Медицинские противопоказания при волчанке
Что такое СКВ?
Системная красная волчанка (СКВ) – это тип нарушения работы иммунной системы, поэтому заболевание относится к аутоиммунным. Суть в том, что иммунная система начинает воспринимать ткани организма как чужеродные и атакует их. Это ведет к повреждению различных тканей и органов, может вызывать воспаление суставов и мышц, поражение почек, сердца, легких, кровеносных сосудов, мозга и кожи. Известно, что женщины болеют СКВ гораздо чаще, чем мужчины. Сегодня СКВ относится к заболеваниям, симптомы которых можно контролировать. При адекватном лечении большинство людей с этим недугом ведут активную жизнь, остаются работоспособными. Почти у всех больных периоды низкой активности болезни (ремиссии) чередуются с моментами ее обострения, «вспышками».
Что вызывает волчанку?
Причина возникновения СКВ толком не известна. Вероятно, это даже не одна причина, а комбинация нескольких: факторы окружающей среды, генетические и, возможно, гормональные. Провокаторами болезни могут быть стресс, инфекция, гормональная перестройка организма. Ученые считают, что семейно-генетическая предрасположенность играет важную роль в развитии заболевания, однако специфический «ген волчанки» до сих пор не определен и эту болезнь нельзя считать наследственной. Важно также понимать, что волчанка – не инфекционное заболевание, заразиться ею нельзя.
Разновидности волчанки
Системная красная волчанка. Распространенная форма заболевания, которую большинство людей и имеют в виду, когда говорят «волчанка». Слово «системная» значит, что заболевание может поражать многие системы организма. Симптомы СКВ могут быть легкими или тяжелыми. Хотя СКВ в первую очередь поражает людей в возрасте от 15 до 45 лет, она может обнаружиться как в детстве, так и в пожилом возрасте. Особый вариант – СКВ в детском возрасте, с началом заболевания до 16 лет, на который приходится от 8 до 15% всех случаев СКВ. Однако СКВ редко встречается до 5 лет, чаще она возникает после 10 лет. Намного реже заболевают СКВ после 50 лет – на этот возрастной период приходится 18% всех случаев. В последние десятилетия в литературе появились сообщения о более частом развитии СКВ в пожилом возрасте.
Дискоидная красная волчанка. Она преимущественно поражает кожу. Красная поднимающаяся сыпь может появиться на лице, коже черепа или на других участках кожного покрова. Поднимающиеся области становятся толстыми и чешуйчатыми. Сыпь может наблюдаться годами, потом проходить и вновь появляться. У небольшого количества людей с дискоидной красной волчанкой позже развивается СКВ.
Лекарственно индуцированная красная волчанка. Эта форма болезни связана с приемом некоторых лекарств. Они вызывают симптомы, похожие на проявления СКВ (артрит, сыпь, лихорадка и боль в груди, но, как правило, в процесс не вовлекаются почки). Все симптомы исчезают при прекращении приема лекарства.
Неонатальная волчанка. Примерно 3% новорожденных у матерей с СКВ могут иметь неонатальную волчанку. Она проявляется кожными высыпаниями, аномалиями печени или цитопенией (низким количеством клеток крови) и чаще всего бесследно исчезает без какой-либо терапии через 3–6 мес. Однако дети с неонатальной волчанкой могут иметь тяжелые поражения сердца. В настоящее время врачи умеют в большинстве случаев определять риск развития неонатальной волчанки, что позволяет быстро начинать лечение ребенка с поражением сердца. Неонатальная волчанка встречается очень редко. В основном дети, матери которых болеют СКВ, полностью здоровы.
СКВ с антифосфолипидным синдромом. Характеризуется наличием антифосфолипидных аутоантител, которые являются причиной повышенного свертывания крови в сосудах (в том числе и при беременности), вызывают тромбоз сосудов плаценты и, соответственно, приводят к потери беременности.
