Чкв показания и противопоказания

Январь 21, 2019
Нет комментариев

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), также называемое коронарной ангиопластикой, представляет собой нехирургический метод лечения обструктивного заболевания коронарной артерии, включая нестабильную стенокардию, острый инфаркт миокарда (ИМ) и многососудистое заболевание коронарной артерии (ИБС).

Коронарная ангиопластика, первоначально использовавшаяся для лечения пациентов со стабильной стенокардией и дискретными поражениями в одной коронарной артерии, в настоящее время имеет несколько показаний, включая нестабильную стенокардию, острый инфаркт миокарда (ОИМ) и мультисосудистую ИБС. Благодаря сочетанию современного оборудования, опытных операторов и современной лекарственной терапии, чрескожное коронарное вмешательство превратилась в эффективный нехирургический метод лечения пациентов с ИБС. Непрерывные технические достижения позволяют большему количеству больных с хронической общей окклюзией успешно лечить путем чрескожного вмешательства.

Пример изображения внутрисосудистой ультрасонографии при чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике

Совершенствование катетерной техники и разработка новых устройств и лекарственных препаратов сопровождают растущее понимание физиологии сердечно-сосудистой системы, патогенеза атеросклероза и реакции на повреждение сосудов. Интракоронарные стенты и устройства для атерэктомии были разработаны для увеличения эффективности и уменьшения осложнений стандартной баллонной дилатации, а также для расширения показаний к реваскуляризации. В настоящее время интервенционисты могут безопасно лечить более сложные коронарные поражения и рестеноз.

Разработка стентов с лекарственным покрытием значительно понизила проблему рестеноза, наблюдаемого у голометаллических стентов. В то же время достижения в области внутрисосудистой ультрасонографии, оптической когерентной томографии и исследования фракционного резерва кровотока повысили понимание морфологии коронарных бляшек, уязвимости бляшек и физиологии коронарных артерий.

Помимо этого, многие из этих технологий позволяют выявить больных, которые получат больше всего пользы в результате проведения ЧКВ, шунтирования коронарной артерии или медикаментозной терапии. Адъюнктивные фармакологические методы лечения, которые направлены на предотвращение острой реокклюзии, также повысили безопасность и эффективность ЧКВ.

Показания к применению

Клинические показания для чрескожного коронарного вмешательства включают в себя следующее:

Острый ST-элевация при инфаркте миокарда
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
Стабильная стенокардия
Ангинальный эквивалент (к примеру, одышка, аритмия или головокружение или обморок)
Отсутствие симптомов или слабо симптоматический больной с объективными признаками жизнеспособного миокарда средней или большой площади или ишемией от умеренной до тяжелой степени при неинвазивном тестировании

Ангиографические показания включают гемодинамически значимые поражения в сосудах, обслуживающих жизнеспособный миокард (диаметр сосуда более 1,5 мм).

Для лиц без симптомов или слабо симптоматических больных объективное свидетельство жизнеспособного миокарда с умеренной или большой площадью или от умеренной до тяжелой ишемии при неинвазивном тестировании является показанием для проведения ЧКВ. К ангиографическим показаниям относятся гемодинамически значимые поражения в сосудах, которые обслуживают жизнеспособный миокард (диаметр сосуда более 1,5 мм).

Противопоказания

Клинические противопоказания для проведения чрескожного коронарного вмешательства включают в сеюя непереносимость длительной антиагрегантной терапии или наличие каких-либо значительных сопутствующих состояний, которые серьезно ограничивают продолжительность жизни пациента (это относительное противопоказание). Подход с участием интервенционных кардиологов и кардиохирургов следует использовать для лиц с диабетом и многососудистым заболеванием коронарной артерии, а также для лиц с тяжелым левосторонним основным заболеванием и высоким показателем синтаксиса.

Относительные ангиографические противопоказания включают следующее:

Артерии менее 1,5 мм в диаметре
Диффузно нарушенные трансплантаты подкожной вены
Другая коронарная анатомия, не поддающаяся ЧКВ

У больных со стабильной стенокардией медикаментозная терапия рекомендуется в качестве терапии первой линии, если нет одного или нескольких из следующих показаний для катетеризации сердца и ЧКВ или коронарного шунтирования:

Тяжелые симптомы
Изменение тяжести симптомов
Неудачная медицинская терапия
Коронарная анатомия высокого риска
Ухудшение дисфункции левого желудочка

Для больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST рекомендуется немедленная коронарография с ЧКВ (первичная ЧКВ).

