Анестетики местного действия побочные действия

Местноанестезирующие средства при контакте с чувствительными нервными окончаниями или проводниками вызывают утрату чувствительности — анестезию (от греч. aesthesis -ощущение, боль, an -отрицание). Они уменьшают или полностью устраняют поток импульсов с места болезненных манипуляций (операции) в центральную нервную систему, при этом боль снимается без выключения сознания и сохраняется контакт пациента с врачом.

К местноанестезирующим средствам предъявляют ряд требований: они должны иметь высокую избирательность и большую широту действия, низкую токсичность, не раздражать ткани, выдерживать стерилизацию и давать достаточное обезболивание тканей для проведения длительных операций; желательно, чтобы они суживали сосуды.

Угнетая немиелинизированные волокна типа С, местные анестетики снимают прежде всего болевую чувствительность, затем обонятельную, вкусовую, температурную и, в последнюю очередь, — тактильную; ощущение прикосновения и давления проводится по миелинизированным волокнам типа А. Двигательные волокна, имеющие большой диаметр, сравнительно устойчивы к действию этих препаратов, поэтому снятие чувствительности не сопровождается параличом мышц.

По химической структуре местные анестетики разделяют на две группы: сложные эфиры и амиды.

К сложным эфирам относятся прокаин (новокаин), кокаин, тетракаин (дикаин), бензокаин (анестезин). Эфирные связи нестойки, поэтому анестетики этой группы быстро разрушаются ферментами в тканях и крови и действуют непродолжительно.

К группе амидов относятся: тримекаин, лидокаин (ксилокаин, ксикаин). бумекаин (пиромекаин), мепивакаин (менивастезин, скандонест), артикаин (ультракаин, септонест), бупивакаин (маркаин). Местные анестетики группы амидов, биотрансформация которых происходит только в печени, медленнее инактивируются, действуют более длительно.

По длительности действия местные анестетики разделяют на 3 группы:

1. Короткого действия — до 30-50 мин (новокаин).

2. Средней продолжительности действия — до 45-90 мин (лидокаин, тримекаин, мепивакаин, ультракаин).

3. Длительного действия — до 90 мин и более (бупивакаин).

Местные анестетики являются слабыми основаниями, плохо растворимыми в воде, поэтому применяют их в виде кислых водорастворимых солей (например, гидрохлоридов), которые легко диффундируют во все ткани, но не обладают местноанестезирующей активностью. Последняя возвращается после гидролиза соли в тканях: освобождается анестетик-основание, хорошо растворимый в липидах, которыми богата нервная ткань. Большинство местных анестетиков имеет константу диссоциации 7,7-7,8, поэтому гидролиз возможен только в щелочной среде (при рН не ниже 7,4).

Механизм действия местных анестетиков связывают с нарушением в окончании нерва или нервном волокне электрохимических процессов, осуществляющих транспорт ионов через мембрану и проведение нервных импульсов. Обладая высокой липидорастворимостью, анестетик-основание поглощается мембраной нервного волокна, накапливаясь на ней. Внутри клетки рН ниже, чем на наружной стороне мембраны, и местные анестетики переходят в катионную форму, которая взаимодействует с рецепторами мембраны. Снижается проницаемость клеточной мембраны для ионов, особенно натрия (блокируются натриевые каналы). Заряд мембраны стабилизируется, деполяризация и потенциал действия не возникают, а значит невозможна генерация (проведение) нервного импульса. В результате импульсы, прежде всего болевые, с периферии в центральную нервную систему не поступают, что позволяет безболезненно проводить травматичные манипуляции и операции. Активность препарата зависит от растворимости в воде и жирах, а также связывания с белками мембраны нервного волокна.

Таблица 1 Физико-химические и фармакологические свойства местных анестетиков

При прочих равных условиях местный анестетик тем более эффективен, чем выше концентрация его на наружной стороне мембраны нервного волокна.

В условиях воспаления, сопровождающегося локальным, тканевым ацидозом, эффект местных анестетиков снижается, так как затруднен гидролиз соли и освобождение анестетика-основания (особенно новокаина, имеющего константу диссоциации 8,9). Кроме того, наличие при воспалении гиперемии и повышенной проницаемости сосудов ускоряет всасывание анестетиков с места введения. Для усиления действия местноанестезирующих средств проводят премедикацию успокаивающими и болеутоляющими препаратами. К растворам местных анестетиков добавляют сосудосуживающие средства (адреналин, норадреналин, вазопрессин и др.). Вазоконстрикторы, замедляя резорбцию анестетика с места введения, пролонгируют и усиливают анестезию, уменьшают токсичность препарата.

