочечники и др.), не поддающихся лечению (например, сахарный диабет);
- хронических заболеваний легких, при которых ярко выражена дыхательная недостаточность (астмы, эмфиземы, пневмосклероза, бронхоэктатической болезни и т.д.);
- воспалительных процессов в области пораженного тазобедренного сустава (кости, кожа или мягкие ткани);
- инфекции в прилегающей к суставу зоне в активной или латентной фазе (давность до трех месяцев);
- очагов хронических инфекций в организме, требующих санации (гайморит, отит, кариес, кожное заболевание, тонзиллит и др.);
- ВИЧ-инфекции;
- септических реакций и состояний (связано с высоким риском возникновения нагноения в районе эндопротеза);
- пареза или паралича конечности;
- выраженного остеопороза на фоне недостаточной прочности костей или незрелости скелета (операция по эндопротезированию не сможет уберечь таких пациентов от опасности переломов);
- полиаллергии (перекрестных аллергических реакций на различные лекарственные препараты);
- дефекта бедренной кости, связанного с отсутствием в ней мозгового канала;
- тромбофлебита или тромбоэмболии нижних конечностей в острой форме;
- психических или нейромышечных расстройств;
- технической невозможности установки протеза.
Относительные противопоказания
Относительными противопоказаниями считаются факторы, которые не препятствуют установке протеза, но являются поводом проведения для более детальных исследований и рассмотрения возможности операции в индивидуальном порядке.
К таким показаниям принято относить случаи:
- онкологических заболеваний;
- хронических соматических патологий (иногда);
- печеночной недостаточности легкой формы;
- гормональной остеопатии;
- некоторых технических трудностей установки протеза;
- ожирения 3-ей степени.
Современные разработки в области медицины и ортопедии позволяют проводить уникальные операции даже при наличии этих факторов. Со временем многие особенности и вовсе перестают причислять к противопоказаниям.
Реализация индивидуального подхода
Сейчас каждый медицинский работник понимает, что все случаи заболеваний или травм имеют свои особенности и требуют индивидуального рассмотрения. Если раньше относительные противопоказания являлись причиной для однозначного отказа в проведении эндопротезирования, то сегодня шанс вернуться к полноценной жизни есть у гораздо большего числа пациентов. При общении с больными специалисты выясняют, какой образ жизни вел человек до обращения за медицинской помощью, имеет ли он какие-либо генетические особенности и предрасположенности и т.д.
Особого внимания заслуживают ситуации, когда протез желает установить пациент, страдающий 3-ей степенью ожирения.
Дело в том, что послеоперационный период у таких людей ничем не отличается от аналогичного периода у тех, кто проблем с лишним весом не имеет. Но повышенная механическая нагрузка на имплантат может привести к его быстрому повреждению; а расшатывание является поводом для повторного вмешательства и замены устройства.
Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.
Узнать подробнее
Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.
Узнать подробнее
Важно понимать, что иногда люди хотят избавиться от лишних килограммов, но не могут этого сделать в силу каких-либо особенностей организма. Нередко причиной набора веса является именно тот дефект, который требует протезирования, ведь для похудения необходима двигательная активность. Поэтому таких пациентов сейчас тоже оперируют, если других причин для отказа нет.
После хирургического вмешательства люди, безуспешно борющиеся с лишним весом долгие годы, начинают худеть. Сама процедура является мощнейшим стрессом для организма, препараты для облегчения болевого синдрома тоже этому способствуют, как и постепенное увеличение физических нагрузок в период реабилитации. А нагрузку на имплантат помогают снизить костыли.
Технические трудности (искривленные и очень узкие костномозговые каналы бедренных костей или тонкие кости таза) тоже препятствуют проведению эндопротезирования все реже. Эти особенности сегодня учитывают практически все известные производители устройств, компенсирующих врожденные и приобретенные дефекты строения суставов.
Главное, что определяет возможность протезирования – соотношение риска и пользы. Если патология исключает возможность нормального передвижения, а риск минимален – операция, вероятнее всего, будет проведена. При этом обо всех возможных последствиях пациента и его близких родственников предупреждают заранее, так их решение тоже имеет очень большое значение, и оно должно быть осознанным и обдуманным.
Показания к операции разделяют на абсолютные и относительные.
