Бупивакаин показания и противопоказания

Раствор для инъекций прозрачный, бесцветный.

Вспомогательные вещества: натрия хлорид — 8 мг, хлористоводородная кислота и/или натрия гидроксид (для поддержания уровня pH) — до рН от 4.5 до 6.5, вода д/и — до 1 мл.

4 мл — ампулы (5) — упаковки ячейковые контурные (1) — пачки картонные.
4 мл — ампулы (5) — упаковки ячейковые контурные (2) — пачки картонные.
10 мл — ампулы (5) — упаковки ячейковые контурные (1) — пачки картонные.
10 мл — ампулы (5) — упаковки ячейковые контурные (2) — пачки картонные.

Системная абсорбция бупивакаина зависит от дозы, метода его введения и васкуляризации области введения.
Анестезирующее действие наступает быстро; по сравнению с другими местноанестезирующими средствами анестезирующее действие бупивакаина значительно длиннее. Отмечено, что после возвращения чувствительности еще некоторое время сохраняется болеутоляющий эффект, что дает возможность уменьшать дозы анальгетиков. Бупивакаин полностью абсорбируется из эпидурального пространства; абсорбция носит двухфазный характер. TCmax в плазме крови при проведении каудальной эпидуральной и проводниковой анестезии – 30-45 мин, с последующим снижением до незначительного уровня в течение 3-6 ч. Общий плазменный клиренс бупивакаина составляет 580 мл/мин, Vd – 73 л. Конечный T1/2 – 2,7 ч.

Бупивакаин подвергается метаболизму в печени, главным образом, путем конъюгации с глюкуроновой кислотой.

Бупивакаин выводится главным образом почками, только 6% выводится в неизмененном виде с мочой.

Бупивакаин проникает через плаценту путем пассивной диффузии. Связь с белками плазмы в организме плода ниже, чем в организме матери, концентрация несвязанной фракции в организме плода и матери одинакова. Секретируется с молоком матери.

Фармакокинетические параметры могут быть значительно изменены факторами, влияющими на уровень pH мочи и почечный кровоток, в зависимости от пути введения бупивакаина и возраста пациента, а также у пациентов с заболеваниями печени и почек.

Гиперчувствительность к бупивакаину или к другим местным анестетикам амидного типа; состояния, при которых противопоказано проведение эпидуральной анестезии: текущие заболевания ЦНС, такие как менингит, полиомиелит, внутричерепное кровоизлияние, а также новообразования ЦНС; туберкулез позвоночника; пернициозная анемия с подострой комбинированной дегенерацией спинного мозга; гнойничковое поражение кожи в месте предполагаемой пункции или граничащее с местом пункции; кардиогенный или гиповолемический шок; нарушение свертываемости крови или сопутствующая антикоагулянтная терапия; детский возраст до 12 лет.

Бупивакаин не используется для проведения в/в регионарной анестезии (блокада по Биру).

С осторожностью: пожилой возраст; ослабленные пациенты; AV блокада II и III степени; нарушение функции печени и почек тяжелой степени; беременность; совместное применение с антиаритмическими средствами III класса (например, амиодарон); совместное применение с другими местными анестетиками или препаратами, имеющими структурное сходство с местными анестетиками амидного типа, такими как антиаритмические препараты lb класса (например, лидокаин, мексилетин); парацервикальная блокада.

Индивидуальный, в зависимости от показаний и возраста.

Бупивакаин должен применяться только врачами, имеющими опыт проведения местной анестезии или под их наблюдением. Следует использовать минимальную дозу, позволяющую достигнуть адекватной анестезии.

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: онемение языка, головокружение, нечеткость зрения, мышечный тремор, сонливость, судороги, потеря сознания, нейропатия, повреждение периферических нервов, арахноидит, парез, параплегия. В области анестезии возможны парестезии, ослабление тонуса сфинктеров.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: уменьшение сердечного выброса, блокады сердца, артериальная гипотензия, брадикардия, желудочковые аритмии, остановка сердца, аритмия.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота.

Со стороны мочевыводящей системы: задержка мочи.

Со стороны дыхательной системы: апноэ.