В зависимости от проводимого вмешательства можно использовать различные виды местного обезболивания.

Поверхностная, концевая, терминальная или аппликационная анестезия достигается нанесением местноанестезирующего средства (в виде раствора, мази или присыпки) на слизистую оболочку, раневую поверхность, пульпу или твердые ткани зуба. Для этого вида обезболивания следует применять препараты, хорошо проникающие в ткани и воздействующие на чувствительные нервные окончания. Через неповрежденную кожу они не проходят. Для поверхностной анестезии используют кокаин. дикаин, анестезин, пиромекаин, лидокаин и тримекаин в растворах или мазях 1-5% концентрации.

Инфильтрационная анестезия достигается послойным пропитыванием тканей раствором местных анестетиков, при этом возникает блокада чувствительных нервных окончаний и волокон. Для этого вида анестезии пригодны только малотоксичные препараты (новокаин, тримекаин, лидокаин, мепивакаин и ультракаин) в низкой концентрации (0,25-0,5% растворы), поскольку для пропитывания тканей нередко требуются большие объемы препарата.

Проводниковая или регионарная анестезия достигается введением раствора анестетика по ходу нерва: блокируется проведение импульсов по нервному стволу и утрачивается чувствительность тканей, иннервируемых данным нервом. Для проводниковой анестезии используются те же препараты, что и для инфильтрационной (новокаин, тримекаин, лидокаин, мепивакаин, ультракаин и бупивакаин), однако объем вводимого анестетика меньше, а концентрация выше (1-4% растворы). Еще меньшие объемы анестетика (1-2 мл) применяют при спинномозговой анестезии, являющейся разновидностью проводниковой. Используются либо очень активные препараты (лидокаин), либо новокаин в высокой (5%) концентрации.

• 2.1.1.1.1. Группа сложных эфиров
• 2.1.1.1.2. Группа амидов

Местные анестетики – это лекарственные препараты, обратимо угнетающие возбудимость нервных окончаний, проводимость по нервным волокнам и устраняющие местную болевую чувствительность. Местная анестезия используется самостоятельно или в дополнение к общему наркозу. Действующие местно препараты менее токсичны для ЦНС (центральной нервной системы), позволяют сохранять пациента в сознании на протяжении операции.

Как и по какому принципу делятся местные анестетики?

Для классификации анестетиков местного действия используют два признака: химическое строение и степень активности.

Молекулярное строение

Классификация по химической структуре включает сложные эфиры ароматических кислот и амиды.

• Амидом является пиромекаин, лидокаин, тримекаин, мепивакаин, бупивакаин. Амиды метаболизируются микросомальными ферментами печени.
• Группу сложных эфиров составляют бензокаин, дикаин, новокаин. Они инактивируются путем гидролиза эстеразами.

Степень и продолжительность воздействия

• Невысокой активностью, коротким действием обладает прокаин.
• Умеренной активностью, средней продолжительностью действия – прилокаин, мепивакаин, лидокаин.
• Высокоактивные, длительного действия – этидокаин, бупивакаин, тетракаин.

Применение в хирургической практике

Какой местный анестетик будет использоваться, зависит от вида местной анестезии.

• Терминальная анестезия (поверхностная) предполагает воздействие на чувствительные нервные окончания кожи или слизистых. Терминальные анестетики – тетракаин, лидокаин. Единственным препаратом, который используется только для поверхностной анестезии, является бензокаин.

Следует помнить, что даже при поверхностном нанесении местные анестетики могут проявлять токсичность.

• При выполнении инфильтрационной анестезии ткани послойно пропитывают анестетическим раствором. Для этого подходят прокаин, лидокаин или бупивакаин.
• Региональная анестезия (обезболивание определенного участка тела) действует на ствол, корешки спинного мозга, в результате чего утрачивается проводниковая чувствительность в иннервируемой области.
• Для проводниковой блокады нервов, сплетений, субарахноидальной анестезии чаще используют прокаин, лидокаин или бупивакаин. Проводниковая анестезия является хорошей альтернативой общему наркозу при операциях на нижних конечностях и органах малого таза.
• При эпидуральной анестезии предпочтение отдают двум последним.