Для больных с коронарным синдромом с без подъема сегмента ST рекомендуется ранняя инвазивная стратегия в большинстве случаев, причем следующим образом:

Немедленно (в течение 2 часов) – Лица с рефрактерной стенокардией, рецидивирующей стенокардией после начального лечения, признаками / симптомами сердечной недостаточности, новой / ухудшающейся митральной регургитации, гемодинамической нестабильностью, устойчивой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков
Раннее (в течение 24 часов) – ни одна из непосредственных характеристик, кроме новой депрессии сегмента ST, показателя риска GRACE> 140 или временного изменения тропонина
Задержка инвазивного (в течение 25-72 часов) – Ни одна из непосредственных или ранних характеристик, но почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации [СКФ] <60 мл / мин / 1,73 м 2 ), фракция выброса левого желудочка<40%, рано постинфарктная стенокардия, анамнез ЧКВ в течение предшествующих 6 месяцев, до коронарного шунтирования, оценка риска GRACE 109-140

Подход, ориентированный на ишемию, рекомендуется для пациентов с низким показателем риска (TIMI 0 или 1, GRACE <109).

Оборудование

Баллонные катетеры для ЧКВ имеют следующие особенности:

Управляемый проводник направляет баллон в артерию и позволяет перемещаться по коронарному дереву.
Инфляция баллона сжимает и аксиально перераспределяет атероматозный налет и растягивает стенку сосуда
Баллонный катетер также служит вспомогательным устройством для многих других интервенционных методов лечения.

Устройства для атерэктомии имеют следующие особенности:

Эти устройства предназначены для физического удаления коронарной атеромы, кальция и избытка клеточного материала.
Ротационная или орбитальная атерэктомия, которая основывается на истирании и пульверизации бляшек, используется главным образом для фиброзных или сильно кальцинированных поражений, которые могут быть связаны, но не пересечены или расширены баллонным катетером
Устройства для атерэктомии могут использоваться для облегчения доставки стента при сложных поражениях
Направленная коронарная атерэктомия была использована для удаления коронарных бляшек
Лазерная атерэктомия в настоящее время широко не используется
Атерэктомия обычно сопровождается расширением баллона и стентированием

Внутрикоронарные стенты имеют следующие особенности:

Стенты различаются в зависимости от состава (например, хрома кобальта или хрома платины), конструкции, системы доставки и доставляемого лекарственного препарата.
Стенты с лекарственным покрытием продемонстрировали значительное снижение частоты рестеноза и реваскуляризации поражений мишеней, с дальнейшим снижением с помощью стентов с лекарственным покрытием второго поколения (по сравнению с первым поколением или голометаллическими стентами)
Стенты с лекарственным покрытием представляют собой модели второго поколения, которые элюируют эверолимус и зотаролимус
Как стенты с биоабсорбируемым полимером, так и полностью биоразрушаемые каркасы были одобрены для лечения.
Стенты обычно помещают после баллонной предилатации, но в отдельных поражениях коронарных артерий прямое стентирование может привести к лучшим результатам.

Другие устройства, используемые для чрескожного коронарного вмешательства, включают в себя следующее:

Аспирация с тромбом больше не рекомендуется в качестве обычной практики у пациентов, перенесших первичную ЧКВ; два больших рандомизированных исследования не показали снижения уровня смертности от какой-либо причины или совокупности смертей от любой причины, повторной госпитализации при инфаркте миокарда или тромбозе стента.
Дистальная эмболическая защита во время вмешательства трансплантата подкожной вены может рассматриваться, когда это технически осуществимо.

Результаты

В сфокусированном обновлении по критериям надлежащего использования, опубликованном в 2012 году, использование коронарной реваскуляризации у пациентов с ОКС и сочетанием значимых симптомов или ишемии обычно рассматривалось положительно. Тем не менее, использование реваскуляризации для бессимптомных пациентов или пациентов с низким уровнем риска при неинвазивном тестировании и минимальной медикаментозной терапии, вероятно, было сочтено ненужным.

