Лфк в послеоперационном периоде противопоказания
Хирургические вмешательства на органах брюшной полости связаны со вскрытием брюшной полости (лапаротомия) и применяются при ранениях, повреждениях и заболеваниях желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы, селезенки, а также при грыжах брюшной стенки. Оперативные вмешательства проводятся как в плановом, так и в экстренном порядке.
Наряду с обычными методами оперативного вмешательства применяют эндоскопические методики, позволяющие осуществить операцию без большого разреза на передней брюшной стенке, что уменьшает травматизацию и облегчает послеоперационное восстановление, но не исключает развития послеоперационных осложнений.
После операций на органах брюшной полости нарушается регионарная и общая гемодинамика, что чревато риском развития тромбозов и тромбоэмболий.
Снижается интенсивность обмена веществ. Нарушается психоэмоциональное состояние больных.
Боли и непривычное положение тела затрудняют мочеиспускание, что ведет к снижению диуреза и застою мочи в мочевом пузыре.
Часто течение послеоперационного периода осложняется атонией желудка и парезом кишечника вследствие различных причин, одной из которых является повышение активности симпатической нервной системы.
После операций на органах брюшной полости у больных снижается амплитуда дыхательных движений из-за болевого синдрома, высокого стояния диафрагмы при парезах кишечника, а также в результате назначения наркотических анальгетиков с центральным угнетением дыхания. При закупорке больших бронхов у больных с угнетенным кашлевым рефлексом и избыточной бронхиальной секрецией возникают послеоперационные ателектазы. Все это в сочетании с ограниченной подвижностью в раннем послеоперационном периоде может служить причиной развития гипостатической пневмонии.
В поздней фазе послеоперационного периода из возможных осложнений следует отметить развитие спаечного процесса и образование операционных грыж.
В большой степени успех лечения зависит от послеоперационного ведения больных. В комплексное лечение большинства хирургических болезней органов брюшной полости включается лечебная физическая культура (ЛФК).
Основными задачами ЛФК в послеоперационном периоде являются профилактика послеоперационных осложнений, восстановление нарушенных функций организма, адаптация к возрастающей физической нагрузке и полное восстановление трудоспособности больного.
Цель работы — изучить показания к проведению лечебной физкультуры как метода реабилитации больных в различные периоды после оперативного вмешательства на органах брюшной полости.
Оперативные вмешательства на органах брюшной полости выполняются при остром аппендиците, остром и хроническом холецистите, остром панкреатите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжах, непроходимости кишечника, опухолях и других заболеваниях, а так же при открытых и закрытых травмах живота.
Методика ЛФК после оперативного вмешательства делится на три послеоперационных периода:
ь ранний послеоперационный период — продолжается до снятия швов (7-10 дней после операции);
ь поздний послеоперационный период — до выписки больного из стационара (от 7-10-го дня до 15-20-го дня);
ь отдаленный послеоперационный период — до восстановления трудоспособности (от 15-20-го дня до 25-30-го дня после операции).
Кроме того, в стационаре существуют двигательные режимы: строго постельный, постельный, палатный и свободный.
Противопоказаниями к проведению занятий ЛФК являются:
ь тяжелое состояние больного;
ь перитонит;
ь острая сердечно-сосудистая недостаточность;
ь резкая боль в области послеоперационной раны и других областях тела;
ь высокая температура.
При отсутствии противопоказаний к занятиям ЛФК приступают сразу, как только больной отходит от наркоза или на следующий день после операции. В послеоперационном периоде методика лечебной гимнастики строится с учетом возраста, особенностей оперативного вмешательства, течения послеоперационного периода, функционального состояния больного до и после операции.
После оперативного вмешательства методика ЛФК делится на три послеоперационных периода: ранний – продолжается до снятия швов (7-8 дней); поздний – до выписки больного из стационара (2-3 недели); отдаленный – до восстановления трудоспособности (3-4 недели).
Задачи ЛФК в раннем послеоперационном периоде:
— профилактика осложнений (застойная пневмония, ателектаз, атония кишечника, тромбозы, эмболии и т.д.);
— улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
— улучшение психоэмоционального состояния больного;
— профилактика спаечного процесса;
— формирование эластичного, подвижного рубца.
