Композиты светового отверждения противопоказания

реставрация сколов
керамики на искусственных коронках
(специальные материалы и адгезивные
системы, обеспечивающие адгезию к
металлу)

Противопоказания
к использованию композитов светового
отверждения

Абсолютные:

1. наличие у пациента
   водителя сердечного ритма – нельзя
   использовать фотополимеризатор;

2. невозможность
   изолировать полость от влаги;

3. аллергия на
   компоненты материала ил адгезивной
   системы.

Относительные:

1. патологическая
   стираемость + прямой прикус;

2. глубокое резцовое
   перекрытие;

3. бруксизм;

4. металлокерамические
   конструкции на зубах-антагонистах;

5. тяжелое общее
   состояние пациента (не рекомендуется
   проводить длительные стоматологические
   манипуляции);

6. повышенная
   восприимчивость пациента к свету;

7. пациенты младше
   12 лет (не закончено созревание твердых
   тканей, необходимо накладывать
   изолирующую прокладку) – СПОРНО;

8. заведомое
   несоблюдение пациентом правил гигиены
   полости рта.

Подготовка зуба
к пломбированию:

1. Очищение зуба (и
   соседних зубов тоже) от налета и камня
   – щетки, пасты, скейлер.

2. Определение цвета:
   естественное освещение, положение
   пациента сидя, удалена яркая помада,
   поверхность зубов увлажнена. Сначала
   определяют принадлежность зуба к
   цветовой группе (А – красно-коричневая,
   В – красно-желтая, С – серая, D
   – красно-серая), затем отдельно определяют
   цвет шейки и контактных поверхностей,
   цвет тела зуба, режущего края.

3. Анестезия

4. изоляция зуба
   (коффердам)

5. Препарирование
   (раскрытие, расширение, формирование,
   создание фальца на ½ толщины эмали)

6. Очищение и
   высушивание полости. Нельзя обрабатывать
   полость перекисью водорода (кислород
   нарушит полимеризацию адегзивной
   системы)

7. Наложение лечебной
   прокладки (обычно под постоянную пломбу
   накладывают прокладку из гидроксид-содержащего
   цемента, точечно, в проекции рога пульпы)

8. Если наложена
   лечебная прокладка, или полость настолько
   глубокая, что до пульпы – 1 мм, необходимо
   наложить на самый глубокий участок
   изолирующую прокладку из стеклоиономерного
   цемента.

9. наложение матрицы
   и клина (при необходимости)

Нанесение адгезивной
системы

IV
поколение:

1. Протравливание
   эмали (не мене 15 секунд) и дентина (не
   более 15 секунд)

2. смывание кислоты
   – 30 секунд

3. изоляция от слюны

4. высушивание
   полости с помощью пылесоса или отраженного
   воздуха (не пересушить дентин)

5. нанесение праймера
   на дентин, 20-30 секунд, подсушивание
   воздухом

6. нанесение адгезива
   на эмаль и покрытый праймером дентин,
   подсушивание, полимеризация светом –
   20 секунд.

V
поколение:

1. Протравливание
   эмали (не мене 15 секунд) и дентина (не
   более 15 секунд)

2. смывание кислоты
   – 30 секунд

3. изоляция от слюны

4. высушивание
   полости с помощью пылесоса или отраженного
   воздуха (не пересушить дентин)

5. нанесение 1-го
   слоя однокомпонентной адгезивной
   системы, через 20-30 секнд – подсушивание
   воздухом

6. нанесение 2-го
   слоя, полимеризация – 20 секунд.

VI
поколение:

1. Очищение полости
   водой

2. изоляция

3. высушивание
   отраженным воздухом (не пересушить
   дентин)

4. приготовление
   адгезивной системы (смешивание 1:1, если
   в индивидуальном дозаторе – активация
   дозатора)

5. нанесение адгезивной
   системы, 20-30 секунд, подсушивание
   воздухом

6. полимеризация –
   20 секунд.

Послойное внесение
и полимеризация композита

Сначала используют
опаковые (непрозрачные тона) для
восстановления дентина, затем – эмалевые
(прозрачные).