Общие симптомы СКВ:
• болезненность и припухание суставов, мышечная боль;
• необъяснимая лихорадка;
• синдром хронической усталости;
• высыпания красного цвета на лице или изменение окраски кожных покровов;
• боль в грудной клетке при глубоком дыхании;
• усиленное выпадение волос;
• побеление или посинение пальцев на руках или ногах на холоде или при стрессе (синдром Рейно);
• повышенная чувствительность к солнцу (появление высыпаний на коже при пребывании на нем менее 30 мин);
• припухание вокруг глаз и отеки ног;
• увеличение лимфатических узлов.
Диагностика СКВ
Диагностика волчанки может быть трудной. Чтобы собрать симптомы и точно диагностировать это сложное заболевание, врачам может потребоваться много времени – месяцы или даже годы. Очень важен контакт между врачом и пациентом, крайне необходимо рассказать доктору полную, точную медицинскую историю (например, какие проблемы со здоровьем у вас были и как долго, что провоцировало появление болезни). Не существует какого-то одного теста, который поможет определить, болеет ли человек СКВ, но данные нескольких лабораторных анализов в сочетании с клиническими проявлениями позволяют врачу поставить диагноз.
Лечение волчанки
Тактика лечения СКВ индивидуальна и может меняться со временем. Как правило, лечение волчанки – это совместные усилия пациента и врача, а также различных специалистов. Больной может обратиться к терапевту или ревматологу. Кроме того, пациентов с волчанкой могут наблюдать клинические иммунологи (врачи, занимающиеся нарушениями работы иммунной системы). Для пациента очень важно работать в тесном контакте с врачом и принимать активное участие в лечении. Доктор планирует терапию, учитывая пол, возраст пациента, начало заболевания, состояние на момент осмотра, симптомы болезни и условия жизни.
Для лечения СКВ используется несколько видов лекарственных препаратов. Подбор терапии для каждого пациента индивидуален. На сегодняшний день основным средством лечения СКВ являются гормоны – глюкокортикоиды (ГК). Терапию ГК можно получать в виде таблеток, кожного крема или инъекций. Это сильнодействующие лекарства, у которых есть побочные эффекты. При высокой активности болезни дозы ГК колеблются от средних до очень высоких, это необходимо для подавления выраженного аутоиммунного воспаления, но со временем врач подбирает самую низкую дозу, которая позволяет сохранять ремиссию. Темп снижения дозы зависит от начальных проявлений болезни, быстроты отклика заболевания на проводимое лечение и толерантности пациента. Конечной целью является достижение минимальной дозы ГК для поддержания ремиссии СКВ. Побочные эффекты обычно исчезают при снижении дозы или отмене препаратов. Но нельзя сразу прерывать прием ГК или быстро снижать их дозу.
Быстрота реагирования на прием ГК связана с различными причинами: это и индивидуальная чувствительность, и факторы самой СКВ, а также органные специфические факторы (выраженность вовлечения в процесс жизненно важных органов: почек, центральной и периферической нервной системы). Чем длительнее пациенты принимают ГК, тем аккуратнее должен быть темп снижения дозы. Иногда при очень высокой активности СКВ врачи применяют очень высокую дозу ГК для более быстрого подавления аутоиммунного воспаления.
Важно, чтобы больной вел дневник приема лекарств, в котором должны быть отмечены первоначальная доза ГК, начало и темпы ее снижения. Это поможет врачу в оценке и результатов терапии, и течения заболевания.
ВАЖНО! Больные, страдающие СКВ и применяющие ГК, а также женщины, получающие гепарин во время беременности, должны принимать кальций и витамин D, чтобы снизить риск развития остеопороза.
Еще один нежелательный эффект синтетических ГК – уменьшение («усыхание») надпочечников, которые прекращают или снижают продукцию естественных стероидов. Еще и поэтому нельзя резко прекращать прием синтетических гормонов. Для надпочечников необходимо время (до нескольких месяцев), чтобы вновь начать выработку достаточного количества естественного гормона.
ВАЖНО! Внезапное прекращение приема ГК опасно для жизни, возможно развитие острых сосудистых кризов.
