Амальгама показание и противопоказание

Применяются следующие препараты:

— ССТА – 01, ССТА – 43 – серебряная амальгама,

— СМТА – 56 – медная амальгама.

Фирма Вивадент предлагает свою законченную программу для пломбирования амальгамой. Материалы, помимо высоких прочностных свойств, коррозиеустойчивы, после шлифовки и полировки обладают длительным зеркальным блеском. Она выпускает 2 современных типа амальгам, без γ2 фазы, сферических компонентов, в капсулах высокого качества non γ2:

— «Amalсap-plus» (серебро — 70,1%, олово — 18%, медь — 11,9%)

— «Vivalloi HR» (серебро — 46,5%, олово — 30%, медь — 23,5%).

В США фирма Parkell-Hroducts выпускает амальгамe с адгезивами.

Классическая» серебряная амальгамапредставляет собой сплав, состоящий из серебра (65-66%), олова (29-32%), меди (2-6%) и цинка (до 0,5%). Этот сплав смешивается с ртутью. Каждый из компонентов амальгамы придает ей определенные «положительные» и/или «отрицательные» свойства:

— серебро обеспечивает пломбе прочность, уменьшает текучесть амальгамы, способствует расширению ее в полости, повышает коррозийную стойкость;

— олово замедляет процесс твердения, увеличивает усадку, уменьшает прочность и твердость, ускоряет процесс амальгамирования сплава;

— медь повышает прочность, обеспечивает хорошее прилегание пломбы краям полости, способствует получению более однородной массы при приготовлении амальгамы;

— цинк улучшает манипуляционные свойства (лучше поддается обработке во время притирания и уплотнения), предотвращает образование оксидов, делает амальгаму менее хрупкой, более пластичной, в присутствии влаги вызывает чрезмерно высокое объемное расширение амальгамы.

Амальгамирование достигается растиранием в ступке опилок с ртутью или перемешиванием их в капсулах амальгамосмесителя. В результате образуются новые интерметаллические соединения «серебро-ртуть» и «олово-ртуть». Этот процесс происходит только на поверхности частиц сплава.

Образующиеся соединения выступают в роли матрицы, связывающем непрореагировавшие частицы исходного сплава «серебро-олово».

Затвердевшая амальгама состоит из трех интерметаллических соединений, или фаз:

1) гамма-фаза — частицы исходного сплава;

2) гамма-1 фаза — соединение «серебро-ртуть»;

3) гамма-2-фаза — соединение «олово-ртуть».

Наиболее прочной и устойчивой является гамма-фаза, далее следуют: гамма-1-фаза и, наконец, гамма-2-фаза. Последняя является наиболее сла­бым ингредиентом амальгамы. Она подвержена коррозии, уменьшает прочность пломбы. В последние годы достигнут большой прогресс по совершенствованию амальгам. Наиболее заметным является разработка амальгамы, свободной от фазы гамма-2 — поп gamma-2.

При работе с обычными амальгамами содержание в пломбе можно уменьшить следую­щими способами:

— строгое соблюдение соотноше­ния «опилки/ртуть», недопу­щение избытка ртути;

— соблюдение времени замешивания амальгамы (при увеличении време­ни замешивания содержание гамма-2-фазы увеличивается);

— исключение повторного перемешивания амальгамы, которая начинает «схватываться»;

— тщательная конденсация амальгамы (при этом происходит удаление фаз гамма-1 и гамма-2 из пломбы).

Другим направлением совершенствования амальгамы является измене­ние формы частиц сплава. Раньше применялись частицы игольчатой фор­мы (опилки) размером не более 160 мкм. В настоящее время большое рас­пространение получили амальгамы с тонкодисперсными сферическими частицами, размером от 4 до 40 мкм. Поэтому такие амальгамы называют иногда «сферическими». При использовании амальгам с игольчатыми частицами требуется большая сила при конденсации (т.е. уплотнении) плом­бировочного материала; время твердения их больше; при твердении они имеют тенденцию к расширению. «Сферические» амальгамы требуют меньшего давления при конденсации; быстрее твердеют; легче полируются, но при твердении имеют тенденцию к сжатию. Интересные результаты по­ручены при сочетании сферических и игольчатых частиц.

Современные «сферические» амальгамы и амальгамы без гамма-2 фазы обладают целым рядом преимуществ перед традиционно применявшимися:

— они имеют большую прочность, особенно — по краю пломбы;

— не требуют сильной конденсации;

— лучше полируются, сохраняют свой блеск;

— обладают более высокой коррозийной стойкостью;

— коррозия не сопровождается выделением свободной ртути (так как об­разуется нерастворимая оксидная пленка на поверхности пломбы);

— отсутствует макроскопическое расширение пломбы.

