Абсолютные противопоказания к трансплантации
Основной проблемой трансплантологии является дефицит донорских органов. Количество ожидающих трансплантацию органов превышает количество ежегодно получаемых трупных донорских органов. Именно поэтому наиболее важными и сложными являются вопросы выявления, обследования и ведения потенциальных и актуальных доноров, а также распределения донорских органов, полученных от посмертного донора.
Процесс распределения донорских органов заключается в подборе оптимальной пары донор-реципиент, который должен обеспечивать, с одной стороны, справедливое и равноправное получение донорских органов всеми нуждающимися пациентами, а с другой стороны, обеспечивать наилучшие результаты выполняемых трансплантаций для обеспечения максимально эффективного результата лечения пациентов.
Закон РФ от 22 декабря 1992 г. N 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека» определяет основные положения донорства и трансплантации органов. В частности, в законе есть положения о прижизненном донорстве:
Статья 3. Ограничение круга живых доноров
Изъятие органов и (или) тканей для трансплантации не допускается у живого донора, не достигшего 18 лет (за исключением случаев пересадки костного мозга) либо признанного в установленном порядке недееспособным.
Изъятие органов и (или) тканей не допускается, если установлено, что они принадлежат лицу, страдающему болезнью, представляющей опасность для жизни и здоровья реципиента. Изъятие органов и (или) тканей для трансплантации у лиц, находящихся в служебной или иной зависимости от реципиента, не допускается.
Статья 13. Ограничения при пересадке органов и (или) тканей у живого донора
У живого донора может быть изъят для трансплантации парный орган, часть органа или ткань, отсутствие которых не влечет за собой необратимого расстройства здоровья.
Что касается посмертного донорства, в России действует презумпция согласия на изъятие органов у умершего человека. Если человек при жизни не выразил нежелания быть донором после смерти, он автоматически может стать им при отсутствии медицинских противопоказаний. В действующем законе также прописано, что, если есть заявление родственников о несогласии на забор органов у умершего человека, донором он стать не может.
Статья 8. Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей
Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту.
О волеизъявлении о согласии или о несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти для трансплантации (пересадки) см. статью 47 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ
В соответствии с Федеральным законом от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» в случае отсутствия волеизъявления умершего о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела право на разрешение таких действий имеют супруг, близкие родственники, иные родственники либо законный представитель умершего, а при отсутствии таковых иные лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение умершего См. Определение Конституционного Суда РФ от 4 декабря 2003 г. N 459-О
«Процесс донорства органов для трансплантации начинается с идентификации потенциального донора, находящегося на искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии. Это первая и ключевая ступень в процессе получения органов для трансплантации, – написано в клинических рекомендациях «Посмертное донорство органов», – Для первичной идентификации пациента в качестве потенциального донора органов для трансплантации необходимо знать окончательный диагноз пациента, оценку его неврологического статуса по шкале ком Глазго (ШКГ), оценку гемодинамического статуса пациента. Первичную идентификацию пациента в качестве потенциального донора органов производит врач анестезиолог-реаниматолог, оказывающий данному пациенту медицинскую помощь».
Основной задачей процесса клинического обследования потенциального донора органов является комплексная оценка состояния всех органов потенциального донора, оценка прижизненных факторов риска для донорства органов, выявление абсолютных и относительных противопоказаний к донорству органов.
Потенциальный донор органов расценивается как приемлемый для трансплантации донор, когда хотя бы один орган признается пригодным для трансплантации.
Причина смерти донора в некоторых случаях может стать причиной отказа от донорских органов: это острый вирусный энцефалит, некоторые виды первичных злокачественных опухолей головного мозга. Возраст донора сам по себе не является фактором, лимитирующим процесс посмертного донорства.
С максимальной тщательностью всегда определяются риски наличия у потенциального донора того или иного инфекционного возбудителя и серьезность заболевания, им вызываемого. Физикальное обследование является важной частью определения потенциального донора для исключения внешних признаков травмы органов.
