Абсолютным противопоказанием для назначения и апф является

Побочное действие и противопоказания

Следует отметить, что при применении кардиоселективных β-адреноблокаторов частота и выраженность побочных эффектов значительно меньше, чем неселективных.

Синдром отмены развивается при резком прекращении приёма β-адреноблокаторов (поэтому отменять их следует постепенно, особенно при ИБС) вследствие повышения чувствительности и/или плотности β-адренорецепторов. Другой вероятной причиной синдрома отмены может быть увеличение агрегации тромбоцитов и активности гормонов щитовидной железы. Внезапное прекращение блокирующего воздействия проявляется симптомо-комплексом (тахикардия, повышение АД, ухудшение течения стенокардии, иногда развитие острого инфаркта миокарда вплоть до летального исхода), обусловленным повышенной активностью симпатической нервной системы. Последнее неблагоприятно сказывается на течении заболеваний ССС. Кроме того, защитное действие β-адреноблокаторов позволяет больным ИБС переносить более высокие нагрузки, связанные с их работой. При резкой отмене препарата больные не успевают перестроиться (не ограничивают в должной мере физическую нагрузку), и поэтому состояние их существенно ухудшается.

Противопоказания.

— Абсолютные — выраженная брадикардия в покое, синдром слабости синусового узла, АВ-блокада II и III степеней (кроме пациентов с искусственным водителем ритма), кардиогенный шок, отёк лёгких, бронхиальная астма и обструктивный бронхит (для неселективных Р-адреноблокаторов), артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 100 мм рт.ст.).

— Относительные — сахарный диабет (кроме латентных форм), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, нарушения периферического кровообращения, депрессивные состояния, феохромоцитома, беременность и кормление грудью.

При назначении β-адреноблокатора во время беременности следует соотнести степени его пользы и риска возможного отрицательного влияния на плод (возможно нарушение его развития). Некоторые β-адреноблокаторы (например, соталол, метопролол, пиндолол) применяют без серьёзных осложнений у беременных для лечения артериальной гипертензии, аритмий, обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии.

Лекарственное взаимодействие

Сочетание β-адреноблокаторов с ЛС, оказывающими отрицательное ино- и хронотропное действие, может привести к тяжёлым побочным реакциям. Так, комбинированное назначение β-адреноблокаторов с резерпином и гуанетидином возможно лишь при ежедневном врачебном контроле. При сочетании Р-адреноблокаторов с клопидином развиваются выраженное снижение АД и брадикардия, особенно при горизонтальном положении больных. Отмена клонидина в этом случае может вызвать значительное повышение АД, что связано с усилением выделения норадреналина из пресинаптических окончаний и выраженным сужением сосудов вследствие стимуляции а-адренорецепторов.

Сочетанное назначение β-адреноблокаторов с верапамилом, амиодароном, сердечными гликозидами может привести к резкой брадикардии и нарушениям АВ-проводимости (необходим тщательный контроль ЭКГ). Сочетание β-адреноблокаторов с нитратами или ди-гидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов обосновано, поскольку первые снижают потребность миокарда в кислороде, а остальные, снижая тонус периферических и коронарных сосудов, обеспечивают гемодинамическую разгрузку миокарда и увеличение коронарного кровотока.

Противопоказания к ингибиторам АПФ

Изначально ингибиторы АПФ считались довольно безопасными препаратами, которые очень широко применялись для лечения артериальной гипертензии и органопротекции при сердечной, почечной недостаточности и сахарном диабете. Однако широкое и длительное применение этой группы препаратов привело к тому, что стали появляться сообщения о целом ряде их побочных действий и противопоказаниях к применению.

Все противопоказания к ингибиторам АПФ можно разделить на абсолютные, при которых применение иАПФ неоправданно, вне зависимости от клинической ситуации, и относительные, при которых необходимость в назначении или отмене терапии определяется клинически.

Абсолютные противопоказания к ингибиторам АПФ

Прямым противопоказанием к назначению иАПФ является стеноз обеих почечных артерий, а также стеноз почечной артерии единственной почки, выраженная гиперкалиемия (концентрация ионов калия в плазме более 5,5 ммоль/л), снижение функции почек (уровень креатинина больше 300 мкмоль/л). Отметим, что реноваскулярная артериальная гипертензия является показанием к ингибиторам АПФ именно при отсутствии абсолютного стеноза.