В настоящее время амальгама готовится путем замешивания в специаль­ных двухкамерных капсулах.

В нашей стране до недавних пор при­менялось дозирование порошка и ртути с помощью специальных объемных доза­торов. Сегодня предпочтение отдается использованию одноразовых капсул, ис­ключающих контакт при работе со сво­бодной ртутью. В капсулах соотношение ртути и порошка точно дозировано; они герметичны, что почти исключает опас­ность загрязнения парами ртути воздуха в кабинете.

Однако, следует помнить, что капсула герметична и безопасна лишь до её вскрытия. Поэтому при работе с капсулированными амальгамами требуется ре­шить вопрос о безопасном хранении и утилизации использованных капсул и остатков амальгамы. Обращаем внимание стоматологов на то, что отходы, содержащие ртуть, представляют coбой экологическую опасность и требуют захоронения с соблюдением специальных требований.

Положительные свойства серебряной амальгамы как постоянного пломбировочного материала:

— высокая прочность и твердость;

— пластичность;

— стабильность (устойчивость) в ротовой жидкости;

— отсутствие изменения цвета твердых тканей зуба;

— хорошие манипуляционные качества;

— относительная дешевизна;

— хорошая полируемость, что уменьшает абразивный износ пломбы.

— Отрицательные свойства серебряной амальгамы:

— отсутствие адгезии к твердым тканям зуба;

— раздражающее действие на пульпу за счет высокой теплопроводности пломбы (а не токсического действия ртути!);

— изменение объема при твердении (усадка); .

— несоответствие цвета пломбы из амальгамы цвету эмали зуба;

— токсичность паров ртути для персонала, работающего в стоматологи­ческом кабинете (что обусловливает необходимость выполнения стро­гих санитарно-гигиенических требований).

Показанием к применению серебряных амальгам является пломбирова­ние кариозных полостей, когда нужна высокая прочность пломбы и не столь важен эстетический эффект:

1. Пломбирование полостей I класса.

2. Пломбирование полостей II класса.

3. Пломбирование полостей V класса (на молярах).

Необходимо отметить, что амальгама является достаточно эффективным и надежным пломбировочным материалом, с помощью которого даже при неудовлетворительных условиях лечения достигается хороший клиничес­ким результат. Она применяется в стоматологии уже более 100 лет и до сих пор считается одним из лучших материалов для пломбирования полостей в жевательных зубах, особенно полостей II класса по Black.

Противопоказания к применению серебряных амальгам:

1. Повышенная чувствительность или аллергия на амальгаму.

2. Хроническая ртутная интоксикация (меркуриализм) у пациентов, которые работают в условиях профвредности.

3. Наличие в полости рта протезов из золота, стали и других металлов, особенно при их непосредственном контакте с пломбой из амальгамы.

4. Отказ пациента (как правило, связан с опасением ртутной интоксикации или с высокими эстетическими запросами пациента).

5. Отсутствие в лечебном учреждении условий для работы с амальгамой
(напоминаем, что с современными амальгамами в герметичных капсулах
допускается работать в обычном стоматологическом кабинете, разумеется,
с соблюдением всех необходимых в таком случае мер предосторожности).

Пломбирование амальгамой складывается из следующих этапов:

Подготовка (препарирование) кариозной полости.

Кариозная полость препарируется по обычным правилам. Вместе с тем, необходимо обратить внимание на следующие моменты:

— для увеличения долговечности пломбы более целесообразно расширение полости до так называемых иммунных зон по Блеку (для профилактики «рецидивного» кариеса);

— полость формируется по классическому варианту, т.е. ящикообразной
формы с прямыми углами между дном и стенками;

— для улучшения фиксации пломбы следует создавать колесовидным бо­ром ретенционные нарезки по эмалево-дентинной границе;

— скос эмали под углом 45° делается обязательно.

Наложение изолирующей прокладки.

Как известно, амальгама обладает высокой теплопроводностью. Это мо­жет привести к раздражению и хроническому воспалению пульпы зуба, по­этому под амальгаму прокладка накладывается обязательно. Для этой цели используют цинк-фосфатные, поликарбоксилатные или стеклоиономерные цементы. Прокладка при этом, в первую очередь, выполняет теплоизо­лирующую функцию, а в ряде случаев — улучшает фиксацию пломбы. Толщина прокладки должна быть 1-1,5 мм.

Иногда стенки полости дополнительно покрывают адгезивной системой. Установлено, что этот прием позволяет улучшить краевое прилегание пломбы.

Приготовление амальгамы.