Для лечения СКВ применяют также препараты, снижающие аутоиммунное воспаление (противомалярийные, иммуносупрессоры и др.). Это позволяет назначать меньшую дозу ГК, а также удерживать подавление аутоиммунного повреждения органов на фоне снижения дозы ГК. Сегодня прогресс в лечении СКВ связан с разработкой препаратов, которые действуют на клетки, вырабатывающие аутоантитела. К ним относятся генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Их создание и внедрение в клиническую практику позволяет снижать дозу ГК до минимальной, чтобы уменьшить весь спектр побочных реакций. Но необходимо знать, что для использования ГИБП должны быть показания и что вначале они применяются в сочетании со стандартной терапией СКВ.
Беременность и послеродовый период при СКВ
Еще 25 лет назад беременность при СКВ была запрещена. Сегодня большинство женщин с СКВ могут беременеть, и их беременность при правильном планировании, а также соблюдении всех рекомендаций ревматолога и акушера заканчивается благополучно. До планирования беременности СКВ необходимо достигнуть ремиссии или хотя бы низкой степени активности заболевания. Беременность на фоне выраженной активности СКВ может закончиться неблагоприятно как для матери, так и для плода. Важно, чтобы за течением беременности наблюдали акушеры совместно с ревматологами. Госпитализация таких пациенток в родильные отделения обычно плановая, так как в большинстве случаев роды преждевременные. Еще одна проблема беременности при СКВ – обострение заболевания. В настоящее время показано, что при наступлении беременности на фоне низкой активности СКВ обострение возникает редко. Но все-таки это может произойти в первом или втором триместре либо в первые несколько месяцев после родов. В большинстве случаев при своевременном его распознавании обострение легко купируется малыми дозами ГК. Таким женщинам необходимо тщательное медицинское наблюдение в послеродовом периоде, когда при увеличении физической нагрузки вновь могут возникнуть признаки обострения. Грудное вскармливание при СКВ не запрещено и является желательным при отсутствии признаков обострения заболевания, если поддерживающая доза ГК не превышает 12 мг.
В ближайшие несколько лет после родов необходимо использовать эффективные методы контрацепции.
ВАЖНО! Беременные женщины с СКВ не должны прекращать прием ГК. Только ревматолог может решить вопрос о дозе этих препаратов. Нельзя планировать беременность во время обострения заболевания и на фоне приема цитостатических препаратов. У женщин с СКВ и антифосфолипидным синдромом при планировании беременности должен отменяться варфарин, оказывающий противосвертывающее действие, его заменяют гепарином. После родов таким пациенткам необходимо продолжить лечение препаратами, разжижающими кровь.
Волчанка и качество жизни
Сегодня можно с уверенностью сказать, что больные СКВ живут долго. Несмотря на симптомы болезни и возможные побочные эффекты лечения, они также могут достигать и высокого качества жизни. Однако частой жалобой пациентов становится повышенная утомляемость, иногда даже при отсутствии клинико-лабораторных признаков активности СКВ. Усталость влияет на все аспекты жизни. Пациенты вдруг отмечают, что им тяжело выполнять свои обычные, ежедневные обязанности на работе и в семье, что снижается их социальная активность. Точные причины такой усталости остаются неясными. К тому же часто сами пациенты не очень охотно воспринимают советы о смене образа жизни, и для выхода из этого состояния требуется грамотный психолог. Но коечто можно предпринять и самостоятельно.
Для предотвращения симптомов хронической усталости больному СКВ необходимо:
• высыпаться. Сон должен быть не менее 8 часов, иногда требуется и больше;
• планировать дополнительные периоды отдыха в течение дня, не изнурять себя;
• заниматься физическими упражнениями. Хороший отдых не означает полного бездействия. Продуманная программа упражнений является важным фактором для поддержания сил и общей физической подготовки;
• еженедельно планировать свою работу и активность. Планирование поможет быть более организованным и правильно чередовать отдых и работу;
• не пытаться запланировать и сделать больше, чем позволяют силы;
• питаться правильно (меню должно быть сбалансированным);
• не нервничать. Стрессовые ситуации отнимают много энергии, нужно учиться находить выход из них.
Также очень важно стараться предотвращать обострения болезни, уменьшать степень проявления симптомов.
Признаки обострения заболевания:
• повышенная утомляемость;
• боль в мышцах, суставах;
• сыпь;
• лихорадка;
• отеки ног;
• одутловатость лица;
• дискомфорт в желудке;
• головная боль;
• головокружение.