Выписка в тот же день после ЧКВ

В клиническом исследовании изучалась безопасность выписки в тот же день у 107 018 пациентов с низким риском 65 лет и старше, которым была проведена плановая ЧКВ в 903 местах. Только 1,25% пациентов были выписаны в тот же день, и были значительные различия между учреждениями. Пациенты, которые были выписаны в тот же день, имели более короткие процедуры с меньшим вмешательством. Примечательно, что не было никаких существенных различий между выпиской в тот же день и пациентами с ночевкой в отношении смертности или степени повторной госпитализации ни через 2 дня, ни через 30 дней.

Два метаанализа, в которых сравнивались выписки в тот же день после планового ЧКВ с приемом в течение ночи, включая радиальный и бедренный доступы, не выявили доказательств вреда. Выписка в тот же день кажется разумной у тщательно отобранных пациентов, перенесших в основном плановое ЧКВ.

ЧКВ против медикаментозной терапии: стабильная стенокардия

Ранние испытания продемонстрировали преимущества ЧКВ по сравнению с медикаментозной терапией по поводу симптоматической стенокардии при ИБС с одной и несколькими сосудами, с уменьшением симптомов, уменьшением необходимости принимать антиангинальные препараты, улучшением продолжительности физических упражнений и поддержанием показателей выживаемости, сопоставимых с показателями медицинской терапия.

Загрузка…

Источник

ЧКВ облегчает состояние больного при многих сердечных патологиях, значительно улучшает качество его жизни. Но при этом имеет ряд противопоказаний. Давайте разберемся, когда проводится эта процедура и каковы ее риски.

ЧКВ: что это такое?

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) является общим термином, который предполагает ряд мероприятий, направленных на расширение стенок коронарной артерии. Рассмотрим подробнее, что это такое.

Улучшение кровотока осуществляется такими методами:

транслюминальной баллонной дилатацией;
стентированием;
эксимерной лазерной ангиопластикой.

Понятие ЧКВ

Суть заключается во введении расширяющего полого имплантата в артерию и продвижении его к коронарной артерии. Благодаря процедуре расширяется просвет, к сердцу поступает больше крови, и сердечная мышца не так сильно нуждается в кислороде.

Процедура осуществляется при проникновении в артерию. Имплантат вводится в плечо, тазобедренный сустав, а далее продвигается к аорте сердца.

ЧКВ в кардиологии решает две основные задачи:

улучшает отдаленный прогноз, препятствует наступлению инфаркта миокарда и наступлению летального исхода;
снижает до минимума частоту приступов стенокардии, которые возникают из-за ишемии миокарда.

К сожалению, процедура не лечит. Она лишь облегчает состояние больного, нивелируя патофизиологическое влияние гемодинамически значимых атеросклеротических бляшек. В дальнейшем патологические процессы могут продолжать прогрессировать, в том числе и в месте установки баллона. Со временем может возникнуть тромбоз имплантата.

Показания к проведению операции

ЧКВ осуществляется в экстренных ситуациях и зависит от степени поражения сосудов. При этом учитываются все риски. Вмешательство осуществляется при прогрессирующей ишемии и инфаркте миокарда, после проведения шунтирования сердца. При этом учитывается степень поражения сосудов:

Для больных с инфарктом миокарда важное значение имеет, сколько времени прошло с момента его начала. Преимущественно операция осуществляется через шесть часов, когда сосуды еще не повреждены и риски для вмешательства минимальные. Но в отдельных случаях вмешательство проводится и через 12 часов. Все зависит от состояния больного, степени повреждения сердца и сосудов.
При системной артериальной гипертензии учитывается возраст пациента. Наибольшие риски возможны, если больному более 75 лет. При слабости ST-сегмента операция также противопоказана, так как опасность превышает пользу вмешательства.
Небольшими считаются риски при умеренной стенокардии, если лекарственные мероприятия не оказывают должного эффекта. ЧКВ проводят разным группам больных, независимо от пола и возраста.

