Извлечение плода за тазовый конец противопоказания

В современном акушерстве это пособие выполняют редко, главным образом при наличии противопоказаний к проведению кесарева сечения или при интра/антенатальной гибели плода. В некоторых случаях экстракцию плода за тазовый конец выполняют при тазовом предлежании второго плода из двойни или при выпадении петель пуповины во втором периоде родов у пациенток с высоким паритетом.

Извлечение плода за тазовый конец — родоразрешающая операция, при которой плод извлекают из родового канала с помощью акушерских ручных приемов. При этом искусственно воспроизводятся все четыре этапа родов при тазовом предлежании (рождение до пупка, рождение до нижнего угла лопаток, рождение плечевого пояса и ручек, рождение головки).

Классификация:
• Извлечение плода за ножку (при неполном ножном предлежании).
• Извлечение плода за обе ножки.
• Извлечение плода за паховый сгиб (ягодицы).

Показания
Извлечение плода за тазовый конец производится в случаях, когда необходимо в интересах матери и/или плода, быстро закончить роды.

Это:
— ранее выполненный классический акушерский поворот плода «на ножку»;
— острая гипоксия плода;
— преждевременная отслойка плаценты во втором периоде родов;
— гестоз тяжелого течения, не поддающийся консервативной терапии и требующий исключения потуг;
— упорная вторичная слабость родовой деятельности или слабость потуг, не поддающаяся медикаментозной коррекции.

Условия для проведения операции:
• Тазовое предлежание плода.
• Полное раскрытие маточного зева.
• Отсутствие плодного пузыря.
• Соответствие размеров головки плода и таза матери.

Подготовка к операции
При подготовке к операции для выбора метода обезболивания необходима консультация анестезиолога. Роженица находится в положении лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Осуществляют опорожнение мочевого пузыря, обработку дезинфицирующими растворами наружных половых органов, внутренней поверхности бедер роженицы.

Руки врача обрабатывают как при подготовке к хирургической операции. С целью уточнения вида тазового предлежания и положения предлежащей части в малом тазе, проводят влагалищное исследование. Для успешного проведения операции бригада должна состоять из опытного акушера, владеющего техникой экстракции плода, опытного ассистента, анестезиолога, неонатолога, владеющего методами реанимации и интубации трахеи.

Методы обезболивания
Операцию проводят под анестезией и на фоне токолитической терапии. Перед операцией вводят внутривенно спазмолитический препарат: атропина сульфат 1 мл 0,1% раствора, но-шпа 2 мл 2% раствора и пр.

Техника операции
Операция состоит из четырех этапов: извлечение плода до уровня пупка, до нижнего угла лопаток, выведение плечевого пояса и ручек, освобождение и выведение головки плода.Извлечение плода до уровня пупка и нижнего угла лопаток. Ножку плода захватывают правой рукой и производят тракции книзу. Вторую ножку также захватывают. Если вторая ножка прижата к туловищу, то она рождается в процессе влечения за нижележащую ножку. После рождения ножки и тазового кольца врач перемещает руки на бедро или бедра (при извлечении за ножки), располагая большие пальцы рук на ягодицах плода. Плод извлекают до уровня пупка, а затем до нижнего угла лопаток. От момента извлечения плода до нижнего угла лопаток до окончания операции должно пройти не более 5 мин, иначе плод может погибнуть от гипоксии.

Выведение плечевого пояса и ручек. После рождения плода до нижнего угла лопаток освобождают и выводят ручки и головку (как в классическом ручном пособии при тазовом предлежании). Врач одной рукой поднимает туловище плода за ножки кверху и в сторону (при первой позиции в правую сторону, при второй — в левую), а другой — освобождает заднюю ручку, производя ей «омывательные» движения по личику плода. Затем туловище плода поворачивается таким образом, чтобы спинка и затылок плода прошли под симфизом, переводя переднее плечико плода в заднее, далее вышеописанным способом выводится вторая ручка.

