Хирургическое лечение ибс показания и противопоказания
Хирургический метод получил повсеместное распространение и прочно вошел в арсенал средств в комплексном лечении больных ИБС. Идею создать обходной шунт между аортой и коронарным сосудом в обход пораженного и суженного атеросклерозом участка клинически реализовал в 1962 г. Дэвид Сабистон, использовав в качестве сосудистого протеза большую подкожную вену, наложив шунт между аортой и коронарной артерией. В 1964 г. ленинградский хирург В. И. Колесов впервые создал анастомоз между внутренней грудной артерией и левой коронарной артерией. Ранее предложенные многочисленные операции, направленные на устранение стенокардии, в настоящее время представляют исторический интерес (удаление симпатических узлов, пересечение задних корешков спинного мозга, периартериальная симпатэктомия коронарных артерий, тиреоидэктомия в сочетании с шейной симпатэктомией, скарификация эпикарда, кардиоперикардиопексия, подшивание к эпикарду лоскута сальника на ножке, перевязка внутренних грудных артерий). В коронарной хирургии на этапе диагностики широко применяют весь арсенал диагностических методов, традиционно используемых в кардиологической практике (ЭКГ, в том числе с пробой физической нагрузкой и медикаментозными пробами; рентгенологические методы: рентгеноскопия органов грудной клетки; радионуклидные методы; эхокардиография, стресс-эхокардиография). Катетеризация левых отделов сердца позволяет измерить конечно-диастолическое давление в левом желудочке, которое имеет важное значение для оценки его функциональной способности, особенно, если это исследование сочетать с измерением сердечного выброса. Левая вентрикулография позволяет изучить движение стенок и их кинетику, а также рассчитать объемы и толщину стенок левого желудочка, оценить сократительную функцию, рассчитать фракцию выброса. Селективная коронарография, разработанная и внедренная в клиническую практику F. Sones в 1959 г., предназначена для объективной визуализации коронарных артерий и основных ветвей, изучения их анатомического и функционального состояния, степени и характера поражения атеросклеротическим процессом, компенсаторного коллатерального кровообращения, дистального русла венечных артерий и т. д. Селективная коронарография в 90—95 % случаев объективно и точно отражает анатомическое состояние венечного русла. Показания к коронарографии и левой вентрикулографии:
- Ишемия миокарда, выявленная с помощью неинвазивных методов диагностики
- Наличие любого типа стенокардии, подтвержденное неинвазивными методами исследования (изменения на ЭКГ в покое, проба с дозированной физической нагрузкой, суточное мониторирование ЭКГ)
- Инфаркт миокарда в анамнезе с последующей постинфарктной стенокардией
- Инфаркт миокарда в любой фазе
- Плановый контроль состояния коронарного русла трансплантированного сердца
- Предоперационная оценка состояния коронарного русла у пациентов старше 40 лет с заболеваниями клапанов.
В последние десятилетия в лечении ИБС используют реваскуляризацию миокарда путем транслюминальной баллонной дилатации (ангиопластики) стенозированных венечных артерий. В кардиологическую практику метод был внедрен в 1977 г. A. Gruntzig. Показанием к ангиопластике служит гемодинамически значимое поражение коронарной артерии в ее проксимальных отделах (кроме устьевых стенозов) при условии отсутствия выраженного кальциноза и поражения дистального русла этой артерии. Для уменьшения частоты рецидивов баллонную ангиопластику дополняют имплантацией в место стеноза специальных атромбогенных каркасных структур – стентов (рис. 1). Необходимым условием выполнения ангиопластики венечных артерий является наличие готовой операционной и хирургической бригады для выполнения экстренной операции аортокоронарного шунтирования в случае появления осложнений.
В настоящее время основой для определения показаний к хирургическому лечению являются следующие факторы:
- Клиническая картина заболевания, т. е. выраженность стенокардии, ее устойчивость к лекарственной терапии.
- Анатомия поражения коронарного русла: степень и локализация поражения коронарных артерий, количество пораженных сосудов, тип коронарного кровоснабжения.
- Состояние сократительной функции миокарда.
Этими факторами, из которых два последних имеют особо важное значение, определяется прогноз заболевания при естественном его течении и лекарственной терапии, а также степень операционного риска. На основании оценки этих факторов ставятся показания и противопоказания к операции аортокоронарного шунтирования. Хирургическое лечение больным ИБС преимущественно показано в следующих случаях:
- множественное поражение коронарных артерий;
- наличие стволового стеноза левой коронарной артерии;
- наличие устьевых стенозов левой или правой коронарной артерии;
- стеноз передней межжелудочковой артерии при невозможности выполнить ее ангиопластику.
