Акдс при неврологии противопоказания
Ложные медотводы по неврологии — чемпион среди причин отказа от вакцинации. Невролог в сознании российского родителя — это чуть ли не самый главный врач в детстве ребенка¹, тогда как за границей его видят только дети с реальными неврологическими патологиями.Ложные медотводы по неврологии — чемпион среди причин отказа от вакцинации. Невролог в сознании российского родителя — это чуть ли не самый главный врач в детстве ребенка¹, тогда как за границей его видят только дети с реальными неврологическими патологиями.
¹ Как правильно? Если педиатру неясен характер изменений ЦНС, он направляет ребенка к невропатологу для исключения прогрессирующего процесса, после чего он САМ (педиатр, а не невролог) принимает решение о проведении вакцинации.
В этой статье мы с доказательным неврологом Вероникой Оранской постараемся дать ответы на самые частые ситуации, с которыми приходится сталкиваться родителям (и врачам тоже) и надеемся, что наши усилия не пройдут даром!
Рассмотрим общий принцип
1. Стабильные и не прогрессирующие неврологические состояния НЕ ЯВЛЯЮТСЯ поводом для медотвода [1].
Частота поствакцинальных реакций у этих групп практически не отличается от здоровых. Слабые реакции выявляются примерно в 10% случаев. Обострение хронического неврологического заболевания после вакцинации у детей до 3х лет возникает лишь в 1% случаев, тогда как при простой ОРВИ — в 13% случаев [2].
Стабильные и не прогрессирующие неврологические состояния это:
ДЦП, болезнью Дауна, эпилепсия, аффективно-респираторные пароксизмы, последствия травм, акушерские параличи и тд
2. Прогрессирующие заболевания нервной системы это НЕ ПОВОД отказываться от вообще всей вакцинации.
Прогрессирующие заболевания нервной системы это:
Декомпенсированная гидроцефалия, нервно-мышечные дистрофии, дегенеративные заболевания и поражения ЦНС при врожденных дефектах метаболизма
Для этих пациентов противопоказаны только вакцины, содержащие цельноклеточный коклюшный компонент (АКДС, Бубо-Кок, Эупента), тк у таких детей повышен риск осложнений со стороны ЦНС (судорог).
Им рекомендованы вакцины либо без содержания коклюшного компонента вообще (АДС, АДС-М, АД, АС), либо в индивидуальном порядке с бесклеточным коклюшным компонентом (Пентаксим, Тетраксим, Гексаксим, Инфанриксы, Адасель, Бустрикс и тд, см таблицу).
«В индивидуальном порядке» значит, что вакцинацию при помощи препаратов со стандартным (DTaP) или уменьшенным (Tdap) содержанием бесклеточного коклюшного компонента при прогрессирующих и неустойчивых неврологических расстройствах, включая инфантильные спазмы, неконтролируемые судороги/эпилепсию, прогрессирующую энцефалопатию откладывают до прояснения диагноза, выработки режима лечения или стабилизации неврологического статуса, но не обязательно полной ремиссии (она не всегда достижима) [2].
Остальные календарные прививки делаются в период максимально достижимой ремиссии (вне обострений) [2].
ПОЛЕЗНЫЕ АББРЕВИАТУРЫ:
АКДС (Адсорбированные Коклюшно- Дифтерийно- Столбнячные вакцины).
= DTP (Diphtheria, Tetanus, Pertussis).
АаКДС (Адсорбированные ацеллюлярные Коклюшно-Дифтерийно-Столбнячные вакцины).
= DTaP (Diphtheria, Tetanus, acellular Pertussis).
Tdap (Tetanus, diphtheria, acellular pertussis)* столбнячный анатоксин + уменьшенный дифтерийный анатоксин + уменьшенный бесклеточный коклюшный компонент.
Русскоязычная аббревиатура мне не известна
* Прописные буквы (Т) — нормальное содержание компонента Строчные буквы (d, p) — уменьшенное содержание компонента
3. Перинатальная энцефалопатия
Это собирательный термин, обозначающий повреждение ЦНС в результате травмы и/или гипоксии. Острый период перенатальной энцефалопатии заканчивается в течение первого месяца жизни ребенка, но даже он не является противопоказанием к вакцинации в родильном доме. Дети с перенатальной энцефалопатией в анамнезе гораздо хуже переносят грипп, так что их сезонная вакцинация от этой инфекции не только противопоказана, но даже особо рекомендована [2].
