Лимфома и побочные действия

1. Принципы лечения медленно прогрессирующей лимфомы
2. Принципы лечения агрессивной лимфомы
3. Главные методы лечения лимфомы

Чтобы можно было предусмотреть реакцию пациента на лечение и возможность рецидива, врачи часто используют Международный прогностический индекс (International Prognostic Index (IPI)). Индекс образуют пять факторов:

• Возраст пациента
• Стадия лимфомы неХоджкина
• Уровень энзима – лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в крови, который свидетельствует о количестве опухоли в организме
• Количество мест нахождения опухоли за пределами лимфатической системы
• Общее состояние здоровья пациента

В наше время доступно лечение при всех типах лимфомы неХоджкина.

Не всегда возможно полностью вылечить болезнь, но в случае медленно прогрессирующей лимфомы неХоджкина обычно возможно достичь ремиссию  или, по крайней мере, значительно уменьшить массу лимфомы. В некоторых случаях ремиссия продолжается многие годы.

Принципы лечения медленно прогрессирующей лимфомы

Хотя благодаря лечению часто возможно достичь ремиссию, многие медленно прогрессирующие лимфомы неХоджкина через какое-то время рецидивируют (в период времени от 1,5 до 4 лет). Некоторые медленно прогрессирующие лимфомы неХоджкина рецидивируют в другой форме (как агрессивные лимфомы). Поэтому очень важно, чтобы у пациентов, которые получили лечение медленно прогрессирующей лимфомы неХоджкина, проводились регулярные проверки и обследования, как рекомендовал врач, даже тогда, когда они себя чуствуют полностью здоровыми.

У пациентов, у которых диагностирована медленно прогрессирующая лимфома неХоджкина на ранней стадии, когда затронуты одна или две группы лимфатическиз узлов (хотя это достаточно редкий случай), применяют лучевую терапию поражённых лимфоузлов. В этом случае лучевая терапия часто обеспечивает выздоровление.

Пациенты, у которых болезнь диагностируют на поздней стадии, но у которых нет симптомов, нередко не нуждаются в немедленном лечении, им рекомендована тактика ‘наблюдения и выжидания’.

У пациентов, у которых наблюдаются симптомы в момент постановки диагноза, обычно необходимо немедленное лечение. Чаще всего применяемый вид лечения — химиотерапия, часто в комбинации с применением моноклональных антител. Иногда, для лечения больших масс лимфомы, химиотерапию комбинируют с лучевой терапией. Другие используемые виды лечения – лечение при помощи только моноклональных антител или химиотерапия высокими дозами с последующей трансплантацией костного мозга.

Трудно предусмотреть, как пациент будет реагировать на лечение, но примерно у 75% пациентов с медленно прогрессирующей лимфомой неХоджкина на поздней стадии достигается ремиссия. К сожалению, у большей части этих пациентов вновь наступает рецидив. Период времени между лечением и рецидивом может отличаться, но обычно он составляет от 1,5 до 4 лет.

Пациентам, которые не реагируют на лечение и пациентам, у которых развился рецидив лимфомы, подбирают  другие методы терапии или комбинацию разных методов лечения.

В случае рецидива болезни лечение зависит от различных условий. Некоторым пожилым пациентам, если у них нет выраженных симптомов,  рекомендуют статегию ‘наблюдения и выжидания’. Однако большей части пациентов назначают комбинированную химиотерапию, чаще всего с применением моноклональных антител.

Если медленно прогрессирующая лимфома неХоджкина рецидивирует в агрессивной форме,  используется химиотерапия в высоких дозах в комбинации с трансплантацией стволовых клеток. Если нет возможности применять химиотерапию высокими дозами, тогда, вероятнее всего, будет использована паллиативная (облегчающая симптомы) химиотерапия.

Принципы лечения агрессивной лимфомы

Хотя название агрессивной лимфомы неХоджкина ‘агрессивный’ звучит пугающе, эти лимфомы часто очень хорошо реагируют на лечение. Даже если стандартное лечение первого ряда не было успешным, хороший результат можно достичь при помощи химиотерапии высокими дозами и трансплантации стволовых клеток. Вероятность полного излечения агрессивной лимфомы неХоджкина выше, чем в случае медленно прогрессирующей лимфомы неХоджкина.