Молекулярные механизмы и свойства препаратов

Местные анестетики блокируют проведение возбуждения по всем типам нервов, но наиболее чувствительны тонкие, поверхностные волокна. Сначала исчезает болевая чувствительность, затем – температурная, в последнюю очередь – тактильная.

Анестезирующее действие является следствием блока потенциалзависимых натриевых каналов на мембранах аксонов. Уменьшается поступление натрия в нейрон, нарушается возбуждение.

Количество молекул препарата, проникающих внутрь, регулируется кислотностью ткани в месте введения. Местные анестетики являются слабыми основаниями, а при закислении среды ионы водорода ионизируют частицы, остается меньше нейтральных форм, поэтому меньше молекул препарата проникнет в клетку. Именно этой особенностью можно объяснить снижение действия от анестетика, применяемого в гнойной ране или при другом воспалении.

Действие местного анестетика определяется его индивидуальными свойствами. Константа диссоциации препарата отражает пропорцию ионизированных и неионизированных форм. Меньшее значение константы определяет быстрое начало действия, так как образуется больше нейтральных молекул. Например, лидокаин обладает наименьшей константой, поэтому его эффект считается самым скорым. Эффект бупивакаина – средним, а прокаина – медленным.

Липофильность бупивакаина, тетракаина наделяет их высокой активностью, а также продолжительным действием.

Степень связывания с белками определяет длительность действия и активность. Бупивакаин соединен с белками на 90-97%, что дает ему преимущество перед лидокаином (60-75%) или прокаином (0-6%).

Препараты, в терапевтических дозах расширяющие сосуды на месте применения (прокаин), обладают коротким действием. Рекомендуется добавлять вазоконстрикторы (адреналин, мезатон) в растворы местных анестетиков, чтобы увеличить продолжительность эффекта, снизить токсичность, уменьшить абсорбцию в системный кровоток. Однако, это нецелесообразно при введении более 50 мл общего раствора, поскольку это приведет к таким побочным эффектам адреномиметика, как подъем артериального давления, тахикардия и ишемия миокарда.

Негативное влияние на организм

Неблагоприятные действия местных анестетиков могут быть разделены на местные, аллергические и резорбтивные.

• Местными побочными эффектами являются отек, воспаление в месте введения из-за вышеупомянутого сосудорасширяющего действия.
• Местные анестетики обладают токсичностью в отношении ткани нерва при аппликации слишком больших доз.
• Аллергические реакции характерны для местных анестетиков, имеющих структуру сложных эфиров. Между ними возможны перекрестные реакции, поскольку в процессе гидролиза образуются одинаковые метаболиты – ПАБК (парааминобензойная кислота).

Важно помнить, что хотя амиды практически неаллергенны, но метаболизируются в печени, поэтому у пациентов с печеночной недостаточностью применять их нужно осторожно.

Резорбтивные (дополнительные) побочные эффекты определяются степенью токсичности препаратов и дозой. Проявляются со стороны возбудимых тканей и органов (ЦНС, миокарда, вегетативных ганглиев):

1. гипотония
2. головокружение;
3. тошнота;
4. тахикардия;
5. избыточное возбуждение ЦНС, а затем – угнетение;
6. судороги;
7. остановка дыхания;
8. кома.

Новокаин является антагонистом сульфаниламидов, снижает их активность, но обладает относительно низкой токсичностью.

Лидокаин может вызывать нарушение зрения, тремор, судороги, угнетение сознания, кому, блокаду сосудодвигательного центра, хотя токсичность его тоже считается низкой.

Бупивакаин сильнее всех проявляет токсичность по отношению к сердцу.

Первая помощь при легкой степени отравления заключается в том, чтобы создать покой, дать вдохнуть нашатырного спирта.

Тяжелая степень отравления подразумевает медикаментозную помощь. При угнетении дыхательного центра проводят инъекцию аналептиков (коразол), искусственную вентиляцию легких. Резкую гипотонию корректируют адреномиметиками. Купирование судорог производится с помощью диазепама.

Применение в других областях

Современная фармакология развивается быстро, поэтому местные анестетики используют не только в хирургической, но и в терапевтической практике.

Например, новокаин может блокировать вегетативные ганглии, снижать двигательную возбудимость, оказывать гипотензивный эффект. Антиаритмическим действием обладает новокаинамид, лидокаин. Однако, эти анестетики подходят не для всех видов аритмий и чаще используют для тахисистолических форм.

Таким образом, учитывая прогресс в медицине, можно ожидать, что местным анестетикам будет найдено еще множество способов применения, а их побочные эффекты снизятся.