Противопоказания к занятиям ЛФК: тяжелое состояние больного; перитонит; острая сердечно-сосудистая недостаточность; резкая боль в операционной ране и других областях тела; высокая температура.
Двигательные режимы: строго постельный и постельный.
При отсутствии противопоказаний к занятиям ЛГ приступают сразу же после окончания действия наркоза. Упражнения выполняются в и.п. лежа, полусидя и сидя. Начинают занятия с выполнения дыхательных упражнений, с последующим «безболезненным» откашливанием. Больной делает вдох максимальной глубины через нос и затем, придерживая послеоперационную рану руками, – выдох в виде кашлевых толчков. Продолжительность выполнения дыхательных упражнений – 3-5 мин (5-8 раз в день).
Используются также упражнения для мелких и средних суставов – самостоятельно и в сочетании с дыхательными упражнениями.
Рекомендуются массаж грудной клетки (особенно в первые дни), повороты в постели, тренировка диафрагмального дыхания (на 2-3-й день), упражнения для предупреждения застойных явлений в области малого таза и для мышц промежности. Продолжительность занятия ЛГ – 5-7 мин (3-4 раза в день). На занятиях используется индивидуальный метод.
Задачи ЛФК в позднем послеоперационном периоде:
— улучшение функции систем кровообращения, дыхания, пищеварения;
— стимуляция процессов регенерации в области оперативного вмешательства (образование эластичного, подвижного рубца, профилактика спаечного процесса);
— укрепление мышц брюшного пресса (профилактика послеоперационных грыж);
— адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке;
профилактика нарушений осанки.
Двигательный режим – вначале палатный. На занятиях используются статические и динамические дыхательные упражнения, активные движения для всех суставов и мышечных групп (в том числе для мышц брюшного пресса), которые выполняются в и.п. лежа и сидя. До 50% времени больной проводит в положении сидя; также ему разрешается ходьба в пределах палаты и отделения.
Продолжительность занятия ЛГ – 7-12 мин (2-3 раза в день); метод проведения занятий – индивидуальный или малогрупповой.
По мере улучшения состояния больного переводят на свободный двигательный режим. Занятия ЛГ проводят в гимнастическом зале малогрупповым или групповым методом (в течение 15-20 мин). Используются упражнения статического и динамического характера для всех групп мышц и суставов, с предметами и без них, с отягощениями. Кроме того, рекомендуются малоподвижные игры, ходьба по лестнице в среднем темпе (2-3 этажа).
Задачи ЛГ в отдаленном послеоперационном периоде:
— тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной систем к возрастающим нагрузкам;
— восстановление трудоспособности больного.
После выписки из стационара больному следует продолжать занятия ЛГ в поликлинике или санатории. На занятиях используются упражнения, направленные на тренировку сердечно-сосудистой и дыхательной систем, на укрепление мышц брюшного пресса (для профилактики послеоперационной грыжи) и мышц туловища (для выработки правильной осанки). Наряду с ЛГ, применяются дозированная ходьба, терренкур, элементы спортивных игр, ходьба на лыжах.
Противопоказания к ЛФК: легочное кровотечение, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность (III ст.), высокая температура и др.
ЛФК при гнойных заболеваниях легких (пульмонэктомия, лобэктомия и др.). Это прежде всего дыхательные упражнения, упражнения, способствующие дренажу полостей бронхов, абсцессов, кист с применением тех или иных поз (положений). С уменьшением выделяемой мокроты и снижением интоксикации подключают общеразвивающие и дыхательные упражнения с акцентом на выдохе, кашлевые упражнения, диафрагмальное дыхание и др. (рис. 112).
Рис. 112. Примерный комплекс ЛГ в дооперационном периоде
Выполняются упражнения в ходьбе, подъеме и спуске по лестнице, упражнения с предметами (гантелями, набивными мячами, гимнастической палкой), а также игровые элементы с баскетбольным мячом, подвижные игры.
