Местные лекарственные средства с ототоксическим побочным действием
03.02.2016
Здоровье
Ототоксичные препараты — медикаменты, отрицательно влияющие на слух и работу вестибулярного аппарата. Слово «ототоксичность» составлено из греч. otos, что означает «ухо», и греч. toxikon, что означает «яд».
Ототоксичный эффект лекарственных средств заключается в разрушительном действии препаратов на чувствительные клетки (нейроны) внутреннего уха и слуховой нерв. На опасность препарата для слуха указывают симптомы нейросенсорной тугоухости, возникающие при применении средств. К ним относятся постоянный шум в ушах, снижение слуха, нарушение работы вестибулярного аппарата. Появление признаков тугоухости не всегда совпадает по времени с лечением. Опасна «отсроченность симптомов» — явление, при котором первые симптомы нейросенсорной тугоухости появляются через отдаленное время после курса лечения. Чаще всего ухудшение слуха сочетается с нарушениями работы вестибулярного аппарата и проявляется следующими симптомами: ухудшением слуха на оба уха; исчезновением способности слышать звуки высокой частоты, неразборчивостью детской и женской речи; появлением звона, шума в ушах; нистагмом — непроизвольным движением глаз; головокружениями при смене позы, ходьбе; неустойчивостью походки; невозможностью сфокусировать взгляд.
Ототоксичные лекарственные средства
Нестероидные противовоспалительные препараты:
Диклофенак натрия, индометацин, ибупрофен — нарушают циркуляцию крови в капиллярах внутреннего уха, приводят к временному снижению слуха. После отмены лекарства слух обычно восстанавливается.
Психотропные средства:
Антидепрессанты и транквилизаторы, обладающие ототоксичными свойствами, — амитриптилин, ксанакс, транксен, либриум, флуразепам, прозепам, мидазолам, дорал, темазепам, оксазепам, триазолам, бупропион, карбамазепин, доксепин, норпрамин, тофранил, молидон, фенелзин, вивацтил, тразодон.
Антибиотики:
Гликопептиды — ванкомицин, тейкомицин вызывает снижение слуха при внутривенном введении, ухудшают восприятие звуков высокой частоты.
Ристомицин — антибиотик из группы полипептидных, действует на слуховой нерв, вызывает необратимые изменения слуха.
Миноциклин — антибиотик из группы тетрациклинов вызывает нарушение работы вестибулярного аппарата.
Эритромицин — антибиотик, считающийся наименее токсичными. Ототоксические свойства проявляет при внутривенных введениях в больших дозах.
Полимиксины — препараты из этой группы применяются местно в виде капель в уши при отсутствии перфорации барабанной перепонки. Способны вызвать полную глухоту.
Аминогликозиды — антибиотики широкого спектра. Большинство из них относится к природным и получены на основе микроскопических грибков Micromonospore, Streptomyces. Новейшие препараты создают с помощью химической модификации природных соединений. Ототоксичные аминогликозиды — стрептомицин, канамицин, мономицин, неомицин, гентамицин, сизомицин, амикацин, тобрамицин, нетилмицин. По данным медицинской статистики, ухудшение слуха чаще вызывает прием гентамицина и амикацина, а вестибулярные нарушения — тобрамицина и гентамицина.
Опасность появления симптомов тугоухости увеличивается: при одновременном приеме нескольких ототоксичных лекарств; курсе лечения, продолжающегося более 2 недель; одновременном приеме с диуретиками.
Аминогликозиды способны проникать через плаценту, скапливаясь в тканях плода, повышая риск рождения ребенка с полной глухотой. Препараты данной группы могут попадать в кровь через кожу, особенную опасность представляют для новорожденных. При местном использовании в виде мазей, кремов аминогликозиды проявляют и ототоксический эффект, и нефротоксический — разрушают почки.
Аминогликозиды могут содержаться и в различных лекарственных препаратах. Например, капли и спрей Полидекса имеют в своем составе неомицин. Также коревая вакцина содержит в себе аминогликозид (гентамицин или канамицин).
Другие препараты
Контрацептивы — овидон, нон-овлон ухудшают состав крови во внутреннем ухе, вызывая повышенное тромбообразование.