Абсолютным противопоказанием является ангионевротический отек на любой из ингибиторов АПФ в анамнезе.

Нельзя применять ингибиторы АПФ у детей, беременных женщин и кормящих матерей.

Источник

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ, ингибиторы АПФ)- это класс лекарственных средств, которые используются для лечения повышенного артериального давления (артериальной гипертензии) и других сердечно-сосудистых заболеваний.

В этой статье описаны различные ингибиторы АПФ. Мы также обсудим эффективность ингибиторов АПФ, их потенциальные побочные эффекты и риски.

Как работают ингибиторы АПФ?

Чаще всего ингибиторы АПФ для лечения повышенного артериального давления, т.е. артериальной гипертензии

Ингибиторы АПФ препятствуют выработке в организме гормона ангиотензина II. Обычно этот гормон сужает кровеносные сосуды, что вызывает повышение артериального давления и заставляет сердце выполнять больший объем работы.

Подавляя выработку ангиотензина II, ингибиторы АПФ сохраняют кровеносные сосуды расширенными. Это снижает артериальное давление и уменьшает риск осложнений, связанных с артериальной гипертензией.

Большинство людей принимают ингибиторы АПФ перорально (oris на латыне – рот, per os — через рот), в условиях отделений интенсивной терапии, препараты этого класса могут использоваться внутривенно.

Список ингибиторов АПФ

В перечне Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration, FDA) перечислены следующие типы ингибиторов АПФ:

Беназеприл (Лотензин)
Каптоприл (Алкадил, Ангиоприл-25, Веро-Каптоприл, Капотен, Капотена таблетки, Каптоприл, Каптоприл Велфарм, Каптоприл Сандоз, Каптоприл-АКОС, Каптоприл-Акри, Каптоприл-Сар, Каптоприл-СТИ, Каптоприл-УБФ, Каптоприл-Ферейн, Каптоприл-ФПО, Каптоприл-Эгис, Катопил, Эпситрон)
Эналаприл (Багоприл, Берлиприл10, Берлиприл 20, Берлиприл 5, Вазолаприл, Веро-Эналаприл, Инворил, Корандил, Миоприл, Рениприл, Ренитек, Эднит, Эназил 10, Эналакор, Эналаприл, Эналаприл ГЕКСАЛ, Эналаприл Канон, Эналаприл форте, Эналаприл-Аджио, Эналаприл-АКОС, Эналаприл-Акрихин, Эналаприл-Акри, Эналаприл-Тева, Эналаприл-УБФ, Эналаприл-ФПО, Эналаприла малеат, Энам, Энап, Энаренал, Энафарм, Энвас, Энвиприл)
Эналаприлат (Энап-Р)
Фозиноприл (Моноприл, Фозикард, Фозинап, Фозиноприл, Фозиноприл натрия, Фозиноприл-OBL, Фозинотек)
Лизиноприл (Даприл, Диропресс, Диротон, Зониксем, Ирумед, Лизакард, Лизигамма, Лизиноприл, Лизиноприл Гексал, Лизиноприл Гриндекс, Лизиноприл Канон, Лизиноприл Медисорб, Лизиноприл Органика, Лизиноприл Штада, Лизиноприл-OBL, Лизиноприл-Акрихин, Лизиноприл-АЛСИ, Лизиноприл-ВЕРТЕКС, Лизиноприл-КРКА, Лизиноприл-СЗ, Лизиноприл-Тева, Лизиноприла гранулят, Лизиноприла дигидрат, Лизинотон, ЛИЗИПРЕКС, Лизонорм, Лизорил, Листрил, Литэн, Принивил, Рилейс-Сановель, Синоприл)
Моэксиприл (Моэкс 15, Моэкс 7,5)
Периндоприл (Арентопрес, Гиперник, КОВЕРЕКС, Парнавел, Периндоприл, ПЕРИНДОПРИЛ АВЕКСИМА, Периндоприл Пфайзер, Периндоприл-ВЕРТЕКС, ПЕРИНДОПРИЛ-РИХТЕР, Периндоприл-СЗ, Периндоприл-ТАД, Периндоприл-Тева, Периндоприл-ФПО, Периндоприла аргинин, Периндоприла терт-бутиламин, Периндоприла эрбумин, Периндоприла эрбумин А, Периндоприла эрбумин В, Периндоприла эрбумин гидроксипропилбетадекс комплекс, Периндоприла эрбумин К, Перинева, Перинева Ку-таб, Перликор, Престариум, Престариум А)
Квинаприл (Аккуприл)
Рамиприл (Амприлан, Вазолонг, Дилапрел, Корприл, Пирамил, Рамепресс, Рамигамма, Рамиприл, Рамиприл-Акрихин, Рамиприл-ВЕРТЕКС, РАМИПРИЛ-НАНОЛЕК, Рамиприл-СЗ, Тритаце, Хартил)
Трандолаприл (Гоптен)

