Лоскуты на питающей ножке показания и противопоказания

Лоскут
на питающей ножке — это ограниченный
участок
кожи с подкожной жировой клетчаткой,
отслоенной от подлежащих и окружающих
тканей и
связанной с ними ножкой или ножками,
через которые
осуществляется его питание.

Показаниями
к применению данного метода пластики
являются: недостаток тканей вокруг
де­фекта
для проведения местно-пластических
опе­раций;
значительные рубцовые изменения
приле­жащих к дефекту тканей; создание
контуров по­врежденных
областей, а в некоторых случаях и
внутренней
выстилки (пластика дефекта крыла носа
с дублированным лоскутом из губно-щечной
складки).

Лоскуты
на питающей ножке могут быть вы­кроены
из тканей, непосредственно прилежащих
к
дефекту, близлежащих к дефекту (по
Седилло, Брунсу,
Аббе, Лукомскому, Евдокимову, Василье­ву,
Рауэру, Михельсону и Франкенбергу), а
также с
отдаленных участков поверхности тела
(по Таль-якоци,
Рауэру, Клаппу, Лексеру, Алмазовой,
дель-топекторальные,
плечегрудные и др.).

В
хирургической практике используют
преиму­щественно
первые два метода, так как близлежа­щие
ткани по своему цвету, фактуре, толщине
наиболее
сходны с отсутствующим участком кожи
и
сохраняют достаточную васкуляризацию,
ин­нервацию, в них функционируют
потовые и саль­ные
железы. Эти операции непродолжительны
и

Рис.
16.4. Методика выкраивания кожного лоскута
на
ножке.

дают
лучший функциональный и эстетический
эффект.

Жизнеспособность
лоскута зависит от соотно­шения
его длины и ширины (это соотношение
должно
быть 1:3), а также от качества выполнения
операции,
соблюдения правил препаровки (отсло­ения)
тканей. Лоскут нужно выкраивать в одном
слое
подкожной клетчатки от кончика до
основа­ния, чтобы не пересекать
кровеносные сосуды, идущие,
как правило, в одной плоскости; он не
должен
быть тонким.

Величина
лоскута должна соответствовать вели­чине
дефекта, что способствует лучшей
адаптации лоскута
и воспринимающего ложа, созданию
нор­мального
(физиологического) натяжения тканей.
Последнее
не должно быть чрезмерным или, нао­борот,
недостаточным, ведущим к перегибу.
Ука­занные погрешности могут явиться
причиной тро­фических
нарушений в лоскуте вплоть до его
не­кроза.

При
благоприятном приживлении лоскута
отсе­чение
питающей ножки производят на 16—21-й
день.

Различают несколько
видов лоскута на ножке.

Лоскут
на одной питающей ножке применяют
при
индийском методе ринопластики (используют
лоскут
на ножке со лба), при пластике губ по
Диффенбаху, Брунсу, Израэлю, Седилло,
Абби, Слуцкой, Косых, Иванову, устранении
дефекта концевого
отдела носа (лоскут из губно-щечной
складки,
подбородка) и др. (рис. 16.4, а).

Формируя
лоскут, следует помнить о ровных его
краях, утолщении его основания и
исключе­нии
травмированных тканей при перемещении.
Кроме
того, необходимо соблюдать эстетические
требования,
думать о том, какими будут рубцы на месте
забора лоскута. Кожно-жи-ровые
лоскуты на одной ножке часто
формируют в области носо-губной
борозды — для устранения дефекта
верхней или нижней губы,
нижнего века. Лоскуты из поднижнечелюстной
и подподбо-родочной областей, шеи
исполь­зуют
для замещения дефектов губ, щек,
в том числе при двухэтапной пластике в
случае сквозных де­фектов.
С помощью лоскутов, взятых
в височной, височно-лоб-ной
областей, устраняют дефекты век

Рис.
16.5. Формирование
артериализованных лоскутов, а,
б, в — этапы операции по Абби

Лоскут
на двух питающих нож­ках.
Эти
лоскуты чаще называют мостовидными.
Наиболее распро­странено
применение лоскута по Лапчинскому (из
тканей подпод-бородочной
области) — для устра­нения
дефекта нижней губы. Для создания
верхней и нижней губ

457

используют
забральный лоскут по Лексеру: его
выкраивают
из тканей теменной области, делая
параллельные
разрезы, и перекидывают в виде за­брала
на дефект губы.

