Кардиореабилитация показания и противопоказания

Программа кардиореабилитации направлена на профилактику осложнений и восстановление утраченных функций пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Задача реабилитологов Юсуповской больницы – максимально быстро вернуть в строй пациента, увеличить толерантность к физической нагрузке, простимулировать рост дополнительных сосудов, кровоснабжающих сердечную ткань.

Кардиореабилитация в Юсуповской больнице состоит из комплекса лечебных мероприятий: занятий с инструкторами по лечебной физкультуре, работы с психологом, консультациям по диете и антикурению, медикаментозной терапии.

Показаниями к проведению реабилитационных занятий являются: острые, хронические заболевания, последствия перенесенных, а так же профилактика повторных нарушений сердечно — сосудистой системы.

Наши специалисты

Комплексная программа кардиореабилитации

Сердечно-сосудистые заболевания представляют собой группу болезней сердца и кровеносных сосудов и являются основной причиной смертности.

Кардиореабилитация — это совокупность мероприятий, проводимых для обеспечения кардиологических пациентов с оптимальными физическими, психологическими, социальными условиями. В Юсуповской больнице индивидуально подбирается программа реабилитации в зависимости от состояния пациента. Даже самые тяжелые пациенты, после проведенного лечения и реабилитационной терапии, восстанавливают утраченные функции.

Классификация сердечно-сосудистых заболеваний

В группу сердечно-сосудистых заболеваний входят:

• ишемическая болезнь сердца – болезнь кровеносных сосудов, снабжающих кровью сердечную мышцу;
• болезнь сосудов головного мозга – болезнь кровеносных сосудов, снабжающих кровью мозг;
• болезнь периферических артерий – болезнь кровеносных сосудов, снабжающих кровью руки и ноги;
• ревмокардит – поражение сердечной мышцы и сердечных клапанов в результате ревматической атаки, вызываемой стрептококковыми бактериями;
• врожденный порок сердца – существующие с рождения деформации строения сердца;
• тромбоз глубоких вен и эмболия легких – образование в ножных венах сгустков крови, которые могут смещаться и двигаться к сердцу и легким.

Показания к проведению кардиореабилитации

Показания к проведению реабилитационных занятий являются: острые, хронические заболевания, последствия перенесенных, а так же профилактика повторных нарушений сердечно — сосудистой системы. В этот перечень входят пациенты:

• с гипертонической болезнью;
• с ишемической болезнью сердца, кардиосклерозом, стенокардией, сердечной недостаточностью;
• с инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом в анамнезе;
• с различными нарушениями ритма (мерцательная аритмия, экстрасистолия, тахикардия);
• с операцией на клапанах сердца и периферических сосудах, аорто-коронарным шунтированием, стентированием, ангиопластикой в анамнезе;
• имеющие факторы риска по развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы: избыточную массу тела, увеличение уровня липидов крови, гиподинамия, синдром хронической усталости или эмоционального выгорания, признаки вегето-сосудистой дистонии.

Комплексная кардиореабилитационная терапия

Основы кардиореабилитации и профилактики составляют:

1. Программа физических индивидуальных тренировок;
2. Образовательные программы для пациентов и их родственников;
3. Психологическая поддержка, коррекция психостатуса;
4. Рекомендации по правильному питанию, здоровому образу жизни прекращению курения, рациональное трудоустройство пациентов;
5. Комплексная медикаментозная терапия на протяжении всего периода наблюдения за пациентами с организацией профилактического лечения, включая меры вторичной профилактики.

Физическая реабилитация включает в себя комплекс мер по восстановлению физической работоспособности, которая обеспечивается своевременной и адекватной активацией пациента, ранним назначением индивидуальной лечебной гимнастики, а затем групповой лечебной физической культуры (ЛФК), дозированной ходьбы и специализированных физических тренировок, под контролем инструктора и в домашних условиях.

Психологическая реабилитация — это своевременная диагностика психологических отклонений, их своевременная коррекция средством психотерапевтических методов (релаксирующих методик, аутогенной тренировки, психологического консультирования), а также психофармакотерапии.

Профессиональная и социально-экономическая реабилитация состоит в том, чтобы вернуть пациенту экономическую независимость и социальную полноценность.

Кардиореабилитация назначается даже в острый период болезни, при отсутствии противопоказаний и нахождении пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии. Врач ЛФК определяет с помощью малонагрузочных функциональных тестов двигательный режим пациента. В зависимости от режима пациенту можно поворачиваться на бока, присаживаться в кровати, со спущенными ногами, и даже приставать с поддержкой. Занятия ЛФК могут проводиться в положении лежа, сидя в кровати, стоя. Интенсивность занятий низкая. Комплекс так же содержит дыхательную и суставную гимнастики.

Постепенно возможности для процесса реабилитации увеличиваются. Происходит постоянный мониторинг реакции организма пациента на малонагрузочные функциональные тесты, которые влияют на увеличение двигательного режима пациента. Чаще всего разрешается ходьба и активность в пределах палаты.