Как предотвратить обострение:
• учиться распознавать начальные признаки обострения;
• стремиться к максимальному взаимопониманию с врачом;
• избегать пребывания на солнце, пользоваться солнцезащитными кремами, зонтиками, шляпами;
• соблюдать сбалансированную диету;
• пытаться избегать стрессов;
• планировать адекватный отдых;
• по возможности делать посильные физические упражнения.
Физические упражнения и СКВ
Больные с СКВ должны делать ежедневную утреннюю зарядку. Она показана в период ремиссии или в том случае, если во время обострения вы почувствовали себя лучше. Упражнения подойдут такие, которые не требуют особого физического напряжения. Физиотерапевты могут помочь подобрать индивидуальный комплекс упражнений для тренировки дыхательной и сердечно-сосудистой систем, для преодоления мышечной слабости.
Укрепить здоровье, преодолеть синдром хронической усталости помогут непродолжительные прогулки с постепенным увеличением их времени и дистанции.
Необходимо помнить, что больным СКВ очень важно чередовать физические и психические нагрузки с отдыхом. Не надо пытаться одновременно делать много дел. Стоит планировать все важные дела заранее, старатьсясделать все самое сложное в период ремиссии. А вот в период обострения лучше отложить на некоторое время дела и мероприятия, требующие существенного напряжения.
Ваши друзья – творог и сыр, курага и чернослив
Сбалансированное питание – одно из важных условий успешного лечения СКВ. Специальной диеты при этом заболевании не существует в случае отсутствия почечной недостаточности или выраженного аутоиммунного воспаления почек. В пищевом рационе должны присутствовать все основные группы веществ: белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества и чистая вода.
Лучше, если основным источником белка будут молочные и рыбные продукты. От мяса отказываться не нужно, но не стоит есть его чаще одного раза в день. Желательно один или два раза в неделю устраивать постные дни. Полезное дополнение к рациону – два–три яйца всмятку или в виде омлета.
Подчеркнем, что незаменимым источником белка являются молочные продукты. Полезные свойства кефира, простокваши, ацидофилина делают их обязательными в рационе пациентов с СКВ. Творог и сыр – основные поставщики солей кальция, и потому их также нужно обязательно включать в диету, в том числе для профилактики остеопороза. Особенно важно это для пациентов, которые принимают ГК. При использовании ГК количество белка следует увеличить на 10–15%, рекомендованы продукты, богатые калием: курага, чернослив, картофель.
Количество жиров в рационе больных СКВ следует ограничивать и лучше отдавать предпочтение растительным жирам. Но некоторое количество животного жира из молочных продуктов не повредит, при этом надо иметь в виду, что сметана и сливки полезнее сливочного масла: в них содержится много лецитина.
ВАЖНО! Количество углеводов в пище необходимо ограничить, их избыток (особенно на фоне приема ГК) приводит к накоплению лишнего веса и повышению уровня сахара в крови.
Витамины, минеральные вещества и вода не имеют калорийной ценности, но необходимы для правильной работы организма. В период обострения болезни, когда ухудшается аппетит, может быть полезен прием поливитаминов при отсутствии аллергии на них.
В целом питание больного СКВ кардинально не отличается от питания здоровых людей, если в процесс не вовлечены почки. Но все же надо помнить, какие продукты необходимы ежедневно. К ним относятся рыба или морепродукты, нежирное мясо, «молочка», хлеб грубого помола, гречневая и овсяная крупа, разнообразные овощи и фрукты, а также сухофрукты, зелень, растительное масло. В то же время следует ограничить потребление сахара, меда, кондитерских и мучных изделий, шоколада, какао, кофе, мяса жирных сортов и копченостей. При поражении почек необходимо придерживаться бессолевой диеты.
Осторожно, солнце!
