Абсолютные противопоказания к операциями
Показания к операции разделяют на абсолютные и относительные.
Абсолютными показаниями к операции считают заболевания и состояния, представляющие угрозу жизни больного, которые можно ликвидировать только хирургическим путём.
Абсолютные показания к выполнению экстренных операций иначе называют «жизненными». К этой группе показаний относят асфиксию, кровотечение любой этиологии, острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, острую кишечную непроходимость, ущемлённую грыжу), острые гнойные хирургические заболевания (абсцесс, флегмону, остеомиелит, мастит и пр.).
В плановой хирургии показания к операции также могут быть абсолютными. При этом обычно выполняют срочные операции, не откладывая их больше чем на 1-2 нед.
Абсолютными показаниями к плановой операции считают следующие заболевания:
— злокачественные новообразования (рак лёгкого, желудка, молочной железы, щитовидной железы, толстой кишки и пр.);
— стеноз пищевода, выходного отдела желудка;
— механическая желтуха и др.
Относительные показания к операции включают две группы заболеваний:
— Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, неущемлённые грыжи живота, доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и др.).
— Заболевания, достаточно серьёзные, лечение которых принципиально можно осуществлять как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). В этом случае выбор делают на основании дополнительных данных с учётом возможной эффективности хирургического или консервативного метода у конкретного больного. По относительным показаниям операции выполняют в плановом порядке при соблюдении оптимальных условий.
Существует классическое разделение противопоказаний на абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям относят состояние шока (кроме геморрагического шока при продолжающемся кровотечении), а также острую стадию инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения (инсульта). Следует отметить, что в настоящее время при наличии жизненных показаний возможно выполнение операций и на фоне инфаркта миокарда или инсульта, а также при шоке после стабилизации гемодинамики. Поэтому выделение абсолютных противопоказаний в настоящее время не имеет принципиально решающего значения.
К относительным противопоказаниямотносят любое сопутствующее заболевание. Однако их влияние на переносимость операции различно.
Наибольшую опасность представляет наличие следующих заболеваний и состояний:
— Сердечно-сосудистая система: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, аритмии, варикозное расширение вен, тромбозы.
— Дыхательная система: курение, бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема лёгких, дыхательная недостаточность.
— Почки: хронические пиелонефрит и гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, особенно с выраженным снижением клубочковой фильтрации.
— Печень: острый и хронический гепатиты, цирроз печени, печёночная недостаточность.
— Система крови: анемия, лейкозы, изменения со стороны свёртывающей системы. Ожирение. Сахарный диабет.
Показания. Выделяют жизненные
показания (абсолютные) и относительные.
Указывая показания к операции, необходимо
отразить порядок ее выполнения —
экстренный, срочный или плановый.
Экстренные: о.аппендицит, о. хирургические
заболевания органов брюшной полости,
травматические повреждения, тромбозы
и эмболии, после реанимации.
Противопоказания. Выделяют абсолютные
и относительные противопоказания к
оперативному лечению. Круг абсолютных
противопоказаний в настоящее время
резко ограничен, к ним относится только
агональное состояние больного. При
наличии абсолютных противопоказаний
операция не выполняется даже по абсолютным
показаниям. Так, у больного с гемморрагическим
шоком и внутренним кровотечением
операция должна быть начата параллельно
с противошоковыми мероприятиями —
при продолжающемся кровотечении шок
купировать не удастся, только гемостаз
позволит вывести больного из состояния
шока.
196. Степень
операционно-анестезиологического
риска. Выбор обезболивания и подготовка
к нему. Подготовка к экстренным
операциям. Юридические и правовые основы
проведения обследования и оперативных
вмешательств.
ОЦЕНКА
РИСКА АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ
Степень
риска операции можно определять на
основании состояния больного, объема
и характера хирургического вмешательства,
принятую Американским обществом
анестезиологов — ASA.