Абсолютными показаниями к операции считают заболевания и состояния, представляющие угрозу жизни больного, которые можно ликвидировать только хирургическим путём.
Абсолютные показания к выполнению экстренных операций иначе называют «жизненными». К этой группе показаний относят асфиксию, кровотечение любой этиологии, острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, острую кишечную непроходимость, ущемлённую грыжу), острые гнойные хирургические заболевания (абсцесс, флегмону, остеомиелит, мастит и пр.).
В плановой хирургии показания к операции также могут быть абсолютными. При этом обычно выполняют срочные операции, не откладывая их больше чем на 1-2 нед.
Абсолютными показаниями к плановой операции считают следующие заболевания:
— злокачественные новообразования (рак лёгкого, желудка, молочной железы, щитовидной железы, толстой кишки и пр.);
— стеноз пищевода, выходного отдела желудка;
— механическая желтуха и др.
Относительные показания к операции включают две группы заболеваний:
— Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, неущемлённые грыжи живота, доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и др.).
— Заболевания, достаточно серьёзные, лечение которых принципиально можно осуществлять как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). В этом случае выбор делают на основании дополнительных данных с учётом возможной эффективности хирургического или консервативного метода у конкретного больного. По относительным показаниям операции выполняют в плановом порядке при соблюдении оптимальных условий.
Существует классическое разделение противопоказаний на абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям относят состояние шока (кроме геморрагического шока при продолжающемся кровотечении), а также острую стадию инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения (инсульта). Следует отметить, что в настоящее время при наличии жизненных показаний возможно выполнение операций и на фоне инфаркта миокарда или инсульта, а также при шоке после стабилизации гемодинамики. Поэтому выделение абсолютных противопоказаний в настоящее время не имеет принципиально решающего значения.
К относительным противопоказаниямотносят любое сопутствующее заболевание. Однако их влияние на переносимость операции различно.
Наибольшую опасность представляет наличие следующих заболеваний и состояний:
— Сердечно-сосудистая система: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, аритмии, варикозное расширение вен, тромбозы.
— Дыхательная система: курение, бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема лёгких, дыхательная недостаточность.
— Почки: хронические пиелонефрит и гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, особенно с выраженным снижением клубочковой фильтрации.
— Печень: острый и хронический гепатиты, цирроз печени, печёночная недостаточность.
— Система крови: анемия, лейкозы, изменения со стороны свёртывающей системы. Ожирение. Сахарный диабет.
Показания. Выделяют жизненные
показания (абсолютные) и относительные.
Указывая показания к операции, необходимо
отразить порядок ее выполнения —
экстренный, срочный или плановый.
Экстренные: о.аппендицит, о. хирургические
заболевания органов брюшной полости,
травматические повреждения, тромбозы
и эмболии, после реанимации.
Противопоказания. Выделяют абсолютные
и относительные противопоказания к
оперативному лечению. Круг абсолютных
противопоказаний в настоящее время
резко ограничен, к ним относится только
агональное состояние больного. При
наличии абсолютных противопоказаний
операция не выполняется даже по абсолютным
показаниям. Так, у больного с гемморрагическим
шоком и внутренним кровотечением
операция должна быть начата параллельно
с противошоковыми мероприятиями —
при продолжающемся кровотечении шок
купировать не удастся, только гемостаз
позволит вывести больного из состояния
шока.
196. Степень
операционно-анестезиологического
риска. Выбор обезболивания и подготовка
к нему. Подготовка к экстренным
операциям. Юридические и правовые основы
проведения обследования и оперативных
вмешательств.
ОЦЕНКА
РИСКА АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ
Степень
риска операции можно определять на
основании состояния больного, объема
и характера хирургического вмешательства,
принятую Американским обществом
анестезиологов — ASA.
По
тяжести соматического состояния:
I
(1 балл)
— больные, у которых заболевание
локализовано и не вызывает системных
расстройств (практически здоровые);
II
(2 балла)
— больные с легкими или умеренными
расстройствами, которые в небольшой
степени нарушают жизнедеятельность
организма без выраженных сдвигов
гомеостаза;
III
(3 балла)
— больные с тяжелыми системными
расстройствами, которые значительно
нарушают жизнедеятельность организма,
но не приводят к нетрудоспособности;
IV
(4 балла)
— больные с тяжелыми системными
расстройствами, которые создают серьезную
опасность для жизни и приводят к
нетрудоспособности;
V
(5 баллов)
— больные, состояние которых настолько
тяжело, что можно ожидать их смерти в
течение 24 часов.
