Медицинские противопоказания для мобилизации

1. Что такое синдром приобретенной в ОРИТ слабости (ICU-AW)?

Синдром приобретенной в ОРИТ слабости (ICU-AW) или Полимионейропатия критических состояний (ПМКС) – это синдром нервно-мышечных нарушений по типу полинейропатии и/или миопатии, клинически проявляющийся генерализованной диффузной мышечной слабостью, которая развивается после начала критического состояния и не имеет первичных неврологических причин. Он диагностируется стандартными методиками определения мышечной силы, с помощью шкалы Medical Research Council (MRC).

2. Как диагностируется синдром приобретенной в ОРИТ слабости (ICU-AW)?

MRC-тестирование выполняется путем оценки силы верхних и нижних конечностей в трех точках на каждую конечность по шкале от 0 (нет движения) до 5 (активное движение против полного сопротивления). Общая сумма баллов менее 48 (в общей сложности 60) подразумевает ICU-AW. У пациентов с ICU-AW при испытании силы мышц наблюдается симметричная проксимальная слабость.

Тем не менее, следует отметить, что тестирование мышечной силы со шкалой MRC невозможно у седированных или бессознательных пациентов. У данных пациентов, лицевая гримаса в ответ на болевой стимул может быть полезным признаком, так как лицевые мышцы пощажены при ICU-AW. У пациентов с медикаментозной седацией или бессознательным состоянием ICU-AW должен быть диагнозом исключения, а дополнительные дифференциальные диагнозы включают в том числе инсульт, инфекционные заболевания, гипогликемию, травму спинного мозга, демиелинизирующие заболевания, миастению и синдром Гийена-Барре.

При необходимости могут быть проведены исследования нервно-мышечной проводимости и электромиография (ЭМГ) или биопсия мышц, хотя ни один из этих методов не обладает стопроцентной специфичностью для постановки окончательного диагноза.

3. Кто подвержен риску возникновения синдрома приобретенной в ОРИТ слабости?

Большинство данных, касающихся ICU-AW сконцентрировано вокруг механически вентилируемых пациентов. Однако существуют и другие известные факторы риска, в том числе и ятрогенные. Возможные факторы риска включают синдром системного воспалительного ответа (и весь спектр проявлений сепсиса), полиорганную недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), возраст и низкий изначальный функциональный статус.

Возможные ятрогенные факторы риска включают в себя высокие дозы кортикостероидов и нервно-мышечную блокаду, особенно при одновременном назначении двух препаратов. Персистирующая гипергликемия, делирий, глубокая седация, и продолжительный постельный режим также ятрогенные факторы риска для ICU-AW.

MRC шкала оценки двигательного дефицита

Оценка функций

• Верхняя оконечность: сгибание кисти, сгибание предплечья, отведение плеча
• Нижняя конечность: приведение стопы, разгибание колена, сгибание бедра

Оценка за каждое движение

• 0 – Отсутствие всех движений
• 1 – Сокращение части мышц без двигательного эффекта в соответствующем суставе
• 2 – Сокращение мышц с двигательным эффектом в суставе без возможности подъема конечности
• 3 – Сокращение мышц с подъемом конечности без возможности преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего
• 4 – Активное движение конечности с возможностью преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего
• 5 – Исследующий не может преодолеть сопротивление обследуемого при разгибании его руки — нормальная сила

Максимальный балл: 60 (четыре конечности, максимум 15 баллов за конечность) [норма]

Минимальный балл: 0 (тетраплегия)

4. Как часто встречается в отделении интенсивной терапии синдром приобретенной в ОРИТ слабости?

ICU-AW часто встречающееся состояние, в литературе встречаются данные от 25% до 100% пациентов, в зависимости от исследованной популяции (например, механическая вентиляция более 7 дней, сепсис, полиорганная недостаточность).

5. Какие ранние и поздние осложнения связаны с синдромом приобретенной в ОРИТ слабости?

