Абсолютные противопоказания тиазидных диуретиков
Тиазидные диуретики представляют собой особый класс мочегонных средств, который наиболее часто используется для лечения артериальной гипертензии и отеков (вызванных, к примеру, сердечной, печеночной или почечной недостаточностью). Эта группа мочегонных средств однородна по фармакологическому действию, а вещества отличаются друг от друга только длительностью и силой действия.
Этот особый класс мочегонных средств разработан еще в 1950 году. Первым известным препаратом данной группы был хлортиазид. Следует заметить, что в большинстве стран мира тиазидные диуретики являются наиболее легкодоступными препаратами для лечения артериальной гипертензии.
Первый в мире тиазидный диуретик – хлортиазид.
Тиазидные диуретики можно рассматривать с двух сторон: с одной стороны это особый тип молекул с определенной структурой, с другой стороны это лекарство с определенным механизмом действия. И может произойти путаница потому что некоторые молекулы рассматривают как тиазидные диуретики, хотя они не являются ими с химической точки зрения. В этом контексте “тиазидные” принято для обозначения лекарственного средства, которое действует на тиазидный рецептор, который, как полагают ученые, находится на симпортере Na-Cl.
Тиазидные диуретики список препаратов
Список препаратов в Европе
В европе распространены следующие препараты:
- Lozol дженерик: indapamide
- Thalitone дженерик: chlorthalidone
- Zaroxolyn дженерик: metolazone
- Aquatensen дженерик: methyclothiazide
- Aquazide H дженерик: hydrochlorothiazide
- Diuril дженерик: chlorothiazide
- Diuril Sodium дженерик: chlorothiazide
- Enduron дженерик: methyclothiazide
- Esidrix дженерик: hydrochlorothiazide
- Microzide дженерик: hydrochlorothiazide
- Mykrox дженерик: metolazone
- Naturetin дженерик: bendroflumethiazide
- Saluron дженерик: hydroflumethiazide
- Renese дженерик: polythiazide
По некоторым данным за рубежом активно используются также следующие препараты:
- метолазон,
- гидрофлумтиазид,
- хлортиазид,
- бензтиазид,
- политиазид,
- метиклотиазид,
- бендрофлуметиазид,
- трихлорметиазид,
- квинетазон,
- тиениловая кислота и др.
Список препаратов в России и Беларуси
Список препаратов с действующим веществом индапамид (Indapamidum):
- Акрипамид
- Акрипамид ретард
- Акутер-Сановель
- Ариндап
- Арифон
- Арифон ретард
- Веро-Индапамид
- Индапамид
- Индапамид лонг рихтер
- Индапамид МВ Штада
- Индапамид ретард
- Индапамид ретард-OBL
- Индапамид ретард-Тева
- Индапамид Сандоз
- Индапамид-OBL
- Индапамид-Верте
- Индапамид-Тева
- Индапрес
- Индапсан
- Индап
- Индипам
- Индиур
- Инспра
- Ионик
- Ионик ретард
- Ипрес лонг
- Лорвас
- Лорвас СР
- Памид
- РавелСР
- Ретапрес
- СР-Индамед
- Тензар
Список препаратов с действующим веществом гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazidum):
- Гидрохлоротиазид
- Гидрохлортиазид
- Гидрохлортиазид-САР
- Гипотиазид
Ввиду того, что эти препараты широко используются для лечения артериальной гипертензии этот список далеко не полный, но содержит основные торговые названия данных соединений.
Показания к применению тиазидных диуретиков
Тиазидные диуретики при артериальной гипертензии
Тиазидные диуретики постоянно использовались в лечении артериальной гипертензии с момента их появления на рынке. Этот особый класс мочегонных средств является краеугольным камнем в лечении гипертензии. Очень немногие средства используемые для лечения любой болезни могут похвастаться таким длительным сроком применения, а это свидетельствует как об эффективности, так и о безопасности этих химических соединений. Например, гидрохлортиазид является самым популярным в мире диуретиком для лечения артериальной гипертензии. Тиазидные диуретики снижают риски смерти, развития инсульта, инфаркта миокарда и сердечной недостаточности при артериальной гипертензии.
