Цели показания противопоказания к постановке сифонной клизмы
Сифонная клизма – это метод очищения кишечника путем его многократного промывания. При обычной очистительной клизме жидкость вводится под давлением, а выводится естественным путем при дефекации вместе с калом. Сифонная клизма работает по принципу сообщающихся сосудов: воронка на конце трубки-зонда – кишечник. При этом эффективно очищается вся толстая кишка, а при обычной клизме – только ее нижний отдел.
Показания к применению
Сифонная клизма – серьезная процедура, травматичная для кишечника. Вместе с каловыми массами и токсинами вымывается полезная микрофлора. Впоследствии может развиться дисбактериоз. Поэтому процедура должна проводиться только по строгим показаниям:
-
неэффективность обычной очистительной клизмы при запоре; - подозрение на непроходимость кишечника и ее консервативное лечение;
- отравление – во время процедуры из толстой кишки удаляются токсические вещества, продукты гниения, брожения;
- перед операцией на кишечнике.
Противопоказания
Сифонную клизму запрещено ставить в следующих случаях:
-
перитонит (воспаление брюшины); - прободение кишки (сквозное отверстие стенки);
- желудочно-кишечное кровотечение;
- обострение геморроя, выпадение узлов;
- опухоль прямой кишки;
- язвенное поражение кишечника;
- анальная трещина;
- гнойное воспаление в прямой кишке и в области ануса;
- беременность.
Подготовка к проведению клизмы
Сифонную клизму ставят только в стационаре. Процедуру проводит медицинская сестра в присутствии врача.
Подготовка пациента
Сифонная клизма крайне неприятна, иногда болезненна. Важно психологически подготовить пациента. Врач разъясняет порядок процедуры, смысл ее проведения, отвечает на вопросы. Затем дает пациенту подписать информированное согласие.
Перед клизмой нужно помочиться, а во время процедуры – постараться расслабиться и глубоко дышать.
Необходимые инструменты
Для процедуры потребуется:
- Стерильная система для клизмы. Она состоит из резиновой трубки длиной 1,5 м и стеклянной воронки. Кишечная трубка на конце имеет одно центральное отверстие и несколько боковых.
- Ковш объемом 1 литр.
- Ведро или таз для промывных вод.
- Вазелин или вазелиновое масло.
- Подкладная клеенка.
- Халат, клеенчатый фартук, резиновые перчатки для медицинской сестры.
- Емкости с антисептическим раствором.
Жидкость
Для сифонной клизмы обычно требуется 10-12 литров кипяченой воды, подогретой до температуры 37-38 °С. Слишком холодная вода приводит к ознобу, горячая вызывает ожог слизистой оболочки.
Техника проведения процедуры
Сифонную клизму ставят по следующему алгоритму:
- Медицинская сестра надевает фартук, перчатки, застилает кушетку клеенкой, ставит таз для промывных вод. Край клеенки должен свешиваться в таз.
- Пациент освобождает от одежды нижнюю часть тела, ложится на левый бок, сгибает ноги в коленях и приводит их к животу. Клеенка должна быть под ягодицами.
- Смазывают вазелиновым маслом наконечник кишечной трубки, раздвигают ягодицы пациента и аккуратно вращательными движениями вводят трубку в прямую кишку на 30-40 см. При этом воронка находится ниже ягодиц в наклонном положении.
- В воронку наливают воду и поднимают ее на 1 метр выше уровня ягодиц. Жидкость начинает поступать в кишечник.
- Когда уровень воды достигнет дна воронки, ее вновь опускают. Содержимое кишечника заполняет воронку. Промывную жидкость выливают в таз, а воронку снова заполняют чистой водой. При отравлении первую порцию кишечного содержимого собирают в специальную емкость, подписывают и отправляют на анализ. Процедуру повторяют до получения чистой жидкости.
- Отсоединяют воронку, конец трубки опускают в таз и оставляют на 15-20 минут для отхождения остаточной жидкости и газов.
- Медленно извлекают зонд.
- Систему для клизмы разбирают и помещают в емкость с антисептическим раствором. Клеенку, фартук дезинфицируют.
- После сифонной клизмы пациенту нужно отдохнуть около 2 часов.