Перинатальная энцефалопатия часто (ошибочно) обозначается в качестве диагноза для ряда расстройств, таких как мышечная дистония, нарушения периодичности сна и бодрствования, запаздывание становления моторных и статических функций и тд. Все эти состояния НЕ являются прогрессирующими и НЕ служат противопоказанием к вакцинации. Более того, многие дети в РФ, даже будучи полностью здоровы, имеют этот диагноз.
Перинатальная энцефалопатия — одна из самых частых причин для ложного медотвода в России.
Так что же делать родителю?
Если у вашего ребенка “медотвод по неврологии”, то вам необходимо сделать следующее:
▪1. Выясните какой именно неврологический диагноз стоит у вашего ребенка.
▪2. Уточните у лечащего врача является ли это состояние стабильным/прогрессирующим/регрессирующим неврологическим расстройством.
▪3. В зависимости от ответа — проверьте, существуют ли рекомендации по отказу от планируемой прививки.
Давайте рассмотрим некоторые частные случаии
???? НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ ДИСТРОФИИ
Вакцинация по графику, исключить вакцины с цельноклеточным коклюшным компонентом [2].
???? ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ МЕТАБОЛИЗМА (медленно прогрессирующие)
Допустима вакцинация всеми вакцинами, кроме тех, что содержат цельноклеточный коклюшный компонент. Их нужно заменить на вакцины с бесклеточным компонентом [2]. Есть сообщения, что целесообразна дополнительная РЕвакцинация от пневмококковой инфекции [3].
Не смотря на то, что на фоне вакцинации может ухудшиться метаболическое равновесие, а прививки у детей с врожденными дефектами метаболизма (ВДМ), сопровождающимися иммунодефицитом, могут быть менее эффективными, чем у здоровых детей, комитет по инфекционным заболеваниям Американской академии педиатрии рекомендует, чтобы все пациенты с нарушениями обмена веществ получали прививки, рекомендованные для здоровых детей, в т.ч. от гриппа, если нет противопоказаний к конкретным компонентам вакцин [3]. Важно, что инфекции у детей с ВДМ могут протекать тяжелее, чем у здоровых детей, поскольку метаболические нарушения могут усугубляться реакцией воспаления, плохим питанием, рвотой и диареей. Следовательно, вакцинация играет важную роль в профилактике инфекционных заболеваний у таких детей [3].
???? ГИДРОЦЕФАЛИЯ
Разрешены все вакцины, кроме цельноклеточного коклюшного компонента. Вакцинация проводится через 1 мес после компенсации процесса (консервативно или оперативно) и под контролем судорог, если они имеются [2].
???? РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ
Согласно российским рекомендациям [1] вакцинация проводится в период ремиссии инактивированными* вакцинами, особенно от гриппа.
Однако Американская Академия Неврологии (AAN) рекомендует следовать стандартному графику без отказа от живых вакцин.
* Одно время считалось, что вакцинация от вируса гепатита В может стать причиной рассеянного склероза. Однако, в последующих исследованиях связь не подтвердилась. Результаты двух клинических исследований показывают, что нет никакой связи между вакцинацией против вируса гепатита В и развитием рассеянного склероза [5], а также то, что вакцинация от вируса гепатита В, по-видимому, не увеличивает краткосрочный риск рецидива при рассеянном склерозе [6]. Тем не менее, этот “слух” достаточно прочно прижился в сознании (в том числе врачебном), и на просторах интернета, а иногда и очно, вы можете услышать что РС — противопоказание для вакцинации от вируса гепатита В. Но это не так.
???? Расстройства аутического спектра
Расстройства аутического спектра не являются прогрессирующими состояниями и, следовательно, — не противопоказание к вакцинации любыми вакцинами.
???? Синдром Веста
Вакцинация проводится в период максимально достижимой ремиссии без применения вакцин с цельноклеточным коклющным компонентом.
Не следует проводить вакцинацию во время терапии адренокортикотропным гормоном (АКТГ) в связи с его воздействием на иммунную систему. Длительность медотвода после такой терапии должна составлять не менее 6 мес [3].
???? Синдром Драве
Японское медицинское общество рекомендует вакцинировать детей с Синдромом драве согласно стандартному графику.