Композит вносят
слоями не толще 3 мм, полимеризуют по 40
секунд с использованием мягкого старта.

«Направленная
полимеризация» — слои композита
полимеризуют через такни зуба или через
уже отвержденный композит, так как
усадка направлена в сторону источника
света, мы применяем направленную
полимеризацию, чтобы предупредить
пристеночный отрыв материала от зуба.

«U-полимеризация»
— используется, сели у полости толстые
непрозрачные стенки, или если на зубе
зафиксирована металлическая матрица
(невозможно использовать направленную
полимеризацию)

Если используется
пакуемый (практически безусадочный)
композит, то его можно полимеризовать,
направляя свет прямо на материал.

• Финишная обработка
  пломбы

• Финишное
  отсвечивание

• Нанесение защитного
  слоя (герметика поверхности)

• Рекомендации
  пациенту (воздержаться в течение сток
  от употребления окрашивающих продуктов,
  не реже 2 раз в год – полирование
  композита).

Пломбирование
полостей I класса

Материалы:

• композиты светового
  отверждения (макро-, мини-, гибриды;
  пакуемые)

• композиты
  химического отверждения (+ прокладка
  из СИЦ)

• ормокеры

• упроченные СИЦ

• упроченные
  компомеры

• амальгама (+
  прокладка – СИЦ, фосфат-цемент,
  специальная адгезивная система для
  амальгамы)

• силикофосфатные
  цементы (+ прокладка – СИЦ, фосфат-цемент)

Пломбирование
композитом светового отверждения:

• глубокие участки
  заполняют СИЦ

• протравливают,
  смывают, высушивают

• наносят адгезивную
  систему

• послойное внесение
  и отверждение композита: направленная
  полимеризация или прямая полимеризация
  (пакуемые композиты)

• моделирование
  бугров и фиссур из неотвержденного
  композита

• или: моделирование
  окклюзионной поверхности бором

• проверка
  окклюзионных контактов

• шлифование и
  полирование пломбы

• нанесение герметика
  поверхности

• проверка качества

Пломбирование
полости VI класса
композитом светового отверждения

Материалы:

• композиты светового
  отверждения (макро-, мини-, гибриды,
  пакуемые)

• упроченные
  компомеры

• ормокеры

• упроченные СИЦ

• композиты
  химического отверждения

• амальгама

• силикофосфатный
  цемент – условно

Если VI
класс на режущем крае фронтального
зуба, то небную (язычную) стенку
восстанавливают из гибрида, а всетибулярную
часть полости пломбируют микронаполненным.
Возможно использование микрогибридов.

Пломбирование
композитом светового отверждения:

• протравливают,
  смывают, высушивают

• наносят адгезивную
  систему

• послойное внесение
  и отверждение композита: направленная
  полимеризация или прямая полимеризация
  (пакуемые композиты)

• моделирование
  бугра (режущего края) из неотвержденного
  композита

• проверка
  окклюзионных контактов

• шлифование и
  полирование пломбы

• финишное
  отсвечивание

• нанесение герметика
  поверхности

• проверка качества

Пломбирование
полости 5-го класса

Материалы:

• композиты
  (микронаполненные, микрогибриды,
  текучие);

• эстетические
  СИЦ;

• компомеры;

• амальгама (моляры);

• силикатные
  цементы.

Пломбирование
композитом светового отверждения:

• полость изолируют
  от слюны и десневой жидкости с помощью
  ретракционной нити или пластиковой
  матрицы;

• глубокие и
  поддесневые участки заполняют СИЦ;

• протравливают,
  смывают, высушивают;

• наносят адгезивную
  систему;

• послойное внесение
  и отверждение композита: направленная
  полимеризация (первая порция отсвечивается
  со стороны десны);

• моделирование
  вестибулярной поверхности из
  неотвержденного композита;

• или: моделирование
  вестибулярной поверхности бором;

• шлифование и
  полирование пломбы;

• финишное
  отсвечивание;

• нанесение герметика
  поверхности;

• проверка качества.

