Лапароцентез показания и противопоказания
Буквально несколько десятков лет назад врачи опасались применять данную процедуру, так как парацентез мог спровоцировать серьезные осложнения на почки. Во время извлечения 5 литров жидкости из брюшной полости, содержание белка в организме уменьшалось на 50 г, что приводило к истощению пациента.
Были ли у Вас когда-нибудь боли в правом подреберье?
БылиНет
Однако со временем, ученые усовершенствовали методику: с тех пор во время удаления жидкости, больному вводится бессолевой альбумин, дозировка которого зависит от количества извлекаемой жидкости. В настоящее время парацентез при асците относится к разряду необходимых процедур, позволяя быстро и точно определить причины патологии и облегчить состояние пациента.
Пациент с установленным при парацентезе дренажом
Показания и противопоказания к выполнению парацентеза
Зачастую пункция живота при асците осуществляется для облегчения состояния пациента или для взятия ее содержимого для анализа, не прибегая к масштабному хирургическому вмешательству, облегчая тем самым методы диагностики. Показания к парацентезу:
1. Удаление внутрибрюшинной жидкости для диагностики при:
- бактериальном перитоните (спонтанного характера);
- асците.
2. В терапевтических целях для:
- облегчения при нарушении дыхания;
- ослабления болезненных ощущений и дискомфорта в животе.
Парацентез применяют при следующих состояниях:
- Напряженный асцит.
- Осложнения асцита, в виде отеков.
- Асцит у людей с циррозом печени типа В по Чайлду.
- Концентрация протромбина выше 40%.
- Концентрация сывороточного билирубина не достигает 170 ммоль/л (10 мг/%).
- Содержание тромбоцитов превышает 40 000 в 1 мм3.
- Концентрация кровяного креатинина не достигает 3 мг%.
- Суточная экскреция натрия превышает отметку 10 ммоль.
Нельзя применять парацентез при следующих состояниях:
- коагулопатия с протромбиновым индексом превышающим 1.3;
- тромбоцитопения с концентрацией тромбоцитов ниже < 50,000/мкл;
- непроходимость кишечника;
- любой триместр беременности;
- воспалительный процесс кожного покрова или мышц в месте прокола.
Техника проведения парацентеза при асците
За время процедуры удаляется от 5 до 10 литров асцитического содержимого.
На каждый литр извлекаемой жидкости больному вводится 6 г бессолевого альбумина, чтобы сохранить баланс веществ и избежать истощения пациента.
Как проводится парацентез при асците:
- Больной лежит на спине.
- Место прокола (чистое, без патологий) уровень пупка в центре живота или немного ниже.
- Перед началом процедуры место прокола простукивается, чтобы удостовериться в наличии жидкости и убедиться в отсутствии лежащей сразу за брюшной стенкой кишки.
- Обработанный антисептиком участок кожи обезболивается.
- С помощью скальпеля рассекается кожа, слой подкожной клетчатки, мышца.
- Троакаром прокалывают брюшину и вводят через него трубку ПХВ.
- Жидкость выходит, и какая-то ее часть берется для анализа (цитологическое исследование, посев).
- Содержимое спускают медленно, около 1 литра за 5 минут.
Время проведения процедуры – 1 час.
Если парацентез проводится при закрытой травме живота, а кровь отсутствует, через трубку вводят литр физиологического раствора (изотонического). После чего соержимое исследуется. Если оно имеет грязно-красный цвет, значит в брюшной полости началось кровотечение. В таком случае необходимо срочное вмешательство хирурга.
Осложнения парацентеза
- Артериальная гипотензия развивается в процессе или после процедуры, как следствие быстрого пропотевания экссудата из сосудов брюшной полости.
- Сквозное повреждение стенки кишечника практически невозможно заметить во время процедуры. Может спровоцировать перитонит, сепсис.
- Кровотечение случается крайне редко и возникает при повреждении сосудов. Прекращается само по себе либо после хирургического вмешательства.
- Асцитическая жидкость продолжает стекать более 14 дней, что может привести к перитониту.
- Прокол мочевого пузыря. Предварительная консультация уролога позволяет снизить риск данного осложнения.