Врач наблюдает за ходом процедуры, контролирует состояние пациента, следит за количеством введенной и выведенной жидкости, ее характером. Отсутствие газовых пузырьков в промывных водах указывает на кишечную непроходимость. При сильных болях в животе, появлении крови в промывных водах манипуляцию немедленно прекращают.
Возможные осложнения
При учете противопоказаний, грамотном и аккуратном проведении процедура безопасна. Осложнения возникают редко. Основная их причина – недостаточное обследование пациента.
- кишечное кровотечение;
- прободение стенки кишки.
Альтернатива клизме
Более щадящим методом очищения кишечника является слабительный препарат Фортранс. Действующее вещество – макрогол 4000. Он увеличивает осмотическое давление в кишечнике, притягивает воду в просвет, разжижает каловые массы. Средство не всасывается, хорошо переносится.
Фортранс назначают для подготовки к фиброколоноскопии и перед операцией на кишечнике. В этом случае его можно использовать вместо клизмы. Препарат разрешен к применению у беременных. Лекарство противопоказано при кишечной непроходимости.
Форма выпуска: пакетики с порошком для приготовления раствора. Дозу рассчитывают индивидуально в зависимости от веса пациента.
Сифонная клизма – эффективный метод очищения кишечника и удаления токсинов из организма. Но он должен применяться только в медицинском учреждении и по строгим показаниям.
Цель:
Освобождение кишечника от каловых масс
и газов.
Показания:
1.
Отсутствие эффекта от очистительной
клизмы.
2.
Удаление из кишечника продуктов
усиленного брожения, гниения, ядов,
попавших через рот
3.
Подозрение на кишечную непроходимость
(отсутствие пузырьков, а в промывных
водах подтверждает подозрение).
Противопоказания:
1.
Кишечные кровотечения.
2.Перфорация
кишечника.
3.
Травмы кишечника.
Оснащение:
Стерильно:
лоток с салфетками, система,
состоящая из толстой резиновой кишечной
трубки, соединённой посредством
контрольной стеклянной трубки с другой
резиновой трубкой, длиной 1 м, воронка
емкостью 1 л, перчатки резиновые,
вазелиновое масло.
Нестерильно:
кипяченая вода температуры +37- 380С
в количестве 10 л, таз, клеенка, пелёнка,
клеенчатый фартук, ковш емкостью 1 л,
кушетка.
Алгоритм
выполнения:
Проинформировать
пациента о предстоящей манипуляции и
ходе ее выполнения и получить от него
согласие на проведение манипуляции.Медицинской
сестре надеть клеенчатый фартук.Вымыть
руки и надеть перчаткиПоставить
к кушетке таз, на кушетку постелить
клеенку так, чтобы ее конец свисал в
таз.Уложить
больного на кушетку на левый бок с
согнутыми в коленных и тазобедренных
суставах ногами.Смочить
вазелиновым маслом методом полива
конец кишечной трубки, который будет
введен на 10 см от слепого концаЛевой
рукой при помощи салфетки раздвинуть
ягодицы, oсмoтpeть анальное отверстие
(трещины, геморроидальные узлы) и
осторожно ввести в прямую кишку на
глубину 30-40 см, соблюдая изгибы кишечника.Держа
воронку в наклонном положении немного
выше уровня тела больного, наполнить
ее водой в количестве 1 л и поднимать
выше уровня тела (до высоты 1 м).Как
только уровень убывающей воды достигает
устья воронки, опустить её ниже уровня
кушетки и ожидать пока вода с кишечным
содержимым вернется к прежнему уровню
воронки. При таком положении воронки
хорошо видны пузырьки выходящего вместе
с водой газа,
движение которого можно наблюдать и в
соединительной стеклянной трубке.Затем
содержимое воронки вылить в таз. Снова
наполнить ее водой, и повторить
промывание. При подозрении на кишечную
непроходимость, если не было выделения
газов, необходимо сообщить врачу.Промывание
проводят до тех пор, пока в ведре есть
вода.По
окончании процедуры воронку снять, а
трубку оставить на 10-20 минут в прямой
кишке, опустив ее наружный конец в таз
для стока оставшейся жидкости и
отхождения газов.Извлечь
трубку медленно и аккуратно.Осуществить
туалет ануса, при необходимости
подмывание пациентаИспользованные
изделия замочить в 3% растворе хлорамина
1 час, затем по ОСТу провести
предстерилизационную очистку,
стерилизацию.