Комплекс ЛФК увеличивается по времени и выполняется в положении сидя и стоя. Проводится психологическая поддержка пациента и психофармакологическая коррекция психических расстройств путем разъяснения его дальнейшего медикаментозного лечения и физической реабилитации.

В зависимости от индивидуальных показателей пациента, его двигательный режим расширяется до свободного, который позволяет передвигаться по палате, выходить в коридор стационара. Пациенты Юсуповской больницы гуляют на свежем воздухе по озелененной территории клиники.

За 2-3 дня до выписки из отделения (или перевода в клинику реабилитации) пациент в сопровождении инструктора ЛФК начинает осваивать подъём по лестнице.

Цель реабилитации пациентов – стимулировать дальнейшую компенсацию нарушенных функций организма пациента, восстанавливать физическую работоспособность и проходить психологическую переориентацию на выздоровление.

Осуществляется дальнейшее расширение двигательной активности, назначение постепенно возрастающего по интенсивности комплекса ЛФК и дозированной ходьбы, ознакомление с тренажерами. Восстановление навыков ходьбы на открытой местности и проведение тренировок дозированной ходьбой.

Перед выпиской оценивается функциональная готовность пациента, а так же риск развития повторных обострений ИБС, других осложнений заболевания, таких как ХСН, тромбоэмболии и пр. Оценка позволяет не только уточнить прогноз, но и выработать план дальнейшего обследования и лечения.

Тест с функциональной нагрузкой как метод функциональной диагностики является неотъемлемой частью обследования кардиологического пациента. Основные функциональные показатели организма, измеренные в условиях стандартной нагрузки, значительно более информативны с точки зрения патофизиологии заболеваний сердца или нормы, чем измеренные в покое.

Проба с функциональной нагрузкой может использоваться в двух видах: проба на велоэргометре (ВЭМ-проба) или тредмил-тест. Кардиопульмональный нагрузочный тест является их разновидностью и по его результатам традиционные показатели нагрузочного тестирования дополняются оценкой вентиляции легких, потреблением кислорода (O2) и выделением углекислого газа. При выполнении пробы с функциональной нагрузкой возможно количественно оценить выполненную работу в ваттах, безопасность пробы, более высокое качество записи ЭКГ.

Альтернативой ВЭМ-пробе или тредмил-тесту для пациентов с неполной реваскуляризацией миокарда и/или ФВ ЛЖ

Заключительным этапом является поликлинический этап кардиореабилитации. Он самый важный и длится всю оставшуюся жизнь. Программа кардиореабилитации включает в себя занятия с инструктором, психологическую реабилитацию, консультации диетолога, специалиста по антикурению. Под тщательным наблюдением врачей выполняется медикаментозная терапия. Комплексная программа кардиореабилитации позволяет избежать осложнений и восстановить утраченные функции.

Применение комплексной программы реабилитации, включающей регулярные ФТ и образовательную программу в виде «Школы для больных ИБС, перенесших ЭВВ на КА», рекомендовано всем больным после ЭВВ на КА, но особенно тем больным, у кого на момент ЭВВ имелись:

1) документированный острый ИМ или другой вид ОКС;

2) многососудистое поражение КА (при полной или частичной реваскуляризации);

3) модифицируемые ФР, умеренный или высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.

Физический аспект занимает особое место в системе реабилитации больных ИБС, в том числе после ЭВВ.

Восстановление способности больных удовлетворительно справляться с ФН, встречающимися в повседневной жизни и на производстве, составляет основу всей системы реабилитации.

Показания к кардиореабилитации с применением ФТ:

1. Физическая реабилитация показана всем больным, перенесшим ТБКА или стентирование КА, кроме случаев, описанных ниже в разделе противопоказаний.

2. Включение больных в группу реабилитации и начало ФТ рекомендуется не ранее чем через 7 дней после вмешательства при стабильном состоянии больного и отсутствии противопоказаний.

3. Больным с низким риском осложнений — при однососудистом поражении в отсутствии АГ, СД, перенесенного ИМ, с отрицательным стресс-тестом и высокой толерантностью к ФН — могут быть рекомендованы Домашние ФТ.

4. Домашние ФТ показаны всем больным при отсутствии противопоказаний, а в случае длительного (неопределенно долгого) их применения рассматриваются как средство вторичной профилактики коронарных осложнений.

Противопоказания к применению ФТ

1. Острый ИМ (в сроки менее 3 недель от его начала при Q-инфаркте).

2. Нестабильная стенокардия с возобновлением приступов стенокардии после вмешательства.

3. Гематома, боль и другие признаки неблагополучия в области чрескожного доступа (применение ФТ возможно после исчезновения гематомы и улучшения состояния).

4. Частые приступы стенокардии малых усилий и покоя (IV ФК).

5. Аневризма ЛЖ острая или подострая, подтвержденная с помощью клинических и/или инструментальных методов исследования: эхокардиографии (ЭхоКГ), ЭКГ, вентрикулография и др.