Итальянская лига против эпилепсии считает [6], что вакцинация должна проводиться у детей с эпилептической энцефалопатией на фоне более ранней и более агрессивной противоэпилептической терапии*, полная ремиссия трудно достижима.
Противопоказаны только вакцины с цельноклеточным коклюшным компонентом.
Родители детей с этим синдромом должны понимать, что вакцинация, хотя и может является пусковым механизмом первого приступа, не является причиной генетического эпилептического синдрома у ребенка [3].
* Пациентам с мутацией в гене SCN1A показана ранняя и более агрессивная терапия (антипиретики и/или бензодиазепины на короткий период до и после вакцинации) в сочетании с ранней противосудорожной терапией, которая может предотвратить последующие вакцино-индуцированные приступы (уровень доказательности III, класс рекомендаций D) [8].
Подведем итоги
Ни одно из вышеперечисленных состояний не является абсолютным медотводом от всей вакцинации, как таковой.
В ряде случаев следует избегать вакцин с цельноклеточным коклюшным компонентом, а также стремиться к максимально возможной ремиссии.
Если статья оказалась для вас полезной, не забудьте побрагодарить ее авторов лайком, репостом или добрым словом. Можно все сразу!
Ваша Нина (и Вероника)
«После» вакцинации — еще не значит «вследствие»
Первые антипрививочные движения появились практически одновременно с первыми вакцинами. Еще в 1722 году английский богослов Эдвард Мэсси назвал прививку от оспы «опасной и греховной» и сравнил ее с «дьявольской операцией». Традиция закрепилась, и с тех пор вакцины в чем только не обвиняли. «Нашлась» связь и с неврологическими заболеваниями.
Причины многих нервных болезней неизвестны. Даже ученые до конца не знают, почему люди болеют аутизмом, эпилепсией, рассеянным склерозом, болезнью Альцгеймера и так далее. Сам факт существования этих заболеваний – по-прежнему удобный повод обвинить производителей вакцин в тайном заговоре.
Существует такое понятие как дебют неврологического заболевания. Симптомы многих патологийпоявляются не сразу после рождения, а в определенном возрасте. Иногда это совпадает по времени с введением вакцин. В сознании обычных людей включается древняя когнитивная ошибка: «после – значит вследствие».
Однако ученые все проверяют и перепроверяют. И раз за разом не обнаруживают существенной связи между прививками и неврологическими расстройствами.
Прививки и аутизм: «миф» с отголосками в виде вспышек кори
Роковая статья Эндрю Уэйкфилда, которая рассказывала о якобы обнаруженной взаимосвязи между вакциной MMR (против свинки, краснухи и кори) и аутизмом, была опубликована в 1998 году в одном из самых авторитетных научных журналов. Спустя 12 лет ее, наконец, отозвали. Но бед она успела натворить немало.
Британский медицинский журнал назвал статью Уэйкфилда «преднамеренным мошенничеством». В ней встречаются слишком очевидные и грубые ошибки:
► В исследовании участвовало слишком мало детей.
► У пяти детей были проблемы с развитием до введения вакцин, а в статье утверждалось, что изначально у всех все было в норме.
► У некоторых детей проблемы со здоровьем возникли спустя месяцы после вакцинации, а в статье был указан средний срок – 6 дней.
Пожалуй, это самый распространенный «городской миф» о прививках, отголоски которого в виде вспышек кори на фоне массовых отказов от вакцинации до сих пор бродят по разным странам.
Прививки и эпилепсия: дело совсем не в вакцинах
В 1974 году было опубликовано научное исследование, которое якобы доказало, что вакцина против коклюша повышает риск умственной отсталости и эпилепсии. Реакция общественности не заставила себя ждать. В Великобритании количество вакцинированных детей упало с 83% до 31%. Как итог – 100 000 новых случаев коклюша и 36 смертей.
Похожая ситуация отмечалась в Японии, где охват вакцинацией упал с 70% до 20%. В итоге в 1974 году заболеваемость коклюшем в стране выросла с 393 до 13 000 случаев, 41 из них закончился смертями.
Более поздние исследования показали, что некоторые вакцины, но не от коклюша, а против свинки, краснухи и кори, действительно, повышают риск судорог. Но к эпилепсии они отношения не имеют. После прививки у детей (в редких случаях) могут развиваться фебрильные судороги – они так называются потому, что являются реакцией на высокую температуру. Аналогичная картина у маленького ребенка может быть при банальном ОРЗ.