Необходимость физикального осмотра потенциального донора необходима также с точки зрения возможного обнаружения наиболее агрессивных злокачественных новообразований кожи, например, меланомы.
Определение антител к ВИЧ (анти-HIV), антител к вирусу гепатита С (анти-HCV), поверхностного антигена к вирусу гепатита В (HBsAg), антител к кардиолипиновому (RPR скрининговый тест для диагностики сифилиса) и определение суммарных антител к антигенам бледной трепонемы (EIA Ig M + Ig G), а также диагностика самих возбудителей при помощи полимеразной цепной реакции обязательны для выполнения у потенциального донора.
Получение положительного результата хотя бы в одном из всех указанных тестов является причиной для отказа от посмертного донорства органов.
Главная страница » ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ » Противопоказания к трансплантации
Абсолютные и относительные противопоказания к пересадке органов
Трансплантация – Пересадка органов — Eurodoctor.ru — 2010
Слово трансплантология происходит от латинского «transplantare» — пересаживать. К началу 20го века создались предпосылки для выполнения трансплантации органов. Были хорошо изучены анатомия, физиология и доказана возможность их выживания за пределами организма, решена проблема сшивания сосудов, вопросы асептики, антисептики и анестезии.
Существуют следующие виды трансплантации: аллотрансплантация — пересадка органов и тканей от одного человека другому по принципу совместимости. Аутотрансплантация предполагает пересадку в пределах одного организма. Ксенотрансплантация — трансплантация органов, тканей и клеток животных человеку.
Основными источниками донорских органов могут быть: умершие, у которых констатирована смерть мозга, доноры с констатированной биологической смертью, живые лица, состоящие с реципиентом в генетическом родстве.
Донорские органы удаляются из организма умершего целым комплексом. Суть мультиорганного донорства заключается в том, что должно быть забрано максимальное число различных органов, пригодных для трансплантации нескольким реципиентам. Вначале удаляются сердце и легкие, затем печень и поджелудочная железа, почки.
Органами, которые можно получить от живого донора, не принося ущерба здоровью, являются почка, фрагменты печени, дистальный фрагмент поджелудочной железы, фрагмент поджелудочной железы, доля легкого. Неоспоримым преимуществом трансплантации от живого донора является возможность планирования сроков операции в зависимости от состояния реципиента, более высокое качество трансплантата.
Показания к трансплантации специфичны для того или иного органа. Но противопоказания имеют определенную общность. Они бывают абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям относят: не поддающиеся медикаментозному лечению нарушения функций жизненно важных органов; наличие инфекционных процессов, туберкулез, СПИД, онкологические заболевания вне органа, подлежащего трансплантации.
Относительными считаются противопоказания, которые заведомо усложняют техническое выполнение операции.
Во избежание отторжения донорского органа в дальнейшем проводится пожизненная иммуносупрессивная терапия. Выбор схемы иммуноподавляющего лечения зависит от качества донорского органа, совпадения по группе крови и тканевой совместимости. Параллельно должна проводиться профилактика осложнений, спровоцированных данной терапией.
После трансплантации органа человека ждет длительный период реабилитации, придется отказаться от вредных привычек и соблюдать режим труда и отдыха.
ОБСЛЕДОВАНИЕ и ЛЕЧЕНИЕ в ГЕРМАНИИ – институт «DIAGNOSTIX»
+7 (495) 51-722-51 ЛЕЧЕНИЕ в ИЗРАИЛЕ без ПОСРЕДНИКОВ — МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ИХИЛОВ в ТЕЛЬ-АВИВЕ
ПОМОЩЬ в ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ — 8 (495) 66 44 315
+7 (925) 66-44-315 — бесплатная консультация по лечению в Москве и за рубежом
ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ
Абсолютные противопоказания
Заболевания сердца и лёгких в стадии декомпенсации, активная инфекция, метастазирующая злокачественная опухоль, СПИД и тяжёлое поражение головного мозга являются абсолютными противопоказаниями к трансплантации печени.