Положительные:

— материал представляет однородную гомогенную массу, не требующую замешивания;

— возможность моделирования пломбы длительное время;

— контролируемое отвердение;

— экономия материала в процессе работы;

— большая прочность и эстетичность;

— цветостабильность (качество полирования влияет на эту характеристику).

Отрицательные:

— увеличение времени реставрации;

— требуют идеального высушивания;

— не обладают противокариозным эффектом (в отличие от СИЦ, которые выделяют фтор);

— высокая стоимость пломбировочного материала и фотополимеризационных устройств.

Этапы работы композитами светового отверждения:

1. Очистка поверхности зуба (и минимум двух соседних) перед препарированием абразивной пастой, не содержащей фтор (с целью удаления налёта и пелликулы).

2. Выбор пломбировочного материала

Противопоказания к применению светоотверждаемых пломбировочных материалов:

абсолютные:

• наличие кардиостимулятора (возможно влияние на кардиостимулятор ультрафиолетового излучения светополяризационной лампы);

• аллергия на мономеры или компоненты адгезивных систем.

относительные:

• размер кариозной полости, превышающий ½ объёма коронки;

• плохая гигиена полости рта (обильные зубные отложения);

• генерализованный пародонтит в стадии обострения;

• патология прикуса, бруксизм;

• повышенная стираемость;

• наличие вредных привычек;

• профессиональные вредности (игра на духовых инструментах, «агрессивные» профессии, бокс);

• наличие поддесневой полости;

• наличие металлокерамических конструкций на зубах-антагонистах;

• отсутствие боковых зубов в боковом отделе (до протезирования).

3. Подбор цвета реставрации.

 Условия подбора цвета:

· дневное освещение (оптимально 11-13 час.);

· подбора цвета у окна, выходящего на северную сторону;

· влажный зуб (т.к. сухой зуб выглядит светлее);

· нейтральный окружающий фон (исключить яркую помаду, одежду, цвет стен, салфеток и т.д.); оптимальный фон – серый.

Как правило, в комплект материала входят собственные расцветки материала, наиболее полно отражающие его гамму.

Универсальной считается расцветка “VITA Shade”, согласно которой зубы имеют 4 варианта цвета — таблица 5.

Таблица 5. Расцветка “VITA Shade”.

По наростанию «насыщенности» оттенка: В1, А1, В2, D2, А2, С1, С2, D4, А3, D3, В3, А3.5, В4, С3, А4, С4.

В зависимости от соотношения опаковости/прозрачности материалы выпускаются нескольких степеней опаковости:

· Универсальные (среднее значение опаковости/прозрачности – 55-60%).

· Двух степеней опаковости: эмаль (Enamel), дентин (Dentin или Opaque).

· Трёх степеней опаковости: дентин (Dentin или Opaque), эмаль (Enamel), режущий край (Incicial).

· Четырёх степеней опаковости: дентин (Dentin или Opaque), тело (Body), эмаль (Enamel), прозрачный слой (Translucent).

4.Препарирование кариозной полости (по Лукомскому).

5.Изоляция операционного поля.

6.Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости.

НЕЛЬЗЯ: перекись водорода, спирт, эфир, ретракционные нити и растворы (гемостатики), содержащие сульфат железа и хлорид алюминия.

ОПТИМАЛЬНО: 2% водный раствор хлоргекседина (антимикробный препарат, не влияющий на адгезию бондинговых систем)

7. Применение адгезивной системы

Смазанный слой — слой, толщиной около 5 мкм, образованный после препарирования на поверхности полости. Он представляет собой слой загрязнений -дентинные канальцы закупориваются пробками из опилков, микроорганизмов, остатков пищи.

Для удаления смазанного слоя используют кондиционер (36% ортофосфорная кислота в виде геля голубого цвета), который растворяет пробки из загрязнений и открывает дентинные канальцы.

Кондиционер используют по методике тотального травления: наносят сначала только на эмаль на 15 сек, затем на дентин на 15 сек, затем смывают водой. При этом на эмаль кислота действует в общей сложности 30 сек (так как она более прочная), а на дентин 15сек (так как он менее минерализирован и есть опасность кислотного воздействия на пульпу) — рис. 83.