Фебрильные судороги выглядят страшно, но особой опасности, как правило, не представляют. Это совсем не то же самое, что судорожный припадок при эпилепсии. У других вакцин таких побочных эффектов не нашли.
В последние десятилетия обнаружены некоторые генетические причины эпилепсии, и эти открытия лишний раз подтверждают, что дело совсем не в вакцинах.
Не обнаружили исследователи никакой связи между вакциной против коклюша и слабоумием.
Прививки и шизофрения: противогриппозная вакцина не вредит, а защищает
Некоторые ученые предположили, что вакцинация во время беременности может привести к аутизму, шизофрении и другим расстройствам со стороны нервной системы у плода. Многочисленные исследования на животных подтвердили, что никакой взаимосвязи тут нет.
Но «искателей истины» такой аргумент не убедил. Была выдвинута гипотеза о том, что воспалительные вещества (цитокины), которые вырабатываются в организме будущей мамы после вакцинации против гриппа, могут плохо повлиять на развитие мозга плода. Она также не нашла подтверждений.
Было проведено исследование на макаках-резусах, во время которого беременных самок инфицировали вирусом гриппа. Оказалось, что у их потомства уменьшался размер мозга и возникали другие признаки, характерные для шизофрении.
Противогриппозная вакцина не просто не вредит будущему ребенку – она защищает. Ее можно рассматривать как метод профилактики шизофрении.
Прививки и болезнь Альцгеймера: ни один родитель не хочет такого для своего ребенка
Болезнь Альцгеймера – самая распространенная форма старческого слабоумия. Хотя эта проблема и возникает, как правило, у людей в возрасте после 45 лет, многие родители забили тревогу, когда в 2005 году во время телешоу «Ларри Кинг в прямом эфире» комедийный актер Билл Мар неосторожно обронил фразу о том, что «ежегодное введение противогриппозной вакцины в течение пяти лет подряд повышает риск болезни Альцгеймера в десять раз». Комик цитировал одного доктора, выступавшего на конференции, посвященной вакцинам, в 1997 году.
Ни один нормальный родитель не хотел бы для своего ребенка такой перспективы, но опасения снова оказались напрасны. Научные исследования (в частности, проведенное в 2001 году) доказали, что прививки против дифтерии, столбняка, полиомиелита и гриппа не повышают риск старческого слабоумия. Напротив, они защищают от болезни Альцгеймера.
Прививки и синдром Гийена-Барре: грипп намного опаснее вакцины
Синдром Гийена-Барре – редкое неврологическое расстройство, проявляется в виде параличей в разных частях тела, вплоть до нарушения работы дыхательных мышц. Чаще всего это состояние провоцируют инфекции, например, грипп. Иммунная система начинает бороться с возбудителем, но по ошибке атакует нервную ткань.
Зачастую синдром Гийена-Барре проходит без последствий, но иногда бывает опасен для жизни. В связи с этим возникли опасения: не повышает ли противогриппозная вакцина риск этого состояния? Ведь она тоже вызывает иммунный ответ.
В 1976 году ученые обнаружили, что прививка против свиного гриппа сопровождалась небольшим увеличением числа случаев синдрома Гийена-Барре: она добавила 1 лишний случай на 100 000 населения. В других исследованиях такой связи обнаружено не было.
Даже если предположить, что противогриппозная вакцина небезопасна в данном отношении, стоит помнить, что сам грипп повышает риск синдрома Гийена-Барре в 7 раз. По сравнению с этим 1 случай на 100 000 человек – капля в океане, а прививка скорее защищает, чем вредит. Тем не менее, эксперты перестраховываются и рекомендуют не вводить вакцину людям, у которых прежде уже отмечалось это осложнение.
Можно ли прививать детей с неврологическими заболеваниями?
При стабильных состояниях, таких как синдром Дауна, парезы, параличи, неврологические расстройства после травм и перенесенных заболеваний, прививки вводят по общему графику. Зачастую не является противопоказанием и тот букет неврологических диагнозов, с которыми так любят выписывать детей из родильных домов (чаще всего они укладываются в общий диагноз «перинатальная энцефалопатия»).