Другие препараты ингибиторов АПФ

Хинаприл (Аккупро, Хинаприл-СЗ, Хинаприла гидрохлорид)
Спираприл (Квадроприл)
Цилазаприл (Инхибейс, Прилазид, Цилазаприл)
Зофеноприл (Зокардис 30, Зокардис 7,5)

Применение

Ингибиторы АПФ используются в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, проблемами с почками, сахарном диабете.

В основном врачи назначают ингибиторы АПФ для лечения следующих заболеваний:

сердечно-сосудистые заболевания (например, артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца)
проблемы с почками (например, первичный нефротический синдром)

Врач также может назначить ингибиторы АПФ для лечения или уменьшения некоторых симптомов сахарного диабета и мигрени.

Побочные эффекты

У большинства людей, которые принимают ингибиторы АПФ, нет никаких побочных эффектов. Когда же побочные эффекты развиваются, они обычно незначительны.

В обзоре ингибиторов АПФ в 2019 г. описаны некоторые наиболее распространенные побочные эффекты ингибиторов АПФ. В таблице ниже представлены эти побочные эффекты, а также количество людей, у которых они были зарегистрированы.

Побочный эффект

Процент людей с этим побочным эффектом

Головокружение

12–19%

Низкое артериальное давление или «артериальная гипотензия»

7–11%

Обмороки

5–7%

Повышение уровня мочевины, азота и креатинина в крови (возможный признак проблем с почками)

2–11%

Повышение уровня калия, или «гиперкалиемия»

2–6%

В отдельном обзоре 2019 г. отмечается, что у 1–10% людей, принимающих ингибиторы АПФ, может появиться сухой кашель. Если этот кашель непереносим, пациенту следует обратиться к врачу за рекомендацией о том, следует ли прекратить прием лекарства.

У некоторых людей могут возникнуть более тяжелые побочные эффекты при приеме ингибиторов АПФ, например, проблемы с почками и аллергия на ингибитор АПФ. Другой тяжелый побочный эффект — ангионевротический отек, обычно языка и горла.

Люди, которые принимают ингибиторы АПФ, должны обратиться к своему врачу, если у них появляются какие-либо побочные эффекты во время приема лекарства. При развитии отека языка или горла необходимо вызвать скорую помощь.

Эффективность ИАПФ

Ингибиторы АПФ могут помочь продлить жизнь людям, перенесшим сердечный приступ, и тем, у кого диагностирована сердечная недостаточность.

Эти препараты также могут помочь людям, у которых повышено артериальное давление из-за болезни почек.

При лечении повышенного артериального давления врач часто комбинирует ингибитор АПФ с другим антигипертензивным препаратом, чтобы усилить их действие.

Врачи обнаружили, что блокаторы кальциевых каналов (БКК) и тиазидные диуретики могут хорошо сочетаться с ингибиторами АПФ для снижения артериального давления.

Риски приема ингибиторов АПФ

Ингибиторы АПФ обычно не вызывают проблем, когда человек принимает их в соответствии с назначениями врача.

Однако беременные не должны принимать ингибиторы АПФ из-за риска причинить вред плоду. Эти риски включают следующее:

уменьшение количества околоплодной жидкости
проблемы с почками
нарушение развития черепа
смерть

Люди с аллергией на ингибиторы АПФ, не должны принимать эти лекарства.

