Интраперитонеальное кесарево сечение противопоказания

I. В зависимости от срока, в котором производится операция, различают:

А) малое кесарево сечение – родоразрешение в сроке беременности до 28 недель.

Б) большое кесарево сечение – родоразрешение в сроке после 28 недель

II. По отношению к брюшной полости различают:

А) Интраперитонеальное кесарево сечение. При этом передняя брюшная стенка вскрывается и в ходе операции полость матки сообщается с брюшной полостью.

Б) экстраперитонеальное кесарево сечение. Матка вскрывается внебрюшинным доступом, полость матки в процессе операции не сообщается со свободной брюшной полостью. Разновидностью экстраперитонеального кесарева сечения можно считать влагалищное кесарево сечение.

При высоком риске реализации инфекции в послеоперационном периоде широко

используют защитные варианты — кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости, экстраперитонеальное кесарево сечение (в тех случаях, где врачи не владеют его техникой).

Показания к экстраперитонеальному кесареву сечению несколько сужены, оно может быть выполнено при наличии инфекции в организме женщины при безводном промежутке более 12 часов, но в связи с большими техническими трудностям эта операция должна производиться только опытным высококвалифицированным хирургом.

Противопоказанием к экстраперитонеальному кесареву сечению является эндометрит, развившийся в процессе ;е затяжных родов и длительном безводном промежутке, так как одним из . одним из самых тяжелых осложнений после этой операции являются

Кроме эндометрита противопоказаниями к экстраперитониальному кесареву сечению являются:

угрожающий или свершившийся разрыв матки;

преждевременная отслойка плаценты;

предлежание плаценты;

несостоятельность рубца не матке или подозрение на нее;

варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки;

опухоли матки и придатков;

аномалии развития матки;

необходимость проведения стерилизации;,

острый живот.

III. По методике рассечения матки различают:

А) корпоральное кесарево сечение, которое еще называют «классическим». При этой модификации стенка матки рассекается в теле продольным разрезом. Разрез проходит в наиболее толстом, мощном отделе матки, мышечные волокна рассекаются поперек. В разрез попадает большое количество сосудов, идущих в этом отделе в поперечном направлении. Разрез далеко не физиологичный, сопровождается всегда обильным кровотечением. Ушивание достаточно большого мышечного пласта требует наложения трехрядного шва. Перитонизация проводится серо-серозным швом, что достаточно сложно, т.к. брюшина в этом отделе матки интимно спаяна с миометрием, и в шов неизбежно вовлекаются поверхностные мышечные пласты. Все это приводит к формированию грубого рубца, который как правило является неполноценным. Вследствие этого в послеоперационном периоде достаточно часто образуются сращения матки в области рубца с петлями кишечника, сальником, париетальной брюшиной, что приводит к нарушению функции этих органов. Самопроизвольные роды после корпорального кесарева сечения недопустимы, т.к. грубая рубцовая ткань рубца не выдерживает даже минимальной нагрузки и расползается с самого начала родовой деятельности, а в некоторых случаях – еще до ее начала. Наиболее серьезными и опасными для жизни осложнениями после корпорального кесарева сечения являются инфицирование места разреза матки, что приводит к несостоятельности швов на матке и развитию перитонита.

Разновидностью корпорального кесарева сечения является т.н. «донное» кесарево сечение, когда разрез проводится в дне матки. Предлагалось несколько разновидностей этой операции – донно-поперечным разрезом по Фритчу, донно-сагиттальным разрезом по Мюллеру, продольным разрезом задней стенки по Конштейну-Полано и др. В современном акушерстве эти модификации не используются.

Однако, несмотря на явную невыгодность данной методики операции, в некоторых случаях она применяется. Она имеет единственное преимущество перед остальными модификациями – быстрота выполнения и легкость извлечения плода.