После осуществления процедуры больному рекомендуются физические нагрузки протяженностью в 30-60 минут. Это могут быть занятия спортом, хлопоты по дому, походы в магазины. Несложные физические нагрузки способствуют более быстрой адаптации к нормальной жизни, улучшают работу сердца.

Противопоказания

Полностью противопоказано проводить ЧКВ в таких случаях:

при недостаточно эффективном предыдущем кардиохирургическом вмешательстве;
при выраженной обструкции основного ствола левой венечной артерии без проходимого обходного шунта в переднюю левую нисходящую или огибающую ветвь.

Относительными противопоказаниями являются:

коагулопатия;
состояния, сопровождающиеся гиперкоагуляцией;
диффузное поражение сосудов без фокальных стенозов;
поражение единственного крупного сосуда, питающего весь миокард;
тотальная окклюзия венечной артерии.

Риски вмешательства

Риски ЧКВ оцениваются, исходя из ряда обстоятельств:

объема пораженного миокарда;
морфологических особенностей поражения коронарной артерии;
функционального состояния сердечно-сосудистой системы;
наличия дисфункции почек;
коморбидной патологии.

Определение коморбидности

Введение имплантата сопряжено с остановкой движения крови по сосудам на некоторое время. Насколько способен миокард перенести временную окклюзию, зависит от площади жизнеспособных тканей, которые обслуживает оперируемый сосуд.

В этом случае возникают риски окклюзии большой боковой ветви, дистальной эмболии, перфорации или отсутствия восстановления кровотока. В свою очередь, они ожидаемо приводят к значительному ухудшению здоровья больного.

Осуществление ЧКВ значительно снижает необходимость срочного шунтирования сердца. Однако тут большое значение имеет проходимость коронарных сосудов. Риск снижения возможной окклюзии удается снизить методом предварительной реканализации, после чего устанавливается имплантат.

После проведения вмешательства возможны осложнения:

Тромбоз – возникает в любой момент. При острой стадии – в период введения имплантата; при подострой – через месяц после операции; при поздней стадии – по прошествии нескольких месяцев. Причиной может стать неправильное положение имплантата, перерыв двойной антикоагулянтной терапии или оба фактора одновременно.
Рестеноз – происходит полное или частичное отложение коллагена. Это может привести к полной закупорке сосуда. Патология проявляется спустя несколько недель после операции.

Рисками наступления летального исхода и ИМ является введение имплантата в шунтированную артерию. При износе шунта проходимость через артерии снижается, что является предпосылкой для проведения чрескожного коронарного вмешательства. Однако при непроходимости артерий риски наступления полной окклюзии выше, чем показания к осуществлению процедуры.

Прежде чем делать ЧКВ, врачи оценивают все риски и шансы на удачное его проведение. Необходимо учитывать степень поражения органов, через которые проходят артерии, а также ряд других факторов.

Нередко успешность мероприятия зависит от метода ЧКВ. В некоторых случаях стентирование дает меньшие риски, чем баллонирование артерии.

Таким образом, чрескожное коронарное вмешательство поможет в экстренных случаях спасти пациенту жизнь, не дожидаясь эффекта от длительной терапии. Решение о выполнении ЧКВ принимается в каждом случае с учетом возможных рисков для конкретного пациента.

Смотрите также:

Поставьте оценку статье!

Загрузка…

Славина Ирина

Эксперт проекта (терапевт, ревматолог )

Образование:

2009 — 2014 г., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
2014 — 2017 г., Запорожский государственный медицинский университет (ЗДМУ)
2017 — наст.вр., Прохожу интернатуру по специальности акушерство и гинекология

Внимание! Вся информация на сайте размещена с целью ознакомления. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания — обращайтесь к врачу за консультацией.

У вас остались вопросы после прочтения статьи? Или вы увидели ошибку в статье, напишите эксперту проекта.