Более трети больных СКВ слишком чувствительны к солнечным лучам. Даже недолгое пребывание на солнце (менее 30 минут) или процедуры с ультрафиолетовым излучением вызывают высыпания на коже у 60–80% пациентов. Нередко нас спрашивают, можно ли таким больным загорать, пользоваться солярием, лечиться ультрафиолетовыми лучами. И мы не устаем повторять, что инсоляция для пациентов с СКВ очень вредна, может быть даже опасной. Часто начало заболевания или очередное обострение болезни происходит именно после длительного пребывания на солнце (например, после поездки на юг). Степень чувствительности к солнечным лучам у каждого больного индивидуальна.
Болезнь – это стресс
Сохранение здоровья требует от пациента дополнительных усилий. Так, все больные СКВ должны периодически проходить гинекологическое и маммологическое обследование, а также регулярное санирование ротовой полости, что поможет избежать потенциально опасных инфекций. Если больной принимает ГК или антималярийные препараты, необходимо ежегодно посещать окулиста для своевременного выявления проблем с глазами. Особенно важно развивать при этом стратегию поддержания хорошего самочувствия, а это предполагает необходимость повышенного внимания к телу, разуму и душе. Важно также понимать, что хроническое заболевание – стресс для любого человека. И одна из важнейших целей – его преодоление.
Д.м.н. Т.М. Решетняк,
ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой
Проблема реабилитации больных cистемной красной волчанкой (СКВ) весьма актуальна, смотря на относительно низкую заболеваемость волчанкой сравнению с другими ревматическими болезнями. Заболевают в основном девушки и молодые женщины детородного возраста.
Учитывая своеобразное течение СКВ, склонность болезни к обострениям и прогрессированию, реабилитационные мероприятия следует проводить на протяжении всей жизни больных с моментазаболевания, причем комплекс реабилитационных мероприятий меняется в зависимости от течения болезни, так что, вероятно, следует согласиться с мнением J. Decker (1982), что лечен больных СКВ — это не только наука, но и искусство.
В реабилитации больных cистемной красной волчанкой, как и больных другими ревматическими заболеваниями, следует выделить 3 аспекта: медицинский, профессиональный и психологический.
Медицинский аспект занимает ведущее место и подразумевает возможно раннюю диагностику, своевременное и адекватное лечение острой фазы болезни, подбор медикаментозного комплекса, поддерживающего достигнутую ремиссию, корригирование медикаментозного лечения в зависимости от фаз болезни, устранение факторов, провоцирующих заболевание, т.е. разработку мер вторичной профилактики.
Профессиональный аспект также очень важен и при СКВ приобретает особое значение. Большинство заболевших находятся в «учебном возрасте», не имея еще профессии, и врачу приходится помогать им в выборе профессии, учитывая множество факторов, влияющих на течение болезни. К ним относятся контакт с химически вредными веществами, работа, связанная с ночными дежурствами, длительным пребыванием на открытом воздухе, инсоляцией, физическими нагрузками и др. Из-за частых рецидивов болезни, аллергических реакций на различные факторы выбрать или сохранить специальность, которую хотелось бы, не всегда удается.
В задачи реабилитации входит не только восстановление жизнедеятельности после болезни, но и обеспечение максимальной трудоспособности, которую можно получить при данном заболевании. В этом отношении важно определить необходимые сроки лечения после перенесенной острой фазы болезни.
По нашему наблюдению, 58% больных СКВ с полисиндромной картиной болезни и особенно с вовлечением в процесс почек и ЦНС получили инвалидность II группы сразу после лечения обострения в стационаре, а через 1—2 года наблюдения и лечения в поликлинических условиях остались инвалидами II группы лишь 32%, но и эта категория больных была полностью реабилитирована относительно повседневной «бытовой» активности. Женщины выполняли всю домашнюю работу, воспитывали детей и некоторые периодически работали на производстве или были надомницами.
Психологический аспект играет важную роль с первых дней контакта больного cистемной красной волчанкой с лечащим врачом. Важно сделать больного союзником в борьбе с болезнью, убедить его в необходимости длительного лечения, регулярного наблюдения, соблюдения рекомендованных правил лечения и поведения.
Воспитанный таким образом больной («обученный») обеспечит длительность достигнутой ремиссии, потому что будет выполнять все назначения врача, избегать различных стрессовых ситуаций, способных вызвать обострение болезни, научится даже распознавать предвестники обострения болезни, признаки побочных реакций лекарств и своевременно обратится к врачу. При хорошем контакте с больным, полном доверии и взаимопонимании решаются многие жизненно важные для больных вопросы, включая возможность иметь семью, детей и другие проблемы.