Людям с двусторонним стенозом почечных артерий также должны избегать применения этих препаратов. Двусторонний стеноз почечных артерий — это сужение кровеносных сосудов в почках. У людей с этим заболеванием ингибиторы АПФ могут привести к ухудшению функции почек.

При беспокойстве о потенциальных рисках ингибиторов АПФ следует обсудить это со своим врачом.

Ингибиторы АПФ в сравнении с бета-блокаторами и блокаторами кальциевых каналов

Бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов – еще два класса препаратов, которые врачи обычно назначают для лечения проблем с сердцем и повышенного артериального давления. Оба препарата работают иначе, чем ингибиторы АПФ.

Бета-блокаторы предотвращают выброс гормонов стресса. Это замедляет сердцебиение, что, в свою очередь, снижает интенсивность кровотока во всем организме.

Блокаторы кальциевых каналов препятствуют взаимодействию кальция с кальциевыми рецепторами в организме.

Обычно кальций играет важную роль в сокращении мышц в сердце и стенках кровеносных сосудов. БКК блокируют перемещение кальция в стенки кровеносных сосудов, заставляя эти стенки расслабляться. Это снижает артериальное давление и позволяет сердцу получать больше насыщенной кислородом крови. За счет блокирования перемещения кальция в сердечную мышцу сердце сокращается медленнее. Это уменьшает нагрузку на сердце.

Назначение лекарственных препаратов может зависеть от возраста человека, общего состояния здоровья и истории болезни.

Тип лекарств, которые получает человек, зависит от нескольких факторов, включая:

возраст
этническую принадлежность
общее состояние здоровья
историю болезни

Резюме

Ингибиторы АПФ — одни из самых распространенных препаратов, используемых для снижения артериального давления и лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

Однако ингибиторы АПФ подходят не всем. В частности, беременные не должны принимать эти лекарства.

Врачи часто назначают ингибиторы АПФ вместе с другими антигипертензивными препаратами (т.е. препаратами, снижающими артериальное давление). Комбинация лекарственных препаратов может быть особенно полезна для контроля высокого артериального давления.

Источник

наверх

Gee test

Абсолютным противопоказанием для назначения и апф является

1. a-v блокаде II ст.
2. a-v блокаде I ст.
3. фибрилляции предсердий
4. синусовой тахикардии

1. вторичного амилоидоза
2. цитопенического синдрома
3. рефрактерной анемии
4. гемолитического синдрома

1. хроническое заболевание кишечника с заметными нарушениями пищеварения и всасывания
2. гипертриглицеридемия на фоне нормогликемии при соблюдении строгой диеты и
комплаентности терапии
3. выраженная постпрандиальная гипергликемия — гликемия после еды
4. сахарный диабет 1 типа

1. нитратов, дигидропиридинов, ингибиторов АПФ
2. верапамила, дилтиазема, атенолола
3. бисопролола, дизопирамида, амиодарона
4. спиронолактона, пропранолола, соталола

1. нитроглицерина
2. эналаприла
3. метопролола
4. фуросемида

1. геморрагический инсульт в анамнезе
2. язвенная болезнь желудка в анамнезе
3. геморрагический васкулит
4. артериальная гипертония

1. беременность
2. гипокалиемия
3. обструктивное заболевание легких
4. гипергликемия

1. атрио-вентрикулярная блокада
2. блокада левой ножки пучка Гиса
3. удлинение интервала QT
4. запор

1. подагра
2. сахарный диабет
3. ИБС
4. инсульт в анамнезе

1. беременность
2. подагра
3. сахарный диабет
4. инсульт в анамнез

1. атрио-вентрикулярня блокада 2-3 степени
2. хроническая обструктивная болезнь легких
3. хроническая сердечная недостаточность
4. сахарный диабет

1. кардиогенный шок
2. сердечная недостаточность
3. беременность
4. брадикардия

1. феррум лек
2. витамин В6
3. десферал
4. витамин С

1. острый перикардит
2. стеноз ствола левой коронарной артерии
3. гипертрофическая кардиомиопатия
4. острый инфаркт миокарда в течение первых 2 месяцев