Следует помнить, что выведение некоторого количества асцита не излечивает болезнь, а просто снимает неприятный симптомы, уменьшает живот.
Поэтому парацентез должен проводиться в комплексе с адекватной комплексной терапии.
Лапароцентез при ранениях живота — показания, противопоказания, техникаПрименение лапароцентеза для исключения повреждения органов брюшной полости при ранениях брюшной стенки, с нашей точки зрения, представляется мало обоснованным, хотя в западной литературе на протяжении двух-трех десятилетий этот метод в разных модификациях усиленно пропагандировался, что можно объяснить стремлением сократить количество дорогостоящих хирургических операций под общим обезболиванием (хирургическая обработка, лапаротомия). Лапароцентез используют в нескольких модификациях. Наиболее простой метод заключается в пункции брюшной полости в точке Калька специальной иглой, снабженной мандреном и пружинным механизмом, предотвращающим случайное ранение кишечника при попадании иглы в брюшную полость. После обработки операционного поля раствором антисептика и изоляции зоны пункции несколькими стерильными салфетками или полотенцами производят анестезию брюшной стенки раствором новокаина и пунктируют брюшную полость, руководствуясь ощущением сопротивления различных слоев брюшной стенки продвижению иглы. При выделении по игле значительного количества крови, экссудата или любого количества жидкости, окрашенной желчью, диагноз повреждения органов брюшной полости считают установленным и дальнейшие манипуляции прекращают. Отсутствие отделяемого по игле не исключает серьезных повреждений внутренних органов, поэтому в данной модификации иглу, введенную в брюшную полость, используют для наложения пневмоперитонеума перед лапароскопией. Если использовать лапароскопию нет возможности или ее проведение из-за крайне тяжелого состояния пострадавшего чревато нарушениями дыхания и гемодинамики, лучше применять метод лапароцентеза с использованием направленной катетеризации брюшной полости («поисковый» или «шарящий» катетер).
Некоторые авторы рекомендуют производить лабораторное исследование полученной жидкости. Одни из них отдают предпочтение определению количества эритроцитов в промывной жидкости и считают, что 20 эритроцитов в 1 мм3 являются показанием к лапаротомии [Hornyak S.W. et al.]. Другие исходят из показателей гематокрита промывной жидкости и производят лапаротомию при содержании в ней 2% крови — 20 мл на 1 л жидкости [Gergcns M.E. et al.]. Кроме того, жидкость, полученную из брюшной полости, при необходимости исследуют на содержание лейкоцитов, амилазы, желчных пигментов. Для повышения достоверности исследования, перед тем как эвакуировать введенную в брюшную полость жидкость, пострадавшего желательно повернуть с боку на бок. Заметная на глаз примесь крови, кишечного содержимого, мочи или мутного экссудата свидетельствует о повреждении внутренних органов. Диагностическая ценность метода, по данных различных авторов, составляет от 91 до 100%. Однако объективно оценивая возможности лапароцентеза, следует признать, что в 5-7% случаев получают ложноположительные результаты. Примерно с такой же частотой встречаются и ложноотрицательные результаты, когда при лапароцентезе с промыванием или с поисковой катетеризацией сразу не обнаруживают повреждения органов. В связи с этим при сомнении в результатах исследования трубку троакара извлекают, а катетер оставляют в брюшной полости, фиксируя его к коже при помощи ранее наложенной нити. Катетер можно нарастить и по принципу сифона опустить наружный конец дренажа в сосуд с раствором антисептика или уложить под стерильную наклейку. Спустя 4-6 ч через этот катетер можно произвести повторное диагностическое промывание брюшной полости, тщательнейшим образом соблюдая, естественно, правила асептики. В сомнительных случаях катетер может находиться в брюшной полости до 48 ч. Наличие такого катетера, фиксированного к коже, не является противопоказанием к транспортировке пострадавшего. В России этот метод применяли только при закрытой травме живота в те годы, когда не было возможности использовать ультразвуковую диагностику. — Также рекомендуем «Лапароскопия при ранениях живота — показания, противопоказания, техника» Оглавление темы «Тактика при ранениях»:
|
Лечебно-диагностическая хирургическая манипуляция, целью которой является выявление повреждения внутренних органов, удаление выпота, введения препаратов.