По
объему и характеру хирургического
вмешательства:
I
(1 балл)
— небольшие операции на поверхности
тела и органах брюшной полости (удаление
поверхностно расположенных и локализованных
опухолей, вскрытие небольших гнойников,
ампутация пальцев кистей и стоп, перевязка
и удаление геморроидальных узлов,
неосложненные аппендэктомии и
грыжесечения);
2
(2 балла)
— операции средней тяжести (удаление
поверхностно расположенных злокачественных
опухолей, требующих расширенного
вмешательства; вскрытие гнойников,
располагающихся в полостях; ампутация
сегментов верхних и нижних конечностей;
операции на периферических сосудах;
осложненные аппендэктомии и грыжесечения,
требующие расширенного вмешательства;
пробные лапаротомии и торакотомии;
другие аналогичные по сложности и объему
вмешательства;
3
(3 балла)
— обширные хирургические вмешательства:
радикальные операции на органах брюшной
полости (кроме перечисленных выше);
радикальные операции на органах груди;
расширенные ампутации конечностей —
чресподвздошно-крестцовая ампутация
нижней конечности и др., операции на
головном мозге;
4
(4 балла)
— операции на сердце, крупных сосудах и
другие сложные вмешательства, производимые
в особых условиях — искусственное
кровообращение, гипотермия и
проч.
Градация
экстренных операций производится так
же, как и плановых. Однако их обозначают
с индексом «Э» (экстренная). При
отметке в истории болезни в числителе
указывают риск по тяжести состояния, а
в знаменателе — по объему и характеру
хирургического вмешательства.
Классификация
операционно-анестезиологического
риска. МНОАР- 89.
В
1989 году Московским научным обществом
анестезиологов и реаниматологов принята
и рекомендована к использованию
классификация, предусматривающая
количественную (в баллах) оценку
операционно-анестезиологического риска
по трем основным критериям:
—
общее состояние больного;
—
объем и характер хирургической
операции;
—
характер анестезии.
Оценка
общего состояния больного.
Удовлетворительное
(0,5 балла): соматически
здоровые пациенты с локализованными
хирургическими заболеваниями или не
связанные с основным хирургическим
заболеванием.
Средней
степени тяжести (1 балл):
больные с легкими или умеренными
системными расстройствами, связанными
или не связанными с основным хирургическим
заболеванием.
Тяжелое
(2 балла):
больные с выраженными системными
расстройствами, которые связаны или не
связаны с хирургическим заболеванием.
Крайне
тяжелое (4 балла):
больные с крайне тяжелыми системными
расстройствами, которые связаны или не
связаны с хирургическим заболеванием
и представляют опасность для жизни
больного без операции или во время
операции.
Терминальное
(6 баллов):
больные в терминальном состоянии с
выраженными явлениями декомпенсации
функций жизненно важных органов и
систем, при котором можно ожидать смерти
во время операции или в ближайшие часы
без нее.
Оценка
объема и характера операции.
Малые
полостные или небольшие операции
на поверхностях тела (0,5 балла).
Более
сложные и длительные операции
на поверхности тела, позвоночнике,
нервной системе и операции на внутренних
органах (1 балл).
Обширные
или продолжительные операции
в различных областях хирургии,
нейрохирургии, урологии, травматологии,
онкологии (1,5 балла).
Сложные
и продолжительные операции
на сердце и крупных сосудах (без применения
ИК), а также расширенные и реконструктивные
операции в хирургии различных областей
(2 балла).
Сложные
операции
на сердце и магистральных сосудах с
применением ИК и операции по пересадке
внутренних органов (2,5 балла).
Оценка
характера анестезии.
Различные
виды местной
потенцированной анестезии (0,5
балла).
Регионарная,
эпидуральная, спинномозговая, внутривенная
или ингаляционная анестезия с сохранением
спонтанного дыхания
или с кратковременной вспомогательной
вентиляцией легких через маску наркозного
аппарата (1 балл).