Многие клинические руководства по лечению артериальной гипертензии рассматривают вопрос использования тиазидных диуретиков. Они используются в качестве препаратов первой линии в США (JNC VII) и рекомендованы к использованию в Европе (ESC / ESH). Тем не менее в 2011 году национальный институт здравоохранения в Великобритании (NICE) в своем руководстве по лечению эссенциальной артериальной гипертензии рекомендовал блокаторы кальциевых каналов (БКК) в качестве препаратов первой линии. Однако они также отмечают, что тиазидные диуретики можно использовать в качестве препаратов первой линии в тех случаях, если БКК противопоказаны, если у пациента имеет место отек или высокий риск развития сердечной недостаточности. Тиазидные диуретики были заменены в Австралии на ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) из-за их склонности к увеличению риска развития сахарного диабета 2 типа.
Тиазидные диуретики при отеках различного происхождения
Тиазидные диуретики активно применяются для лечения следующих видов отеков:
- Отеки сердечного происхождения;
Однако следует учитывать, что при тяжелой хронической сердечной недостаточности (ХСН) петлевые диуретики значительно более эффективны.
- Отеки печеночного происхождения (при циррозе печени);
- Отеки почечного происхождения;
Однако они неэффективны при тяжелой почечной недостаточности – при снижении клубочковой фильтрации менее 30-40 миллилитров в минуту. Исключением являются метолазон и индапамид из-за дополнительного места действия в проксимальных канальцах.
- Отеки при длительном назначении глюкокортикоидов.
Показания связанные с усилением реабсорбции кальция
Профилактика камнеобразования в почках
Тиазидные диуретики уменьшают выведение кальция с мочой за счет усиления его реабсорбции. Усиление реабсорбции кальция делает их полезными в профилактике образования кальцийсодержащих камней в почках, так как снижается концентрации кальция в почечных канальцах.
Тиазидные диуретики и остеопороз
Этот эффект также связан с положительным кальциевым балансом и снижением частоты переломов у пациентов с остеопорозом. Механизм развития этого эффекта заключается в следующем: тиазидные диуретики стимулируют дифференцировку остеобластов и формирование костной ткани. Благодаря этому они замедляют прогрессирование остеопороза.
Благодаря способности задерживать кальций в организме, тиазидные диуретики используются при лечении:
- Болезни Дента;
- Гипокальциемии;
- Нефролитиазе;
- Отравлении бромидом;
Тиазидные диуретики при нефрогенном несахарном диабете
Тиазидные диуретики являются основополагающими средствами в лечении нефрогенного несахарного диабета. Так как уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) приводит к усилению реабсорбции воды в проксимальных канальцах нефрона.
Фармакокинетика тиазидных диуретиков
Тиазидные диуретики, исключая хлортиазид и хлорталидон, хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и интенсивно метаболизируются в печени. Хлортиазид из-за плохого всасывания в ЖКТ назначается в сравнительно больших дозах и является единственным представителем группы “тиазидные диуретики”, который может назначаться парентерально.
Действие хлорталидона наступает медленно из-за медленного всасывания. Эти диуретики связываются непосредственно с белками плазмы крови и поэтому попадают в просвет канальцев не через клубочковую фильтрацию, а через анионный транспортный механизм.
Лекарственные взаимодействия тиазидных диуретиков
Тиазидные диуретики усиливают действие петлевых диуретиков, витамина Д, сердечных гликозидов, диазоксида, препаратов лития, анестетиков. А ослабляют тиазидные диуретики действие инсулина, сахароснижающих производных сульфанилмочевины, антикоагулянтов, урикозурических средств при лечении подагры.
Наиболее опасны тиазидные диуретики в комбинации с хинидином из-за того, что на фоне гипокалиемии (одного из побочных эффектов употребления тиазидных диуретиков, о чем мы будем говорить ниже) хинидин может вызывать опасные для жизни желудочковые аритмии.
Эффект тиазидных диуретиков снижается при их комбинации с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) и липидоснижающими ионнообменными катионными смолами.
При комбинации тиазидных диуретиков с глюкокортикоидами и амфоцетрином В повышается риск гипокалиемии.