Сложность:
Низкая
Вид анестезиологического пособия:
Местная анестезия
Предоперационная подготовка:
Положение пациента на столе:
- Сидя со спущенными ногами с опорой для рук
- Лежа на спине
Расположение операционной бригады:
Видео операции:
Техника операции: Шаг 1.
Помогите больному принять нужное положение (сидя со спущенными ногами с опорой для рук и спины или в тяжелом состоянии лежа на спине).
Техника операции: Шаг 2.
Вымойте руки и наденьте перчатки.
Техника операции: Шаг 3.
Обработайте кожу (спирт, йод).
Техника операции: Шаг 4.
В точке прокола (как правило по средней линии на 2 см ниже пупка, также возможно определение точки прокола с помощью УЗИ брюшной полости) выполните инфильтрационную анестезию 0,25 — 0,5% раствором новокаина или 0,5 — 1 % раствором лидокаина до брюшины.
Техника операции: Шаг 5.
Остроконечным скальпелем сделайте разрез (5-10 мм) кожи, подкожной клетчатки и апоневроза (при слабо выраженной подкожной жировой клетчатке).
Техника операции: Шаг 6.
Возьмите троакар или пункционную иглу в ведущую руку, указательным пальцем второй руки возьмите канюлю троакара или пункционной иглы на расстоянии от конца, соответствующем предполагаемой толщине передней брюшной стенки.
Направление прокола строго перпендикулярное к поверхности кожи
Техника операции: Шаг 7.
Медленно но решительно, вращательными движениями прокалывайте брюшную стенку (момент попадания в брюшную полость – ощущение внезапного прекращения сопротивления, так же описывается как ощущение «провала»).
Техника операции: Шаг 8.
Фиксируя канюлю пальцем левой кисти, правой быстро извлеките стилет, при этом асцитическая жидкость начинает свободно вытекать в подставленную заранее емкость.
Техника операции: Шаг 9.
К предполагаемому месту скопления жидкости через гильзу троакара продвиньте резиновую или полихлорвиниловую трубку с боковыми отверстиями — «шарящий» катетер и аспирируйте содержимое брюшной полости.
В случае использования пункционной иглы — после получения жидкости из её просвета, присоедите трубку, для соединения иглы с емкостью для сбора жидкости.
Техника операции: Шаг 10.
Выпускайте жидкость из брюшной полости медленно (около 1 л в течение 5 мин).
Техника операции: Шаг 11.
После удаления жидкости извлеките троакар, на кожу в месте пункции наложите швы, асептическую повязку. Трубку можно оставить в качестве контрольного дренажа (диагностическая пункция) или для контроля и эвакуации набравшейся жидкости (лечебная пункция), фиксировав её к коже лигатурой (шелк, капрон).
Послеоперационный период:
- Ограничение физических нагрузок
- Снятие швов на 7 сутки
Типичные ошибки:
- Перед проведением анестезии у пациента следует уточнить о наличии у него аллергии на анестетики.
- Прокол брюшной стенки следует осуществлять в стороне от послеоперационных рубцов, поскольку в них могут быть коллатеральные сосуды и спайки с участками кишечника.
- Выпускать жидкость следует медленно (1 л в течение 5 мин), с этой целью на резиновую трубку периодически накладывают зажим. Время от времени истечение внутрибрюшной жидкости надо прерывать на 2 — 4 мин. Если ток жидкости самопроизвольно прекращается, следует изменить положение канюли, наклоняя ее в ту или другую сторону и слегка продвигая глубже.
- При оставлении трубки (шаг 11/11) следует рекомендовать пациенту периодически менять положение в постели для эвакуации большего количества жидкости.
- После инфильтрационной анестезии до брюшины асцитическую жидкость без особого усилия можно набрать в шприц, однако при большой толщине брюшной стенки длины инъекционной иглы может не хватить.
- При необходимости жидкость берется на исследование (к главным тестам относятся цитологическое исследование, бактериологический посев, определение концентрации альбумина и общего белка, амилазы).