Основными противопоказаниями к оперативному лечению являются:
- диффузные множественные поражения периферических коронарных артерий;
- сниженная сократительная функция миокарда (фракция выброса менее 0,3)
- наличие тяжелой сердечной недостаточности (II Б-III стадии)
- ранние сроки после инфаркта миокарда (до 4 мес).
В качестве трансплантата для аортокоронарного шунтирования используют большую подкожную вену бедра и вены голени. Основными этапами операции в условиях искусственного кровообращения являются:
- после подключения аппарата искусственного кровообращения, остановки сердца и ревизии коронарного русла – наложение дистального анастомоза конец-в-бок с коронарной артерией (рис. 1, 2);
- после восстановления сердечной деятельности – наложение проксимального анастомоза шунта с аортой с использованием бокового отжатия стенки аорты.
 | Рис. 2 |
 | Рис. 3 |
В последнее время все шире применяют в качестве шунтов аутологичные артерии. Учитывая травматичность операции в условиях искусственного кровообращения, в последние десятилетия развиваются хирургические вмешательства на коронарных сосудах на работающем сердце. При этом стенка сердца фиксируется при помощи различных стабилизаторов (вакуумных, механических) (рис. 3).
 | Рис. 4 |
При ишемической болезни сердца методы консервативного лечения недостаточно эффективны, потому нередко приходится прибегать к хирургии. Оперативное вмешательство проводят по определенным показаниям. Подходящий вариант хирургического лечения выбирают индивидуально, учитывая ряд критериев, особенности течения болезни и состояния организма больного.
Показания к хирургическому лечению
Оперативное вмешательство при ИБС проводят с целью реваскуляризации миокарда. Это означает, что посредством операции восстанавливают сосудистое кровоснабжение сердечной мышцы и кровоток по артериям сердца, включая их ветви, когда просвет сосудов сужен более чем на 50%.
Основная цель оперативного вмешательства – устранение атеросклеротических изменений, приводящих к коронарной недостаточности. Такая патология является частой причиной смерти (10% всего населения).
При необходимости хирургического вмешательства учитывают степень поражения коронарных артерий, наличие сопутствующих заболеваний, технические возможности медицинского учреждения.
Операция необходима при наличии следующих факторов:
- стенокардии;
- инфаркта миокарда;
- патологии сонной артерии;
- сниженной сократительной функции миокарда;
- острой сердечной недостаточности;
- атеросклероза коронарных артерий;
- множественного поражения коронарных артерий.
Все эти патологии могут сопровождать ишемическую болезнь сердца. Оперативное вмешательство необходимо для повышения качества жизни, снижения рисков осложнений, избавления от некоторых проявлений болезни либо их снижения.
Оперативное вмешательство не проводят на ранних сроках после инфаркта миокарда, а также в случае тяжелой сердечной недостаточности (III стадия, II стадия рассматривается индивидуально).
Все операции при ИБС делятся на 2 большие группы – прямые и непрямые.
Прямые операции при ИБС
Наиболее распространены и эффективны методы прямой реваскуляризации. Такое вмешательство требует длительной реабилитации, последующей медикаментозной терапии, но в большинстве случаев восстанавливает кровоток и улучшает состояние сердечной мышцы.
Аортокоронарное шунтирование
Методика является микрохирургической и подразумевает использование искусственных сосудов – шунтов. Они позволяют восстановить нормальный кровоток от аорты до коронарных артерий. Вместо пораженного участка сосудов кровь будет двигаться по шунту, то есть создается новый обходной путь.
Как проходит операция, можно понять, просмотрев этот анимационный ролик:
Аортокоронарное шунтирование может выполняться на работающем или неработающем сердце. Первая методика сложнее в исполнении, но снижает риск осложнений и ускоряет выздоровление. При операции на неработающем сердце используют аппарат искусственного кровообращения, который временно будет выполнять функции органа.
Операция может проводиться также эндоскопическим методом. В таком случае разрезы делают минимальные.
Аортокоронарное шунтирование может быть маммарно-коронарным, аутоартериальным или аутовенозным. В основе такого разделения тип используемых шунтов.