Механизм действия тиазидных диуретиков
Члены этого класса мочегонных средств являются производными бензотиадиазина. Термин “тиазидные” также часто используется для препаратов с аналогичным действием, которые не имеют тиазидную химическую структуру. Например хлорталидон и метолазон. Эти агенты более правильно называть тиазидоподобные диуретики.
Бензотиадиазин – родительская структура класса молекул тиазидных диуретиков
Механизм действия тиазидных диуретиков в снижении артериального давления до конца не изучен. При введении тиазидов снижается давление за счет увеличения диуреза, уменьшения объема плазмы и снижения сердечного выброса. Интересен тот факт, что при постоянном применении тиазидных диуретиков снижение давления достигается еще и путем снижения периферического сопротивления (т.е. вызывают вазодилатацию). Механизм развития этого эффекта остается неизвестным. Также тиазидные диуретики контролируют артериальное давление частично за счет ингибирования реабсорбции Na, К и Cl.
В отличие от петлевых диуретиков тиазидные диуретики увеличивают реабсорбцию кальция в дистальных канальцах нефрона. При понижении концентрации натрия в эпителиальных клетках канальца тиазиды косвенно увеличивают активность Na-Ca антипортера.
Антипортер – это белок каналов в клеточных мембранах, который осуществляет транспорт веществ через мембрану.
Это облегчает перенос Са из эпителиальных клеток в почечную интерстициальную ткань. Само по себе движение Са уменьшает концентрацию внутриклеточного Са, что позволяет Са еще больше диффундировать из просвета канальцев в эпителиальные клетки через апикальные Са селективные каналы (TRPV5). Иными словами уменьшение концентрации Са в клетке увеличивает движущую силу для реабсорбции его из просвета канальца нефрона.
Тиазидные диуретики также увеличивают реабсорбцию Са с помощью механизма, в котором задействованы реабсорбция Na и Са в проксимальных канальцах в ответ на уменьшение концентрации Na. Часть этой реакции происходит благодаря увеличению уровня паратгормона.
Мочегонный эффект тиазидных диуретиков значительно слабее, чем у петлевых, развивается медленнее, однако является более продолжительным.
Тиазидные диуретики и грудное молоко
Тиазидные диуретики проникают в грудное молоко и могут уменьшать его продукцию. Поэтому их необходимо с осторожностью применять кормящим матерям.
Противопоказания к применению тиазидных диуретиков
Тиазидные диуретики абсолютно противопоказаны при следующих заболеваниях:
- Гипотония;
- Аллергическая реакция на препарат;
- Подагра;
- Почечная недостаточность;
- Литий терапия;
- Гипокалиемия;
- Может ухудшать течение диабета.
Тиазидные диуретики снижают клиренс мочевой кислоты, так как они конкурируют с ней за один и тот же транспортер, поэтому они повышают уровень мочевой кислоты в крови. Следовательно их следует с осторожностью назначать у пациентов с подагрой или гиперурикемией.
Постоянное применение тиазидных диуретиков может привести к гиперкликемии. Тиазидные диуретики могут привести к потере организмом калия, при этом сохраняя содержание Са.
Тиазидные диуретики могут уменьшить плацентарную перфузию и отрицательно повлиять на плод, так что следует избегать их приема во время беременности.
Побочные эффекты тиазидных диуретиков
Тиазидные диуретики вызывают следующие побочные эффекты:
- Гипергликемия;
- Гиперурикемия;
- Гиперкальциемия;
- Гипокалиемия (механизм ее развития описан ниже);
- Гипонатриемия;
- Гипомагниемия;
- Гипокальциурия;
- Гиперурикемия, хотя подагра встречается редко. У женщин риск меньше, чем у мужчин;
- Нарушения ЖКТ: тошнота, анорексия, диарея, холецистит, панкреатит, боли в животе, запор;
- Гиперлипидемия. Увеличение уровня холестерина в плазме крови на 5-15% и повышение уровня липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов (ТГ). В целом риск развития атеросклероза сравнительно невелик;
- Нарушения центральной нервной системы (ЦНС): слабость, ксантопсия, повышенная утомляемость, парестезии. Встречаются редко;
- Импотенция развивается у 10% мужчин из-за снижения объема жидкости в организме;
- Аллергические реакции. Перекрестная аллергия наблюдается с сульфаниламидной группой;
- Изредка наблюдается фотосенсибилизация и дерматит, а крайне редко – тромбоцитопения, гемолитическая анемия и острый некротизирующий панкреатит.