По
тяжести соматического состояния:
I
(1 балл)
— больные, у которых заболевание
локализовано и не вызывает системных
расстройств (практически здоровые);
II
(2 балла)
— больные с легкими или умеренными
расстройствами, которые в небольшой
степени нарушают жизнедеятельность
организма без выраженных сдвигов
гомеостаза;
III
(3 балла)
— больные с тяжелыми системными
расстройствами, которые значительно
нарушают жизнедеятельность организма,
но не приводят к нетрудоспособности;
IV
(4 балла)
— больные с тяжелыми системными
расстройствами, которые создают серьезную
опасность для жизни и приводят к
нетрудоспособности;
V
(5 баллов)
— больные, состояние которых настолько
тяжело, что можно ожидать их смерти в
течение 24 часов.
По
объему и характеру хирургического
вмешательства:
I
(1 балл)
— небольшие операции на поверхности
тела и органах брюшной полости (удаление
поверхностно расположенных и локализованных
опухолей, вскрытие небольших гнойников,
ампутация пальцев кистей и стоп, перевязка
и удаление геморроидальных узлов,
неосложненные аппендэктомии и
грыжесечения);
2
(2 балла)
— операции средней тяжести (удаление
поверхностно расположенных злокачественных
опухолей, требующих расширенного
вмешательства; вскрытие гнойников,
располагающихся в полостях; ампутация
сегментов верхних и нижних конечностей;
операции на периферических сосудах;
осложненные аппендэктомии и грыжесечения,
требующие расширенного вмешательства;
пробные лапаротомии и торакотомии;
другие аналогичные по сложности и объему
вмешательства;
3
(3 балла)
— обширные хирургические вмешательства:
радикальные операции на органах брюшной
полости (кроме перечисленных выше);
радикальные операции на органах груди;
расширенные ампутации конечностей —
чресподвздошно-крестцовая ампутация
нижней конечности и др., операции на
головном мозге;
4
(4 балла)
— операции на сердце, крупных сосудах и
другие сложные вмешательства, производимые
в особых условиях — искусственное
кровообращение, гипотермия и
проч.
Градация
экстренных операций производится так
же, как и плановых. Однако их обозначают
с индексом «Э» (экстренная). При
отметке в истории болезни в числителе
указывают риск по тяжести состояния, а
в знаменателе — по объему и характеру
хирургического вмешательства.
Классификация
операционно-анестезиологического
риска. МНОАР- 89.
В
1989 году Московским научным обществом
анестезиологов и реаниматологов принята
и рекомендована к использованию
классификация, предусматривающая
количественную (в баллах) оценку
операционно-анестезиологического риска
по трем основным критериям:
—
общее состояние больного;
—
объем и характер хирургической
операции;
—
характер анестезии.
Оценка
общего состояния больного.
Удовлетворительное
(0,5 балла): соматически
здоровые пациенты с локализованными
хирургическими заболеваниями или не
связанные с основным хирургическим
заболеванием.
Средней
степени тяжести (1 балл):
больные с легкими или умеренными
системными расстройствами, связанными
или не связанными с основным хирургическим
заболеванием.
Тяжелое
(2 балла):
больные с выраженными системными
расстройствами, которые связаны или не
связаны с хирургическим заболеванием.
Крайне
тяжелое (4 балла):
больные с крайне тяжелыми системными
расстройствами, которые связаны или не
связаны с хирургическим заболеванием
и представляют опасность для жизни
больного без операции или во время
операции.
Терминальное
(6 баллов):
больные в терминальном состоянии с
выраженными явлениями декомпенсации
функций жизненно важных органов и
систем, при котором можно ожидать смерти
во время операции или в ближайшие часы
без нее.
Оценка
объема и характера операции.
Малые
полостные или небольшие операции
на поверхностях тела (0,5 балла).
Более
сложные и длительные операции
на поверхности тела, позвоночнике,
нервной системе и операции на внутренних
органах (1 балл).
Обширные
или продолжительные операции
в различных областях хирургии,
нейрохирургии, урологии, травматологии,
онкологии (1,5 балла).
Сложные
и продолжительные операции
на сердце и крупных сосудах (без применения
ИК), а также расширенные и реконструктивные
операции в хирургии различных областей
(2 балла).
Сложные
операции
на сердце и магистральных сосудах с
применением ИК и операции по пересадке
внутренних органов (2,5 балла).
Оценка
характера анестезии.
Различные
виды местной
потенцированной анестезии (0,5
балла).