При успешном проведении операции прогноз благоприятен. Такая методика привлекательна определенными преимуществами:
- восстановлением кровотока;
- возможностью заменить несколько пораженных участков;
- значительным повышением качества жизни;
- увеличением продолжительности жизни;
- прекращением приступов стенокардии;
- снижением риска инфаркта миокарда.
Аортокоронарное шунтирование привлекательно возможностью применения при стенозе сразу нескольких артерий, что большинство других методик не позволяет. Такая техника показана пациентам с высокой группой риска, то есть при сердечной недостаточности, сахарном диабете, возрасте старше 65 лет.
Возможно применение коронарного шунтирования при осложненной форме ишемической болезни сердца. Подразумевается сниженная фракция выброса левого желудочка, аневризма левого желудочка, митральная недостаточность, фибрилляция предсердий.
К недостаткам аортокоронарного шунтирования можно отнести возможные осложнения. Во время операции либо после нее есть риск:
- кровотечения;
- инфаркта;
- мерцательной аритмии;
- тромбоза;
- сужения шунта;
- инфицирования раны;
- инсульта;
- медиастенита.
Аортокоронарное шунтирование не обеспечивает постоянного эффекта. Обычно срок службы шунтов составляет 5 лет.
Маммарно-коронарное шунтирование
Такую методику называют также операцией Демихова-Колесова и считают золотым стандартом коронарного шунтирования. Ее основное отличие заключается в использовании внутренней грудной артерии, которая служит естественным шунтом. Обходной путь для кровотока в таком случае создается от этой артерии к коронарной. Соединение выполняют ниже участка стеноза.
Доступ к сердцу обеспечивается срединной стернотомией, одновременно с такими манипуляциями выполняют забор аутовенозного трансплантата.
Основные преимущества такой операции следующие:
- устойчивость маммарной артерии к атеросклерозу;
- долговечность маммарной артерии в качестве шунта (в сравнении с веной);
- отсутствие у внутренней грудной артерии варикоза и клапанов;
- снижение риска рецидива стенокардии, инфаркта, сердечной недостаточности, необходимости повторной операции;
- улучшение работы левого желудочка;
- способность маммарной артерии к увеличению в диаметре.
Главный недостаток маммарно-коронарного шунтирования состоит в сложности техники. Выделение внутренней грудной артерии затрудненно, кроме того, она отличается небольшим диаметром и тонкой стенкой.
При маммарно-коронарном шунтировании возможность реваскуляризации нескольких артерий ограничивается, так как есть только 2 внутренние грудные артерии.
Стентирование коронарных артерий
Такую методику называют внутрисосудистым протезированием. В целях операции используют стент, представляющий собой сетчатый каркас из металла.
Операцию выполняют через бедренную артерию. В ней делают прокол и посредством проводникового катетера вводят специальный баллон со стентом. Баллон расправляет стент, а просвет артерии восстанавливается. Устанавливают стент напротив атеросклеротической бляшки.
Как происходит установка стента, наглядно показывает этот анимационный ролик:
Из-за использования в ходе операции баллона такую методику часто называют баллонной ангиопластикой. Применение баллона необязательно. Некоторые виды стентов раскрываются самостоятельно.
Наиболее современный вариант – скаффолды. Такие стенки имеют биорастворимое покрытие. Лекарство выделяется в течение нескольких месяцев. Оно заживляет внутреннюю оболочку сосуда и предотвращает ее патологическое разрастание.
Такая методика привлекательна минимальной травматичностью. К преимуществам стентирования относят также следующие факторы:
- риск повторного стеноза значительно снижается (особенно при использовании стентов с лекарственным покрытием);
- организм восстанавливается намного быстрее;
- восстановление нормального диаметра пораженной артерии;
- не требуется общий наркоз;
- количество возможных осложнений минимально.
Выделяют и некоторые недостатки коронарного стентирования. Они касаются наличия противопоказаний к операции и сложности ее проведения в случае кальциевых отложений в сосудах. Риск повторного стеноза полностью не исключается, поэтому пациенту необходим прием профилактических средств.
Использование стентирования не оправдано при стабильном течении ишемической болезни сердца, но показано при ее прогрессировании либо подозрении на инфаркт миокарда.
Аутопластика коронарных артерий
Такая методика является в медицине относительно молодой. Она подразумевает использование тканей собственного организма. Источником являются вены.
Эту операцию называют также аутовенозным шунтированием. В качестве шунта используют участок поверхностной вены. Источником может быть голень или бедро. Наиболее эффективна для замены коронарного сосуда подкожная вена голени.