После операции (послеоперационный период) ЛГ начинают с первого же дня в положении лежа на спине. Включают дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание, кашлевые движения (упражнения с откашливанием) и массаж ног, живота, рук. С постепенным расширением двигательного режима разнообразятся общеразвивающие упражнения, меняется исходное положение, увеличивается количество повторений. После того как больной начнет ходить, включают подъем и спуск по ступенькам, а в летнее время — дозированную ходьбу в парке.
Задачи ЛФК: профилактика легочных осложнений, тромбофлебитов, нарушения функции желудочно-кишечного тракта (парез кишечника, метеоризм и др.); улучшение функции сердечно-сосудистой системы; профилактика контрактур в плечевом суставе (оперированной стороны); нормализация психоэмоционального состояния больного.
^ Противопоказания к ЛФК: общее тяжелое состояние больного; кровотечение; послеоперационные осложнения (инфаркт легкого, тромбоэмболия и др.).
Методика дренажной лечебной гимнастики учитывает анатомо-физиологические функции легких в различных исходных положениях для облегчения оттока гнойной мокроты из них (см. рис. 81). ЛГ необходимо сочетать с классическим и перкуссионным массажем грудной клетки. Наряду с дыхательными упражнениями, диафрагмальным дыханием включают общеразвивающие и дренирующие упражнения, повышающие резервные возможности организма.
После проведенного массажа и гимнастики больной принимает позу постурального дренажа, при котором происходит отток мокроты и вызывается кашель. Исходные положения для постурального дренажа подбираются индивидуально, в зависимости от локализации гнойного очага в легких.
^ ЛГ в раннем послеоперационном периоде после торакальных операций начинается с учетом состояния больного через 2—3 часа после пробуждения от наркоза. Включают дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание, кашлевые движения (откашливание) и движения нижних конечностей. На следующий день включают частые повороты в кровати, сидение в кровати, надувание игрушек (или волейбольной камеры). Выполняются массаж ног, живота, спины, рук, а также содовые или эвкалиптовые ингаляции, если мокрота вязкая — с трипсином (альфахемотрипсином), способствующим ее разжижению. Облегчает отхождение мокроты массаж воротниковой области, шеи и грудной клетки. На второйтретий день больному разрешается ходить и выполнять упражнения в положении сидя и стоя.
Увеличение числа упражнений, увеличение амплитуды движений, смена исходных положений, усложнение упражнений осуществляются постепенно, по мере улучшения состояния боль-ногр, исчезновения (уменьшения) боли (рис. 113). Продолжительность ЛГ 5—8 мин 3—4 раза в день.
Рис. 113. Примерный комплекс ЛГ в раннем послеоперационном периоде
Вольному необходимо чаще поворачиваться, как можно раньше садиться в кровати и ходить.
С расширением двигательного режима вводится ходьба, подъем и спуск по лестнице, выполняются общеразвивающие упражнения, упражнения у гимнастической стенки, с мячами, гимнастическими палками. После снятия швов включают игры. После выписки из больницы — прогулки на лыжах, езда на велосипеде, ходьба в сочетании с бегом, плавание, сауна. В течение 1—2 месяцев в домашних условиях необходимо выполнять ЛГ (рис. 114)
^ Лечебная гимнастика при мастэктомии. При радикальном оперативном вмешательстве по поводу рака молочной железы удаляется сама железа с грудными мышцами, а также подмышечные, подключичные и подлопаточные лимфатические узлы.
Комплексная реабилитация включает применение ЛФК, массаж (особенно криомассаж), физио- и гидротерапию и др., что дает возможность вернуть женщинам здоровье.
После операции и лучевой терапии у женщин нередко развиваются рубцовые контрактуры, нарушается крово- и лимфообращение. Нарушение кровообращения связано не столько с прямым лучевым повреждением сосудов, сколько с их компрессией из-за лучевого фиброза тканей. Кроме того, оперативное вмешательство и лучевая терапия ведут к нарушению циркуляции крови и лимфы, подавлению репаративной регенерации нарушенных тканей, а также изменению функционального состояния системы гомеостаза.
