Экг проба с физической нагрузкой противопоказания

Электрокардиография (ЭКГ) — основной и самый распространенный инструментальный метод диагностики ишемической болезни сердца (ИБС). Депрессия или элевация сегмента ST на ЭКГ, инверсия и другие альтерации зубца Т, особенно связанные с физическим или психоэмоциональным напряжением, достоверно указывают на патологию коронарных ­сосудов.

Разнообразие клинических проявлений ИБС, распространенности и локализации поражений коронарных артерий в сочетании с низкой специфичностью изменений сегмента ST и зубца Т обусловливают трудности диагностики коронарной патологии. Связь ангинозного приступа при ИБС с физическим напряжением позволяет применять нагрузочные пробы: характерные изменения ЭКГ при физической нагрузке почти однозначно связаны с патологией коронарных ­артерий.

При снятии пробы с физической нагрузкой выполняются приседания, ходьба или бег на месте, наклоны или отжимания, выполняемые с разной интенсивностью и в разном темпе, что не позволяет унифицировать и стандартизировать диагностические физические ­нагрузки.

Применяемые сегодня велоэргометрия (ВЭМ) и проба на бегущей дорожке (тредмил-тест) дают возможность дозировать физическую нагрузку в килограммометрах (кг*м), джоулях (дж) или в единицах МЕТ (метаболический эквивалент, 1 МЕТ соответствует уровню основного обмена: 3,5 мл кислорода на 1 кг массы тела за минуту). Уровень потребления кислорода отражает функциональное состояние организма, прежде всего — состояние сердечно-сосудистой системы. Высокое потребление кислорода при физической нагрузке характерно для тренированных людей, снижение этого показателя свидетельствует об истощенных резервах сердечной ­мышцы.

Ступенчатая проба Мастера, выполняемая в темпе, заданном стуком метронома, была первой попыткой стандартизировать ЭКГ пробу с физической нагрузкой, позволяла с известной степенью достоверности сравнивать результаты различных лабораторий и оценивать динамику прогрессирования болезни или успехи в реабилитации ­пациента.

Диагностическая нагрузочная проба

Пациентам с кардиалгией для верификации диагноза ИБС проводится проба с физической нагрузкой на велоэргометре или на тредмиле. Выбор методики исследования зависит от технических возможностей лаборатории, от предпочтений и в меньшей степени — от физического состояния ­пациента.

Кому‑то из пациентов легче выполнить упражнение на велоэргометре, другим удобнее воспользоваться бегущей дорожкой. Людям с избыточной массой тела (более 100–110 кг) предлагается тредмил, как и пациентам с сопутствующей патологией нижних конечностей (болезни суставов, сосудистая патология), которым бывает тяжело выполнить упражнение на ­велоэргометре.

Женщинам предпочтительно назначать бегущую дорожку, при прочих равных условиях они на тредмиле выполняют большую по мощности нагрузку, соответственно, достигается большее значение ЧСС. При выполнении пробы на велоэргометре женщины и пациенты старшего возраста прекращают нагрузку до достижения субмаксимальной ЧСС по экстракардиальным причинам (усталость, боли в ногах и т. п.), соответственно, проба оказывается незавершенной и диагностически ­незначимой.

Диагностическая проба с физической нагрузкой назначается пациентам с исходно неизмененной ЭКГ, на которой сегмент ST располагается на изолинии. Связано это прежде всего с тем, что положительная нагрузочная проба предполагает в классическом случае депрессию сегмента ST более 1 мм (0,1мВ) или его элевацию более 2 мм (0,2 ­мВ).

Прием бета-блокаторов и коронаролитиков, а также сосудорасширяющих лекарственных препаратов отменяется за 1–2 суток до исследования. Если по клиническим причинам отменить прием этих препаратов невозможно (загрудинные боли на фоне отмены медикаментов), интерпретация результатов исследования будет крайне затруднена, а сама проба будет лишена диагностического ­смысла.

Особый случай

Среди противопоказаний к проведению нагрузочных проб отсутствует депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т (имеются в виду отведения, где зубец Т облигатно положительный). В то же время к назначению нагрузочной пробы у таких пациентов необходимо подходить с осторожностью, а специалистам функциональной диагностики учитывать некоторые особенности при проведении исследования и оценке его ­результатов.

Диагностический алгоритм у пациентов с исходной депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом Т должен включать проведение фармакологических проб с обзиданом и хлористым калием. Положительный результат пробы (подтягивание сегмента ST и инверсия зубца Т из отрицательного в положительный) расценивается как признак, отвергающий диагноз поражения коронарных артерий. Полезно также провести активную ортостатическую пробу — регистрацию ЭКГ в положении лежа и стоя, в ряде случаев депрессия ST исчезает, сегмент подтягивается к изолинии. Такая динамика ЭКГ ставит диагноз коронарной патологии под сомнение. При гипервентиляции (не менее 20 глубоких и частых дыхательных движений) положительная проба заключается в нормализации показателей ЭКГ. Положительную пробу с гипервентиляцией обусловливают симпато-адреналовые механизмы, диагноз ИБС в этом случае можно ­исключить.