Исследования показали, что ICU-AW является предиктором удлинения сроков искусственной вентиляции легких, увеличения длительности пребывания в ОРИТ и стационаре и увеличения смертности. Кроме того, у пациентов с ICU-AW распространено истощение мышц и продолжительные физические ограничения.

6. Как можно предотвратить или уменьшить проявления синдрома приобретенной в ОРИТ слабости?

Минимизация факторов риска для ICU-AW является ключевым моментом профилактики ICU-AW. Нормализация гликемии, целенаправленное адекватное обезболивание, минимизация стероидной нагрузки – все эти меры важны для предотвращения развития ICU-AW. Мероприятия по минимизации продолжительности искусственной вентиляции легких (включая минимальную седацию и ежедневные дыхательные испытания) могут снизить частоту ICU-AW.

Кроме того, ранняя мобилизация пациентов в отделении интенсивной терапии становится потенциальным механизмом снижения долгосрочных проявлений ICU-AW. Учитывая сложное содержание этой развивающейся специальности, важно отметить, что существуют некоторые противоречивые исследования. Однако имеющиеся на сегодняшний день общие данные свидетельствуют об улучшении функциональных показателей пациентов. Не установлены оптимальные сроки, продолжительность, интенсивность и состав ранней реабилитационной программы.

7. Что такое программа ранней мобилизации?

Во многих исследованиях по вопросам ранней мобилизации использовался свой протокол мобилизации. Использование протоколов мобилизации ассоциировалось с достижением пациентами более высоких уровней мобилизации. Некоторые из этих протоколов были опубликованы, но в настоящее время нет единого принятого протокола мобилизации.

Усилия сосредоточены первоначально на пассивных движениях, выполняемых медсестрой, а затем переход к активным упражнениям, как правило под контролем физиотерапевта, когда пациент адекватен и в состоянии выполнять команды. В дальнейшем пациенты будут прогрессировать через следующие упражнения: сидя в постели, сидя на стороне кровати, стоя, маршируя на месте, и в конечном итоге ходить.

Различные протоколы мобильности различаются продолжительностью и сроками терапии, видами физических упражнений и некоторыми другими деталями.

8. Какие сроки начала ранней мобилизации?

В настоящее время нет консенсуса в отношении четкого определения сроков начала ранней мобилизации. В некоторых исследованиях сообщалось о мобилизации пациентов ОИТ уже через 1-2 дня после интубации, в то время как другие мобилизовали пациентов на пятый или даже восьмой день пребывания в ОИТ. Не существует национальных или общественных рекомендаций, определяющих раннюю мобилизацию, но большинство экспертов согласны с тем, что пациенты должны быть мобилизованы как можно скорее.

9. Безопасно ли мобилизировать механически вентилируемых пациентов?

Да. Более десятка исследований на сегодняшний день изучили безопасность ранней мобилизации пациентов с механической вентиляцией. Фактически, большинство исследований ранней мобилизации сосредоточено на пациентах с механической вентиляцией, учитывая высокий риск развития ICU-AW у этих пациентов.

Обобщенно, о неблагоприятных случаях сообщается нечасто во время тысяч сеансов терапии в этих исследованиях. Аритмия, гипертензия или гипотензия, непреднамеренное удаление катетеров, падения, эпизоды десатурации случаются редко (менее 1% сеансов). Нет сообщений об остановках сердца или смерти пациентов в условиях мобилизации. В целом в этих исследованиях использовались стандартные критерии для безопасного начала и продолжения мобилизационных занятий.

10. Какие противопоказания к началу или продолжению ранних двигательных упражнений?

Противопоказания обычно группируются в кардиальные, респираторные и прочие. Существуют также другие специфические для конкретного пациента противопоказания.