Проведение такой операции подразумевает условия искусственного кровообращения. После остановки сердца проводят ревизию коронарного русла и накладывают дистальный анастомоз. Затем сердечную деятельность восстанавливают и накладывают проксимальный анастомоз шунта с аортой, при этом выполняют ее боковое отжатие.
Такая методика привлекательна малой травматичностью относительно сшитых концов сосудов. Стенка используемой вены постепенно перестраивается, что обеспечивает максимальное сходство трансплантата с артерией.
Недостаток метода заключается в том, что при необходимости замены большого участка сосуда просвет концов вставки отличается по диаметру. Особенности техники операции в таком случае могу привести к возникновению турбулентных потоков крови и тромбозу сосудов.
Баллонная дилатация венечных артерий
Этот метод основан на расширении суженной артерии посредством особого баллончика. Его вводят в нужный участок с помощью катетера. Там баллончик раздувается, устраняя стеноз. Такую методику обычно применяют при поражении 1-2 сосудов. Если участков стеноза больше, то уместнее проведение коронарного шунтирования.
Вся процедура проходит под контролем рентгена. Баллончик можно заполнять несколько раз. Для степени остаточного стеноза проводится ангиографический контроль. После операции в обязательном порядке назначают антикоагулянты и антиагреганты, чтобы избежать тромбообразования в расширенном сосуде.
Сначала проводят коронарографию стандартным способом, используя ангиографический катетер. Для последующих манипуляций применяют катетер-проводник, который необходим для проведения дилатационного катетера.
Баллонная ангиопластика является основным методом лечения при запущенной ишемической болезни сердца и эффективна в 8 случаях из 10. Такая операция особенно уместна, когда стеноз наблюдается на небольших участках артерии, а кальциевые отложения незначительны.
Оперативное вмешательство не всегда позволяет избавиться от стеноза полностью. Если сосуд имеет диаметр более 3 мм, то дополнительно к баллонной дилатации может быть проведено коронарное стентирование.
Смотрите анимацию проведения баллонной ангиопластики со стентированием:
В 80% случаев стенокардия исчезает полностью либо ее приступы проявляются значительно реже. Практически у всех пациентов (более 90%) толерантность к физическим нагрузкам повышается. Улучшается перфузия и сократительная способность миокарда.
Основной недостаток методики – риск окклюзии и перфорации сосуда. В таком случае может понадобиться проведение срочного аортокоронарного шунтирования. Существует риск и других осложнений – острого инфаркта миокарда, спазма коронарной артерии, фибрилляции желудочков.
Анастомоз с желудочно-сальниковой артерией
Такая методика означает необходимость вскрытия брюшной полости. Желудочно-сальниковую артерию выделяют в жировой ткани и клипируют ее боковые ветви. Дистальную часть артерии отсекают и проводят в полость перикарды к нужному участку.
Преимущество этой техники заключается в аналогичных биологических особенностях желудочно-сальниковой и внутренней грудной артерии.
Сегодня такая методика менее востребована, так как несет риск осложнений, связанных с дополнительным вскрытием брюшной полости.
Эндартерэктомия
В настоящее время такую технику используют нечасто. Основное показание к ней – распространенный атеросклероз.
Операция может проводиться открытым или закрытым методом. В первом случае эндартерэктомию проводят из передней межжелудочковй ветви, что обеспечивает освобождение боковых артерий. Делают максимальный разрез и извлекают атероматозно измененную интиму. Образуется дефект, который закрывают заплатой из аутовены, а в нее вшивают внутреннюю грудную артерию (конец в бок).
Объектом закрытой техники обычно является правая коронарная артерия. Делают разрез, отслаивают бляшку и извлекают ее из просвета сосуда. Затем в этот участок вшивают шунт.
Успешность операции напрямую зависит от диаметра коронарной артерии – чем он больше, тем благоприятнее прогноз.
К недостаткам такой методики относят техническую сложность и высокий риск тромбоза коронарной артерии. Вероятна также повторная окклюзия сосуда.
Непрямые операции при ИБС
Непрямая реваскуляризация увеличивает приток крови к сердечной мышце. Для этого применяют механические средства и химические вещества.
Основная цель оперативного вмешательства – создать дополнительный источник кровоснабжения. С помощью непрямой реваскуляризации восстанавливают кровообращение в небольших артериях.
Симпатэктомия
Такая операция проводится с целью прекратить передачу нервного импульса и снять артериальный спазм. Для этого клипируют или разрушают нервные волокна в симпатическом стволе. При технике клипирования есть возможность возвращения проходимости нервного волокна.