Регионарная,
эпидуральная, спинномозговая, внутривенная
или ингаляционная анестезия с сохранением
спонтанного дыхания
или с кратковременной вспомогательной
вентиляцией легких через маску наркозного
аппарата (1 балл).
Обычные
стандартные варианты общей комбинированной
анестезии
с интубацией трахеи с использованием
ингаляционных, неингаляционных или
немедикаментозных средств анестезии
(1,5 балла).
Комбинированный
эндотрахеальный наркоз с применением
ингаляционных неингаляционных анестетиков
и их сочетаний с методами регионарной
анестезии, а также специальных методов
анестезии и корригирующей интенсивной
терапии (искусственная гипотермия,
инуфузионно-трансфузионная терапия,
управляемая гипотония, вспомогательное
кровообращение, электрокардиостимуляция
и др.) (2 балла).
Комбинированный
эндотрахеальный наркоз с использованием
ингаляционных и неингаляционных
анестетиков в условиях ИК, ГБО и др. при
комплексном применении специальных
методов анестезии,
интенсивной терапии и реанимации (2,5
балла).
Степень
риска:
I
степень
(незначительная) — 1,5 балла;
II
степень
(умеренная) -2-3 балла;
III
степень
(значительная) — 3,5-5 баллов;
IV
степень
(высокая) — 5,5-8 баллов;
V
степень
(крайне высокая) — 8,5-11 баллов.
При
экстренной анестезии допустимо повышение
риска на 1 балл.
Подготовка к
экстренным операциям
Объем
подготовки больного к экстренной
операции определяется срочностью
вмешательства и тяжестью состояния
больного. Минимальная подготовка
производится при кровотечении, шоке
(частичная санитарная обработка, бритье
кожи в области операционного поля).
Больные с перитонитом требуют подготовки,
направленной на коррекцию водно-электролитного
обмена.Если операция предполагается
под наркозом, желудок опорожняют при
помощи толстого зонда. При низком
артериальном давлении, если причиной
его не является кровотечение, следует
внутривенным введением кровезаменителей
гемодинамического действия, глюкозы,
преднизолона (90 мг) добиться повышения
артериального давления до уровня 90-100
мм рт. ст.
Подготовка к экстренной операции.
При состояниях, угрожающих жизни больного
(ранение, опасная для жизни потеря крови
и т. п.), подготовку не проводят,
больного экстренно доставляют в
операционный зал, даже не снимая с него
одежды. В таких случаях операция
начинается одновременно с проведением
наркоза и оживлением (реанимацией) без
какой‑либо подготовки.
Перед другими экстренными операциями
подготовка к ним все‑таки проводится,
хотя и в значительно сокращенном объеме.
После принятия решения о необходимости
операции предоперационная подготовка
осуществляется параллельно с продолжением
обследования больного хирургом и
анестезиологом. Так, подготовка полости
рта ограничивается полосканием или
протиранием. Подготовка желудочно‑кишечного
тракта может включать откачивание
желудочного содержимого и даже оставление
желудочного носового зонда (например,
при кишечной непроходимости) на время
операции. Клизму ставят редко, разрешается
только сифонная клизма при попытках
консервативного лечения кишечной
непроходимости. При всех других острых
хирургических заболеваниях органов
брюшной полости клизма противопоказана.
Гигиеническая водная процедура проводится
в сокращенном виде – душ или обмывание
больного. Однако подготовка операционного
поля осуществляется в полном объеме.
Если приходится готовить пациентов,
поступивших с производства или с улицы,
у которых сильно загрязнены кожные
покровы, подготовку кожи больного
начинают с механической очистки
операционного поля, которое в этих
случаях должно быть минимум в 2 раза
больше, чем предполагаемый разрез. Кожу
очищают стерильным марлевым тампоном,
смоченным одной из следующих жидкостей:
этиловым эфиром, 0,5 % раствором
нашатырного спирта, чистым этиловым
спиртом. После очистки кожи бреют волосы
и производят дальнейшую подготовку
операционного поля.
Во всех случаях медицинская сестра
должна получить четкие указания от
врача о том, в каком объеме и к какому
сроку она должна выполнить свои
обязанности.