Проба с физической нагрузкой у пациентов с исходно измененной ЭКГ (депрессия ST и инверсия Т) проводится с сугубой осторожностью. Если при минимальных нагрузках (25 и 50 вт) с увеличением ЧСС сегмент ST возвращается к изолинии, то такую динамику ЭКГ следует расценивать как признак отрицательной пробы, отвергающей поражение коронарных артерий у ­пациента.

Положительная проба

Критерии положительной пробы: появление типичного ангинозного приступа, развитие во время пробы нарушения ритма или проводимости (мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокады, частых экстрасистол и др., депрессия сегмента ST более 2 мм при проведении пробы, инверсия зубца Т в отрицательную фазу). При положительной пробе следует отметить ЧСС, при которой появились указанные признаки, двойное произведение, максимальную мощность нагрузки или величину МЕТ при появлении критериев прекращения ­пробы.

По результатам проведения пробы с физической нагрузкой выдается заключение:
а) положительная проба,
б) отрицательная проба
в) сомнительная или 
г) недостоверная (незавершенная, неинформативная) ­проба.

Отрицательная проба

Заключение об отрицательной пробе формируется при отсутствии клинических и ЭКГ-признаков нарушения коронарного кровообращения. При этом следует обратить внимание на достижение пациентом субмаксимальной ЧСС (75–85 % от максимальной для его возраста ЧСС) и выполнение им нагрузки не менее 150 вт (12 МЕТ). Например, достижение ЧСС 150 мин-1 при нагрузке 125 вт не позволяет сделать вывод об отрицательности пробы, поскольку субмаксимальная ЧСС достигнута при нагрузке менее 150 вт. Если же при нагрузке 150 вт достигнута ЧСС 130 мин-1, что составляет менее 75 % максимальной ЧСС — пробу все же следует расценивать как отрицательную. Собственный опыт и данные медицинской литературы позволяют утверждать, что больные ИБС не способны выполнить нагрузку 150 вт с ЧСС менее ­субмаксимальной.

Сомнительная проба

Проба считается сомнительной, если во время ее выполнения наблюдается смещение сегмента ST до 1 мм, если отмечается типичный болевой приступ без ишемических изменений на ЭКГ, если нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, сердечные блокады, пароксизмальная тахикардия) не позволили завершить ­тест.

Неинформативная проба

Проба может быть прекращена из‑за выраженной одышки, болей в суставах или в голенях до достижения пациентом субмаксимальной ЧСС при выполнении им нагрузки малой или средней мощности (менее 150 вт), при этом клинических и электрокардиографических критериев прекращения пробы не отмечается. Как правило, пациенты в этих случаях не достигают субмаксимальной ЧСС. Результаты таких проб расцениваются как ­неинформативные.

Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных ­мероприятий.

При физической нагрузке артериальное давление повышается. При исходном систолическом АД 160 мм рт. ст. и более от проведения теста следует отказаться, если в процессе выполнения пробы АД повышается до 230 мм рт. ст., пробу следует прекратить. Оценка результатов пробы проводится по общепринятым критериям, дополнительно оценивается тип реакции кровообращения на нагрузку как гипертензивный (неадекватный прирост АД на каждой ступени ­нагрузки).

Определение толерантности к физической нагрузке

Толерантность к физической нагрузке — это важный показатель у больных ИБС, в частности, после перенесенного инфаркта миокарда, стентирования коронарных сосудов, операции аортокоронарного шунтирования. Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных ­мероприятий.

Для определения толерантности используется, как правило, методика ступенчато возрастающих нагрузок на велоэргометре с шагом 25–30 вт, длительность каждой ступени нагрузки не менее 3 минут (время, за которое развивается состояние steady state, — стабильный уровень потребления кислорода миокардом). При выполнении пробы на тредмиле мощность нагрузки задается скоростью движения ленты и углом ее наклона к горизонту, оценка толерантности осуществляется в единицах ­МЕТ.

Следует отметить, что количество ступеней нагрузки должно быть не более четырех, физическая детренированность, усталость, другие экстракардиальные причины ограничивают физическую работоспособность и повлияют на оценку результатов. Пробу не следует проводить излишне долго. Критериями прекращения пробы служат общепринятые клинические и электрокардиографические критерии (возникновение ангинозного приступа, динамика сегмента ST и зубца Т на ЭКГ, достижение субмаксимальной ЧСС). Мощность физической нагрузки, соответствующая толерантности, или величина МЕТ определяется по предыдущей выполненной ступени нагрузки. Так, если тест прекращен при выполнении нагрузки 100 вт, толерантность определяется как 75 вт. Если субмаксимальная ЧСС была достигнута при нагрузке 8 МЕТ, а предыдущая ступень тредмила была 6 МЕТ — толерантность определяется как 6 ­МЕТ.

Практическое значение имеет соотношение МЕТ различным видам деятельности, приведенным в ­таблице.