Показаниями к корпоральному разрезу матки являются (Кулаков В.И., Чернуха Е.А., 1998):

выраженный спаечный процесс после предыдущего кесарева сечения, препятствуюший доступу к нижнему сегменту;

выраженное варикозное расширение вен в нижнем сегменте матки;

наличие в нижнем сегменте миоматозного узла больших размеров;

наличие неполноценного рубца после корпорального кесарева сечения;

полное предлежание плаценты с переходом значительной ее части на переднюю стенку нижнего сегмента матки;

случаи, когда вслед за кесаревым сечением планируется последующая гистерэктомия (множественная миома матки, рак шейки матки и т.п.);

неразвернутый нижний сегмент матки при глубоко недоношенной беременности;

сросшаяся двойня;

запущенное поперечное положение плода;

кесарево сечение на умершей и умирающей;

в случаях, когда врач не владеет техникой истмического кесарева сечения.

Б. Истмическое кесарево сечение.

Эта модификация кесарева сечения появилась относительно недавно –Она возникла из надлобкового метода Frank и получила свое развитие в 40-х годах XX столетия благодаря работам К.К.Скробанского, П.В.Занченко, Л.А.Гусакова, Н.П.Лебедева, А.С.Слепых.

При этом методе матка рассекается в пределах нижнего сегмента. Напомним, что нижний сегмент формируется из перешейка в конце беременности. Это нижняя, пассивно растягивающаяся в родах часть матки. Она расположена позади мочевого пузыря и сверху отграничена от тела матки, причем граница эта проходит по линии Plica vesico-uterina. Анатомическое строение матки в области нижнего сегмента весьма своеобразно. Передняя стенка нижнего сегмента представлена исключительно только поперечными мышечными волокнами. Задняя же стенка представляет собой сетку из поперечно и продольно расположенных мышечных волокон. Такое анатомическое строение позволяет нижнему сегменту в родах достаточно сильно растягиваться и истончаться, преимущественно по передней стенке.

Рассечение матки при операции кесарева сечения в области нижнего сегмента проводится по передней стенке. При этом возможно рассечение в поперечном и продольном направлении. В первом варианте разрез считается наиболее физиологичным, т.к. проходит вдоль мышечных волокон, не пересекая сосудистые веточки, в наиболее тонком отделе матки. Это позволяет существенно уменьшить кровопотерю. Кроме того, ушивание тонкого мышечного пласта позволяет достаточно хорошо сопоставить ткани, что при ненарушенной васкуляризации приводит к формированию полноценного рубца. Кроме того эта модификация имеет еще одно преимущество – надежную перитонизацию Plica vesico-uterina, что препятствует подпаиванию к этой области сальника, кишечника.

В нашей стране наиболее распространены операции истмического кесарева сечения поперечным разрезом в модификациях Л.А.Гусакова (1939 г.) и П.В.Занченко (1935 г.), которые по существу являются разновидностью метода Doerfler. При этом Plica vesico-uterina не отсепаровывается, а матка рассекается параллельно разрезу листков брюшины, который проводится на 2 см выше верхушки мочевого пузыря. Мы пользуемся методикой, предложенной А.С.Слепых, при которой Plica vesico-uterina широко отсепаровывается книзу и кпереди, и нижний сегмент обнажается на значительном протяжении. Таким образом, рассечение матки проводится ретровезикально. После восстановления целости стенки матки и ушивании Plica vesico-uterina линии швов находятся на разных уровнях и не совпадают, что препятствует образованию спаек по линиям швов. Рассечение матки по Дерфлеру и Гусакову-Занченко существенно отличаются друг от друга. В обоих вариантах нижний сегмент рассекается в поперечном направлении. Но модификация Дерфлера подразумевает рассечение нижнего сегмента матки острым путем, причем разрез имеет полулунную форму выпуклостью книзу. Преимущество этого разреза состоит в том, что:

— он выполняется под визуальным контролем и может быть любой необходимой длины, т.е. в случае необходимости может быть увеличен;

— разрез имеет полулунную форму с выпуклостью книзу, и поэтому он не продлевается в стороны, на область сосудистых пучков при извлечении головки и не переходит на шейку матки;

— при таком разрезе рана линейная, с ровными, не рваными краями, без кровоизлияний в мышечные волокна. Это способствует репаративным процессам и способствует формированию более полноценного рубца.

При модификации Гусакова-Занченко матка вскрывается остро на небольшом участке по средней линии, а затем тупо разводится в стороны указательными пальцами.