Важным звеном реабилитации является хорошо организованная этапность лечения: стационар — поликлиника — санаторий.
При диспансерном наблюдении своевременно распознается обострение болезни, определяются необходимость повторной госпитализации и организации трудоустройства, показания к санаторному лечению, проводится ряд мер, способствующих предотвращению обострении болезни, в частности коррекция поддерживающих доз кортикостероидов с учетом различных стрессовых ситуаций, решается вопрос об объеме физических упражнений, о возможности заняться подходящим видом спорта. В поликлинических условиях нами велось наблюдение за больными в период беременности, что позволило многим больным иметь нормального ребенка и при этом избежать обострения СКВ.
Задачи каждого этапа лечения больных СКВ были сформулированы нами еще в 60-е годы, и мы придерживаемся их выполнения до настоящего времени.
Наблюдение больного после острой фазы болезни продолжается в Институте ревматологии РАМН, и лечение в амбулаторных условиях проводится по возможности в контакте с ревматологом районной поликлиники.
Все больные cистемной красной волчанкой подлежат диспансерному наблюдению.
Особенно важный контингент для длительного наблюдения — больные с поражением почек и ЦНС, поскольку терапия, подавляющая активность болезни, продолжается в этом случае 8—12 мес и, естественно, после стационара больные должны находиться под наблюдением компетентного специалиста. Кроме того, при регулярном многолетнем наблюдении можно выявить вялотекущее поражение ЦНС, начальную стадию почечной недостаточности и своевременно назначить соответствующее лечение.
Подлежат длительному наблюдению и больные СКВ без нефрита. В этой группе также требуется соответствующая коррекция в лечении из-за частых обострении полисерозита, кардита, полиартрита, поражения мышц и связочного аппарата с развитием ревматоидоподобной деформации кисти. Регулярное наблюдение этой группы больных необходимо для своевременного диагностирования синдрома карпального канала, требующего оперативного вмешательства, почечной патологии, которая может развиться на любом этапе болезни.
Важность диспансеризации подчеркивается и тем фактом, что все 115 наблюдавшихся нами больных, несмотря на отсутствие нефрита, получали в активную фазу болезни преднизолон по 30—60 мг в день и в последующем длительное поддерживающее лечение кортикостероидами, аминохинолиновыми производными, нестероидными противовоспалительными препаратами, а также хирургическое лечение по поводу поражения околосуставных мягких тканей и асептических некрозов костей.
Трудоспособность больных
Трудоспособность больных СКВ зависит от ряда факторов: характера заболевания и степени остроты процесса, тяжести поражения внутренних органов, особенно почек, вовлечения ЦНС, своевременной, адекватной активности болезни терапии в период обострения и регулярности последующего поддерживающего лечения в поликлинических условиях. Нельзя не учитывать и психологический фактор: отношение больного к болезни и к оценке своих способностей трудиться.
Наше многолетнее наблюдение показало, что больные после высокой (III) степени активности болезни, обусловленной остро развившимся нефритом, кардитом, вовлечением в процесс ЦНС, аутоиммунным гематологическим кризом или совокупностью других признаков болезни, требующих лечения в стационаре большими дозами кортикостероидов или цитостатиков, а в последующем длительной поддерживающей терапии, должны быть в течение года освобождены от работы.
Несмотря на то что контингент наблюдаемых нами больных состоит в основном из служащих (видимо, потому что большинство заболевают в юношеском возрасте и выбирают затем работу по силам), мы рекомендуем им в течение года не работать и соблюдать полубольничный режим, регулярно принимать лекарства, обязательно 1,5—2 ч отдыхать днем, придерживаться диеты, избегать физического и эмоционального напряжения. Тем не менее не все больные, перенесшие острую фазу болезни, оформляли инвалидность: 38% из группы с поражением почек приступили к прежней работе.