Механизмы гипокалиемии
Известно что тиазидные диуретики вызывают гипокалиемию. Есть несколько механизмов развития гипокалиемии при приеме тиазидных диуретиков (т.е. снижения концентрации калия в плазме):
Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы из-за мочегонной гиповолемии: организм реагирует на снижение уровня жидкости в организме и начинает производить больше альдостерона, который стимулирует Na/К обмен, что приводит к потере калия. По этой причине ингибиторы АПФ, которые ингибируют ангиотензин 2, часто используются в сочетании с тиазидными диуретиками для борьбы с гипокалиемией. Правильная комбинация доз позволяет с успехом достигнуть этой цели.
Снижение концентрации К в моче в процессе увеличения диуреза увеличивает градиент К из клеток в мочу. Калий теряется через калиевые каналы, такие как ROMK. Происходит это посредством пассивной диффузии.
Диуретики тиазидного ряда являются лекарствами первой линии в терапии артериальной гипертензии, отклонений в работе сердечнососудистой системы, что делает их одними из главных фармацевтических средств.
Основной эффект, как и следует из названия, выведение избыточной жидкости. По другому этот тип лекарств называется мочегонными.
Тиазидные диуретики считаются наиболее безопасными и в то же время действенными среди данной категории препаратов. Применяются в терапии артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и ряде других заболеваний.
Однако, как и прочие мочегонные, они не подходят для самостоятельного использования, требуют точного дозирования и постоянного динамического контроля над состоянием пациента. Назначение — прерогатива врача.
Механизм действия
В основе работы тиазидных диуретиков лежит способность влиять на электролитический баланс в организме. В частности, препараты данного типа снижают скорость обратного всасывания ионов натрия, хлора и калия.
По этой причине наблюдается падение интенсивности фильтрации мочи и, как итог, контролируемое нарушение реабсорбции жидкости.
Результатом оказывается выведение воды из тела. Помимо, наблюдается усиление транспортировки ионов кальция, что считается нетипичным для прочих видов мочегонных.
Благодаря подобному эффекту наблюдается еще большее увеличение продукции урины.
Для мочегонных тиазидного ряда характерно сочетание действенности и относительной безопасности. Это подтверждается, в том числе и многочисленными зарубежными исследованиями.
Результат от применения тиазидного диуретика наступает спустя 30-60 минут или быстрее. Зависит от индивидуальных особенностей организма, массы тела, количества принятой пищи и прочих факторов.
Препараты обладают пролонгированным действием. Работают на протяжении 10-12 часов, пик приходится на первые 180 минут после применения, далее эффект становится более мягким. Это позволяет сократить количество приемов лекарства без ущерба лечению.
В то же время, тиазидные средства не так интенсивно выводят электролиты, если сравнивать его с петлевыми диуретиками, поэтому могут использоваться для систематического лечения артериальной гипертензии.
Тиазидные мочегонные считаются средними по силе действия, однако они выводят калий, что делает их более тяжелыми и опасными в сравнении с «мягкими» аналогами, вроде Верошпирона, Спиронолактона и прочих подобных.
Таким образом, механизм действия тиазидных диуретиков основан на способности замедлять проникновение ионов калия, натрия и хлора в почечные структуры и ускорять тот же процесс в отношении кальция. Это дает выраженный клинический эффект без существенного вреда для организма.
Результатом оказывается падение артериального давления (сравнительно медленное, если применять средства правильно), нормализация частоты сердечных сокращений, снижение нагрузки на кардиальные структуры.
Список препаратов
Медикаменты тиазидного ряда многообразны, существует большое число торговых наименований.
Практического смысла в самостоятельном изучении ассортимента фармакологического рынка нет. Эта информация нужна врачам, потому как без знания не получится выбрать «верный» медикамент. Но общее понимание не помешает.
Арифон
Сравнительно мягкий препарат с индапамидом в качестве основного действующего вещества. Выпускается в форме таблеток для приема внутрь.
Согласно профильным исследованиям, применяется в рамках терапии артериальной гипертензии. Это ключевое назначение.