1. стеноз ствола левой коронарной артерии
2. острый миокардит
3. острый инфаркт миокарда в течение первых 2 суток
4. критический аортальный стеноз

1. транссфеноидольная аденомэктомия
2. γ-терапия
3. протонотерапия
4. терапия ингибиторами стероидогенеза

1. глибенкламид
2. метформин
3. эмпаглифлозин
4. ситаглиптин

1. капотена
2. допегита
3. лабетолола
4. нифедипина

1. моксонидина
2. нифедипина
3. гидролазина
4. фелодипина

1. ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензина II
2. ингибиторов АПФ и тиазидовых диуретиков
3. бета-адреноблокаторов и антагонистов кальциевых каналов
4. моксонидина и диуретика

1. предполагаемое расслоение аорты
2. ишемический инсульт любой давности
3. артериальная гипертензия
4. острый коронарный синдром

1. метопролол
2. амлодипин
3. эналаприл
4. гипотиазид

1. глаукома
2. язва желудка
3. хронический пиелонефрит
4. катаракта

1. дигоксин
2. бисопролол
3. верапамил
4. дилтиазем

1. тромбоцитопатия, тромбоцитопения и другие заболевания крови в период обострения
2. гипертермия
3. ортостатическая гипотензия
4. нарушения ритма сердца

1. неселективные β-адреноблокаторы
2. антибиотики
3. метилксантины
4. симпатомиметики

1. туберкулеза в анамнезе
2. субфебрильной температуры
3. аллергического заболевания
4. кожного заболевания

1. левофлоксацина
2. пенициллина
3. ровамицина
4. цефтриаксона

1. ингибиторы АПФ
2. метилдопа
3. блокаторы кальциевых каналов
4. бета-адреноблокаторы

1. гипогликемических состояниях
2. вторичной резистентности к пероральным препаратам
3. гестационном диабете
4. сахарном диабете 1 типа

1. геморрагический инсульт менее чем 6 месяцев назад
2. инфаркт миокарда
3. глаукома
4. бронхиальная астма

1. закрытоугольная глаукома
2. бронхиальная астма
3. артериальная гипертензия
4. хроническая сердечная недостаточность

1. иАПФ и сартаны
2. метилдопа
3. бета- адреноблокаторы
4. антагонисты кальция

1. бета-адреноблокаторы
2. иАПФ
3. антагонисты кальция
4. сартаны

1. гипертоническая болезнь II cт., кризовое течение
2. гипертоническая болезнь II ст., бескризовое течение
3. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. СН I (NYHAII). Инфаркт перенесен более 1 года назад
4. ИБС. Стенокардия II ФК

1. двустороннем стенозе почечных артерий
2. снижении уровня креатинина
3. симптомной гипертензии
4. декомпенсации хронической сердечной недостаточности

1. ивабрадина гидрохлорид
2. гидрохлоротиазид
3. эналаприл
4. нифедипин

1. бронхиальная астма
2. хроническая обструктивная болезнь легких
3. атеросклероз сосудов нижних конечностей
4. атриовентрикулярная блокада I степени

1. тиазидных диуретиков
2. ингибиторов АПФ
3. β-адреноблокаторов
4. антагонистов кальция

1. атенолол
2. верапамил
3. каптоприл
4. празозин

1. гиперчувствительность к яичному белку
2. иммуносупрессия
3. дисфункция почек
4. инсулинзависимый сахарный диабет

1. ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
2. диуретики
3. блокаторы кальциевых каналов
4. агонисты имидазолиновых рецепторов

1. аортальный стеноз тяжелой степени
2. недостаточность митрального клапана
3. стабильная стенокардия
4. брадиаритмия

1. агранулоцитоз
2. беременность
3. старческий возраст
4. гиповолемия

1. гентамицин
2. оксациллин
3. азитромицин
4. карбенициллин

1. беременность
2. пожилой возраст
3. фибрилляция предсердий
4. гипокалиемия

1. подагра
2. фибрилляция предсердий
3. атриовентрикулярная блокада
4. хроническая сердечная недостаточность

1. расслаивающая аневризма аорты
2. беременность и первая неделя после родов
3. прием антагонистов витамина К
4. травматическая и длительная сердечно-легочная реанимация