Трансплантацию не следует производить у больных, которые не могут оценить значения операции и справиться с физической и психологической нагрузкой, с которой она связана.
Относительные противопоказания (более высокий риск операции)
К группе повышенного риска относят больных, которые в связи с далеко зашедшим поражением печени нуждаются в интенсивной терапии и особенно в искусственной вентиляции лёгких.
Особенно хорошие результаты трансплантации печени отмечаются у детей, однако выполнение её у детей до 2 лет технически более сложно. Пожилой возраст как таковой не является абсолютным противопоказанием к операции; большее значение при рассмотрении показаний к трансплантации печени имеет не паспортный, а биологический возраст; необходимо учитывать общее состояние больного. Тем не менее, обычно трансплантацию печени производят у больных не старше 60 лет.
По данным немногочисленных исследований, пересадка печени от женщины-донора мужчине-реципиенту сопровождается менее благоприятными результатами, однако для подтверждения этого факта необходимо большее количество наблюдений.
Операция связана с большим риском, если масса тела больного превышает 100 кг.
Абсолютные и относительные противопоказания к трансплантации печени
Абсолютные
- Психологическая, физическая и социальная несостоятельность больного
- Активные инфекции
- Метастазы злокачественной опухоли
- Холангиокарцинома
- СПИД
- Декомпенсированное сердечно-лёгочное заболевание
Относительные
- Возраст старше 60 лет или младше 2 лет
- Выполненное ранее портокавальное шунтирование
- Выполненное ранее оперативное вмешательство на печени и жёлчных путях
- Тромбоз воротной вены
- Повторная трансплантация
- Полиорганная трансплантация
- Ожирение
Тромбоз воротной вены затрудняет выполнение трансплантации и снижает выживаемость. Тем не менее операция обычно возможна. У таких больных анастомоз формируют между воротной веной донора и местом слияния верхней брыжеечной и селезёночной вен реципиента либо используют донорский венозный трансплантат.
Предшествующее трансплантации портокавальное шунтирование затрудняет выполнение операции, поэтому целесообразно прибегать к дистальному спленоренальному шунтированию. Оптимальным вмешательством по поводу кровотечения из варикозно-расширенных вен является трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование с помощью стентов, которое не создаёт технических трудностей для последующей трансплантации.
Ретрансплантация сопряжена с большими техническими трудностями. Проводившиеся ранее хирургические вмешательства на верхнем этаже брюшной полости могут сделать трансплантацию печени технически невыполнимой.
Общая подготовка больного
Больного готовят к операции по стандартной методике. Следует обсудить с больным и его родственниками все детали предстоящей операции и получить их согласие на неё.
Проводят стандартные клинические, биохимические и серологические исследования, принятые у больных с заболеваниями печени.
Определяют группу крови, антигены HLA и DR, анти-CMV- и анти-НСV-антитела, а также маркёры гепатита В.
У больных со злокачественными опухолями используют все возможные методы для исключения метастазов.
Должна быть визуализирована печёночная артерия для обнаружения любых анатомических отклонений, включая аномальное отхождение печёночной артерии и предуоденальное расположение воротной вены. Также следует визуализировать воротную и нижнюю полую вены. Проводят и селективную ангиографию правой почечной артерии, так как не распознанное вовремя высокое расположение правой почки может привести к неизбежной правосторонней нефрэктомии. Жёлчные протоки перед операцией исследуют путём холангиографии, выполняемой обычно эндоскопически. Проводят стандартные ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерную томографию (КТ). Тщательная оценка состояния сердца и лёгких должна включать измерение давления в лёгочных венах.
Предоперационная подготовка занимает приблизительно 10 дней. В неё входят подтверждение диагноза, консультация психиатра. Больной может ожидать многие месяцы подходящей донорской печени, и в этот период необходима интенсивная психосоциальная поддержка.
Проводят вакцинацию против HBV, пневмококков и вируса гриппа.