Сложнее обстоит ситуация с прогрессирующими неврологическими патологиями, включая младенческие спазмы, тяжелую энцефалопатию, неконтролируемые эпилептические припадки. В этих случаях может быть опасна вакцина АКДС, так как среди ее возможных побочных эффектов повышение температуры и судороги.
Прививку отменяют, но обычно ее можно делать после того, как состояние ребенка стабилизируется. Кроме того, врач может назначить «облегченную» версию вакцины АКДС – АДС-М или проводить вакцинацию по индивидуальному графику.
Если невролог никогда не имел дела с той или иной патологией, он может перестраховаться и сделать медотвод, хотя оснований для него по большому счету нет.
В таких ситуациях постарайтесь получить второе (и даже третье) врачебное мнение. При многих неврологических патологиях аргументов «за» вакцинацию больше, чем против. Если больной ребенок заразится инфекцией, его состояние ухудшится, а «опасная» вакцина может от этого защитить.
deti.mail.ru
Введение в широкую практику ассоциированных вакцин является большим прогрессом, ибо позволяет за короткий срок обеспечить иммунитет сразу к нескольким инфекциям, а также значительно упрощает сам процесс вакцинации. Было установлено также, что объединение нескольких антигенов в один препарат в ряде случаев усиливает их иммуногенное действие. Среди таких вакцин наибольшее распространение получила коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС). Наблюдения показали, однако, что реактогенность ее выше, чем реактогенность каждого из компонентов в отдельности. Вакцина оказывает также аллергизирующее действие на организм ребенка. Н. В. Захарова и другие авторы описывают различные типы аллергических реакций, наблюдающихся у отдельных детей после АКДС-вакцинации, — анафилактический шок, уртикарную сыпь, синдром ложного крупа, бронхиальную астму. Наиболее чувствительны к вакцине дети с аллергическими проявлениями, а также дети, имеющие в анамнезе различные нарушения со стороны нервной системы. Кроме обострения основного процесса, введение вакцины может в отдельных случаях вызвать у них развитие тяжелых реакций.
Наиболее тяжелыми осложнениями АДКС-вакцинации (как и вакцинации против оспы) являются поражения нервной системы. Доктор Лоу при ЭЭГ-обследовании 40 здоровых детей до и после АКДС-вакцинации выявил у 3 из них после прививки небольшие изменения, в связи с чем автор считает, что, помимо тяжелых осложнений со стороны нервной системы, вакцина может давать и легкие мозговые реакции.
Первое описание неврологических расстройств при коклюшной прививке появилось в 1933 г. К 1960 г. в зарубежной литературе имелось описание 153 случаев поражений нервной системы, возникших после введения коклюшной и коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины.
Нами наблюдалось 115 детей (91 — в стационаре и 24 — амбулаторно), у которых в постпрививочном периоде после введения АКДС-вакцины возникли различные нарушения со стороны нервной системы. Тщательное изучение анамнеза в сопоставлении с данными клинико-лабораторных исследований выявило различную роль вакцинации в появлении тех или иных неврологических расстройств. Соответственно этому все больные были разделены на две группы. К первой группе мы отнесли 13 детей, у которых в поствакцинальном периоде отмечалось развитие различных острых нейроинфекций или углубление имевшихся ранее неврологических расстройств. Во вторую группу были отнесены 102 ребенка, поражения нервной системы у которых мы рассматривали, как непосредственно связанные с вакцинацией.
Приводим характеристику детей первой группы. Так, у 9 детей в поствакцинальном периоде был диагностирован менингит (менингококковой, стафилококковой, паротитной этиологии), у одного ребенка — острый менинго-энцефалит энтеровирусной природы (из кала был выделен вирус Коксаки В-5, титр антител к которому нарос в течение болезни в 8 раз).
Наблюдениями ряда авторов установлено, что АКДС-вакцинация может вести к временному снижению неспецифического иммунитета.
Введение АКДС-вакцины повышает чувствительность организма к респираторным вирусам, вирусу клещевого энцефалита. Можно предположить, что повышается чувствительность и к другим возбудителям, в силу чего активизируются микробы, ранее находившиеся в организме в неактивном состоянии. Следует отметить, что сочетание поствакцинальной перестройки организма с нейроинфекциями пело к очень тяжелому течению последних.