Рис. 114. Примерный комплекс ЛГ в послеоперационном периоде
У больных со временем развиваются вегетативно-сосудистые нарушения и нервно-психические расстройства. Основным осложнением является нарушение лимфооттока из верхней конечности на стороне операции, которое проявляется в виде лимфатического отека верхней конечности. Постмастэктомический отек подразделяют на ранний и поздний. В возникновении раннего отека наибольшую роль играют ближайшие послеоперационные осложнения, которые усугубляют недостаточность коллатерального лимфооттока. У больных с поздним отеком выявлено нарушение венозного оттока в подмышечно-подключичном сегменте вены. Другими осложнениями, также ведущими к снижению трудоспособности, являются ограничение подвижности (контрактура) в плечевом суставе на стороне операции, болевой синдром, расстройство кожной чувствительности по корешковому типу, вторичный плексит, деформцрующий артроз плечевого сустава.
Для лечения отека верхних конечностей используют сегментарный и криомассаж шейно-грудного отдела позвоночника, конечности, а также вибромассаж поясничной области и ног. Криомассаж применяют при болевом синдроме и отеке конечности в сочетании с упражнениями на растягивание. ЛГ включает общеразвивающие и дыхательные упражнения (рис. 115).
ЛГ, применяемая в ранние сроки, способствует профилактике возникновения контрактур в плечевом суставе, атрофии мышц. В послеоперационном периоде ЛГ применяется в течение 2—3 недель, после снятия швов включают дополнительно упражнения на тренажерах, на растягивание, с резиновым бинтом, мячами, гантелями и др., а также гидрокинезотерапию с выполнением обычных общеразвивающих упражнений и на блочных устройствах, с предметами, игры, бег и пр. После выписки из стационара необходимы прогулки, бег, ходьба на лыжах. Перед выпиской пациентка разучивает комплекс ЛГ и самомассаж для применения их в домашних условиях.
ЛФК при операциях на органах брюшной полости
В период подготовки к операции (предоперационный период) комплекс ЛГ включает дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание, общеразвивающие упражнения (рис. 116), повороты на бок, кашлевые упражнения. Особое внимание уделяется тренировке грудного типа дыхания с акцентом на выдохе, «ходьбе» лежа. Комплексы ЛФК в предоперационном периоде варьируют в зависимости от возраста и пола больного, функционального состояния и предполагаемого оперативного лечения.
ЛГ в раннем послеоперационном периоде проводится с учетом проведенного оперативного вмешательства, характера лечения, самочувствия больного, его возраста и физического состояния до операции.
^ При аппендэктомии ЛГ можно начинать в первый день после операции в положении лежа. Включают дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание, упражнения для плечевого пояса и дистальных отделов нижних конечностей. На следующий день выполняют упражнения для нижних конечностей («ходьба» лежа, скольжение пятками по кровати, повороты согнутых ног в стороны и др.), частые повороты на бок и снова на спину. ЛГ проводится многократно в течение дня. На второй—третий день больной садится, свесив ноги с кровати, и занимается гимнастикой сидя. Разрешается ходить по комнате и коридору больницы. На четвертый—пятый день ЛГ проводится в группе, разрешается ходьба по лестнице. После снятия швов ЛГ проводится в положении лежа, сидя и стоя. После выписки из больницы пациент в течение 2—3 недель проводит дома гимнастику, совершает прогулки, ходит на лыжах, плавает. Не рекомендуется в течение 1—1,5 мес заниматься атлетизмом, выполнять тяжелую физическую работу и т.п.
^ После операции на желудке и двенадцатиперстной кишке ЛГ проводится на следующий день. Включают дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание (ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах), общеразвивающие упражнения для верхних конечностей и для дистальных отделов нижних конечностей. Первые 3—5 дней занятия повторяют многократно. В последующие дни включают общеразвивающие упражнения, «ходьбу» лежа (скользя пятками по матрацу), повороты согнутых ног в стороны и др.