Подбор донора и операция
Процесс отбора доноров стандартизован. Однако критерии «хорошей» или «плохой» печени в разных клиниках различные. Растущая потребность в проведении трансплантации печени привела к использованию донорских органов, которые раньше могли быть признаны непригодными. При этом существенного учащения случаев неудач, связанных с плохой функцией трансплантата, не произошло.
Информированное согласие даётся родственниками донора. Возраст донора может быть от 2 мес до 55 лет. Донором печени является человек, получивший черепно-мозговую травму, в результате которой наступила смерть мозга.
Поддерживают адекватную деятельность сердечно-сосудистой системы, для осуществления функции дыхания производят искусственную вентиляцию лёгких. Трансплантация печени и других жизненно важных органов от доноров с сокращающимся сердцем сводит к минимуму ишемию, которая появляется при нормальной температуре тела и в значительной степени влияет на исход трансплантации.
У донора не должно быть других заболеваний, в том числе сахарного диабета и ожирения. Гистологическое исследование должно исключить жировые изменения в печени. У донора не должно быть периодов длительной артериальной гипотензии, гипоксии или остановки сердца.
Трансплантация печени без учёта группы крови по системе АВ0 может закончиться тяжёлой реакцией отторжения. Такую печень можно использовать в случае крайней необходимости в неотложных ситуациях.
Более трудным является подбор донора по системе HLA. Доказано, что несовместимость по отдельным антигенам HLA II класса даёт преимущества, особенно в предотвращении развития синдрома исчезновения жёлчных протоков.
Донора исследуют на маркёры вирусного гепатита В и С, антитела к CMV и ВИЧ.
При подборе донорской печени необходимо, чтобы она по возможности соответствовала по размерам и форме анатомическим особенностям реципиента. Размеры донорской печени не должны быть больше и по возможности не должны быть меньше таковых у реципиента. Иногда печень маленьких размеров имплантируют крупному реципиенту. Донорская печень увеличивается в объёме со скоростью приблизительно 70 мл в день вплоть до достижения размеров, соответствующих массе тела, возрасту и полу реципиента.
Операция у реципиента
Средняя продолжительность операции составляет 7,6 ч (4-15 ч). В среднем переливают 17 (2-220) доз эритроцитной массы. Используемый аппарат, возвращающий эритроциты, позволяет сохранить приблизительно треть объёма крови, изливающейся в брюшную полость. При этом кровь аспирируют и эритроциты после многократного отмывания и ресуспендирования вводят больному.
Выделяют анатомические структуры ворот печени, полую вену выше и ниже печени. Выделенные сосуды пережимают, пересекают, после чего удаляют печень.
Во время имплантации донорской печени приходится прерывать кровоток в системах селезёночной и полой вен. В беспечёночном периоде вено-венозное шунтирование с помощью насоса предотвращает депонирование крови в нижней половине тела и отёк органов брюшной полости. Канюли устанавливают в нижнюю полую (через бедренную вену) и воротную вены, отток крови осуществляется в подключичную вену.
Веновенозное шунтирование позволяет уменьшить кровоточивость, увеличить допустимое время операции и облегчить её выполнение.
Наложение всех сосудистых анастомозов завершают до восстановления кровотока в имплантированной печени. Необходимо исключить тромбоз воротной вены. Часто встречаются аномалии печёночной артерии, и для её реконструкции следует использовать донорские сосудистые трансплантаты.
Анастомозы обычно накладывают в следующем порядке: надпечёночный отдел полой вены, под-печёночный отдел полой вены, воротная вена, печёночная артерия, жёлчные протоки. Билиарную реконструкцию обычно выполняют наложением холедохохоледохоанастомоза на Т-образном дренаже. Если у реципиента поражён или отсутствует жёлчный проток, выполняют холедохоеюностомию конец в бок с выключенной по Ру петлёй тощей кишки. Перед ушиванием брюшной полости хирург обычно выжидает примерно 1 ч для выявления и устранения оставшихся источников кровотечения.
Абсолютные противопоказания
Заболевания сердца и лёгких в стадии декомпенсации, активная инфекция, метастазирующая злокачественная опухоль, СПИД и тяжёлое поражение головного мозга являются абсолютными противопоказаниями к трансплантации печени.