Источник

Кто из больных с ОКС без подъема ST нуждается в ранней катетеризации сердца и реваскуляризации? В соответствии с рекомендациями, содержащимися в руководствах АСС/АНА (2007), ранняя инвазивная стратегия (т.е. диагностическая ангиография с намерением реваскуляризации) показана тем пациентам с ОКС без подъема ST, у которых имеются клинические характеристики, указывающие на высокий риск. Такими факторами риска являются:

— Рецидивирующая стенокардия и/или ишемия миокарда в покое или при минимальной активности

— Повышение уровня биохимических маркеров некроза миокарда (тропонины Т или I)

— Появление свежей (или предположительно свежей) депрессии сегмента ST на ЭКГ

— Прогрессирование СН, свежая или прогрессирующая митральная регургитация, артериальная гипотензия

— Признаки высокого риска при неинвазивном обследовании

— Снижение ФВ ЛЖ ниже 40%

— Нестабильность гемодинамики (артериальная гипотензия)

— Устойчивая желудочковая тахикардия

— ЧKB в течение последних 6 месяцев или ранее выполненное коронарное шунтирование

— Высокий риск по данным балльной оценки по различным шкалам (TIMI, GRACE)

При условии успешной первичной стабилизации состояния больного и при отсутствии вышеупомянутых факторов риска (группа низкого риска) может быть выбрана первично консервативная (или селективно инвазивная) стратегия лечения.

чрескожное коронарное вмешательство

Каковы противопоказания для ЧKB и предикторы неблагоприятного исхода?

Единственными абсолютными противопоказаниями для ЧKB являются невозможность сосудистого доступа и активное тяжелое кровотечение, не позволяющее использовать антикоагулянтные и антитромбоцитарные средства. К относительным противопоказаниям относятся:

— Геморрагический диатез или другие состояния, предрасполагающие к кровотечению на фоне антитромбоцитарной терапии

— Тяжелая почечная недостаточность

— Сепсис

— Неудовлетворительное соблюдение пациентом рекомендаций по лечению

— Наличие терминального состояния, резко ограничивающего ожидаемую продолжительность жизни

— Наличие других состояний, являющихся показаниями для операции на открытом сердце

— Анатомические особенности, резко снижающие вероятность успешной манипуляции

— Неэффективность предшествующего чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). В следующих ситуациях чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), как правило, не должно выполняться:

— Если зона миокарда, кровоснабжаемого через пораженный сосуд, очень мала

— Если объективные признаки ишемии миокарда отсутствуют (за исключением случаев, когда у пациента имеются убедительные клинические признаки стенокардии, а нагрузочная проба по каким-то причинам не выполнена)

— Если вероятность успешной манипуляции низкая

— Если поражение ствола левой коронарной артерии выявлено у пациента, который является кандидатом на коронарное шунтирование

— Если стеноз сосуда гемодинамически незначим (менее 50%)

Клиническими предикторами неблагоприятного исхода чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) являются пожилой возраст, нестабильность состояния (наличие ОКС, острого ИМ, декомпенсированной СН, КШ), многососудистый характер поражения коронарного русла, наличие дисфункции ЛЖ, сахарного диабета, почечной недостаточности, выраженного атеросклероза периферических артерий и небольшие размеры тела.

Ангиографическими предикторами неблагоприятного исхода вмешательства являются наличие интракоронарного тромба, обнаружение дегенерации коронарного шунта, «незащищенного» поражения ствола левой коронарной артерии, протяженных (более 20 мм) поражений коронарного русла, выраженной извилистости просвета проксимального сегмента, углового поражения артерии (90°), поражения в зоне бифуркации с вовлечением крупных периферических ветвей или в зоне хронической тотальной окклюзии.

— Вернуться в оглавление раздела «кардиология»

Оглавление темы «Лечение инфаркта миокарда, кардиогенного шока»:

Антитромбоцитарные препараты. Механизмы действия, контроль
Антикоагулянтная терапия. Механизмы действия гепарина
Антикоагулянты при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST. Ингибиторы тромбина
Кардиогенный шок (КШ). Определение, признаки
Что значит пансистолический шум при кардиогенном шоке? Как кардиогенный шок можно отличить от септического шока?
Патогенез кардиогенного шока. Причины
Лечение кардиогенного шока. Оптимальная тактика
Лекарственная, механическая терапия кардиогенного шока. Принципы
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) при стенокардии. Показания
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) при инфаркте миокарда. Противопоказания к ЧКВ

Источник