Рис. 116. Примерный комплекс ЛГ в дооперационном периоде
На четвертый—пятый день больному разрешается сидеть со спущенными с кровати ногами и выполнять некоторые упражнения для нижних и верхних конечностей, повороты туловища в стороны (с небольшой амплитудой). На пятый—восьмой день разрешается ходить (вначале по палате, затем по коридору, а в летнее время выходить в сад). ЛГ проводится в положении сидя. С девятого—десятого дня ЛГ проводится в зале лечебной физкультуры (с включением дыхательных упражнений, упражнений для брюшной стенки и тазового дна, нижних и верхних конечностей, а также разрешается ходьба по лестнице. После снятия швов больной выписывается и ему рекомендуется комплекс ЛГ для домашних занятий, а также пешие прогулки, ходьба на лыжах, плавание, игры, посещение сауны и др.
^ ЛФК после холецистэктомии примерно такая же. Только в первые 3—5 дней при проведении ЛГ необходимо следить за тем, чтобы не выпала дренажная трубка. С осторожностью применять упражнения для брюшного пресса во избежание послеоперационной грыжи. В исходном положении сидя включают упражнения для рук и ног, «ходьбу» сидя, дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание и др. Вставать разрешается на десятый—двенадцатый день, для расширения двигательного режима включают ходьбу по коридору и лестнице.
После выписки пациент выполняет комплекс ЛГ дома или в поликлинике с включением дыхательных упражнений, упражнений для брюшного пресса, мышц промежности и др. Рекомендуется дозированная ходьба, лыжные прогулки, езда на велосипеде. Следует избегать тяжелой физической работы, связанной с напряжением мышц брюшного пресса (особенно тучным людям), в течение 2—3 месяцев. Занятия систематические по 2—3 раза в день.
Грыжа — выхождение внутренних органов за пределы анатомической полости под общие покровы тела или в соседнюю полость. Предрасполагающими бывают общие факторы (пол, возраст, упитанность и др.) и местные (врожденная или приобретенная слабость стенки полости). Развиваются грыжи у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, у спортсменов и др. (паховые грыжи).
Различают внутренние и наружные грыжи. Внутренние — внутрибрюшные, диафрагмальные. Внутрибрюшные грыжи образуются в результате попадания внутренностей в различные карманы брюшины — в слепую кишку, в сальниковую сумку, в двенадцатиперстно-тощекишечную складку. При грыже пищеводного отверстия кардинальный отдел и свод желудка попадают в грудную полость через отверстие в пищеводе. Грыжи наружные — паховые, пупочные, эпигастральные, послеоперационные и другие образуются, когда под влиянием внутрибрюшного давления происходит выпячивание брюшины и органов брюшной полости (грыжа бедренная, белой линии, паховая, врожденная, пупочная, послеоперационная, вентральная).
ЛФК после грыжесечения та же, что и при резекции желудка, двенадцатиперстной кишки и аппендэктомии. ЛГ начинается в первый послеоперационный день. Особенностью ЛФК является ограничение движений ног и туловища, то есть максимальное уменьшение нагрузки на брюшной пресс в течение 5—7 дней. При кашле больной поддерживает рукой операционный шов. Вставать и ходить разрешается на второй-третий день. ЛГ проводится 3—5 раз в день в положении лежа. Включает дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание (ноги при этом согнуты в коленных и тазобедренных суставах), «ходьба» лежа, частые повороты на здоровую половину туловища и др.
После снятия швов пациента выписывают из больницы и он продолжает выполнять ЛГ в домашних условиях 2—3 недели (рис. 117) с последующим расширением двигательного режима (дозированная ходьба, прогулки на лыжах, плавание и др.). Исключаются подъем тяжестей, занятия гантельной гимнастикой в течение 1,5—2 месяцев. Акцент в ЛГ делается на выполнении упражнений для брюшного пресса, тазового дна, дыхательных упражнений, упражнений на расслабление, включают упражнения с резиновым бинтом, гимнастической палкой в положении лежа, на четвереньках, повторяя каждое упражнение по 8—15 раз. В течение дня ЛГ выполняется 3—4 раза.
Геморрой — расширение вен нижнего отдела прямой кишки. Причина заболевания — малоподвижный образ жизни, запоры, воспалительные процессы в прямой кишке и других органах малого таза. Нередко геморрой возникает у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, у спортсменов. Нередки кровотечения при акте дефекации.
Лечение. Диета, легкие слабительные, прохладные ванночки, анестезирующие и противовоспалительные свечи, ЛФК (рие. 118), контрастный душ, плавание, лыжные прогулки.