Со стороны органа зрения: диплопия.

Аллергические реакции: кожные проявления, в тяжелых случаях — анафилактический шок.

При одновременном применении с антиаритмическими препаратами, обладающими местноанестезирующей активностью, повышается риск аддитивного токсического действия.

При одновременном применении с барбитуратами возможно уменьшение концентрации бупивакаина в крови.

Определенные виды блокад могут быть связаны с серьезными неблагоприятными реакциями.

Эпидуральная анестезия может сопровождаться угнетением сердечно-сосудистой системы, особенно на фоне гиповолемии. Поэтому следует соблюдать осторожность у пациентов с нарушением функции сердечно-сосудистой системы.

В редких случаях при ретробульбарном введении возможно проникновение бупивакаина в краниальное субарахноидальное пространство, при этом возникает временная слепота, сердечно-сосудистый коллапс, апноэ и судороги. Эти симптомы требуют незамедлительного лечения.

При ретробульбарном и перибульбарном введении местных анестетиков существует небольшой риск возникновения стойкого нарушения функции нарушения глазных мышц.
Основными причинами является травма и/или местное токсическое действие введенного бупивакаина на мышцы и/или нервы.

Случайное внутрисосудистое введение местных анестетиков в области головы и шеи даже в низких дозах может вызывать симптомы токсичности со стороны со стороны ЦНС.

Парацервикальная блокада иногда приводит к брадикардии/тахикардии у плода, поэтому следует тщательно мониторировать сердечный ритм у плода.

Следует соблюдать осторожность у пациентов с атриовентрикулярной блокадой II или III стадии, поскольку местные анестетики могут снижать проводимость миокарда. Следует соблюдать осторожность у пациентов с нарушением функции печени или почек тяжелой степени, пожилых или ослабленных пациентов.

Пациенты, получающие антиаритмические препараты III класса (например, амиодарон), должны находиться под тщательным наблюдением с контролем ЭКГ с учетом риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы из-за возможного аддитивного эффекта.

Применение при беременности возможно только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Проведение парацервикальной блокады противопоказано.

При необходимости применения бупивакаина в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

Бупивакаин — лекарственное средство, местный анестетик амидного ряда. Обладает медленно развивающимся эффектом, длительной активностью и более мощным (приблизительно в 16 раз) действием, чем новокаин[1]. Входит в примерный перечень основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения[2].

Структура[править | править код]

Подобно лидокаину, бупивакаин является амидным анестетиком: гидрофобная ароматическая часть и гидрофильный «хвост» соединены амидной связью (в отличие от, к примеру, новокаина и тетракаина, в которых соответствующие части соединены эфирной связью). Благодаря такому строению, амидные анестетики, в отличие от сложноэфирных, более стабильны и имеют более длительное время полувыведения, так как метаболизируются не плазменными ферментами, а системой цитохромов печени. По структуре бупивакаин отличается от лидокаина тем, что аминосодержащей его частью является пиперидиновый гетероцикл[3]. По сравнению с ропивакаином, бупивакаин имеет более длинный углеводородный «хвост» и, как следствие, большую липофильность и кардиотоксичность[4]. Препараты бупивакаина, представляющие собой рацемическую смесь S (-) и R (+) энантиомеров, обладают более высокой кардиотоксичностью, чем препараты изолированного левовращающего S (-) энантиомера (левобупивакаина)[5][6].

Механизм действия[править | править код]