Освобождение и выведение головки. Плод «сажают» на предплечье акушера, указательный палец вводят в ротик плода и сгибают головку, при этом средний и безымянный пальцы располагают по боковым поверхностям шеи плода. Для прорезывания головки производят влекущие движения книзу и кзади до появления волосистой части головки плода, затем книзу и кпереди, далее только кпереди до полного извлечения головки.

Если пальпации доступна только паховая область передней ножки, производят извлечение плода за паховый сгиб. Для этого указательный палец заводят за бедро в паховый сгиб плода так, чтобы точка приложения силы была максимально близко к туловищу и производят тракции книзу, фиксируя второй рукой запястье оперирующей руки, чтобы увеличить прилагаемое усилие тяги. После прорезывания передней ягодицы указательный палец второй руки тоже заводят в задний паховый сгиб и выводят заднюю ягодицу, а вместе с ней и переднюю, ножки обычно рождаются самостоятельно. Если же пальпации доступна вся область паха, рекомендуется каждое из бедер фиксировать указательным пальцем соответствующей руки. Тракции должны совпадать со схватками, перед манипуляцией выполняют эпизиотомию. Дальнейшее пособие оказывается в том же порядке, как при извлечении плода за ножку.Для инструментального извлечения плода за паховый сгиб используют специальный тупой крючок, который вводят в передний паховый сгиб плода. Этапы операции аналогичные, однако, учитывая высокий риск перелома бедра, использование инструмента допускается только при извлечении мертвого плода.

Осложнения
Технические осложнения и их коррекция:
— образование заднего вида (в этом случае его переводят в передний вид);
— запрокидывание ручек за головку. Это происходит при неполном раскрытии маточного зева или вследствие несвоевременных форсированных действий акушера. При этом повторяют последовательность действий при их запрокидывании, описанную в соответствующей главе;
— затрудненное выведение головки из-за спазма маточного зева и препятствия со стороны промежности. В этом случае требуется углубление наркоза. Крайне редко производятся насечки на шейке матки.

Осложнения со стороны плода:
— повреждение плечевого сплетения (паралич Эрба);
— интранатальная гибель;
— травма шейного отдела позвоночника;
— повреждения верхних конечностей (перелом ключицы, плечевой кости, костей предплечья);
— перелом бедренной кости.

Осложнения со стороны матери.
• Разрывы шейки матки. Это происходит при выполнении операции при недостаточном раскрытии маточного зева.
• Разрыв промежности вследствие быстрого прохождения головки через вульварное кольцо, введение руки во влагалище и пр.
• Травматические повреждения таза (чаще лонного, реже — крестцово-подвздошного сочленения).

В настоящее время отсутствуют рандомизированные исследования, которые позволяли бы сделать убедительные выводы о преимуществах консервативных подходов к ведению вагинальных родов при тазовом предлежании. При вагинальных родах в тазовом предлежании быстрое родоразрешение может предотвратить прогрессирование ацидоза у плода. Однако при этом увеличивается вероятность травмирования плода. Известно, что смертность при экстракции плода составляет приблизительно 25%. В настоящее время при доношенной беременности и тазовом предлежании плода оптимальным методом родоразрешения считают кесарево сечение. Тем не менее тщательный отбор пациенток и оказание правильных пособий при родах per vias naturales являются залогом хороших перинатальных показателей при сравнительно низком риске для роженицы. Кроме того, в ряде случаев вследствие ограниченных возможностей некоторых медицинских учреждений у акушеров нет другого выбора, кроме проведения родов через естественные родовые пути. С целью снизить количество родов в тазовом предлежании следует организовать отбор пациенток и проводить акушерский поворот плода на головку.

» Стронгилоидоз

Стронгилоидоз — хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями.

Основной источник заражения стронгилоидозом — больной человек. Некоторые… перейти

» Трихинеллез

Трихинеллез у человека — это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т… перейти

» Энтеробиоз

Энтеробиоз — кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого — перианальный зуд, возникающий на… перейти

» Аскаридоз

Аскаридоз — кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями.

Аскаридоз — один из самых распространенных гельмин… перейти

» Альвеококкоз

Альвеококкоз (Alveococcosis) — зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн… перейти

» Эхинококкоз

Эхинококкоз (Echinococcosis) — зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л… перейти