Аспирин — ототоксический эффект наблюдается при приеме в сутки 6−8 таблеток аспирина или содержащих его препаратов.
Препараты химиотерапии для лечения рака — винкристин, циспластин.
Противотуберкулезные средства — препарат флоримицин вызывает снижение слуха, действуя на слуховой нерв.
Противомикробные средства — из этой группы препаратов чаще других вызывает ототоксический эффект фурадонин. Средство обладает нейротоксическим эффектом, противопоказано при нейросенсорной тугоухости.
Сердечные средства — целипролол, тамбокор, лопрессор, лидокаин, пронестил, пропанолол, хинидин.
А также препараты — винбластин, метотрексат, мизопростол, атабрин, преднизолон.
Диуретики:
Ототоксичность ряда диуретиков объясняется нарушением баланса натрия и калия в жидкости, заполняющей улитку внутреннего уха. Распространенные ототоксичные диуретики: фуросемид — препарат часто назначается, обладает высокой ототоксичностью; этакриновая кислота — высокая степень ототоксичности; буметанид — реже других из этой группы проявляет ототоксичность. Наблюдаются случаи тугоухости при терапии бетадином, теноретиком, лазиксом.
Тугоухость, вызванная приемом ототоксичных лекарств, к сожалению, часто необратима. Отмечаются случаи снижения слуха даже при однократном применении ототоксичного средства, например, при назначении антибиотиков тобрамицина, гентамицина. Высокая ототоксичность наблюдается при лечении антибиотиками аминогликозидами в сочетании с диуретиками фуросемидом или этакриновой кислотой. Лучшее на сегодня противораковое средство цисплатин в комбинации с гентамицином приводит к глухоте. При местном применении представляет опасность закапывание капель и использование мазей, содержащих: новокаин; левомицетин, тетрациклин, эритромицин, полимиксин В; антисептики — фурацилин, хлоргексидин, бензалкония хлорид.
Группы риска
Отдельные лица более предрасположены к поражению внутреннего уха и слухового нерва ототоксичными веществами. Высокий риск тугоухости и глухоты наблюдается у пожилых, а также у тех, кто уже страдает нейросенсорной тугоухостью. Под контролем ЛОР-врача следует принимать ототоксичные препараты лицам, имеющим нарушения слуха, употребляющим алкоголь, курящим. Недопустимо лечение препаратами во время беременности и кормления ребенка. Больным, страдающим болезнями почек, диабетом, опасно бесконтрольно принимать ототоксичные препараты из-за особенностей собственного метаболизма и выработки токсинов в организме. В группе риска лица, чья профессиональная деятельность связана с необходимостью контакта с химическими веществами — серой, мышьяком, ртутью и их соединениями, свинцом, толуолом, бензолом, фосфором, анилином, дигидроксилолом. В группе риска находятся дети. Ряд ототоксичных препаратов действует на детей значительно сильнее, чем на взрослых. К таким препаратам относится гентамицин, известны случаи значительного снижения слуха из-за однократного применения гентамицина у ребенка. При перфорации барабанной перепонки не следует местно применять ототоксичные препараты. Лечение подобными препаратами лиц, входящих в группу риска, должно проходить под аудиометрическом контролем слуха.
Ототоксичными называются препараты, оказывающие токсическое воздействие на волосковые клетки внутреннего уха, которые являются рецепторными органами слуха и равновесия.
Следовательно, прием лекарственных средств из этой группы длительное время или повторными курсами может привести к тугоухости, звону в ушах (тиннитусу) и нарушению равновесия.
Необходимость назначения ототоксичных препаратов – это всегда обдуманный и ответственный шаг.
Среди этих лекарств большинство не имеет альтернатив, их прием жизненно важен.
Существует несколько десятков наименований лекарственных средств, которые могут вызывать нарушения слуха и равновесия.
Если при приеме этих препаратов Вы почувствовали симптомы снижения слуха, неприятные ощущения в ушах или посторонние звуки, Ваша походка стала неустойчива – пожалуйста, сообщите об этом лечащему врачу сразу!