Как и остальные местные анестетики, бупивакаин блокирует натриевые каналы цитоплазматической мембраны нейронов, тем самым предотвращая распространение импульса по нервным волокнам. Рецепторы для местных анестетиков, локализованные в S6-сегменте IV домена внутриклеточной части натриевых каналов, более чувствительны к их протонированной форме. Бупивакаин, являясь слабым основанием, сохраняет нейтральную форму при физиологических значениях pH тканей (около 7,4) и легко диффундирует к внутренней поверхности мембраны, где превращается в ионизированную катионную форму, присоединяя протон. Связываясь с рецептором натриевого канала, находящегося в открытой или инактивированной форме, бупивакаин пролонгирует инактивированное состояние канала, предотвращая таким образом возникновение следующего потенциала действия[7][8].
Подобно другим анестетикам, бупивакаин вызывает последовательную блокаду проведения импульса по волокнам в зависимости от их размера (мелкие нервные волокна более чувствительны, чем крупные), степени миелинизации (миелинизированные волокна блокируются легче, чем немиелинизированные) и степени активации (чем чаще по волокну проходят импульсы, тем больше каналов оказываются в открытом состоянии, доступном блоку). Первой происходит потеря болевой чувствительности, последней — потеря двигательной активности. Однако степень и длительность чувствительной блокады, индуцированной бупивакаином, значительно превышает двигательную[9].

Фармакокинетика[править | править код]

Фармакокинетика бупивакаина зависит от дозы, концентрации и пути его введения, а также наличия в растворе адъювантов (адреналина или мезатона для пролонгирования эффекта, натрия гидрокарбоната для ускорения диффузии).

• Максимальная концентрация в крови: через 30-45 минут
• Развитие местной анестезии: через 5-10 минут
• Период полувыведения: 2,7 часов у взрослых; 8,1 часов у новорожденных
• Длительность анестезии: от 45 минут (блокада мышц живота) до 14 часов (межреберная блокада)
• Связь с белками: около 95 %
• Метаболизм: в печени (N-деалкилирование и конъюгация с глюкуроновой кислотой)
• Экскреция: почками (6 % в неизмененном виде)[9][10]

Медицинское применение[править | править код]

В различных концентрациях применяется для инфильтрационной анестезии (0,25 %), блокады периферических нервов и сплетений (0,25-0,5 %), эпидуральной (0,5-0,75 %), каудальной (0,25-0,5 %) и спинальной (0,5 %) анестезии, а также для ретробульбарных блокад (0,75 %)[11]. Бупивакаин широко используется для эпидуральной анестезии при родах и в постоперационный период[12]. Также инъекции бупивакаина в соответствующие мышцы, двигающие глаз, успешно применяются для коррекции различных видов косоглазия[13][14].

Побочные эффекты[править | править код]

Побочные эффекты при применении бупивакаина редки и возникают в большинстве своем при введении неадекватных доз или нарушении методики введения препарата. Существует вероятность развития аллергических реакций[9].
Клинически значимые побочные эффекты при системной абсорбции затрагивают центральную нервную систему и сердечно-сосудистую систему.

Со стороны нервной системы сначала возникают симптомы возбуждения ЦНС: онемение лица и языка, металлический вкус, беспокойство, тревожность, головокружение, шум в ушах, нарушение зрения, тремор конечностей, судороги. Далее они сменяются признаками угнетения ЦНС: паралич конечностей, грудных мышц, мышц глотки, паралич дыхательной мускулатуры, ступор, сопор, кома[9][11].

Изначальная стимуляция ЦНС объясняется блокадой тормозных нейронов. Быстрое системное введение анестетика не вызывает фазы возбуждения ЦНС. Фаза угнетения ЦНС наступает при блоке активности возбуждающих нейронов[3].

Со стороны сердечно-сосудистой системы могут возникнуть: снижение сердечного выброса, атриовентрикулярный блок, гипотензия, брадикардия, желудочковые аритмии, асистолия[9].

Бупивакаин обладает более выраженной кардиотоксичностью, чем остальные анестетики, что объясняется более медленной диссоциацией его комплекса с быстрыми натриевыми каналами сердца[12][15].

При внутриартикулярном введении препарата может наблюдаться хондролиз[16].

При введении больших объемов или концентрированных растворов анестетика в субарахноидальное пространство возможно появление следующих симптомов: парестезия, паралич, апноэ, гиповентиляция, недержание мочи и кала, импотенция, гипотония, менингеальный синдром[10]. Токсическое действие усиливается при наличии у пациента гипоксии, гиперкапнии, ацидоза[9].

Бупивакаин также обладает миотоксическим действием, обусловленным его способностью индуцировать апоптоз миоцитов[17].