Примечание:
Сифонная клизма — тяжелая для пациента
манипуляция, поэтому необходимо
внимательно следить за его состоянием
во время процедуры. Присутствие врача
во время этой процедуры обязательно.
Гипертоническая клизма.
Цель:
1.
Лечебная.
2.
Стимуляция самостоятельной дефекации
— послабляющее действие без резкой
перистальтики.
Механизм
действия гипертонической клизмы:
1.
Гипертонический раствор вызывает
обильную транссудацию жидкости в
просвет прямой кишки, что приводит к
разжижению каловых масс.
2.
Гипертонический раствор вызывает
усиленную перистальтику прямой
кишки, что способствует освобождению
кишечника от каловых масс при снижении
тонуса кишечной стенки.
3.
За счет транссудации жидкости в кишечник
уменьшается объем циркулирующей крови,
а это может привести к некоторому
снижению артериального давления.
Показания:
Упорный
атонический запор.Гипертоническая
болезнь.Отёки
различного происхождения
Противопоказания:
1.
Острые воспалительные и язвенные
процессы в нижних отделах толстого
кишечника.
2.
Трещины и кровоточащие геморроидальные
узлы в области анального отверстия.
Оснащение:
Стерильно:
лоток с марлевыми
салфетками и пинцетом,
шприц
Жанэ или резиновый грушевидный баллон
емкостью 100-150 мл, стерильная газоотводная
трубка,
25-33%
раствор магния сернокислого или 10%
натрия хлорида в количестве 50-100 мл,
перчатки резиновые, вазелиновое масло.
Нестерильно:
клеёнка, пелёнка, ёмкости
с 3% раствором хлорамина с маркировкой
«для газоотводных трубок», «для
использованных салфеток», кушетка.
Алгоритм
выполнения:
Проинформировать
пациента о предстоящей манипуляции и
ходе ее выполнения и получить от него
согласие на проведение манипуляции.Вымыть
руки и надеть перчатки.Набрать
гипертонический раствор в шприц Жанэ
или грушевидный баллон, положить в
приготовленный лоток.Подстелить
под больного клеенку, на нее пеленку.
Предложить больному лечь на левый бок
с согнутыми в коленях и подтянутыми к
животу ногамиМетодом
полива обработать газоотводную трубку
вазелиновым маслом газоотводную
трубку.При
помощи салфетки левой рукой развести
ягодицы и, осмотрев анальное отверстие,
ввести в прямую кишку газоотводную
трубку на 15-20 см, держа ее салфеткой и
соблюдая правила введения.Присоединить
к трубке шприц Жанэ (или грушевидный
баллон) и медленно ввести гипертонический
раствор в прямую кишку.Закончив
введение не разжимать грушевидный
баллон или пережать трубку зажимом,
извлечь из прямой кишки.Порекомендовать
больному, задержать раствор в кишечнике
на 20-30 минут, для этого лучше лежать
на спине.Пациент
опорожняет кишечник, а мед.работник
уточняет эффективность поставленной
клизмы и сообщает врачу.Использованную
трубку и шприц Жанэ (или баллон) сразу
же замочить в 3% растворе хлорамина на
1 час с дальнейшей обработкой по ОСТу.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Сифонная клизма обычно выполняется в лечебном учреждении. 
Она применяется при отсутствии эффекта от очистительных, послабляющих клизм и приема слабительных средств. Такую клизму должен назначить лечащий врач после тщательного осмотра и опроса пациента. Делать сифонную клизму по алгоритму особенно важно, так как эта процедура может привести к осложнениям при нарушениях техники постановки.
Показания и противопоказания для данной клизмы
Показанием для постановки сифонной клизмы является удаление ядов и токсических веществ, попавших в организм через рот. Также такую клизму применяют для диагностики непроходимости кишечника в некоторых случаях. Иногда сифонную клизму делают пациентам перед оперативным вмешательством на кишечнике. Кроме того, такая процедура эффективно удаляет все продукты гниения и брожения из толстого кишечника. Противопоказаниями для сифонной клизмы считаются острое воспаление в области анального отверстия, кровоточащий геморрой, опухоли прямой кишки, острый колит, кровотечение из стенки желудка или кишечника, первые дни после хирургических вмешательств на кишечнике.