Эффективность в прочих случаях не известна. На то же указывает и сам производитель в описании к медикаменту.
Арифон выпускается в нескольких модификациях. Есть пролонгированная форма (с постфиксом «ретард»), которая действует более 12 часов.
Несмотря на внушительное количество перечисленных побочных эффектов в аннотации, вероятность возникновения таковых при правильном приеме и нормальной переносимости минимальна.
После начала применения рекомендуется внимательно наблюдать за состоянием и самочувствием. Любое нарушение — основание для консультации со специалистом и пересмотра лечения.
Индапамид
Аналогичное средство. Содержит в составе одноименное действующее вещество.
Активно применяется для терапии артериальной гипертензии независимо от степени тяжести патологического состояния.
Как и в деле с прошлым лекарством, этот не обладает доказанной эффективностью в отношении прочих заболеваний и состояний.
Потому использоваться должно только в рамках систематической, комплексной терапии повышения артериального давления.
Индапамид провоцирует побочные эффекты чаще, потому, как и концентрация активного компонента выше, чем в Арифоне: 2.5 мг против 1.5.
Основная проблема, с которой встречаются пациенты — тахикардия. Увеличение числа сердечных сокращений в минуту.
В то же время, известны случаи отсутствующего клинического эффекта. Обычно это связано с неправильным применением, либо неверным сочетанием медикаментов.
Внимание:
Индапамид запрещено принимать при беременности и лактации.
Индиур
Принципиальной разницы между этим наименованием и предыдущим нет. Полные аналоги. Неодинаковы только производители.
Врачи признают возможность некоторых отличий в эффективности и безопасности, потому как компании не сообщают о применяемом сырье и технологиях создания лекарств.
Вероятна непереносимость Индиура при нормальной реакции на прочие средства данного ряда. В такой ситуации показан пересмотр терапевтического курса.
Во всех случаях нужно тщательно контролировать самочувствие, регулярно проводить оценку показателей крови и мочи.
Лорвас
Производится в Индии. Считается доступным медикаментом. Как и в предыдущем случае, является полным аналогом Индапамида с идентичной дозировкой и точно такими же характеристиками.
В данный момент найти наименование трудно, потому как фармакологическое средство почти не поставляется в страну.
Тензар
Медикамент формально считается аналогом Индапамида. Но выпускается в виде капсул для перорального приема.
Это неочевидное преимущество препарата. Потому как лекарство быстрее растворяется в пищеварительном тракте. А значит, и скорость наступления полезного результата достигается много быстрее. В остальном принципиальных отличий нет.
Все названные выше медикаменты имеют в качестве основного действующего вещества индапамид в разной концентрации на одну таблетку.
Особенности применения
Во всех ситуациях есть общая рекомендация: не применять медикамент при беременности и грудном вскармливании. Средство повышает риски врожденных отклонений развития плода, умственных и физических, вероятность смерти ребенка или фатальных нарушений в работе организма матери также растут.
Индапамид проникает в грудное молоко и передается младенцу. Это делает препараты непригодными ля использования в период вынашивания плода. При необходимости предпочтение отдают другим типам лекарственных средств.
Помимо, медикаменты указанного ряда применяются только для лечения артериальной гипертензии. Это сужает возможности использования средств. Они не подходят при отеках и прочих состояниях.
В то же время узкая направленность действия дает возможность назначать препараты группы индапамида с минимальными рисками развития побочных явлений.
Гидрохлортиазид
Медикамент отличается более широким перечнем оснований для применения.
Одноименное действующее вещество обладает способностью купировать отеки, снижать артериальное давление.
Также возможно назначение препарата для терапии сердечной недостаточности, глаукомы в субкомпенсированной фазе, несахарного диабета почечного типа.
Столь широкий перечень показаний, что парадоксально, не провоцирует увеличения списка побочных явлений. Более того, Гидрохлортиазид и его аналоги вызывают негативные последствия реже, чем индапамидовые наименования.
Вопрос с возможностью назначения медикамента при беременности остается открытым. Всесторонних исследований не проводилось.
Однако есть данные экспериментальных клинических испытаний. Применение препарата не оказало негативного влияния на плод, но информации все еще недостаточно.