Использование бупивакаина для спинальной и эпидуральной анестезии очень редко осложняется переходящими неврологическими симптомами (англ. Transient Neurologic Symptoms) в сравнении с лидокаином, однако in vitro его нейротоксичность гораздо выше[9][18].

Противопоказания[править | править код]

Бупивакаин противопоказан лицам с повышенной индивидуальной чувствительностью к бупивакаину или другим местным анестетикам амидного ряда, а также пациентам с противопоказаниями к проведению регионарной анестезии (наличие инфекции кожных покровов в месте предполагаемой пункции, сепсис, коагулопатия, кровотечения, шок, коллапс)[9][10]. 0,75 % раствор противопоказан к использованию в акушерской практике в связи со случаями остановки сердца у беременных[19].

Беременность и лактация[править | править код]

Бупивакаин проникает через плацентарный барьер и принадлежит к категории С действия на плод по FDА: адекватные контролируемые исследования по поводу его применения во время беременности не проводились. Однако он разрешен к использованию для проведения спинальной анестезии во время родов: при должном назначении побочных эффектов у плода не отмечается.
Бупивакаин проникает в грудное молоко, вследствие чего его применение на время кормления грудью следует прекратить[10].

Липосомальный бупивакаин[править | править код]

Липосомальный бупивакаин был одобрен FDA для использования во врачебной практике в октябре 2011 года[20]. Он представляет собой бупивакаин, заключенный в мультивезикулярные липосомы. Каждая такая липосома состоит из множества камер (везикул) с гидрофильными ядрами, в которых находится анестетик. Такая форма пролонгирует действие бупивакаина до 72 часов. Концентрация липосомального бупивакаина в крови имеет два пика: первый пик (приблизительно через 1 час после введения) соответствует системной абсорбции свободного бупивакаина в липосомальном растворе, второй пик (через 12-36 часов) — результат постепенного высвобождения анестетика из липосомальных частиц. Время полувыведения препарата — 13,4 — 31,4 часов в зависимости от вводимой дозы[21][22].

Наиболее частыми побочными эффектами применения липосомального бупивакаина являются тошнота, рвота, констипация, периферические отеки, гипотония, повышение температуры тела, головная боль[22].

Клинические исследования показывают, что липосомальный бупивакаин может стать альтернативой опиоидным анальгетикам, применяемым для обезболивания в пред- и постоперационный период[20][21].

Ссылки[править | править код]

• Инструкция по медицинскому применению препарата Бупивакаин Спинал Хэви // Государственный реестр лекарственных средств. — Минздрав РФ, 2018. — 19 ноября.
• Бупивакаин (Bupivacaine) — Энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента. РЛС Патент. — Инструкция, применение и формула.
• Бупивакаин (Bupivacaine) — Энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента. РЛС Патент. — Действующее вещество.

См. также[править | править код]

• Лидокаин
• Анестетики
• Спинальная анестезия
• Эпидуральная анестезия
• Проводниковая анестезия

Примечания[править | править код]

Литература[править | править код]

• Bertram Katzung, Susan Masters, Anthony Trevor. Basic and Clinical Pharmacology. — 12E. — McGraw Hill Professional, 2012. — P. 451—459. — 1248 p. — ISBN 978-0-07-176402-5.
• Bruce Chabner, Laurence Brunton, Bjorn Knollman. Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. — 12E. — McGraw-Hill Education, 2011. — P. 565—572. — 1808 p. — ISBN 0071624422.
• Ronald D. Miller, Manuel Pardo. Basics of Anesthesia. — 6E. — Elsevier Health Sciences, 2011. — P. 140. — 832 p. — ISBN 9781437703658.
• Ф. С. Глумчер, А. И. Трещинский. Руководство по анестезиологии. — 2 изд. — Киев: ВСВ «Медицина», 2010. — С. 255—163. — 608 с. — ISBN 9786175050200.

Ссылки[править | править код]

• Бупивакаин в базе лекарств Американской национальной медицинской библиотеки (U.S. National Library of Medicine)  (англ.)
• Бупивакаина гидрохлорид — монография AHFS на сайте Drugs.com  (англ.)
• Бупивакаин в Реестре лекарственных средств России