Техника сифонной клизмы
Сифонную клизму обучены выполнять врачи и средний медицинский персонал. Даже если выполнять постановку сифонной клизмы будет медицинская сестра, врач должен будет присутствовать при процедуре обязательно. Прибор для этой клизмы состоит из специальной стеклянной воронки емкостью 1-2 л и системы трубок. Сколько воды для клизмы потребуется, становится понятно только во время процедуры. Для взрослых заготавливают 10-12 л чистой теплой воды. Ее температура должна соответствовать температуре тела, то есть 35-36 градусам. Более горячую воду использовать недопустимо. Техника сифонной клизмы предполагает обязательное правильное укладывание пациента. Больной ложится на край кушетки на левый бок, слегка сгибает колени. Конец одной из трубок смазывают вазелиновым маслом и вводят в задний проход на глубину 20-30 см. Воронку держат в наклонном положении, несколько выше тела больного у его ягодиц. Ее заполняют водой и поднимают вверх на высоту около 1 метра от ягодиц больного. Когда уровень убывающей воды достигнет вершины конуса воронки, ее опускают вниз, не переворачивая, и ждут, когда она наполнится кишечным содержимым. Грязную воду надо слить, а сифонную клизму продолжить. Промывание кишечника продолжают до появления чистой воды. Далее наружный конец трубки помещают в таз на 10-20 минут для стока остатков воды и газоотведения.
Важные моменты в технике постановки сифонной клизмы
Данная процедура является достаточно неприятной для пациента. Особенно важным является психологический аспект подготовки больного. Заранее надо поговорить с ним о предстоящей сифонной клизме, установить доверительные и конфиденциальные отношения. 
Чтобы избежать психологического напряжения, важно тщательно изолировать помещение для постановки такой клизмы. Несмотря на то, что в кишечнике никогда не бывает стерильности, сифонная клизма должна выполняться по всем правилам асептики и антисептики. Данная процедура на сегодняшний день в некоторых платных оздоровительных центрах позиционируется как профилактическая. Ее рекомендуют при целом спектре заболеваний и даже просто для избавления организма от шлаков. Конечно, такое применение сифонных клизм не рекомендуется традиционной медициной. Самыми частыми и не самыми опасными осложнениями такого бесконтрольного использования клизмы могут стать дисбактериоз, нарушение моторной функции кишечника, запор.
Что нужно для постановки клизмы
Прежде чем приступить к постановке сифонной клизмы, необходимо убедиться в наличии всего необходимого. Нужны перчатки, халат, передник для медицинского работника, стерильный бикс с системой для сифонной клизмы, салфетками, клеёнка, пелёнка, таз или ведро для промывных вод, дезинфицирующие растворы для обработки инструментального стола.
Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.
Знаете ли вы, что:
Когда влюбленные целуются, каждый из них теряет 6,4 ккалорий в минуту, но при этом они обмениваются почти 300 видами различных бактерий.
Как жить с грыжей позвоночника?
Здоровая спина – это подарок судьбы, который нужно очень бережно хранить. Но кто из нас задумывается о профилактике, когда ничего не беспокоит! Мы не просто не …
Цели занятия
После изучения темы Вы должны знать:
· виды лекарственных клизм, алгоритм их применения
· алгоритм применения сифонной клизмы
После изучения темы Вы должны уметь:
· осуществить постановку лекарственных клизм на фантоме
· осуществить постановку сифонной клизмы на фантоме
Обязательные манипуляции
- лекарственные микроклизмы с целью местного и общего воздействия на организм
- лекарственные капельные клизмы
- сифонная клизма
Оснащение:
Уважаемый студент! Внимательно изучи предложенный материал.
Сифонная клизма.
Механизм действия сифонной клизмы:
Сифонный метод промывания кишечника (многократное промывание кишечника) основан на использовании принципа сообщающихся сосудов. Одним из них является толстый кишечник, другим – воронка на наружном конце введенной в толстую кишку резиновой трубки.