Потому специалисты придерживаются мнения, что Гидрохлортиазид можно применять по жизненным показаниям.
Средство не проникает в грудное молоко, но снижает выработку такового. Потому применение ограничивается на протяжении вскармливания и полностью исключается в первый месяц.
Гипотиазид
Средство идентично предыдущему. Оно имеет в основе то же действующее вещество. Но концентрация компонента в четыре раза выше (25 мг против 100).
Потому Гипотиазид считается более мощным, используется осторожно, в тяжелых случаях. Строго по назначению врача и под его контролем.
Список тиазидных диуретиков неполный. На деле их гораздо больше, однако это ключевые средства, которые активно назначаются специалистами по кардиологии.
Для всех лекарств этого типа характерно отсутствие дозозависимости. То есть от количества принимаемого средств клинический эффект не зависит, результат лучше не становится. Скорее наоборот.
Растут риски передозировки и противоположного действия, в такой ситуации возможны необратимые повреждения почек, сердца, сосудов. Также летальный исход.
Показания
Основания для применения лекарства зависят от конкретного наименования средства.
Если говорить о препаратах индапамидового ряда, они используются в рамках терапии артериальной гипертензии независимо от ее тяжести.
Если говорить об усредненном перечне показаний, тиазидные диуретики используются в таких случаях:
- Сердечная недостаточность в декомпенсированной фазе.
- Дисфункция со стороны почек.
- Также отеки нефро- или кардиогенного происхождения. Для продолжительного применения препараты не подходят. Используются ситуативно или курсами, по усмотрению врача.
- Глаукома. Увеличение внутриглазного давления. Не во всех случаях, только в субкомпенсированной фазе.
- Несахарный диабет почечного происхождения. Нарушение реакции структур выделительной системы к вазопрессину, который отвечает за адекватное обратное всасывание жидкости. Используется с большой осторожностью.
- В перечень показаний включаются и нефропатии разного происхождения. В любом случае, вопрос целесообразности использования решается врачом. Также и конкретные наименования подбираются специалистом.
Тиазидные диуретики при гипертонии, однако, назначаются наиболее часто, потому рост давления считается ключевым основанием.
Противопоказания
Среди них:
- Тяжелые формы почечной или печеночной недостойности. В декомпенсированной фазе. До частичной нормализации состояния.
- Индивидуальная непереносимость основного действующего компонента или вспомогательных веществ.
- Поливалентная аллергическая реакция на лекарства. Встречается сравнительно редко, сопровождается невозможностью использовать некоторые медикаменты.
- Сахарный диабет. Неконтролируемый. До коррекции состояния и его компенсации.
- Подагра в тяжелой форме. С частыми рецидивами. Иначе — разновидность артрита, воспаления суставов. Обуславливается нарушением обмена веществ в организме.
- Также к противопоказаниям относят период беременности, грудного вскармливания. Не рекомендуется применение лекарств у детей, не считая некоторых наименований. Вопрос решается в индивидуальном порядке.
Побочные эффекты
Нежелательные явления чаще развиваются при применении средств индапамидового ряда.
Гидрохлортиазид провоцирует нарушения реже. Усредненный список представлен группой отклонений:
- Головная боль, невозможность нормально ориентироваться в пространстве.
- Тошнота, реже рвота.
- Резкое падение артериального давления с развитием тех же неврологических признаков.
- Нарушения зрения. Нечасто.
- Тахикардия. Увеличение количества сокращений сердца в минуту. Встречается в основном на фоне применения Индапамида и его аналогов.
- Понос.
- Слабость, сонливость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности.
- Аллергические реакции. В основном — дерматиты, кожная сыпь.
Также обнаруживаются отклонения со стороны показателей крови. Несмотря на обширный перечень, вероятность развития нарушения незначительна. Потому медикаменты данного типа сравнительно безопасны.
В заключение
Тиазидные диуретики позволяют снизить артериальное давление, нормализовать объем жидкости в организме, вывести излишки. Для продолжительного применения средства не подходят.
Также нельзя самостоятельно подбирать медикаменты. Только по назначению врача.
В отличие от прочих мочегонных, это оптимальные средства по сочетанию безопасности и эффективности. Стоимость делает их одними из наиболее доступных.