Полное излечение агрессивной лимфомы неХоджкина возможно в 40% — 50% случаев. Даже у тех пациентов, которых не удаётся вылечить полностью, часто достигается ремиссия (период времени, когда не наблюдается активности болезни).

Пациентов, у которых диагностирована агрессивная лимфома неХоджкина на ранней стадии, обычно лечат комбинированной химиотерапией, которая включает несколько химиотерапевтических медикаментов и моноклональные антитела.

Часто назначают лучевую терапию – либо после химиотерапии, либо одновременно с ней. Она применяется для какой-то отдельной группы затронутых лимфатических узлов.

Хотя невозможно предусмотреть заранее реакцию пациента, при лечении агрессивной формы лимфомы неХоджкина на ранней стадии ремиссия достигается в 80% и больше случаев.

У пациентов, у которых агрессивная лимфома неХоджкина диагностируется на поздней стадии, лечение похоже на лечение ранней стадии.

Пациентам с лимфомой неХоджкина, которые не реагируют на лечение или у которых болезнь рецидивирует, необходимо дальнейшее лечение химиотерапией высокими дозами и трансплантация периферических стволовых клеток. Таким образом, контроль над болезнью возможно достичь примерно у 30% — 50% пациентов.

Если лечение лимфомы оказалось безуспешным или не является возможным, тогда целью лечения является уменьшение симптомов, т.е., паллиативное лечение.

Главные методы лечения лимфомы

• Химиотерапия
• Моноклональные антитела
• Лучевая терапия
• Наблюдение и выжидание
• Трансплантация
• Операция
• Симптоматическое лечение

1. Химиотерапия

Многие годы основным методом лечения лимфомы неХоджкина была химиотерапия.

Большинство клеток организма проводят большую часть своей жизни в состоянии покоя и размножаются только тогда, когда необходимо заместить повреждённые клетки. В противоположность этому, злокачественные клетки размножаются непрерывно. Лекарства химиотерапии предназначены для того, чтобы использовать это отличие и уничтожать клетки опухоли во время их размножения.

Некоторые лекарства взаимодействуют с рецепторами на поверхности клеток, а другие нарушают нормальную функцию ДНК, таким образом, прерывая размножение клеток. Часто применяют комбинацию химиотерапевтических средств, воздействующую на различные стадии процесса деления; это увеличивает возможность того, что будет уничтожена большая часть клеток опухоли.

Однако это объясняет также и то, почему лекарства вызывают побочные эффекты. Так как химиотерапия является  ‘системным ’ лечением, в которое вовлекается весь организм, лекарства действуют токсически также и на нормальные клетки организма, которые часто делятся. Это клетки кожи, слизистой кишечника и волос.

Существует много медикаментов, применяемых для химиотерапии. Выбор химиотерапевтической программы для пациента страдающего лимфомой неХоджкина зависит от многих факторов:

• Типа лимфомы неХоджкина – является ли она медленно прогрессирующей или агрессивной, и её стадии
• Диагностирована ли лимфома недавно, и это будет первое лечение, или она рецидивировала
• Какие симптомы лимфома вызывает у пациента
• От возраста пациента и других возможных заболеваний

В некоторые программы химиотерапии включён только один медикамент, в других -применяется комбинация из двух или трёх препаратов.

Подробнее

Побочные эффекты химиотерапии

Часто люди очень боятся побочных эффектов, вызываемых химиотерапией. Однако важно помнить, что:

• Не у всех пациентов развиваются побочные эффекты
• Различные медикаменты могут вызывать разные побочные эффекты, которые не суммируются
• Побочные эффекты могут быть слабо выражены и проходить сами по себе
• Многие побочные эффекты можно предотвратить или значительно уменьшить

Многие побочные эффекты вызывает воздействие химиотерапии на нормальные клетки организма. Так как химиотерапия влияет на рост и деление клеток, особенно на деление быстро растущих клеток, чаще всего страдают места, где смена нормальных клеток происходит быстрее всего:

• Слизистая оболочка пищеварительной системы, т.е., слизистая ротовой полости, пищевода, желудка и кишечника. Воздействие на эти клетки может вызвать образование язв в ротовой полости или воспаление горла, понос или запоры.
• Кожа и волосы. Воздействие на эти клетки может вызвать усиленное выпадение волос или облысение; оно обычно развивается постепенно через 2 — 3 недели после начала химиотерапии. После окончания химиотерапии волосы отрастают обычно такие же густые, как и и до терапии. У большей части пациентов через 6 месяцев опять имеется нормальное количество волос. Иногда отросшие волосы мягче и более кудрявые, чем они были раньше, и иногда их цвет отличается от первоначального, который был до терапии. Не все лекарства химиотерапии вызывают потерю волос.
• Костный мозг. В костном мозге образуются клетки крови, поэтому воздействие на него может вызвать уменьшение количества клеток крови, которое вызывает у пациентов усиленное кровотечение или образование синяков и делает их восприимчивее к инфекциям. Пациентам во время химиотерапии обязательно нужно информировать медицинский персонал о необычном кровотечении или образовании синяков, или о любых симптомах инфекции и/или лихорадке. Во время курса химиотерапии регулярно проводятся анализы крови для контроля количества клеток крови. Если количество клеток крови сильно снижается, возможно следует отложить следующий курс химиотерапии или уменьшить дозу, чтобы костный мозг успел восстановиться.
• Тошнота и рвота также являются частыми побочными эффектами химиотерапии. Так как эти побочные эффекты в большой степени зависят от используемого препарата химиотерапии и от каждого пациента индивидуально, не всегда возможно предвидеть — будут ли они, и насколько выражены они будут. У некоторых людей эти побочные эффекты не развиваются вообще. Побочные эффекты обычно развиваются в период времени от нескольких минут до пары часов после начала химиотерапии. Они могут продолжаться несколько часов или пару дней – их продолжительность индивидуальна. В настоящее время доступны новые медикаменты, эффективно устраняющие тошноту.
• Частым побочным эффектом химиотерапии является потеря аппетита, которую часто наблюдают одновременно с изменением ощущения вкуса пищи. Многие люди во время курса химиотерапии ощущают общую слабость и сонливость, некоторые становятся более раздражительными, чем обычно.
• Другие побочные эффекты вызывают усиленно образующиеся шлаки в результате гибели клеток опухоли. Одним из них является мочевая кислота. В нормальных условиях мочевая кислота растворяется в моче и выводится из организма. Так как у пациентов, получающих химиотерапию, погибает намного больше клеток, чем в нормальных условиях и образуется намного больше мочевой кислоты, чем почки способны вывести. В этом случае мочевая кислота может накапливаться в крови и кристаллизоваться в почках (образуются камни в почках). Если это не лечить, последствия могут быть достаточно серьёзными; возможна даже почечная недостаточность. Повышенное количество мочевой кислоты воздействует также на суставы, вызывая артрит.

Эти побочные эффекты обычно кратковременны и исчезают, при прерывывании  терапии.

Некоторые препараты химиотерапии влияют на детородность. Например, у женщин менструации могут стать нерегулярными и исчезнуть, а у мужчин может снизиться количество сперматозоидов. Хотя этот побочный эффект может быть проходящим, некоторые виды лечения могут вызвать постоянное бесплодие. Если существует такая вероятность, пациенту  необходимо говорить oб этом со своим врачом до начала лечения. В некоторых случаях мужчинам необходимо обсудить возможность сдать свою сперму в банк спермы.

Также возможно постоянное длительное воздействие на сердце или чувствительные нервы, и увеличивается риск развития другого рака в будущем. Однако, всегда неоходимо оценить соотношение возможного риска и пользы от лечения и увеличение продолжительности жизни. Пациенту и врачу необходимо серьёзно обсудить эти вопросы до начала лечения.

Как уживаться с химиотерапией

В наше время возможно сделать очень много, чтобы предотвратить возможные побочные эффекты или имеющиеся сделать легче переносимыми.