Обычные
стандартные варианты общей комбинированной
анестезии
с интубацией трахеи с использованием
ингаляционных, неингаляционных или
немедикаментозных средств анестезии
(1,5 балла).
Комбинированный
эндотрахеальный наркоз с применением
ингаляционных неингаляционных анестетиков
и их сочетаний с методами регионарной
анестезии, а также специальных методов
анестезии и корригирующей интенсивной
терапии (искусственная гипотермия,
инуфузионно-трансфузионная терапия,
управляемая гипотония, вспомогательное
кровообращение, электрокардиостимуляция
и др.) (2 балла).
Комбинированный
эндотрахеальный наркоз с использованием
ингаляционных и неингаляционных
анестетиков в условиях ИК, ГБО и др. при
комплексном применении специальных
методов анестезии,
интенсивной терапии и реанимации (2,5
балла).
Степень
риска:
I
степень
(незначительная) — 1,5 балла;
II
степень
(умеренная) -2-3 балла;
III
степень
(значительная) — 3,5-5 баллов;
IV
степень
(высокая) — 5,5-8 баллов;
V
степень
(крайне высокая) — 8,5-11 баллов.
При
экстренной анестезии допустимо повышение
риска на 1 балл.
Подготовка к
экстренным операциям
Объем
подготовки больного к экстренной
операции определяется срочностью
вмешательства и тяжестью состояния
больного. Минимальная подготовка
производится при кровотечении, шоке
(частичная санитарная обработка, бритье
кожи в области операционного поля).
Больные с перитонитом требуют подготовки,
направленной на коррекцию водно-электролитного
обмена.Если операция предполагается
под наркозом, желудок опорожняют при
помощи толстого зонда. При низком
артериальном давлении, если причиной
его не является кровотечение, следует
внутривенным введением кровезаменителей
гемодинамического действия, глюкозы,
преднизолона (90 мг) добиться повышения
артериального давления до уровня 90-100
мм рт. ст.
Подготовка к экстренной операции.
При состояниях, угрожающих жизни больного
(ранение, опасная для жизни потеря крови
и т. п.), подготовку не проводят,
больного экстренно доставляют в
операционный зал, даже не снимая с него
одежды. В таких случаях операция
начинается одновременно с проведением
наркоза и оживлением (реанимацией) без
какой‑либо подготовки.
Перед другими экстренными операциями
подготовка к ним все‑таки проводится,
хотя и в значительно сокращенном объеме.
После принятия решения о необходимости
операции предоперационная подготовка
осуществляется параллельно с продолжением
обследования больного хирургом и
анестезиологом. Так, подготовка полости
рта ограничивается полосканием или
протиранием. Подготовка желудочно‑кишечного
тракта может включать откачивание
желудочного содержимого и даже оставление
желудочного носового зонда (например,
при кишечной непроходимости) на время
операции. Клизму ставят редко, разрешается
только сифонная клизма при попытках
консервативного лечения кишечной
непроходимости. При всех других острых
хирургических заболеваниях органов
брюшной полости клизма противопоказана.
Гигиеническая водная процедура проводится
в сокращенном виде – душ или обмывание
больного. Однако подготовка операционного
поля осуществляется в полном объеме.
Если приходится готовить пациентов,
поступивших с производства или с улицы,
у которых сильно загрязнены кожные
покровы, подготовку кожи больного
начинают с механической очистки
операционного поля, которое в этих
случаях должно быть минимум в 2 раза
больше, чем предполагаемый разрез. Кожу
очищают стерильным марлевым тампоном,
смоченным одной из следующих жидкостей:
этиловым эфиром, 0,5 % раствором
нашатырного спирта, чистым этиловым
спиртом. После очистки кожи бреют волосы
и производят дальнейшую подготовку
операционного поля.
Во всех случаях медицинская сестра
должна получить четкие указания от
врача о том, в каком объеме и к какому
сроку она должна выполнить свои
обязанности.
197. Подготовка больного к операции.
Цели подготовки. Деонтологическая
подготовка. Медикаментозная и физическая
подготовка больного. Роль физической
подготовки в профилактике послеоперационных
инфекционных осложнений. Подготовка
полости рта, подготовка желудочно-кишечного
тракта, кожного покрова.