У 4 детей, имевших в анамнезе нарушения со стороны центральной нервной системы, связанные с родовой травмой или глубокой недоношенностью, после введения АКДС-вакцины было отмечено углубление имевшейся и ранее симптоматики — усиление гиперкинезов, учащение припадков. У детей этой группы вакцинация, по-видимому, не имела патогенетической связи с неврологическими расстройствами и могла брать лишь провоцирующую роль.
Иным представляется нам генез неврологических нарушений у 102 детей, у которых эти нарушения могли быть обусловлены действием вакцины. Ведущим в клинической картине у подавляющего большинства больных этой группы (95%) был судорожный синдром. У 8 из этих детей был диагностирован анафилактический шок, у 85 — энцефалитическая реакция и у 9 — поствакцинальный энцефалит. Анафилактический шок с общими тоннко-клоническими судорогами наблюдался в основном у старших детей, получивших ревакцинацию АКДС. После проведения противошоковых мероприятий судороги у них не повторялись, в дальнейшем дети развивались хорошо.
Энцефалитические реакции или энцефалит возникли после первого введения вакцины у 46 детей, после второго — у 25, после третьего — у 19 и после ревакцинации — у 4-х. Возраст детей — до 6 месяцев — 29, 7-12 месяцев — 15, 1 год — 47, 1—3 года — 14, старше 3 лет — 4.
Необходимо отметить, что у подавляющего большинства детей реактивность к моменту вакцинации была явно изменена — неблагополучный акушерский анамнез, судороги в прошлом, аллергический диатез, вакцинация в периоде реконвалесценции от различных заболеваний и т.п.
Энцефалитическая реакция была диагностирована у 85 детей. У 5 из них на следующий день после прививки отмечалось общее беспокойство, тремор конечностей, явления менингизма. Ликвор не был изменен, судорог не наблюдалось. У остальных же 80 детей этой группы в поствакцинальном периоде возникали судороги, чаще — внезапно, на фоне, казалось, общего благополучия; в иных же случаях судороги сочетались с такими признаками поражения нервной системы, как беспокойство, рвоты, расстройства сна. В неврологическом статусе у отдельных больных отмечалась легкая микросимптоматика (анизорефлексия, преходящее нарушение черепномозго- вой иннервации, пирамидные знаки). У 70% детей судороги возникли в 1—2 дни после прививки, у 16% — на 3—5 дни и только у 14% — позднее. В 3/4 случаев судороги возникали на фоне нормальной или субфебрильной температуры и только у двух больных — на фоне гипертермии. Почти у половины больных (48%) имели место общие тонико-клонические судороги, однократные или повторные; у другой же половины детей (52%) пароксизмальные проявления были весьма полиморфными — иропульсивные приступы — «кивки», «клевки», салаамовы судороги; вздрагивания, «обмякания», подергивания лицевых мышц и др., причем, в отличие от развернутых припадков подобные приступы обычно бывали многократными, а у 9 больных — серийными. Ввиду кажущейся легкости некоторых из этих припадков, а может быть и в связи с недостаточным знакомством широкой массы педиатров с пароксизмами такого типа им иногда не придавалось достаточного значения. В то же время известно, что именно такие припадки являются наиболее злокачественными, значительно труднее, чем большие приступы, поддаются лечению и быстрее ведут к изменению личности. Особый интерес представляет развитие заболевания у трех детей, у которых первые пароксизмы появились после первичного введения вакцины, а при каждом последующем учащались. Иллюстрируем это примерами.
Алла И., 8 мес. Ранний анамнез без патологии. В 5 месяцев получила АКДС-вакцинацию, после чего мать заметила единичные припадки типа «кивков», однако не обратила на это внимания, и через месяц ребенку вновь была сделана прививка. «Кивки» участились, появились припадки типа «секуссов». Мать сказала об этом врачу, но припадки не были оценены правильно, и девочка получила III введение вакцины. После этого число приступов увеличилось до 30—40 в сутки. В клинику поступила через 3 недели после III вакцинации. Очаговых нарушений со стороны нервной системы не было выявлено. Припадки повторялись с частотой до 20 в сутки, чаще — сериями в фазовых состояниях. Комплексная терапия с включением гормонов позволила добиться полного прекращения припадков. Катамнез— около 3 лет. Развивается хорошо, припадков нет.
Другой пример.