Опрокидывающийся
лоскут формируют
так, что­бы
основание его располагалось по краю
дефекта, затем
поворачивают на 180° внутрь дефекта
(опро­кидывают).
Этот лоскут применяют для создания
внутренней
выстилки щеки при сквозном дефекте и
образования внутренней выстилки носа,
неба, а также при формировании
воспринимающего ложа на
этапах переноса ножек филатовского
стебля.

Артериаризированный
лоскут —
это однослой­ный
лоскут на одной ножке, в которой находится
крупный
питающий сосуд. Лоскут из губно-шеч-ной
складки должен иметь угловую артерию,
лос­кут
из височной области — поверхностную
височ­ную артерию, лоскут из затылочной
области — за­тылочную
артерию. Часто используют артериари-зированный
лоскут с круговой артерией и веной рта,
включенными в его основание, — при
плас­тике по Абби (рис. 16.5).

Артериаризированный
лоскут может не иметь кожи
у основания, а включать только подкожную
клетчатку
с сосудами (лоскут
на скрытой сосуди­стой
ножке). Такой
лоскут применяют для устра­нения
дефекта верхнего века (лоскут из тканей
лобной
области по методу Монкса), при пластике
бровей
(на скрытой сосудистой ножке — по
Каза-ньян
и Конверс, Мухину). Выкроенный с волоси­стой
части головы лоскут, основанием которого
является
поверхностная височная артерия, подво­дят
к освеженной поверхности дефекта брови
че­рез
тоннель.

Удвоенный
(дублированный) лоскут образуют
из двух
однослойных лоскутов, соприкасающихся
своими
раневыми поверхностями. По Клаппу на
плече лоскут формируют в поперечном
направле­нии,
на груди — в продольном. Лоскут по Рауэру
формируют
на плече в продольном направлении, на
груди — в поперечном. Этот лоскут
называют также
плечегрудным и используют для закрытия
обширных
сквозных дефектов с одномоментным
созданием
внутренней и наружной выстилки.

Пересадка кожного лоскута на сосудистой ножке является самым эффективным методом лечения длительно незаживающих трофических язв, глубоких пролежней, дефектов тканей после гангрены с обнажением костей.

Метод основан на заборе из определенного места тела кожного лоскута с сосудами, которые его кровоснабжают, с последующим соединением этих сосудов с артерией и веной поблизости от кожного дефекта, с тем чтобы лоскут закрыл этот дефект.

Если сосудистая ножка лоскута не пересекается, а лоскут перемещается в область дефекта, то такая пластика называется островковой кожной пластикой.

Данная операция выполняется под микроскопом с использованием микрохирургической техники соединения сосудов.  Применение микрохирургической кожной трансплантации открывает безграничные возможности по сохранению конечности у больных с обширными тканевыми дефектами после гангрены.

Пересадка лоскута в Инновационном сосудистом центре

Наша клиника является первым и единственным сосудистым центром в стране, в котором проводятся микрохирургические пластические операции при гангрене на фоне поражения артерий конечностей.

Сосудистыми хирургами нашей клиники разработана уникальная технология подготовки раневой поверхности, планирования и забора лоскута для трансплантации и выполнения микрососудистого этапа.

Для успешного выполнения этих микрохирургических операций мы используем немецкий операционный микроскоп и микрохирургические инструменты. Контроль за результатами операции выполняется с помощью УЗИ исследований сосудов и интраоперационной ангиографии.

Показания к пересадке лоскута

• Длительно незаживающие трофические язвы с обнажением костных структур.
• Некротические раны после перенесенной гангрены с обнажением костей и суставов.
• Глубокие пролежни с обнажением пяточной кости или крестца
• Тяжелые формы облитерирующего эндартериита с гангреной

Подготовка к операции

Подготовка к операции пересадки лоскута на сосудистой ножке заключатся в общей подготовке пациента, подготовке сосудов в области раневого дефекта, подготовки раневой поверхности.