Цель:
— очистить от каловых масс и газов более высокие отделы толстого кишечника по сравнению с другими клизмами
— очистить толстый кишечник от ядовитых и токсических веществ
Показания:
— отсутствие эффекта от очистительной и гипертонической клизмы
— для удаления токсических и ядовитых веществ, при отравлении ядовитыми грибами, растениями, токсическими веществами, наркотиками и другими лекарственными препаратами; недоброкачественными продуктами питания.
— для подготовки к операции на толстой кишке
— перед диагностическим исследованием – колоноскопия
— в качестве диагностической и лечебной клизмы при подозрении на кишечную непроходимость
— предоперационная подготовка при оперативных вмешательствах на толстом кишечнике
Противопоказания:
— кровотечения из нижнего отдела толстого кишечника
— острые воспалительные и эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки толстой кишки
— острые хирургические заболевания органов брюшной полости (острый живот: острый аппендицит, острый перитонит и др.)
— распадающиеся опухоли толстой кишки
— первые дни после операции на органах брюшной полости
-тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность
— выпадение прямой кишки
— выраженный геморрой и трещины заднего прохода
Острые нарушения мозгового кровообращения
Отеки
Подготовка пациента:
1. Психотерапевтическая – объяснить необходимость и важность очищения толстого кишечника от каловых масс и газов, токсических веществ и ход проведения данной манипуляции. Получить согласие пациента.
2. Назначить время проведения процедуры. Если состояние пациента позволяет, процедуру проводят в клизменной, если не позволяет, то в палате, где создают интимную обстановку. Пациента отгораживают ширмой.
3. Опорожнить мочевой пузырь.
4. Медицинская сестра инструктирует пациента: информирует его, что во время процедуры он должен расслабиться. При возникновении каких либо осложнений, связанных как с проведением процедуры, так и с общим состоянием , он должен немедленно информировать медицинскую сестру.
Оснащение:
Система для сифонной клизмы – стерильный толстый желудочный зонд или кишечная трубка (желательно одноразовая) соединенные с резиновой трубкой с помощью стеклянной трубки-контролера (общая длина системы 1,0 – 1,5 м)
Стерильный вазелин
Воронка емкостью 1,0 – 1,5 л
10 – 18 л при температуре 38 – 42 градуса промывной жидкости: 1% раствора хлористого натрия, 5% раствора гидрокарбоната натрия (пищевая сода)
Ковш емкостью 1,0 – 1,5 л
Емкости для сбора промывных вод
Стерильная, чистая, стеклянная емкость для сбора первой порции промывных вод для отправки в лабораторию (по показаниям)
Клеенка
Большая пеленка
Лоток
Салфетки
Спец.одежда персонала
Обязательное условие:
Сифонная клизма – тяжелая манипуляция для пациента, поэтому необходимо внимательно следить во время процедуры за его состоянием. Пациентам в тяжелом состоянии (особенно при заболеваниях сердечно-сосудистой системы), ослабленным, детям младшего возраста данную процедуру выполняют в присутствии врача. Также необходимо присутствие врача при выполнении сифонной клизмы с диагностической целью при кишечной непроходимости. Отсутствие в промывных водах каловых масс служит одним из симптомов механической кишечной непроходимости (в отличие от динамической кишечной непроходимости).
Техника выполнения:
1. Медицинская сестра проверяет готовность пациента.
2. Медицинская сестра в спец. одежде, перчатках, клеенчатом фартуке. Желательно проводить процедуру двум медицинским сестрам. Во время процедуры постоянно поддерживать речевой контакт с пациентом, контролировать его состояние.
3. Уложить пациента на левый бок, ноги согнуть в коленях и слегка привести к животу. При необходимости можно выполнять манипуляцию в положении пациента лежа на спине с согнутыми и разведенными ногами.
4. Подложить под пациента клеенку так, чтобы она свисала в таз для промывных вод, сверху клеенки постелить большую пеленку.
5. Приготовить систему для сифонной клизмы, обильно смазать слепой конец зонда вазелином на протяжении 30 – 40 см.
6. Раздвинуть ягодицы 1 – 2-м пальцами левой руки и осторожными вращательными движениями вводят зонд в толстый кишечник на глубину 30 – 40 см. Нужно следить, чтобы зонд не свернулся в ампуле прямой кишки, контролируя её положение, если это необходимо пальцем. Процедуру введения промывной жидкости начинают только при полной уверенности в правильном положении зонда в толстом кишечнике.