Нередко I группа инвалидности обусловлена развитием двустороннего асептического некроза головок бедренных костей. Инвалидность III группы имеют в основном лица, работа которых связана с ночными сменами или частыми командировками, оформляется она с целью возможности избегать факторов риска развития обострения cистемной красной волчанки.
В восстановлении трудоспособности важно подчеркнуть, что реабилитационные мероприятия начинаются уже в стационаре. У перенесших тяжелое обострение уже при стихании активности начинается подготовка к работе в домашних условиях. Методистами очень медленно увеличивается нагрузка и постепенно доводится до той максимальной, которая позволяет больным вернуться не только к деятельности в быту, но и к своей профессии.
В Институте ревматологии РАМН разработан комплекс лечебной гимнастики, избирательно применяются физиотерапевтические процедуры, созданы условия для занятий неутомительными спортивными играми, что способствует ускорению выздоровления и восстановлению активности больных, сохранению профессиональных навыков. В рекомендациях по экспертизе трудоспособности предусмотрены необходимость исключения на работе факторов, провоцирующих обострение, выбор подходящей профессии для учащихся.
Меры профилактики обострения СКВ изложены нами в специальной памятке, которая выдается больным при выписке из стационара. Согласно памятке:
Рекомендуется
1. После выписки из стационара своевременно обращаться к врачу при изменении самочувствия, проходить диспансерное обследование в назначенные сроки.
2. Принимать кортикостероиды и другие препараты, строго соблюдать назначения врача. Не изменять самостоятельную схему лечения. Не принимать без консультации врача новых препаратов, в том числе антибиотиков и различных «модных» лекарств.
3. Избегать прививок, введения вакцин, сывороток, оперативных вмешательств, кроме жизненно необходимых.
4. Соблюдать распорядок дня, включающий 1,5—2-часовой отдых днем, соблюдать диету с ограничением поваренной соли, сахара, мучных продуктов, исключением острых закусок, приправ, но содержащую достаточное количество белков (отварное мясо, рыба, творог), овощей, фруктов, витаминов.
5. Соблюдать охранительный режим, проводить осторожное закаливание, включающее утреннюю гимнастику, обтирание теплой водой, прогулки на свежем воздухе, посильное занятие спортом.
6. При обострении очаговой инфекции или интеркуррентной соблюдать постельный или домашний режим, усилить лечение противовоспалительными нестероидными средствами (ацетилсалициловая кислота, бруфен, индометацин, вольтарен), другую терапию согласовать с лечащим врачом.
7. Весной и летом для защиты от солнечных лучей смазывать лицо кремом «Луч» или «Щит» перед выходом на улицу. При появлении высыпаний на коже немедленно обратиться к лечащему врачу или дерматологу.
8. Избегать физического и эмоционального перенапряжения, контакта с химическими вредными веществами. Не рекомендуется
Работать на открытом воздухе, загорать, подвергаться перегреванию в парной бане или сауне.
Прогноз
Оценка различных факторов, влияющих на течение и исход СКВ, проведенная нами, позволила установить зависимость исхода заболевания от возраста, в котором началась болезнь, а также некоторых клинических и серологических показателей, а главное — определить изменение прогноза больных под влиянием различных лечебных программ. Полученные нами данные о повышении выживаемости больных в последнее десятилетие совпадают с мнением большинства авторов.
Подразделение больных cистемной красной волчанкой на две группы — с поражением почек и без нефрита — позволило выявить большое различие в 5 и 10летней выживаемости: 100 и 98% у больных без поражения почек и соответственно 54 и 45% в группе с поражением почек, если не учитывать фактора лечения. Выживаемость больных СКВ с нефритом увеличивается при проведении адекватного лечения: 5-летняя — 83%, 10-летняя — 60% (рис. 4.18). Эти результаты близки к данным И. Е. Тареевой и соавт. (1980), Е. Dubois (1981).
Нами отмечено более тяжелое течение СКВ у лиц молодого возраста: от 14 до 24 лет — 5-летняя выживаемость 67%, 10-летняя — 57%, тогда как после 40 лет — 37 и 71% соответственно. В наблюдениях Т. Н. Янушкевич (1980), D. Wallace (1981) получены сходные результаты. В то же время нами отмечена следующая особенность: в группе из 20 человек (у 14 начало cистемной красной волчанки с активного нефрита!), заболевших в возрасте от 10 до 13 лет, выживаемость была очень высокой — 5-летняя 100%, 10-летняя 93%, 15-летняя 80%.