Радикальной техникой является разрушение нервного волокна электрическим воздействием. В таком случае операция высокоэффективна, но ее результаты необратимы.
Современная симпатэктомия является эндоскопической методикой. Она проводится под общей анестезией и полностью безопасна.
Преимущества такого вмешательства заключатся в получаемом эффекте – снятии сосудистого спазма, спадания отека, исчезновении болевых ощущений.
Симпатэктомия неуместна при выраженной сердечной недостаточности. В числе противопоказаний также ряд прочих заболеваний.
Кардиопексия
Такую методику называют также кардиоперикардопексией. В качестве дополнительного источника кровоснабжения используется перикард.
В ходе операции получают внеплевральный доступ к передней поверхности перикарда. Ее вскрывают, отсасывают из полости жидкость и распыляют стерильный тальк. Такой подход называют методом (модификацией) Томпсона.
Операция приводит к развитию асептического воспалительного процесса на поверхности сердца. В результате перикард и эпикард тесно сращиваются, раскрываются интракоронарные и развиваются экстракоронарные анастомозы. Это обеспечивает дополнительную реваскуляризацию миокарда.
Различают также оментокардиопексию. Дополнительный источник кровоснабжения в таком случае создают из лоскута большого сальника.
Источником кровоснабжения могут служить также другие материалы. При пневмокардиопексии это легкое, при кардиомиопексии – грудная мышца, при диафрагмокардиопексии – диафрагма.
Операция Вайнберга
Такая техника является промежуточной между прямыми и непрямыми оперативными вмешательствами при ишемической болезни сердца.
Улучшение кровоснабжения миокарда выполняется за счет имплантации в него внутренней грудной артерии. Используется кровоточащий дистальный конец сосуда. Он имплантируется в толщу миокарда. Сначала формируется внутримиокардиальная гематома, а затем между внутренней грудной артерией и ветвями коронарных артерий развиваются анастомозы.
Сегодня такое оперативное вмешательство нередко проводят двухсторонне. Для этого прибегают к трансстернальному доступу, то есть мобилизации внутренней грудной артерии на всем протяжении.
Основной недостаток такой методики заключается в том, что она не обеспечивает немедленный эффект.
Операция Фиески
Такая техника позволяет усилить коллатеральное кровоснабжение сердца, что необходимо при коронарной недостаточности хронического характера. Заключается методика в двухсторонней перевязке внутренних грудных артерий.
Перевязку выполняют на участке ниже перикардодиафрагмальной ветви. Благодаря такому подходу по всей артерии усиливается кровоток. Этот эффект обеспечивается увеличением сброса крови в венечные артерии, что объясняется увеличением давления в перикардиально-диафрагмальных ветвях.
Лазерная реваскуляризация
Такая методика считается экспериментальной, но довольно распространена. Пациенту выполняют разрез на груди для подведения к сердцу специального проводника.
Лазер используется для выполнения отверстий в миокарде и создания каналов для поступления крови. В течение нескольких месяцев эти каналы закрываются, но эффект сохраняется на годы.
Благодаря созданию временных каналов стимулируется образование новой сети сосудов. Это позволяет компенсировать перфузию миокарда и устранить ишемию.
Лазерная реваскуляризация привлекательна тем, что может быть выполнена пациентам, имеющим противопоказания к аортокоронарному шунтированию. Обычно такой подход требуется при атеросклеротическом поражении мелких сосудов.
Лазерную технику можно применять в комплексе с коронарным шунтированием.
Преимущество лазерной реваскуляризации заключается в проведении на работающем сердце, то есть аппарат искусственного кровоснабжения не требуется. Лазерная методика привлекательна также минимальной травматичностью, невысоким риском осложнений и непродолжительным восстановительным периодом. Использование такой техники устраняет болевой импульс.
Реабилитация после хирургического лечения ИБС
После любого типа оперативного вмешательства необходима коррекция образа жизни. Она направлена на питание, физические нагрузки, режим отдыха и труда, избавление от вредных привычек. Такие меры необходимы для ускорения реабилитации, снижения риска рецидивов болезни и развития сопутствующих патологий.
Операция при ишемической болезни сердца проводится по определенным показаниям. Различают несколько хирургических методик, при выборе подходящего варианта учитывают клиническую картину болезни и анатомию поражения. Оперативное вмешательство не означает отмену медикаментозной терапии – обе методики применяются в комплексе и дополняют друг друга.