Клиницист (кардиолог или терапевт), должен знать показания и противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой, должен четко сформулировать задачу перед врачом функциональной диагностики, знать основные методические принципы проведения нагрузочных тестов, чтобы адекватно и критично оценить их результаты и практическое ­значение.

В «СМ-Клиника» проводятся ЭКГ пробы с физической нагрузкой. С их помощью можно выявить большое количество даже скрытых патологий. Нагрузочные тесты могут выполняться как в рамках традиционной диспансеризации, так и при обследовании пациентов, которые уже страдают от различных заболеваний сердечно-сосудистой системы.

ЭКГ с нагрузкой или стресс-тест: когда проводится и почему актуальна?

Стандартная электрокардиография (ЭКГ) применяется достаточно давно и является информативным методом диагностики различных сердечных патологий, но существуют заболевания, которые протекают скрыто, без выраженных симптомов. Поэтому и начали проводить ЭКГ пробы с физической нагрузкой.

Основными показаниями к такой диагностике являются:

• боли в области сердца;
• небольшие изменения на ЭКГ, которые не позволяют поставить точный диагноз;
• изменения в липидном балансе без явных признаков ишемической болезни сердца;
• повышенные риски инфаркта миокрада и иных патологий.

Признаки целого ряда патологий могут быть выявлены именно в ходе стрессового ЭКГ, когда сердце работает с нагрузкой.

Особенности и варианты проведения ЭКГ

ЭКГ с нагрузкой может проводиться различными способами.

Функциональные пробы

Такое ЭКГ актуально при диспансеризации людей целого ряда профессий: летчиков, военных и др. Функциональные пробы определяют выносливость сердца, а также скрытые патологии. Они могут выполняться во время приседаний, в положениях лежа и стоя.

Велоэргометрия

Нагрузка при таком ЭКГ обеспечивается благодаря аппарату, визуально напоминающему велотренажер. Во время занятий на нем на кардиограмме фиксируются все изменения, которые без нагрузки остаются незамеченными. Велоэргометрия позволяет зафиксировать сбои ритма, ишемическую болезнь и иные нарушения.

Тредмил-тест

При снятии ЭКГ также используется тренажер, но уже беговая дорожка с изменяемым углом наклона, имитирующим подъем в гору. В отличие от велотренажера аппарат не имеет ограничений по весу испытуемого.

Холтеровское мониторирование (суточный мониторинг ЭКГ)

Такая диагностика считается нагрузочной условно. Пациент в течение суток носит на себе электроды, которые фиксируют все изменения. Одновременно с этим сам больной записывает в специальный дневник все свои действия (отдых, прием пищи, подъем по лестнице и др.). Затем врач расшифровывает результаты пробы и сравнивает их с дневником пациента. Это также позволяет поставить точный диагноз.

Все пробы с физическими нагрузками имеют ряд противопоказаний, к которым относят:

• Инфекционные заболевания сердца.
• Периоды обострений различных патологий.
• Сложные нарушения.
• Сердечную недостаточность 2-4 стадии.
• Блокаду проводимости и аритмию.
• Повышенное артериальное давление.
• Психические заболевания.
• Серьезные тромбозы и др.

Обо всех противопоказаниях расскажет врач. Он же определит, какое именно электрокардиографическое исследование следует пройти его пациенту. Вы в обязательном порядке получите целый ряд рекомендаций.

Они будут касаться:

• Правильной подготовки к диагностике.
• Проведения обследования.
• Фиксации активности в дневник (если это требуется) и др.

Как правило, нагрузочные пробы позволяют поставить диагноз даже при наличии скрытых патологий. Если это будет невозможно, врач назначит и другие исследования. В любом случае вы можете рассчитывать на квалифицированную медицинскую помощь.

Преимущества выполнения ЭКГ сердца с нагрузкой в «СМ-Клиника»

• Опытные врачи. Наши кардиологи не только проводят электрокардиографию с нагрузкой, но и занимаются расшифровкой результатов. Наличие специальных навыков и знаний позволяет им избегать любых ошибок. Вы можете рассчитывать на точную постановку диагноза.
• Современное оборудование. Обследование проводится на профессиональных аппаратах экспертного класса. Они обеспечивают высококачественную диагностику и отличаются максимально комфортными условиями проведения любых тестов с нагрузками, не доставляют никаких неудобств.
• Доступность обследований. Мы придерживаемся лояльной ценовой политики, благодаря чему воспользоваться услугой могут как наши постоянные, так и новые пациенты. Электрокардиограмма с проведением нагрузочных проб доступна для всех.
• Возможности для прохождения комплексного лечения сразу же после окончания диагностики. Вы можете записаться к нашим кардиологам сразу же после обследования и воспользоваться их помощью при терапии различных выявленных патологий. При необходимости будет проведена профилактика осложнений, а также возникновения вторичных заболеваний.

Если у вас возникли вопросы по прохождению обследований, их цене, особенностям подготовки, можно задать их операторам контакт-центра. Они расскажут обо всех тонкостях диагностики в «СМ-Клиника», озвучат ее стоимость и запишут на удобное время.

Цены