Советы:

• Язвы во рту или горле: часто помогает полоскание рта тёплым содовым раствором. Чтобы избежать развития инфекции, после каждого приёма пищи необходимо тщательно чистить зубы мягкой зубной щёткой и зубной пастой мягкого действия. Если Вы пользуетесь протезами, вынимайте их, когда только возможно – так вы будете чуствовать себя намного удобнее
• Тошнота и рвота: современные противорвотные медикаменты очень эффективны. Их можно вводить внутривенно вместе с препаратами химиотерапии или принимать в виде таблеток. Противорвотные медикаменты эффективнее для профилактики тошноты, чем для её лечения. Таким образом,  лучше всего их принимать регулярно, как назначено, даже тогда, когда нет тошноты и рвоты. Доступны различные противорвотные средства и каждому пациенту какой-то из них помогает лучше других. То есть, если кажется, что какие-то лекарства не помогают, возможно, что помогут другие.
• Потерю аппетита может вызывать тошнота, но, возможно, она возникает потому, что иногда во время химиотерапии изменяются вкусовые ощущения пищи. Помогает более частый приём пищи и небольшими порциями. Желательно избегать приготовления пищи (запах может вызвать тошноту); есть скорее прохладную или холодную пищу вместо горячей и избегать пищи с сильным ароматом. Очень важно принимать жидкость в достаточном количестве, даже когда нет аппетита
• Усталость и сонливость: если чувствуете себя так , необходимо взять отпуск и  приспособить свой распорядок дня. Некоторые люди продолжают свой обычный ритм жизни

В наше время препараты химиотерапии часто комбинируют с моноклональными антителами, .

2. Моноклональные антитела

В отличие от химиотерапии и лучевой терапии, чей механизм воздействия не является таким специфичным, задача моноклональных антител – целенаправленно уничтожать только клетки лимфомы неХоджкина, не повреждая другие виды клеток.

Подробнее

Моноклональные антитела – относительно новый вид лекарств и их создание – одно из самых лучших достижений в лечении лимфомы неХоджкина за последние годы. Моноклональные антитела – эффективное средство для лечения некоторых чаще всего встречаемых типов лимфомы неХоджкина. Обычно их применяют в комбинации с химиотерапией, хотя в некоторых случаях — и сами по себе.

У многих пациентов моноклональные антитела улучшают эффективность других видов лечения (обычно — химиотерапии). В случае медленно прогрессирующей лимфомы неХоджкина их применение может увеличить продолжительность ремиссии, достигнутой в результате лечения. В случае агрессивной лимфомы неХоджкина доказано, что добавление моноклональных антител увеличивает возможность излечения пациента и увеличивает продолжительность жизни по сравнению со стандартной химиотерапией в чистом виде.

Существенно, что побочные эффекты, связанные с введением моноклональных антител, обычно развиваются только  во время введения лекарств и уменьшаются при введении следующих доз. Применение моноклональных антител совместно с химиотерапией не увеличивает существенно число или тяжесть побочных эффектов, вызванных химиотерапией. Побочные эффекты редко наблюдаются дольше пары минут или часов, и они обычно клинически несущественны.

Подробнее

3. Лучевая терапия

Лучевая терапия  применяется, если болезнь затронула одну или две зоны организма. Некоторым пациентам для последующего лечения  применяется химиотерапия высокими дозами.

Необходимо иметь в виду, что лучевая терапия существенно и негативно воздействует на костный мозг, поэтому после облучения может быть необходимо его восстановление. Это возможно при помощи трансплантации стволовых клеток. У некоторых пациентов страдающих медленно прогрессирующей лимфомой неХоджкина в начале может не быть симптомов и немедленное лечение может не быть необходимо; это называют тактикой ‘наблюдения и выжидания’.

Перед утверждением плана лечения лучше всего подождать, пока будут известны все результаты обследований. Может показаться, что лечение откладывается без необходимости, но небольшую задержку оправдывает уверенность в том, что возможно применить самое правильное и соответствующее лечение.

Источник