7. Воронку опускают до уровня ягодиц пациента. Затем наполняют её в слегка наклонном положении (чтобы воздух не поступал в кишечник) — 1,0 – 1,5 л промывной жидкости температурой равной 38 – 42 градуса и медленно поднимают воронку так, чтобы вода уходила в кишечник из воронки лишь до её устья. В противном случае, принцип сообщающихся сосудов будет нарушен и жидкость трудно будет вернуть из толстого кишечника обратно в воронку. Нельзя также допускать того, чтобы в кишечник вместе с водой засасывался и воздух. Далее опускают воронку ниже уровня тела пациента, и она начинает заполняться поступающей обратно из кишечника жидкостью вместе с каловыми массами и пузырьками газа.
8. Загрязненную промывную жидкость выливают из воронки в емкость для сбора промывных вод. Снова наполняют воронку водой и повторяют до тех пор, пока из кишечника в воронку не будут поступать чистые промывные воды.
9. При необходимости первую порцию собирают в чистую, стерильную емкость для лабораторных исследований.
10. У пациентов с длительными каловыми завалами, особенно с каловыми камнями, обычно вначале отходят лишь газы без каловых масс. В подобных случаях необходима настойчивость: процедура может продолжаться до 50 – 60 минут, а общее количество израсходованного раствора может составлять до 15 – 18 литров. При наличии каловых камней в промывную жидкость лучше добавить ещё и порошок детского мыла из расчета 1 столовая ложка порошка на 10 литров жидкости.
11. После сифонной клизмы на 15 – 20 минут оставляют газоотводную трубку для эвакуации оставшейся жидкости или оставляют зонд. Или после получения чистых промывных вод отсоединяют воронку и оставляют зонд в кишечнике на 20 минут для отхождения остатков воды, газа и каловых масс.
12. После извлечения трубки или зонда осматривают анальное отверстие, обтирают от остатков вазелина. Проводят туалет наружных половых органов.
13. Прибор для очистительной клизмы подвергается обработке согласно действующим инструкциям.
14. Промывные воды засыпаются сухой хлорной известью или хлорамином в соотношении 1:5 на один час. После чего выливаются в канализацию.
Возможные осложнения:
1. Водная интоксикация.
Профилактика водной интоксикации заключается в строгом соблюдении основных правил выполнения сифонной клизмы: 1) количество вводимой жидкости должно соответствовать количеству выводимой жидкости; 2) в правильном выборе промывочной жидкости – по назначению врача.
2. Вирусный гепатит, СПИД
3. Осложнения, связанные с нарушением показаний, противопоказаний и техники выполнения процедуры.
Капельная клизма
Цель и механизм действия
Вводимый каплями медленно раствор в кишечник хорошо всасывается в стенках кишечника и оказывает на организм общее воздействие.
Показания
Назначения врача, когда введение лекарственного средства наиболее предпочтительно (обезвоживание организма)
Противопоказания
Отсутствие назначения врача (аллергические реакции, запоры, поносы, заболевания кишечника: кровоточащий геморрой, язвенные процессы в прямой и толстой кишках, опухоли в прямой и толстой кишках).
Оснащение
1. Прибор для очистительной клизмы
2. Система для инфузионной терапии
3. Катетер, лейкопластырь
4. Лекарственное средство по назначению врача ( 0,9 % раствор натрия хлорида,5 % раствор глюкозы)
5. Подкладная клеенка, пеленка, грелки, судно
Подготовка пациента
1. Психотерапевтическая – объяснить необходимость и важность очищения толстого кишечника от каловых масс и газов перед процедурой, и ход проведения данной манипуляции. Получить согласие пациента.
2. Назначить время проведения процедуры. Учитывая, что процедура длительная клизму проводят в палате, где создают интимную обстановку. Пациента отгораживают ширмой.
3. Перед процедурой, за 30 минут, при отсутствии противопоказаний проводят очистительную клизму.
4. Опорожнить мочевой пузырь.
5. Медицинская сестра инструктирует пациента: информирует его, что во время процедуры он должен расслабиться. При возникновении каких либо осложнений, связанных как с проведением процедуры, так и с общим состоянием , он должен немедленно информировать медицинскую сестру.