Рис. 117. Примерный комплекс ЛГ в послеоперационном периоде
При острых осложнениях (тромбозе и воспалении узлов) — постельный режим, послабляющая диета, местно — охлаждающие свинцовые примочки, прохладные ванночки с раствором перманганата калия, антибиотики, противовоспалительные и с антибиотиками свечи и ЛГ (дыхательные упражнения, упражнения для дистальных отделов конечностей в положении лежа на спине, массаж спины, живота, бедер, ягодиц).
ЛФК при заболеваниях периферических сосудов конечностей. Облитерирующие заболевания артерий конечности
Заболевания артерий конечностей протекают тяжело, часто приводят к длительной потере трудоспособности и инвалидности. Различают две формы этого заболевания: облитерирующий атеросклероз и облитерирующий эндартериит. Воспаление внутренней оболочки артерий часто сопровождается их тромбозом и приводит к глубокому нарушению питания тканей вплоть до их омертвления.
^ Облитерирующий атеросклероз является результатом преждевременного или закономерно возникшего возрастного изменения сосудистой стенки под влиянием многолетних привычных факторов труда и быта человека, его питания. Атеросклероз выражается в гиперплазии интимы, ее медленном прогрессирующем утолщении, регенерации мышечной стенки сосудов, в наличии ограниченных сегментарных окклюзии и т.д. Облитерирующий атеросклероз чаще возникает в пожилом и старческом возрасте. Его возникновению способствуют нарушения обменных процессов в организме, алкоголизм, курение, ожирение, малая подвижность и другие факторы. Мужчины страдают облитерирующим атеросклерозом в 9—10 раз чаще, чем женщины. У больных холодеют ноги, они ощущают ноющие боли, их мучает перемежающаяся хромота, особенно при физической нагрузке и др.
^ Облитерирующий эндартериит — сложный патологический процесс, связанный с нарушением функции не только нервной, но и эндокринной системы. Длительный спазм мелких кровеносных сосудов пальцев и стопы впоследствии приводит к спазму артерий. Эндартериит чаще встречается у мужчин, его связывают с неблагоприятными условиями труда (переохлаждением и пр.).
Болезнь развивается постепенно, с периодами улучшения и обострения. В клиническом течении различают три фазы: стадия функциональных расстройств; стадия ишемическая, или трофических расстройств; стадии некроза.
Характерные признаки болезни: парестезии, быстрая утомляемость при ходьбе (перемежающаяся хромота), судороги. Все это сопровождается стойким цианозом. Болезненные симптомы усиливаются, развивается атрофия мышц, появляются язвы.
При реабилитации принимаются меры, направленные на улучшение микроциркуляции, стимуляцию развития коллатерального кровообращения. Это медикаментозное лечение, диетотерапия, витаминизация, мазевые повязки при трофических нарушениях или применение тканевой терапии, биогенных стимуляторов. Местная и общая оксигенобаротерапия, массаж с последующим приемом кислородных коктейлей, УФО, фонофорез, ванна, сауна (баня), ЛФК в положении лежа и сидя.
ЛГ строится с учетом фазы заболевания, возраста, функционального состояния сердечно-сосудистой системы больного, других систем, сопутствующих заболеваний и т.д. Упражнения подбираются и дозируются так, чтобы они способствовали улучшению крово- и лимфотока, метаболизма тканей.
При I—IIA степени показан тренирующий режим с включением ЛГ (в положении лежа, на четвереньках), дозированная ходьба, лыжные прогулки, езда на велосипеде (велотренажере), плавание (особенно в море), гребля, работа в саду, сауна (баня) и др. На рис. 119 представлен комплекс ЛГ при I-IIA степени заболевания.
Рис. 119. Примерный комплекс ЛГ при облитерирующем эндартериите I—IIА
степени
При IIБ—III степени показан щадящий режим с включением ЛГ, упражнений в ванне, прогулки, плавание в море (или в бассейне-лягушатнике), прогулки на лыжах в безветренную и маломорозную погоду, сауна и др. На рис. 120 представлен комплекс ЛГ при ПБ—III степени заболевания.
Источник