Катя С., 1 год 9 месяцев. Ранний анамнез — без патологии. В возрасте 5 месяцев получила первую АКДС-вакцинацию. Со второго дня температура стала субфебрильной, появились судорожные подергивания конечностей, которые были расценены врачом как спазмофилия, и через месяц было сделано второе введение вакцины. Снова со второго дня после прививки появились судороги, которые были уже более длительными и продолжались в течение недели. Однако в положенный срок была сделана и третья вакцинация, после чего Развились частые полиморфные приступы Противосудорожная терапия эффекта не давала. В клинику института девочка поступила через 1,5 года от начала заболевания. Частота припадков в это время превышала 300 в сутки. В неврологическом статусе определялся легкий левосторонний гемисиндром. На повторных энцефалограммах отмечалась полиритмичная дельта- и тета-активность, на которую наслаивались низкие быстрые колебания; на этом фоне регистрировались пароксизмальные компоненты сложной формы, выраженные диффузно. Был проведен курс АКТГ в восходящих дозах (2,5 месяца), инъекции витаминов группы В, лидазы. Проводилась дегидратирующая терапия; больная получала различные противосудорожные смеси, пикнолепсин, суксилеп, гаммалон. Однако состояние не улучшалось. Припадки, главным образом пропульсивные — «кивки», «клевки», «салаамовы судороги» продолжались с частотой 100—300 в сутки; примерно раз в месяц наблюдались развернутые судорожные приступы.
В приведенных случаях в связи с недооценкой пароксизмов, возникших после первого введения вакцины и указывавших на явное неблагополучие со стороны нервной системы, вакцинация не была прервана, следствием чего явилось развитие эпилепсии. У первой больной раннее проведение активного комплексного лечения с включением гормонов позволило купировать судороги и обеспечить дальнейшее полноценное развитие ребенка. У второго ребенка, несмотря на проведение массивной терапии, успеха добиться не удалось. Может быть, в определенной степени это зависело от позднего включения в арсенал лечебных средств гормонотерапии, которой мы придаем очень большое значение (гормонотерапия была начата лишь через 1,5 года после появления судорог).
Энцефалит после АКДС-вакцинации был диагностирован нами у 9 больных. Заболевание начиналось в первые 3—4 дня после вакцинации и протекало у большинства детей тяжело, с выраженными общемозговыми и различными очаговыми симптомами. Но и у этих больных на первый план в картине болезни выступали судороги. Иллюстрируем это примером.
Витя Э., 4 лет. Анамнез — без патологии. Все прививки в раннем возрасте переносил благополучно. В возрасте 3 лет проведена ревакцинация АКДС. На 3-й день температура повысилась до 40°, появилось резкое беспокойство, большие судорожные приступы. В местном стационаре проводилась противовоспалительная и противосудорожная терапия, но без эффекта. Состояние прогрессивно ухудшалось. Припадки стали полиморфными, очень частыми. Ребенок быстро деградировал — расстроилась моторика, потерял речь. В клинику поступил на 6-м месяце болезни. Был очень заторможен, оглушен, не контактен. Разнообразные припадки — «кивки», «клевки», абсансы, секуссы, пропульсин, ретропульсни не поддавались подсчету (свыше 100 в течение часа). В неврологическом статусе определялся левосторонний гемисиндром, пирамидные знаки. На электроэнцефалограмме— на фоне доминирующей тета-активности, слабо выраженных альфаподобных и бета-колебаний регистрировались обильные пароксизмальные (эпилептиформные) комплексы сложной формы. Кроме того, отмечались электрографические проявления малого эпилептического припадка. Было начато активное лечение — противосудорожная, дегидратационная, рассасывающая терапия, но без особого эффекта. После включения стероидных гормонов состояние ребенка начало быстро улучшаться. Приступы стали все более редкими и через 1,5 месяца прекратились, после чего начал восстанавливаться психический статус— появился интерес к игрушкам, восстановилась речь, память. Мальчик наблюдается в течение 6 лет. После выписки из стационара припадки не повторялись. В первое время был возбужден, непослушен; затем поведение упорядочилось. Сейчас успешно учится в IV классе. На энцефалограммах до сих пор отмечаются постепенно сглаживающиеся эпилептиформные изменения.
Данный случай интересен тем, что заболевание закончилось полным клиническим выздоровлением больного, состояние которого, как видно из приведенного описания, было крайне тяжелым и казалось безнадежным.