197. Подготовка больного к операции.
Цели подготовки. Деонтологическая
подготовка. Медикаментозная и физическая
подготовка больного. Роль физической
подготовки в профилактике послеоперационных
инфекционных осложнений. Подготовка
полости рта, подготовка желудочно-кишечного
тракта, кожного покрова.
Подробности
Предоперационный период совпадает обычно с моментом поступления больного в хирургический стационар и заканчивается подачей больного в операционную. В некоторых случаях (например, первая помощь на месте происшествия), он начинается намного раньше.
Цель предоперационного периода — снижение риска интра- и послеоперационных осложнений.
Предоперационный период делится на 2 этапа:
-диагностический
-подготовительный
Задачи, стоящие перед хирургом в предоперационном периоде:
1. Установить точный диагноз основного заболевания, определить показания к операции, определить срочность хирургического вмешательства.
2. Оценить состояние основных органов и систем.
3. Осуществить психологическую подготовку
4. Провести общесоматическую подготовку.
5. По показаниям выполнить специальную подготовку.
6. Непосредственно подготовить больного к операции.
Диагностический этап включает пункты 1,2.
Подготовительный этап включает пункты 3,4,5.
Непосредственная подготовка стоит особняком и проводится непосредственно перед операцией.
Диагностический этап
Задачи этого этапа — установление точного диагноза и выяснение состояния основных органов и систем.
Установление точного диагноза
Установление точного диагноза с указанием стадии процесса, его распространенности и особенностей позволяет выбрать оптимальный вид и объем хирургического вмешательства. Современные методы диагностики позволяют хирургам точно знать, с какими трудностями они могут столкнуться во время хирургического вмешательства, четко представить себе вид и особенность предстоящей операции.
Точная диагностика так де позволяет принят решение о срочности оперативного вмешательства, от которой будет зависеть продолжительность предоперационного периода. Основные показания к экстренной операции — кровотечение любой этиологии и острые заболевания воспалительного характера. В некоторых случая, например при сильных кровотечениях, следует и вовсе отказаться от предоперационного периода, а в некоторых, например при наличии гнойного процесса с тяжелой интоксикацией и гипотонией, следует провести кратковременную подготовку с целью стабилизации сердечно-сосудистой системы (инфузионная и специальная терапия).
Показания к операции делят на:
— абсолютные
— относительные
Абсолютные показания — заболевания и состояния, представляющие угрозу жизни больному, могут быть ликвидированы только хирургическим путем.
Абсолютные показания, по которым выполняются экстренные операции называются жизненными. К ним относят асфиксию, кровотечение любой этиологии, острые заболевания органов брюшной полости, острые гнойные хирургические заболевания.
Надо понимать, что в плановой хирургии показания к операции так же могут быть абсолютными. При этом выполняют срочные операции, не откладывая более чем на 1-2 недели.
Абсолютные показания к плановой операции:
— злокачественные новообразования
— стеноз пищевода, стеноз выходного отдела желудка
— механическая желтуха и др.
Относительные показания к операции делятся на две группы:
1. Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (например, варикозное расширение вен, некоторые доброкачественные опухоли).
2. Заболевания, порой достаточно серьезные, лечение которых может осуществляться как хирургически, так и консервативно (ИБС, язвенная болезнь). В этом случае выбор делают на основании дополнительных данных с учетом возможной эффективности разных методов у конкретного больного.
Операции по относительным показаниям выполняются в плановом порядке.
Оценка состояния основных органов и систем
В оценке состояния основных, жизненно важных систем выделяют 3 этапа:
1. Предварительная оценка
Проводится лечащим врачом или анестезиологом на основании опроса и данных физикального обследования.
2. Проведение стандартного минимума обследования
Проводится вне зависимости от результатов первого этапа, включает:
— клинический анализ крови
— биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, трансаминазы, креатинин, сахар)
— время свертывания крови
— группа крови и Rh-фактор
— общий анализ мочи
— рентгенограмма грудной клетки (давность не более года)
— ЭКГ
— осмотр терапевта
— осмотр гинеколога (для женщин)
— заключение стоматолога о санации ротовой полости
При выявлении отклонений, выясняют их причину и после этого решают вопрос о возможности выполнения операции.