Трансплантацию не следует производить у больных, которые не могут оценить значения операции и справиться с физической и психологической нагрузкой, с которой она связана.
Относительные противопоказания (более высокий риск операции)
К группе повышенного риска относят больных, которые в связи с далеко зашедшим поражением печени нуждаются в интенсивной терапии и особенно в искусственной вентиляции лёгких.
Особенно хорошие результаты трансплантации печени отмечаются у детей, однако выполнение её у детей до 2 лет технически более сложно. Пожилой возраст как таковой не является абсолютным противопоказанием к операции; большее значение при рассмотрении показаний к трансплантации печени имеет не паспортный, а биологический возраст; необходимо учитывать общее состояние больного. Тем не менее, обычно трансплантацию печени производят у больных не старше 60 лет.
По данным немногочисленных исследований, пересадка печени от женщины-донора мужчине-реципиенту сопровождается менее благоприятными результатами, однако для подтверждения этого факта необходимо большее количество наблюдений.
Операция связана с большим риском, если масса тела больного превышает 100 кг.
Абсолютные и относительные противопоказания к трансплантации печени
Абсолютные
- Психологическая, физическая и социальная несостоятельность больного
- Активные инфекции
- Метастазы злокачественной опухоли
- Холангиокарцинома
- СПИД
- Декомпенсированное сердечно-лёгочное заболевание
Относительные
- Возраст старше 60 лет или младше 2 лет
- Выполненное ранее портокавальное шунтирование
- Выполненное ранее оперативное вмешательство на печени и жёлчных путях
- Тромбоз воротной вены
- Повторная трансплантация
- Полиорганная трансплантация
- Ожирение
Тромбоз воротной вены затрудняет выполнение трансплантации и снижает выживаемость. Тем не менее операция обычно возможна. У таких больных анастомоз формируют между воротной веной донора и местом слияния верхней брыжеечной и селезёночной вен реципиента либо используют донорский венозный трансплантат.
Предшествующее трансплантации портокавальное шунтирование затрудняет выполнение операции, поэтому целесообразно прибегать к дистальному спленоренальному шунтированию. Оптимальным вмешательством по поводу кровотечения из варикозно-расширенных вен является трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование с помощью стентов, которое не создаёт технических трудностей для последующей трансплантации.
Ретрансплантация сопряжена с большими техническими трудностями. Проводившиеся ранее хирургические вмешательства на верхнем этаже брюшной полости могут сделать трансплантацию печени технически невыполнимой.
Общая подготовка больного
Больного готовят к операции по стандартной методике. Следует обсудить с больным и его родственниками все детали предстоящей операции и получить их согласие на неё.
Проводят стандартные клинические, биохимические и серологические исследования, принятые у больных с заболеваниями печени.
Определяют группу крови, антигены HLA и DR, анти-CMV- и анти-НСV-антитела, а также маркёры гепатита В.
У больных со злокачественными опухолями используют все возможные методы для исключения метастазов.
Должна быть визуализирована печёночная артерия для обнаружения любых анатомических отклонений, включая аномальное отхождение печёночной артерии и предуоденальное расположение воротной вены. Также следует визуализировать воротную и нижнюю полую вены. Проводят и селективную ангиографию правой почечной артерии, так как не распознанное вовремя высокое расположение правой почки может привести к неизбежной правосторонней нефрэктомии. Жёлчные протоки перед операцией исследуют путём холангиографии, выполняемой обычно эндоскопически. Проводят стандартные ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерную томографию (КТ). Тщательная оценка состояния сердца и лёгких должна включать измерение давления в лёгочных венах.
Предоперационная подготовка занимает приблизительно 10 дней. В неё входят подтверждение диагноза, консультация психиатра. Больной может ожидать многие месяцы подходящей донорской печени, и в этот период необходима интенсивная психосоциальная поддержка.
Проводят вакцинацию против HBV, пневмококков и вируса гриппа.