Нижний сегмент возможно рассечь и продольным разрезом. В настоящее время эта методика оставлена, т.к. при ней волокна нижнего сегмента рассекаются поперек, что не физиологично само по себе. Кроме того, при выведении головки при определенных ситуациях (низкая локализация головки, крупные ее размеры, большая родовая опухоль и т.д.) разрез может продлиться книзу и перейти на мочевой пузырь.

В. Истмико-корпоральное кесарево сечение. При этом рассекается нижний сегмент продольным разрезом, и разрез переходит на нижний отдел тела матки. В настоящее время разрез практически оставлен

Этапы операции кесарева сечения:

.I. Разрез передней брюшной стенки.

В настоящее время наиболее часто используются:

1. нижне-срединный разрез (от лонного сочленения до пупка.) Преимуществами его следует считать быстрота и относительная техническая несложность выполнения, а также возможность расширения при необходимости получения более широкого доступа к брюшной полости. Этим видом разреза пользуются в тех случаях. когда угрожающие состояния плода или матери диктуют необходимость очень быстрого вхождения в брюшную полость. Достаточно сказать, что при этом разрезе возможно извлечение плода уже на 2-й минуте после начала разреза. Кроме того, в некоторых ситуациях имеется вероятность выполнения дополнительных хирургических вмешательств на органах брюшной полости (спленэктомия, холецистэктомия, операции на желудке, кишечнике и т.д.), и тогда необходим широкий доступ, который может обеспечить только нижнее-срединная лапаротомия.

2. поперечный надлобковый разрез, из которых наиболее распространен разрез по Пфанненштилю, надлобковый полулунный разрез в мод. Л.С. Персианинова, разрез по Трдатьяну. В 1994 г. M Stark был рекомендован надлобковый поперечный разрез по методу Joel-Cohen. Суть его заключается в том, что проводится прямолинейный поверхностный разрез кожи на 2-3 п-п ниже линии, соединяющей ости подвздошных костей, т.е. достаточно высокий разрез. Затем по средней линии скальпелем углубляют разрез, включая апоневроз. Затем ножницами вслепую рассекают апоневроз в обе стороны, вводят под апоневроз два пальца и отслаивают его от мышц, а затем одновременно тупо разводят подкожную клетчатку и прямые мышцы по линии разреза кожи. Брюшину при этом разрезе вскрывают тупо пальцем и разводят в обе стороны. Из всех перечисленных вариантов наиболее распространен доступ по Пфанненштилю. Поперечные рассечения имеют ряд преимуществ – они косметичны, дают возможность более активного ведения послеоперационного периода, ранено вставания пациенток, при них практически не бывает послеоперационных грыж. Но они более длительны, и новорожденный как правило извлекается на 5-6-7 минуте.

II. Вскрытие Plica vesico-uterina.

Проводится на 2-3 см выше верхушки мочевого пузыря в поперечном направлении до обеих круглых связок. Тупым путем отслаивают брюшину до верхушки мочевого пузыря, обнажая при этом участок нижнего сегмента, лежащий за мочевым пузырем, где предполагается сделать разрез.

III. Рассечение матки

Поперечный разрез матки проводится на уровне наибольшего диаметра головки. При этом при рассечении по Гусакову-Занченко делается небольшой разрез скальпелем (2,5-3 см), а затем разрез расширяется тупо пальцами в обе стороны до крайних точек периферии головки. При модификации Дерфлера таких же размеров разрез проводится скальпелем, а затем продляется в обе стороны ножницами, закругляя его дугообразно кверху до нужной величины.

IV. Извлечение плода.

Наиболее ответственный этап операции, т.к. в современном акушерстве в каждом третьем случае операция выполняется в интересах плода. При головном предлежании этот этап осуществляется в зависимости от позиции и вида. При задних видах введенная в полость матки рука хирурга производит сгибание головки, при передних видах – разгибание. Этот этап операции имеет множество нюансов. Так, наличие большой родовой опухоли, низкое стояние головки может привести к тому, что при извлечении ее разрез матки продляется, переходя на сосудистые пучки при поперечном рассечении нижнего сегмента и на мочевой пузырь – при продольном. К таким же осложнениям могут привести торопливость и грубые манипуляции при извлечении головки. После рождения головки осторожными тракциями за щечно-височные области извлекают плечики, а затем за подмышечные впадины – плечевой пояс и весь плод. Некоторые авторы рекомендуют при извлечении головки использовать ложку акушерских щипцов.