1. декомпенсированная сердечная недостаточность
2. тяжелая форма неспецифического язвенного колита
3. острый парапроктит
4. кровоточащий геморрой

1. лизиноприл
2. аплодимин
3. бисопролол
4. индапамид

1. выше второго функционального класса, а при аневризме сердца – первого функционального
класса
2. выше первого функционального класса
3. первого функционального класса и синусовая тахикардия
4. второго функционального класса и единичные предсердные экстрасистолы

1. хронический остеомиелит
2. растяжение связок
3. гипертоническая болезнь
4. детский церебральный паралич

1. беременность
2. сколиоз I степени
3. избыток массы тела
4. слабое физическое развитие

1. стенозирующем атеросклерозе периферических артерий
2. гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией выноящего тракта ЛЖ
3. дилатационной кардиомиопатии
4. стенозе аортального клапана

1. митральном стенозе
2. недостаточности митрального клапана
3. дилатационной кардиомиопатии
4. пролабировании митрального клапана с регургитацией

1. двусторонний стеноз почечных артерий
2. ГКМП с обструкцией выносящего тракта ЛЖ
3. аортальный стеноз
4. констриктивный перикардит

1. верапамила
2. дигоксина
3. фелодипина
4. альдактона

1. астматическое состояние
2. варикозное расширение вен пищевода
3. дивертикул пищевода
4. рак кардии

1. бронхиальная астма
2. инфаркт миокарда
3. хроническая сердечная недостаточность I ФК
4. глаукома

1. стенозом почечных артерий
2. сахарным диабетом
3. хронической почечной недостаточностью
4. хронической сердечной недостаточностью

1. β- адреноблокаторы
2. антибиотики
3. метилксантины
4. симпатомиметики

1. наличие резких колебаний АД
2. послеоперационная пневмония
3. умеренное увеличение СОЭ
4. повышение температуры тела до субфебрильных значений

1. азотемия
2. гиперстенурия
3. протеинурия
4. лейкоцитурия

1. заболевание центральной и периферической нервной систем
2. декомпенсированная форма сахарного диабета
3. обострение хронического холецистита и панкреатита
4. осложнение язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки

1. нарушение функции печени
2. сахарный диабет II типа
3. язвенная болень желудка и 12-ти перстной кишки
4. врожденная катаракта

1. диабетическом нефротическом синдроме
2. волчаночном нефрите
3. лекарственном нефротическом синдроме
4. мембранозном гломерулонефрите

1. неконтролируемая АГ
2. стенокардия напряжения
3. нестабильная стенокардия
4. острый инфаркт миокарда

1. ингибиторы АПФ
2. антагонисты Са
3. бета-адреноблкаторы
4. диуретики

1. недостаточность кровообращения IIБ стадии
2. единичная экстрасистолия
3. AB-блокада I степени
4. сахарный диабет 2 типа

1. компенсированный сахарный диабет
2. пароксизмальная желудочковая тахикардия
3. тромбоэмболические осложнения в остром периоде
4. ранняя постинфарктная стенокардия

1. мотилиум
2. нитроглицерин
3. но-шпу
4. коринфар

1. амлодипин
2. верапамил
3. обзидан
4. атенолол

1. двусторонний значимый стеноз почечных артерий
2. хроническая болезнь почек
3. гипокалиемия
4. синдром Кона

1. бета-адреноблокаторы
2. диуретики
3. блокаторы рецепторов ангиотензина II
4. блокаторы медленных кальциевых каналов

1. при двустороннем стенозе почечных артерий
2. при поликистозе почек
3. при диабетической нефропатии
4. при бронхиальной астме

1. желтого цвета
2. зеленого цвета
3. белого цвета
4. голубого цвета

1. инсульт
2. инородное тело бронхов
3. внебольничная пневмония
4. бронхогенный рак с метастазами

1. обзидан
2. интал
3. флутиказон
4. ингакорт

1. пропранолола
2. верапамила
3. дигоксина
4. этацизина

1. атриовентрикулярная блокада 2-3 степени
2. атриовентрикулярная блокада 1 степени
3. трепетание предсердий
4. фибрилляция предсердий

Источник