Другой пример.
Алеша О., 6 месяцев. Ранний анамнез — без патологии. Страдает экссудативным диатезом. Периодически отмечалась невыясненной природы субфебрильная температура. Первая АКДС-вакцинация была произведена через 2 недели после респираторной инфекции. Ночью был беспокоен, наутро температура повысилась до 38,2°, появились судороги лицевой мускулатуры и верхних конечностей, стереотипные глотательные движения. В клинику поступил на 10-й день. Дистимичен, беспокоен. В статусе— ригидность затылочных мышц, правосторонний гемисиндром. В ликворе — повышенное давление, цитоз — 30/3, белок — 0,231%о- Серологическое и вирусологическое исследования на энтеровирусы и респираторные вирусы — отрицательны. После проведенного лечения состояние улучшилось, приступы прекратились. Был выписан с рекомендацией принимать противосудорожные препараты, но мать рекомендаций не выполняла. Через месяц возобновились припадки типа «кивков», вздрагиваний, глотательных движений. Родители переехали в другой город. Вновь в клинику обратились через 3 года. К этому времени у ребенка сформировалась выраженная картина эпилепсии с довольно частыми припадками и изменениями личности. Повторный курс лечения привел к урежению припадков, но добиться их полного прекращения не удалось.
Приведенный пример показывает, что состояние ребенка после окончания острого периода болезни еще не является показателем окончательного исхода заболевания.
В катамнезе на протяжении первого года после выписки были осмотрены 34 ребенка. У 16 из них отклонений от нормы выявлено не было, у одного ребенка отмечалась повышенная возбудимость, у 3 вздрагивания по ночам, у 7 фебрильные судороги, у 7 судорожные приступы, не связанные с повышением температуры. Через 2—5 лет осмотрен 41 ребенок: здоровы — 22, повышенная возбудимость, двигательная расторможенность — у 5, фебрильные судороги — у 6, вздрагивания — у 5, судороги, не связанные с гипертермией, задержка психического развития— у 3. На ЭЭГ у больных с энцефалитическими реакциями отмечались сравнительно быстро проходящие пароксизмальные явления; при энцефалитах изменения ЭЭГ были более выраженными и стойкими. Длительно сохраняющиеся эпилептиформные очаги возбуждения на ЭЭГ прогностически неблагоприятны в отношении возможности развития в дальнейшем эпилепсии.
Представляет интерес выяснение вопроса о том, какой же из компонентов АКДС-вакцины является наиболее реактогенным. Известно, что столбнячный анатоксин — малореактогенный препарат. Реакции на его введение обычно носят характер явно аллергических— сывороточная болезнь, отек Квинке и т. п. Введение дифтерийного анатоксина крайне редко ведет к развитию неврологических осложнений. Миллер нашел в литературе описание 4 больных, у которых после дифтерийной иммунизации развились следующие синдромы: поперечный миелит, шейный радикулит, гемиплегия, синдром Ландри. Судорог не наблюдалось ни в одном случае.
Осложнения же, описанные различными авторами как при введении коклюшной моновакцины, так и при использовании ассоциированных вакцин КС, КДС и АКДС, являются однотипными и характеризуются судорожным синдромом, нарушениями сознания, гемиплегиями.
Явления такого же типа наблюдаются нногда при поражении нервной системы во время коклюша. Коклюшный компонент вакцины обладает наиболее выраженным гистаминосенсибилизирующим действием, причем чем выше его доза, тем более выражена сенсибилизация. Коклюшные бактерии, убитые формалином, могут в эксперименте способствовать развитию аутоаллергических реакций со стороны нервной системы. Все это дает основание считать ответственным за возникающие в отдельных случаях АКДС-вакципации неврологические осложнения коклюшный компонент вакцины, причем клинические и морфологические данные делают наиболее убедительным предположение об аллергическом генезе этих осложнений.
Проведенные наблюдения показывают, что роль АКДС-вакцины в возникновении неврологических нарушений, а также и механизм их могут быть различными. Выяснение истинной природы этих нарушений возможно только при углубленном изучении анамнеза и тщательном клинико-лабораторном обследовании больных. Так, при возникновении вирусных или бактериальных менингитов вакцина, несомненно, играет лишь провоцирующую роль; развитие ?