А           Б   
Рис. 83. Фрагмент зуба с поврежденной эмалью: а — до применения кислоты, б — после применения кислоты. 1 – раскрытые дентинные канальцы; 2 – одонтобласты; 3 – отростки одонтобластов.

 После этого полость высушивают и наносят праймер (спиртовой или ацетоновый растворитель), он является гидрофильной основой, которая легко проникает в открытые кислотой дентинные канальцы (рис. 84). Праймер наносят кисточкой и выжидают 30 секунд, чтобы произошло испарение лишнего спирта или ацетона.

   Рис. 84. Проникновение праймера в дентинные канальцы.

Когда поверхность дентина подготовлена с помощью праймера, наносят сбственно адгезив (бонд) – клейкое вещество, взаимодействующее с поверхностью склеиваемых разнородных материалов, в стоматологии – смола (в настоящее время – метакрилаты). Светоотверждаемый адгезив кроме смолы содержит светочуствительный катализатор камфорохинон и требует полимеризации фотополимерной лампой в течении 10 сек.

Адгезия (от лат. adhaesio – прилипание) — слипание поверхностей двух разнородных тел. Силы сцепления пломбировочного материала с тканями зуба в среднем от 17 до 30 мПа (для дентина около 20 мПа, для эмали 30 мПа и выше).

После полимеризации образуется так называемая гибридная зона – зона сцепления («шов»), состоящий из связанного участка твердых тканей, адгезива и пломбировочного материала (рис. 85).

   Рис. 84. Гибридная зона: дентин, адгезив и пломбировочный материал.

8. Внесение и полимеризация композита – ПОСЛОЙНО толщина каждого слоя 1,5 -2 мм для полной полимеризации и уменьшения усадки.

Материал нужно вносить в полость с учётом возможности направленной полимеризации (елочкой). При полимеризации луч полимеризационной лампы в течение первых 10-20 сек. необходимо направлять на материал через эмаль, а затем – с ближайшего к пломбе расстояния.

Торец световода не должен касаться отверждаемой поверхности.

Первая и последняя порции материала требуют двойного времени отвердения.

Должен осуществляться еженедельный контроль мощности светового потока лампы.

9. Обработка пломбы.

Ø макроконтурирование (шлифование — коррекция окклюзионных взаимоотношений с помощью копировальной бумаги; проводится мелкоабразивными алмазными (жёлтое кольцо на хвостовике) борами),

Ø  микроконтурирование (финирование сглаживание перехода «пломба-зуб» и придание гладкости пломбе; выполняется мелкоабразивными алмазными борами 8-15 мкм (белое кольцо на хвостовике бора).

Ø    полирование(придание блеска) выполняется карбидо-вольфрамовыми финирами, силиконовыми головками, полировочными щёточками дисками и штрипсами. Используются специальные пасты: “Proxit” (Vivadent), “Prisma Gloss” (Dentsply).

10. Флюоризация участков эмали, прилегающих к пломбе.

•        Цель: повышение минерализации прилегающей к пломбе эмали, в т.ч. и деминерализованной в процессе протравливания кислотой. Применяются фторсодержащие лаки, гели, растворы. При применении системы постбондинга необходимость в этом этапе отпадает.

11. Рекомендации пациенту.

• Разрешается прием пищи и жидкости непосредственно после приема.

• При использовании композитов рекомендуется исключить контакт с бытовыми и пищевыми красителями (чай, кофе, табак, красное вино, цветные соки и ягоды т.п.) в течение суток.

• Следует разъяснить пациенту возможные побочные эффекты лечения (постоперационная чувствительность, постпломбировочные боли) и при необходимости назначить повторный визит, а также фармакологическую коррекцию.

• Повторный визит для коррекции реставрации целесообразно назначить через 7-10 дней, когда произойдёт полная полимеризация композита, в результате чего могут выявиться скрытые дефекты реставрации (недостаточное соответствие цвета, наличие пор и т.п.).

• Необходимо провести беседу с пациентом о гигиене полости рта, обучить применению основных и дополнительных средств гигиены и дать рекомендации по их выбору.