Смешивание с применением ступки и пестика называется ручным npuготовлением амальгамы. Растирание производится до получения пластичной однородной массы. Этот способ в настоящее время применяется редко.

В настоящее время смешивание амальгамы осуществляется в электрических амальгамосмесителях. Время смешивания — от 15 до 60 секунд в зависимости от вида амальгамы (в соответствии с инструкцией). Такой способ называется механическим.

Правильно приготовленная амальгама при сжатии между пальцами издает крепитирующий звук и не дает трещин. Сжатие амальгамы пальцами производят в резиновых перчатках или через марлевую салфетку. Контакт амальгамы с кожей не желателен из-за опасности токсического действия для врача ртути, а также нарушения процесса кристаллизации материала за счет пота, жира и хлоридов, что, в конечном итоге, приводит к нарушению прочности амальгамы и ее избыточному расширению в процессе твердения.

Смешивание порошка с ртутью проводится в амальгаторах. В России применяется амальгамосмеситель АВ. Появились и новые типы механических смеси­телей. К сожалению, разработчики не исследовали режимы смешивания разных материалов для этих устройств.

Амальгама готовится с использованием дозаторов, капсул, амальгаторов. Дозатор, выпускаемый для амальгамы ССТА-01, действует по объемному принципу, имеет существенный недостаток, заключающийся в том, что опилки серебряного сплава засоряют его каналы, приводя к ошибкам. Они непригодны для дозирования медной амальга­мы, галлодента.

Наиболее точным и безопасным методом яв­ляется дозирование, которое осуществляется производителем. Автоматизация заключается в применении специальных капсул для амальгамы, которые обес­печивают раздельное хранение порошка и жидкости, быстрое, когда это необходимо, соединение их в одной камере и смеши­вание согласно режиму в специальных вибраторах.

В России применяются капсулы для амальгам двух типов:

— простые однокамерные

— двухкамерные.

Если капсула заполняется порошком и ртутью непосред­ственно перед пломбированием, лучше применять однокамер­ную капсулу.

Если амальгама готовится впрок (ССТА-43, СМТА-56), то – двухкамерную капсулу. В одной камере находится ртуть, в другой порошок. Одна камера поворачивается на 180° относительно другой, в результате обе камеры сообщаются, и ртуть перете­кает в большую камеру, после чего камеры поворачиваются опять на 180°. Капсула устанавливается в смеситель, и смеши­вание производится в одной большой камере. Недостатком этих полиэтиленовых капсул является утечка через соединения во время встряхивания и транспортировки.

В Санкт-Петербурге ГП «Краснознаменец» выпускает комплект готовых разовых капсул, уже заполненных амальгамой — Амадент.

Пломбирование амальгамой складывается из следующих операций:

— внесение амальгамы в полость

— конденсирование

— моделировка амальгамы (карвинг)

— удаление излишков (тримминг)

— блеснение амальгамы

— шлифовка

— полировка

Внесение амальгамы в полость и конденсация ее.

После смешивания амальгамы следует сразу же (в течение минуты) начинать пломбирование. Введение материала в полостьпроизводится обычно с по­мощью гладилок или специальных ручных инструментов.

Приготовленную амальгаму укладывают на стекло или в специальный металлический стаканчик. Забирают амальгаму гла­дилкой. Растирание приготовленной амальгамы пальцами, чтобы придать ей плас­тичность, помимо некоторой токсической опасности для опера­тора, нарушает процессы кристаллизации ее за счет пота, жира, хлоридов и приводят к ее расширению в процессе за­твердевания. Резиновые перчатки легко решают эту проблему.

Делаются попытки соединить процесс приготовления материала с внесе­нием его в полость, т. е. капсула в виде шприца. Имеются несколько инструментов для внесения амальгамы в кариозную полость: амальгам-трегеры, амальгам-пистоли. Учитывая плохую прилипаемость амальгамы к тканям зуба разработаны специальные гладилки и штопферы.

Внесение амальгамы маленькими порциями сочетается с ее конденсацией в полости. Конденсация амальгамы обеспечивает плотное распределение ее в полости, с заполнением ретенционных элементов, изгнания из материала пор. Конденсация позволяет отделить самую жидкую часть материала (y2- фазу). Для конденсации используются штопферы, механические вибрационные устройства, как правило, связанные с бормашиной. Ультразвуковые приспособления для конденсации, к сожалению, опасны разбрызгиванием ртути в воздухе.

Следует отметить, что от тщательности конденсации амальгамы зависит прочность пломбы, плотность краевого прилегания и количество ртути, оставшейся в пломбе. Чем меньше остаточной ртути в амальгаме, тем выше ее прочность, меньше текучесть и расширение. Кстати, применение «сферических» амальгам требует меньших усилий при конденсации.