6. Нарушения сердечного ритма: пароксизмальные, прогностически не благоприятные и опасные тахиаритмии, частая, политопная или групповая желудочковая экстрасистолия.

7. Нарушения проводимости сердца: АВ-блокада 2-3-й степени, полная блокада ножек пучка Гиса (больные с имплантированными кардиостимуляторами вполне могут участвовать в программе тренировок).

8. СН IV ФК по NYHA.

9. АГ со стабильным повышением артериального давления (АД): диасталического — выше 100 мм рт. ст. и систолического — выше 180 мм рт.ст.

10. Выраженный атеросклероз сосудов головного мозга:

а) с документированным (выписка из истории болезни) нарушению мозгового кровообращения или явными остаточными неврологическими проявлениями, мешающими участию в групповых тренировках.

б) с подтвержденным при ультразвуковом исследовании атеросклеротическим поражением сонных артерий (60%), в том числе и без клинических проявлений.

11. Наличие в анамнезе тромбоэмболических осложнений, синкопальных состояний, повышенный риск тромбоэмболии.

12. Тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся нарушениями функции внутренних органов (хроническая легочная, печеночная, почечная недостаточность), заболевания нейроэндокринной и психической сферы.

13. Сопутствующие заболевания опорно-двигательного аппарата, мешающие проведению ФТ (полиартриты различной этиологии с нарушением функции суставов, последствия травм и операций, дискогенные радикулиты и др.). Больным с данной патологией рекомендуется активное участие в «Школе».

Методы физической реабилитации могут быть применимы к больным ИБС обоего пола и разного возраста. При отборе больных в группы следует учитывать желание самого пациента и его возможность участвовать в программе тренировок.

Особенно активно следует привлекать к ФТ больных трудоспособного возраста, имеющих дополнительные ФР (особенно гиподинамию) и/или чья профессия не связана с физическим трудом и у них нет привычки заниматься физкультурой в свободное от работы время. Именно этот контингент чаще всего отказывается от программ реабилитации и всячески демонстрирует отсутствие у себя необходимости в каких-то медицинских мероприятиях.

При проведении ФТ наибольший контроль за клиническим состоянием и реакций на ФН требуют больные, составляющие «особую группу»:

а) старше 70 лет;

б) с признаками СН II и выше ФК по NYHA;

в) по отношению к которым,требуется особая осторожность (по обстоятельствам)

Материально-техническое обеспечение физического метода реабилитации

При физической реабилитации применяются велотренажеры и силовые тренажеры, разрешенные к применению в медицинской практике бытовых условиях. Также используются гантели, утяжелители, мячи и другие приспособления для проведения гимнастических упражнений.

Для обеспечения медицинского контроля и оказания квалифицированной кардиологической помощи залы для проведения физической peабилитации больных ИБС рекомендуется оснастить специальным медицинским оборудованием.

Залы и кабинеты для проведения ФТ

Зал ЛФК используется чаще всего для групповых занятий. Он должен быть площадью 60-100 кв.м и иметь вспомогательные помещения: раздевалку, душевую, комнату отдыха для больных, кабинет для врача или инструктора.

Кабинет ЛФК предназначен для проведения занятий с небольшими группами (5-6 человек) и индивидуальных. Площадь его определяется из расчета не менее 4 кв. м на каждого занимающегося и не менее 20 кв. м в целом. В кабинете должна быть достаточная освещенность, вентиляция, температура воздуха — 18-20°С.

Медицинское оборудование кабинетов и залов для ФТ

Обязательным для залов физической реабилитации является наличия специального медицинского оборудования (зарегистрированного в России): аппарата для измерения АД, портативного электрокардиографа электрического дефибриллятора. Данные приборы позволяют обеспечивать объективный контроль состояния больного во время занятий и возможность полноценного реанимационного пособия в случае необходимости.

Спортивное оборудование кабинетов и залов для ФТ

Для обеспечения тренировок в залах и кабинетах должны быть:

— велотренажеры (компьютеризированные тренировочные комплексы типа ERG0SANA, позволяющие централизовано мониторировать ЭК ЧСС и АД до 16 пациентов, или индивидуальные велотренажеры центрального контроля) и другие приборы, позволяющие моделировать разные виды обычной двигательной активности (беговые дорожки, гребной тренажер и др.);

— гимнастические стенки, скамейки, гимнастические палки 3 размеров (90,100 и 110 см), наклонные плоскости, ребристые доски;

— гантели массой от 0,5 до 2 кг, пружинные эспандеры, медболы от 1 до 3 кг, мячи волейбольные и баскетбольные;

— жесткие или полумягкие стулья с невысокой спинкой, гимнастические коврики.

Кабинеты и залы ЛФК также оснащаются весами, ростомерами, сантиметровыми лентами, секундомерами, динамометрами, зеркалами магнитофоном, а также аптечкой для оказания помощи вплоть до реанимационной.

Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Красницкий В.Б.

Опубликовал Константин Моканов