Успех операции зависит от множества факторов. Во первых необходимо создать условия для пересадки тканевого лоскута. Рана, которую предполагается закрыть должна быть чистой, гранулирующей, с хорошим кровоснабжением, поэтому первым этапом надо восстановить кровообращение в конечности  и победить инфекцию. Для этого в нашей клинике применяется весь спектр сосудистых и эндоваскулярных операций.

С целью быстрейшего очищения раны проводятся хирургические обработки с удалением некротических тканей и тщательные перевязки. Когда рана покрывается красными грануляциями, то она уже пригодна для пересадки лоскута. Последняя обработка раны проводится уже непосредственно перед операцией пересадки.

Необходимо иметь исчерпывающую информацию о сосудах, к которым будет подключаться сосудистая ножка лоскута. Эта информация может быть получена с помощью УЗИ артерий и вен, либо при помощи ангиографического исследования.

Необходимо исследовать лоскут и его сосудистую ножку. Для этого выполняется УЗИ сосудов лоскута и места выхода этих сосудов от крупных магистралей.

Перед операцией пересадки лоскута необходимо тщательно подготовить пациента. Для этого проводятся переливания крови, коррекция сопутствующих нарушений биохимии крови. С целью усиления восстановительных способностей организма могут быть назначены анаболические стероиды.

Непосредственно перед операцией проводится разметка лоскута с помощью УЗИ. Размеры кожной части лоскута должны соответствовать размерам закрываемого раневого дефекта.

Обезболивание и анестезиологическая поддержка

Операция пересадки лоскута является большим хирургическим вмешательством на разных отделах человеческого тела. Так как в нашей клинике для пересадки используется в основном торакодорсальный лоскут, забираемый с боковой стенки грудной клетки, то для обезболивания этого этапа операции используется общий эндотрахеальный наркоз.

Обезболивание этапа на нижних конечностях проводится с помощью эпидуральной анестезии — введения в позвоночник специального обезболивающего раствора через тонкий катетер. Такой вариант обезболивания хорошо подходит для снятия болей в послеоперационном периоде.

С целью оценки общего состояния пациента во время операции мы проводим мониторирование артериального давления и электрокардиограммы. Проводится контроль функции почек с помощью мочевого катетера и кровопотери посредством регулярного забора крови на анализы.

Как проводится операция

1. Пациент укладывается на операционный стол в положение, которое подходит как для работы с раневым дефектом, так и для забора лоскута. После введения пациента в наркоз он поворачивается под углом 30 градусов на бок, противоположный месту забора лоскута. Рука фиксируется к дуге операционного стола.
2. Сначала производится доступ и оценка сосудов в области раневого дефекта. Необходимо выделить пульсирующую артерию и хорошую мягкую сопровождающую вену, либо подкожную вену. Необходимо оценить наполняемость этой вены и отсутствие признаков воспаления или тромбофлебита. После ревизии эти сосуды берутся на держалки.
3. Раневой дефект подвергается хирургической обработке. Удаляются все оставшиеся некротизированные ткани — сухожилия, измененная надкостница. После этой хирургической обработки рана должна принять вид кровоточащей поверхности без внешних признаков инфекционного процесса.
4. Приняв решение о выполнимости операции мы приступаем к выделению лоскута. По намеченным границам производится кожный разрез. Постепенно углубляясь мы выделяем сосудистую ножку, которую берем на держалки. Аккуратно выделяется весь кожно-мышечный лоскут до ножки. После такого выделения лоскут должен остаться связанным с местом его забора только с помощью питающей артерии и вены. Проводится перевязка артерии и вены лоскута и он отделяется от донорской зоны.
5. После этого лоскут фиксируется отдельными швами по краям раневого дефекта, а его ножка подводится к артериям и венам, выделенным на первом этапе при ревизии. Ножка должна располагаться абсолютно свободно. Недопустимы перегибы и натяжения, сдавления окружающими тканями.
6. Выполняются микрохирургические анастомозы. Тончайшей нитью под микроскопом сшиваются вначале вена лоскута с веной воспринимающего ложа, а затем артерия ложа с артерией лоскута. После этого запускается кровоток и оценивается уровень кровообращения в лоскуте. Лоскут должен принять розовый вид, должен отмечаться симптом пятна — после нажатия на кожу белое пятно быстро становится розовым — это свидетельство хорошей микроциркуляции. В нашей клинике мы проводим УЗИ исседование кровотока в артериях лоскута, а в сомнительных случаях выполняем интраоперационную ангиографию.
7. После выполнения сосудистого этапа лоскут конфигурируется по ране с помощью швов. Донорская рана с места забора лосута ушивается несколькими рядами швов.