После извлечения плода его не следует поднимать выше операционной раны. После пересечения пуповины роженицам группы высокого инфекционного риска в/в вводятся антибиотики.

При тазовых предлежаниях плода извлечение его проводят в соответствии в его видом – за паховый сгиб при чисто ягодичном и за ножку – при смешанных ягодичных и ножных предлежаниях. При поперечных положениях плода захватывают ножку, проводят поворот с последующей экстракцией. Головку извлекают приемом, идентичным приему Мориссо-Левре-Лашапель.

V. Удаление последа.

После извлечения плода необходимо извлечь послед. По этому вопросу имеются две противоположные точки зрения. Так, Персианинов Л.С., 1976, Слепых А.С.,1986 и др. рекомендуют не торопиться с отделением плаценты и выделением последа. Согласно их рекомендациям. На углы раны накладываются провизорные лигатуры на 1 см от углов раны с обеих стороны, и только после этого отделяют плаценту потягиванием за пуповину, проводя параллельно поглаживающие движения по передней стенке матки. Этот прием напоминает способ Роговина при влагалищном родоразрешении.

Большинство же авторов считают необходимым удалять послед сразу же за извлечением плода потягиванием за пуповину или путем ручного отделения плаценты и выделения последа. Необходимо уделять особое внимание удалению остатков оболочек и плацентарной ткани в области внутреннего зева. Если область внутреннего зева окажется закрытой оболочками, нарушится отток содержимого из матки, что в свою очередь приведет к гипотоническому кровотечению. Полость матки проверяется при помощи большой марлевой салфетки, смоченной водным раствором хлоргексидина. Это позволяет надежно удалить остатки плодного яйца и является одним из мер профилактики гнойно-воспалительных осложнений. Важным моментом на этом этапе является проверка проходимости цервикального канала. Особенно актуально это при проведении плановых операций, когда цервикальный канал не только сохранен, но у некоторых пациенток плохо проходим. В последнем варианте приходится прибегать к пальцевому расширению цервикального канала или дилатации его расширителями Гегара.

VI Ушивание разреза матки.

Если при корпоральном разрезе вопрос о методике его ушивания не дискутируется – это однозначно трехрядные отдельные узловые швы ( слизисто-мышечный, мышечно-мышечный и мышечно-серозный), то по методике ушивания матки при истмическом кесаревом сечении до настоящего времени нет единого мнения. Ряд авторов считают оптимальным наложение двухрядного шва, другие – однорядного шва. Существуют разногласия не только по этому вопросу. Дискутируется, какие швы накладывать – непрерывные или отдельные, прокалывать или нет при этом слизистую или это не имеет значения и т.д.

В клиниках нашего города в соответствии с рекомендациями ведущих научных центров страны принята методика ушивания матки наложением однорядного непрерывного шва. При этом используются синтетические шовные нити длительного рассасывания (96 и более суток) – викрил, дексон. Такой шов обеспечивает достаточно надежный гемостаз, хорошую коаптацию краев раны, способствует формированию состоятельного рубца в оптимальные сроки.

VII Перитонизация.

Осуществляется отсепарованными предварительно листками Plica vesico-uterinae. Токая методика дает надежное и герметичное прикрытие разреза матки. После окончания перитонизации проводят санацию брюшной полости, удаление попавшей крови, вод, осмотр придатков и смежных органов (аппендикс).

VIII. Ушивание передней брюшной стенки.

Проводится послойно по общехирургической методике – непрерывный шов рассасывающимся материалом на брюшину, апоневроз, сопоставление прямых мышц живота. . Ушивание подкожной клетчатки в зависимости от степени ее выраженности. Швы на кожу чаще всего по Донати, в некоторых случаях возможно сопоставление кожных краев раны наложением непрерывного подкожного косметического шва.