Подбор донора и операция
Процесс отбора доноров стандартизован. Однако критерии «хорошей» или «плохой» печени в разных клиниках различные. Растущая потребность в проведении трансплантации печени привела к использованию донорских органов, которые раньше могли быть признаны непригодными. При этом существенного учащения случаев неудач, связанных с плохой функцией трансплантата, не произошло.
Информированное согласие даётся родственниками донора. Возраст донора может быть от 2 мес до 55 лет. Донором печени является человек, получивший черепно-мозговую травму, в результате которой наступила смерть мозга.
Поддерживают адекватную деятельность сердечно-сосудистой системы, для осуществления функции дыхания производят искусственную вентиляцию лёгких. Трансплантация печени и других жизненно важных органов от доноров с сокращающимся сердцем сводит к минимуму ишемию, которая появляется при нормальной температуре тела и в значительной степени влияет на исход трансплантации.
У донора не должно быть других заболеваний, в том числе сахарного диабета и ожирения. Гистологическое исследование должно исключить жировые изменения в печени. У донора не должно быть периодов длительной артериальной гипотензии, гипоксии или остановки сердца.
Трансплантация печени без учёта группы крови по системе АВ0 может закончиться тяжёлой реакцией отторжения. Такую печень можно использовать в случае крайней необходимости в неотложных ситуациях.
Более трудным является подбор донора по системе HLA. Доказано, что несовместимость по отдельным антигенам HLA II класса даёт преимущества, особенно в предотвращении развития синдрома исчезновения жёлчных протоков.
Донора исследуют на маркёры вирусного гепатита В и С, антитела к CMV и ВИЧ.
При подборе донорской печени необходимо, чтобы она по возможности соответствовала по размерам и форме анатомическим особенностям реципиента. Размеры донорской печени не должны быть больше и по возможности не должны быть меньше таковых у реципиента. Иногда печень маленьких размеров имплантируют крупному реципиенту. Донорская печень увеличивается в объёме со скоростью приблизительно 70 мл в день вплоть до достижения размеров, соответствующих массе тела, возрасту и полу реципиента.
Операция у реципиента
Средняя продолжительность операции составляет 7,6 ч (4-15 ч). В среднем переливают 17 (2-220) доз эритроцитной массы. Используемый аппарат, возвращающий эритроциты, позволяет сохранить приблизительно треть объёма крови, изливающейся в брюшную полость. При этом кровь аспирируют и эритроциты после многократного отмывания и ресуспендирования вводят больному.
Выделяют анатомические структуры ворот печени, полую вену выше и ниже печени. Выделенные сосуды пережимают, пересекают, после чего удаляют печень.
Во время имплантации донорской печени приходится прерывать кровоток в системах селезёночной и полой вен. В беспечёночном периоде вено-венозное шунтирование с помощью насоса предотвращает депонирование крови в нижней половине тела и отёк органов брюшной полости. Канюли устанавливают в нижнюю полую (через бедренную вену) и воротную вены, отток крови осуществляется в подключичную вену.
Веновенозное шунтирование позволяет уменьшить кровоточивость, увеличить допустимое время операции и облегчить её выполнение.
Наложение всех сосудистых анастомозов завершают до восстановления кровотока в имплантированной печени. Необходимо исключить тромбоз воротной вены. Часто встречаются аномалии печёночной артерии, и для её реконструкции следует использовать донорские сосудистые трансплантаты.
Анастомозы обычно накладывают в следующем порядке: надпечёночный отдел полой вены, под-печёночный отдел полой вены, воротная вена, печёночная артерия, жёлчные протоки. Билиарную реконструкцию обычно выполняют наложением холедохохоледохоанастомоза на Т-образном дренаже. Если у реципиента поражён или отсутствует жёлчный проток, выполняют холедохоеюностомию конец в бок с выключенной по Ру петлёй тощей кишки. Перед ушиванием брюшной полости хирург обычно выжидает примерно 1 ч для выявления и устранения оставшихся источников кровотечения.