Возможные осложнения

Осложнения связанные именно с этой операцией:

• Тромбоз артерии или вены лоскута — проявляется побледнением лоскута, снижением его температуры  и кожной реакции пятна при тромбозе артерии, либо с посинением лоскута и ускорением кожной реакции пятна при венозном тромбозе. Оба этих осложнения одинаково опасны для исхода операции и должны быть выявлены своевременно. При срочном повторном вмешательстве можно восстановить кровоток и сохранить лоскут.
• Гнойный процесс в области закрытой лоскутом раны может наблюдаться при недостаточном очищении раны до пересадки. Обычно требует аккуратного дренирования и использования антибиотиков. При грамотном лечении раневой процесс удается купировать и в последующем лоскут хорошо приживается.

Осложнения возможные при любой операции:

• Кровотечение из области забора лоскута или из области подключения ножки. Все, даже небольшие кровотечения, должны устраняться до окончания операции. Зашивать рану наглухо можно лишь при твердой уверенности в окончательном гемостазе. Дренажи в любом случае должны устанавливаться.
• Гнойные осложнения в раневых доступах. Возможны у больных с тяжелым сахарным диабетом и при травматичном операционном доступе, скоплении крови между слоями раны. При возникновении требуют активного лечения по принципам гнойной хирургии.
• Сосудистые осложнения — инфаркт, тромбоэмболия, инсульт в раннем послеоперационном периоде. Непредсказуемые возможные осложнения у больных с тяжелым сосудистым поражением. К счастью бывают редко и предупреждаются проведением антитромботической лекарственной профилактики.

Отдаленный прогноз

В случае успешного приживления пересаженного лоскута пациент избавляется от раневых дефектов и может жить нормальной жизнью. Для лоскутов описан ряд специфических поздних проблем, развивающихся при нагрузке на этот лоскут.

Так как лоскут не иннервируется, то полной чувствительности у него восстановиться не может, поэтому пациенту нужно об этом помнить и стараться избегать травм пересаженного лоскута.

При закрытии опорных поверхностей (область пятки или подошвы) пациенту необходимо приобрести специальную ортопедическую обувь, перераспределяющую нагрузку на участки стопы с исходным сохранившимся кожным покровом.

Использование кожного лоскута со своим кровоснабжением позволяет сохранить ногу даже у больных с плохим сосудистым руслом стопы, так как сосуды лоскута сами включаются в ткани стопы и восстанавливают  их кровоснабжение.

Программа наблюдения

После пересадки лоскутов мы тщательно наблюдаем пациентов и помогаем им правильно пользоваться сохраненной конечностью. УЗИ контроль за кровообращением лоскута мы проводим ежедневно, пока больной находится в стационаре. После выписки мы назначаем ежемесячный контроль в течение первых 3 месяцев, а затем один раз в 3 месяца до года после операции.

Через год после вмешательства мы назначаем пациентам МСКТ ангиографию для оценки проходимости ранее проведенных сосудистых операций и кровоснабжения лоскута и тканей вокруг него.

В последующем контроль за кровообращением лоскута необходимо осуществлять с помощью УЗИ 2 раза в год.

При каждом осмотре наши специалисты оценивают состояние кожи пересаженного лоскута, отмечают наличие или отсутствие изменений от нагрузки и дают рекомендации по режиму физической активности и подбору обуви.