3. Дополнительное обследование
Проводится при выявлении сопутствующих заболеваний или отклонений на первых двух этапах. Целью имеет установление полного диагноза сопутствующих заболеваний, а так же контроль эффекта проводимой предоперационной подготовки. Любые по сложности и доступности методы.
Противопоказания к операции
Так же, как и показания, делятся на абсолютные и относительные:
— абсолютные
Состояние шока (кроме геморрагического — массивная кровопотеря), острый инфаркт миокарда или инсульт. Следует отметить, что выделение абсолютных противопоказаний в настоящее время условно (Петров, 1999), так как при соблюдении определенных условий возможно проведение операции и при вышеуказанных состояниях.
— относительные
o ССС
Гипертоническая болезнь, ИБС, сердечная недостаточность, аритмии и т.д.
o Система органов дыхания
Курение, астма, хронический бронхит, эмфизема, дыхательная недостаточность.
o Аналогично при воспалительных заболеваниях или недостаточности почек, печени, при анемиях, лейкозах, нарушениях свертывающей системы, ожирении, диабете.
Возможность проведения операции зависит от соотношения показаний и противопоказаний.
Подготовительный этап
— психологическая подготовка
Врач рассказывает больному о предстоящей операции, не вникая в детали, делая акцент на уверенности в благоприятном исходе. На этом этапе требуется получить информированное согласие больного. Возможно применение седативных средств для успокоения пациента.
— общесоматическая подготовка
Ее задача — добиться компенсации имеющихся нарушений органов и систем, возникших в результате основного или сопутствующих заболеваний, создание резерва в их функционировании. Гипертония — гипотензивная терапия, высокий риск тромбоэмболических осложнений — дезагреганты, антикоагулянты и т.д.
Важный момент — профилактика эндогенной инфекции. С этой целью проводится антибиотикопрофилактика.
— специальная подготовка
Назначение клизм при операциях на толстой кишке, удаление некротических тканей и бактерий из трофических язв при лечении варикозной болезни конечностей, подавление инфекции в бронхиальном дереве при гнойных заболеваниях легких и т.д.
Непосредственная подготовка больного к операции
1. Предварительная подготовка операционного поля
Вечером на кануне больной принимает душ (возможно применение антибактериального мыла), надевает чистое белье, осуществляется смена постельного белья. С утра медсестра сбривает волосы в области операции.
2. Пустой желудок
При введении больного в наркоз возможна регургитация пищи и ее аспирация в дыхательные пути, что может вызвать асфиксию или операционную пневмонию.
Больной должен не есть и не пить с ужина предыдущего дня. В случае экстренной операции, если больной ел менее, чем за 6 часов до операции, лучше промыть желудок с помощью толстого желудочного зонда.
3. Опорожнение кишечника
Перед плановой операцией ставится очистительная клизма, так как при введении в наркоз возможна непроизвольная дефекация. При экстренных вмешательствах клизмы не делают.
4. Опорожнение мочевого пузыря
Просто попросить больного помочиться накануне перед операцией. Катетеризация выполняется, если больной находится без сознания, а так же при операциях на органах малого таза.
5. Премедикация
Подготовка операционной бригады
Подобрать бригаду, подготовить аппаратуру, инструменты, шовный материал.
Степень риска операции и наркоза
Является обязательным этапом. Выполняется для оценки риска осложнений. На степень риска в анестезии и операции влияют многие факторы: возраст пациента, характер операции, квалификация врачей, способ обезболивания, уровень обеспечения хирургической и анестезиологической службы.
Классификаций степени риска много, вот одна из них. Оценивает состояние пациента, объем и характер оперативного вмешательства, вид анестезии.
Все действия врача должны быть зафиксированы в предоперационном эпикризе. Предоперационный эпикриз отражает степень готовности пациента к операции и качество проведенной предоперационной подготовки. Включает в себя следующие разделы:
— мотивационный диагноз
— показания к операции
— противопоказания к операции
— план операции
— вид обезболивания
— степень риска операции и наркоза
— группа крови и Rh-фактор
— информированное согласие больного
— информация о хирургической бригаде