Возможно, это объясняется очень ранней диагностикой СКВ у детей и адекватным лечением в начале болезни, но не исключено действие физиологических барьеров в период до 13 лет. Возрастной фактор имеет прогностическое значение лишь при наличии нефрита и не влияет на выживаемость больных СКВ без поражения почек. Наши данные о более благоприятном течении нефрита в старшей возрастной группе совпадают с наблюдениями других авторов. При анализе выживаемости больных с нефритом наши исследования позволили выделить и факторы высокого риска.
Так, при наличии гипертензии в начале болезни 4-летняя выживаемость составляла 44%. Наличие нефротического синдрома в начале болезни резко снижает 5-летнюю выживаемость: 65% в группе с начальным нефротическим синдромом и 87% — без нефротического синдрома; статистически достоверного различия в 10-летней выживаемости не выявлено (59 и 62% соответственно), т. е. наличие нефротического синдрома в начале болезни является фактором риска в первое пятилетие, что служит основанием для проведения интенсивной терапии при cистемной красной волчанке с нефротическим синдромом в наиболее ранние сроки.
Рисунок 4.18. Выживаемость больных люпус-нефритом при комбинированной лекарственной терапии
По оси абсцисс — выживаемость в годах, по оси ординат — то же в процентах. 1 — кортикостероиды + циклофосфамид; 2 — кортикостероиды + циклофосфамид + азатиоприн; 3 — кортикостероиды + азатиоприн. По данным Т. Н. Янушкевич (1980), неблагоприятно для исхода нефрита позднее развитие нефротического синдрома или сочетание его с гипертензией в начале болезни.
К прогностически неблагоприятным факторам относится сочетание высокого уровня ДНК и низкого содержания комплемента, что наблюдается у крайне тяжелых больных СКВ с активным нефритом с летальным исходом у большинства из них в первое 5-летие болезни.
Наиболее важны, с нашей точки зрения, данные о влиянии различных терапевтических программ на выживаемость больных, поскольку самые большие разногласия касаются именно этого вопроса, а в отечественной литературе отсутствуют сведения о влиянии различных цитостатических препаратов на выживаемость больных СКВ. При анализе группы больных, получавших лечение кортикостероидами в дозе 30 мг в день и меньше, установлена очень низкая выживаемость: 3-летняя 50%, 5-летняя 26%, 7-летняя 16%.
Проведение адекватной (более 1 мг/кг в день) кортикостероидной терапии перорально значительно улучшило прогноз больных cистемной красной волчанкой с нефритом. Согласно нашим данным, 5-летняя выживаемость при этом составила 77%, 10-летняя 68%. Эти соотношения близки к данным И. Е. Тареевой (1980), D. Estes и С. Christian (1972), М. Kaplan (1977) и др. Разногласия в оценке влияния лечения на выживаемость могут зависеть также от большой разнородности группы больных, когда возникает математическая ошибка — неспособность выявить статистическое различие, которое реально имеется.
Уточнение роли включения в терапевтическую программу цитостатиков показало, что выживаемость больных СКВ, получавших эти препараты, по сравнению с леченными только кортикостероидами значительно повышается лишь при длительности лечения 6 мес и более. При этом 5-летняя выживаемость составила 89%, 10-летняя — 78%, 15-летняя — 63%. Наши данные по дифференцированной оценке влияния лечения азатиоприном или циклофосфамидом позволили выявить значительное различие в 10-летней выживаемости — 71% против 84%, т. е. отдалялись сроки развития почечной недостаточности при сочетании преднизолона с циклофосфамидом.
Наши данные о 5-летней выживаемости у 70% больных с крайне тяжелой СКВ, преимущественно со злокачественным нефритом, получавших пульс-терапию, позволяют рекомендовать этот вид терапии для лечения в ранние сроки болезни при наличии активного нефрита, системных васкулитов.
Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.
Опубликовал Константин Моканов