Моделирование пластичной амальгамы (карвинг, от англ. carving — резная работа). Она заключается в создании окончательной формы пломбы. Грубое моделирование осуществляется плотным ватным тампоном, смоченным спиртом и отжатым. При этом с поверхности пломбы удаляются избытки амальгамы, особенно фаза гамма-2.

Затем приступают к тонкому моделированию пломбы. При этом острым инструментом (например, экскаватором) снимается небольшой слой на поверхности зуба у края пломбы). Если эта манипуляция не вы­полняется, то наслоившаяся на поверхность зуба амальгама откалывается от основной массы пломбы и со временем между зубом и пломбой. Для этого разработаны специальные инструменты – карверы (Варда и Фрама). Можно использовать экскаваторы. Если тонкая моделировка не проведена, то наслоившаяся на поверхность зуба амальгама отламывается со временем от основной массы, а между зубом и пломбой обозначается резкая ступенька. С помощью карверов формируются борозды на поверхности пломбы.

Блеснение амальгамы как и тонкая моделировка, проводится в стадии первичного твердения амальгамы, т.е. через 3-5 мин. Оно заключается в легком заглаживании гладким инструментом, например, круглым головчатым штопфером, смоделированной поверхности. В результате уменьшается микропорозность поверхностного слоя амальгамы, значительно улучшается адаптация края пломбы к краю полости, уменьшается микрощель. В следующее посещение шлифовка и полировка амальгамы осуществляется более эффективно. Необходимо учитывать, что твердение амальгамы — процесс длительный. Поэтому целесообразно рекомендовать пациенту не подвергать такую пломбу нагрузке в течение суток (не жевать на этой стороне).

Шлифовка и полировка амальгамы проводится как минимум через 24 часа, хотя многие считают, что недельная отсрочка была бы еще полезней, т.к. за это время происходит большая адаптация пломбы к полости. Если на поверхности пломбы обнаруживаются блестящие пятна, обусловленные избыточной ее высотой, они стачиваются в соответствии с окклюзией.

Финишным бором или карборундовой головкой также снимается и грубая поверхность пломбы. Движение инструмента при этом должно быть от края зуба к центру пломбы. Следует избегать перегрева пломбы, который ведет к «изъеденности» поверхности амальгамы за счет испарения ртути на отдельных ее участках, не говоря об опасности ожога пульпы.

Полировка проводится щетками или деревянными палочками с полировочной пастой, например пемзой с глицерином. Деревянной палочкой может служить спичка, вставленная в угловой наконечник.

Фирма «Вивадент» для отделки пломб из амальгамы предлагает использовать резиновые головки с включенными в нее абразивными частицами. В зависимости от величины частиц головки могут быть разными.

— Шлифовальные головки (политип – Ф). Они серого цвета.

— Полировочные головки – политип – П. – зеленого цвета.

Полировка обеспечивает не только хороший внешний вид с блестящей пломбой, но и уменьшает коррозию металла. Также снижаются гальванические токи во рту за счет уменьшения площади поверхности реставрации.

Гигиенический контроль работы с амальгамой.Опасность ртути, содержащейся в амальгаме, имеет 3 ос­новных аспекта:

— опасность для пациента

— опасность для врача и обслужи­вающего персонала

— загрязнение окружающей среды.

Отравление организма больного выделяющейся из пломбы ртутью в принципе маловероятно из-за ее ничтожности. По­ступление ртути в организм из амальгамовой пломбы оцени­вается 1,2 мкг в сутки, в то время как из других источников она поступает в больших количествах (10-20 мкг).

Главная опасность заключается в хроническом воздействии паров ртути на медицинский персонал, вследствие неаккурат­ной работы с амальгамой в процессе ее приготовления и плом­бирования. Предельно допустимой концентрацией паров ртути в воздухе считается 0,01 г/л.

Стоматологический кабинет должен иметь хорошую венти­ляцию. Необходимо бесшовное покрытие пола линолеумом или винипластом с перекрытием стен на 5 см. Капсулы для смешивания должны быть герметичными, но отечественные полиэтиленовые капсулы могут пропускать ртуть наружу во время встряхивания. Поэтому в помещении должен быть вы­тяжной шкаф с принудительной вентиляцией. В этом шкафу дозируется амальгама, и замешивается в амальгамосмесителе.

В шкафу регулярно, не менее 1 раза в неделю, проводится декураризация 20% раствором хлорного железа. Пролитая ртуть или амальгама тщательно собираются кусочком свежей амальгамы ли посыпаются порошком серы. Остатки амальгамы, ватные тампоны, валики собираются в герметически закрывающийся сосуд с водой.