Освоить навык можно на курсах:
Теги документа:
Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите +
Лапароцентез у новорожденного ребенка: показания, противопоказания, методика
Показания к лапароцентезу у новорожденного:
1. Лечебные показания:
а. Массивный асцит с нарушением деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
2. Диагностические показания:
а. Некротический энтероколит с подозрением на гангрену или перфорацию в целях обнаружения кала или бактерий и лейкоцитов при изучении мазка.
б. Хилезный асцит: исследование количества лейкоцитов в полученной жидкости.
в. Мочевой асцит: определение уровня креатинина.
г. Мекониальный перитонит: выраженные признаки асцита.
д. Желчный асцит: определение концентрации билирубина.
е. Врожденные инфекции (цитомегаловирусная инфекция, туберкулез, токсоплазмоз, сифилис): исследования на тельца включений, трепонемы.
ж. Врожденные нарушения метаболизма (болезнь накопления сиаловых кислот): исследование на вакуолизацию лимфоцитов и свободные сиаловые кислоты.
и. Ятрогенные асциты, обусловленные транссудацией жидкости из центрального венозного катетера: определение уровня глюкозы.
Противопоказание к лапароцентезу в новорожденного. Коагулопатия является относительным противопоказанием; вмешательство может быть выполнено на фоне лечения тромбоцитопении или коагулопатии.
Оснащение для лапароцентеза у новорожденного
1. Катетер с иглой 24-го или 25-го размера (например, «Angiocath»).
2. Шприц объемом 5-10 мл.
3. Антисептик для кожи.
4. Стерильные пеленки.
5. Пробирки для посева, стекла для окрашивания по Граму и подсчета количества клеток.
6. Туберкулиновый шприц.
7. Лидокаин (1%).
Методика лапароцентеза у детей:
1. Под левую боковую область живота подкладывают мягкий валик, чтобы большая часть жидкости стекла, а кишечник сместился в сторону от правого нижнего квадранта живота.
2. Обрабатывают правый нижний квадрант живота раствором антисептика.
3. Проводят условную линию между пупком и передней верхней остью подвздошной кости, выбирают точку, отступив на одну треть линии от ости.
4. Кожу, мышцы и брюшину инфильтрируют местным анестетиком с помощью туберкулинового шприца.
5. Шприц объемом 10 мл соединяют с катетером на игле 24-го размера.
6. Катетер направляют кзади и удерживают под углом 45°.
7. Иглой от катетера медленно прокалывают кожу, мышцы и брюшину, осторожно потягивая поршень шприца.
8. При получении перитонеальной жидкости катетер продвигают дальше, а иглу извлекают.
9. Шприц соединяют с катетером и удаляют как можно больше жидкости.
10. Если жидкость не поступает самостоятельно, значит катетер находится в просвете кишки или забрюшинно. Катетер извлекают, процедуру повторяют, при этом вводят катетер под другим углом.
11. После истечения всей жидкости катетер извлекают.
12. Жидкость распределяют по нескольким пробиркам и чашкам для соответствующих исследований.
13. Накладывают повязку.
Осложнения лапароцентеза у новорожденного ребенка:
1. Кровотечение из печени или внутрибрюшных сосудов (может быть массивным и вызвать необходимость проведения лапаротомии).
2. Перфорация кишки (обычно незначительна, поскольку катетер и игла имеют малый диаметр).
— Также рекомендуем «Установка периферического венозного доступа у детей: показания, оборудование. Подготовка к установке периферического катетера»
Оглавление темы «Неонатология»:
- Посмертное взятие анализов у новорожденных. Посмертные биопсии
- Патологоанатомические конференции по поводу смерти ребенка. Рекомендации по беседе с родителями при гибели ребенка
- Лапароцентез у новорожденного ребенка: показания, противопоказания, методика
- Установка периферического венозного доступа у детей: показания, оборудование. Подготовка к установке периферического катетера
- На что обратить внимание при установке периферического венозного катетера у ребенка?
- Методика установки периферического венозного катетера у ребенка. Техника катетеризации вены у новорожденного
- Осложнения установки периферического венозного катетера у детей и их профилактика
- Венесекция большой подкожной вены ноги: показания, противопоказания, методика
- Как делать гепариновый замок? Методика гепаринового замка катетера
- Что такое экстравазация? Последствия попадания лекарств под кожу
- Что делать при попадании лекарств под кожу? Первая помощь при экстравазации