Кардиальные противопоказания:

• Подтвержденная острая ишемия миокарда
• Среднее артериальное давление (MAP) менее 55 миллиметров ртутного столба (mmHg) при поддержке вазопрессоров в дозах от минимальных до умеренных; появившаяся или увеличивающаяся потребность в вазопрессорах
• Гипертензивный криз на фоне инфузии антигипертензивных препаратов
• Впервые возникшая, неконтролируемая аритмия

Респираторно-вентиляционные противопоказания:

• Сатурация кислорода менее 88% более 3 минут во время мобилизации
• Необходимость подачи высоких уровней фракции кислорода или положительного давления в конце выдоха (PEEP) (например, фракция кислорода (FiO2) более 80% или PEEP более 15)

Прочие противопоказания:

• Активное желудочно-кишечное кровотечение
• Устойчивая внутричерепная гипертензия, требующая коррекции
• Неконтролируемые судороги
• Спинальные ограничения

11. Кто проводит раннюю мобилизацию пациентов?

В небольших отделениях интенсивной терапии на несколько коек в задачи медсестры ОИТ входит мобилизация пациентов. Однако, учитывая высокую нагрузку по уходу за пациентами, медсестры ОИТ обычно не являются единственными исполнителями протокола ранней мобилизации. Программы, в которых используются физиотерапевты и профессиональные реабилитологи, считаются одними из лучших в ранней мобилизации.

В других программах, имевших успех, использовалась специальная мобильная команда, состоящая из медсестер, помощников медсестер и физиотерапевтов. Во многих случаях реаниматолог будет также участвовать в оказании помощи пациентам на ИВЛ или с другими устройствами доставки кислорода.

12. Почему раннюю мобилизацию проводят в отделениях интенсивной терапии?

Ранняя мобилизация проводится у пациентов ОИТ, в частности у пациентов с механической вентиляцией легких. Во многих исследованиях было установлено, что ранняя мобилизация улучшает функциональные результаты лечения (меньшая продолжительность постельного режима, более ранняя выписка из стационара), увеличивает силу и выносливость (в том числе дальность ходьбы и сила четырехглавой мышцы), улучшает нейрокогнитивные исходы, уменьшает зависимость от стационара, и улучшает долгосрочные результаты, такие как повторные госпитализации и смертность.

13. Какие глобальные барьеры существуют для программы мобилизации в ОИТ?

Существуют различные барьеры для программы мобильности ОИТ, которые могут быть разделены на следующие категории: организационные барьеры, барьеры на уровне пациента и барьеры на уровне поставщика услуг.

Организационные барьеры могут включать в себя отсутствие ведомственных протоколов или рекомендаций по мобилизации, недостаточное оборудование или финансовую поддержку и недостаточное количество персонала.

Барьеры на уровне пациента для мобилизации включают медицинские противопоказания, чрезмерную седацию и линии/трубки. Наконец, барьеры на уровне поставщиков услуг часто включают недостаток знаний о ранней мобилизации, проблемы безопасности и задержки с выбором пациентов, подходящих для ранней мобилизации.

Важно, чтобы ОИТ и учреждения в целом признали свои специфические для программы барьеры, так как они могут быть решены таким образом, чтобы сделать программу ранней мобильности успешной.

Ключевые моменты

1. Синдром приобретенной в ОРИТ слабости характеризуется развитием общей диффузной слабости мышц после эпизода критического состояния и диагностируется стандартными методиками определения мышечной силы.
2. ICU-AW распространен, слабость часто сохраняется длительное время после выписки из стационара.
3. Ранняя мобилизация механически вентилируемых пациентов безопасна и возможна.
4. Краткосрочные исходы, включая снижение частоты развития делирия, сокращение срока пребывания в ОИТ и стационаре, а также улучшение функциональных показателей при выписке из стационара, могут быть улучшены при ранней мобилизации пациентов вскоре после начала критического состояния.

Alexis C. Smith and Rita N. Bakhru

Polly E. Parsons

CRITICAL CARE SECRETS