Антибактериальные препараты
Антибиотики группы аминогликозидов (стрептомицин, гентамицин, тобрамицин, амикацин) являются наиболее распространенными ототоксичными препаратами. Отрицательное воздействие усиливается при длительном лечении или повторном курсе приема. Применение одновременно двух препаратов этой группы вызывает резкое необратимое повреждение слуховых рецепторов. Особенно чувствительны к аминогликозидам новорожденные и дети первых двух лет жизни.
Отказаться от использования препаратов данной группы невозможно: это лекарства первой линии при лечении туберкулеза, они хорошо справляются с бактериями, устойчивыми к другим группам антибактериальных средств. Незаменимы они при лечении менингитов, пневмоний, внутрибольничных инфекций, сепсиса.
Противоопухолевые средства
Среди этой группы лекарств, наибольшей ототоксичностью обладают цитостатические препараты на основе платины (цисплатин, карбоплатин). Установлена прямая зависимость между приемом платиносодержащих препаратов и вероятностью нарушения слуха. Цитостатики на основе платины широко используются при лечении рака яичек и яичников, рака легких, злокачественных опухолях головы и шеи. Негативные воздействия на орган слуха имеют различные проявления: от шума в ушах и легкого головокружения и снижения слуха до полной потери слуха.
Нестероидные противовоспалительные средства
Наиболее распространенные ототоксические препараты – группа НПВС. Многочисленные исследования подтвердили ототоксическое воздействие у лиц, длительно принимающие препараты этой группы. Самый выраженный негативный эффект имеет аспирин. Он нарушает проводимость мембран, покрывающих волосковые клетки, тем самым препятствует нормальному звукопроведению.
Именно поэтому перед самостоятельным применением аспирина и его аналогов, лучше проконсультироваться с лечащим врачом.
Петлевые диуретики
Фуросемид, этакриновая кислота часто назначаются при глаукоме, при повышенном кровяном давлении и отеках. Они нарушают ионный баланс в эндолимфе и внутри волосковых клеток, тем самым затрудняя проведение звука. Однако чаще всего ототоксический эффект временный и обратимый.
Что же делать?
Любое лекарственное средство имеет свои побочные эффекты. Однако далеко не все они обязательно проявятся.
Так и с ототоксичностью: при назначении лекарств из этой группы, не спешите от них отказываться. Вероятность повреждения слуха не так высока, как оказываемая польза. В Ваших силах лишь прислушиваться к своему организму и вовремя реагировать на изменения, обращаясь к врачу. При ярко выраженном отрицательном воздействии лечащий доктор попытается найти выход, назначив альтернативу, либо вовремя начав лечение слуха.
Елизавета Миронова. Окончила медицинский университет. С 2013 года работает с маленькими пациентами, имеющими воспалительные заболевания органа слуха, носа и горла, а также с детьми, страдающими тугоухостью. С 2015 года – врач анестезиолог-реаниматолог в детском отделении интенсивной терапии и реанимации, специализирующемся на лечении и уходе за детьми после ЛОР-операций. Подробнее о Елизавете…
Оглавление темы «Повреждение органа слуха лекарствами.»:
Лекарства вредные для органа слуха (ототоксичность)Ототоксичность подразумевает нарушение функции внутреннего уха, особенно улитки, полукружных каналов и/или слуховых-вестибулярных нервов в связи с внешним воздействием или токсином. Чаще всего под ототоксичным влиянием подразумевают действие фармакологических препаратов, но также его причиной может стать злоупотребление медицинскими или уличными наркотиками. Лучевое повреждение внутреннего уха тоже можно назвать ототоксичностью. Наконец, некоторые химические вещества, с которыми представители определенных профессий сталкиваются на рабочем месте, тоже могут нарушать функцию внутреннего уха. Любое вещество, которое может вызывать временное или постоянное нарушение функции внутреннего уха, считается ототоксичным. а) Эпидемиология нарушения слуха от лекарств. Частота возникновения ототоксического эффекта зависит от конкретного препарата и от используемой дозы. Вероятность развития ототоксического эффекта для каждого конкретного препарата приведена ниже. б) Терминология: 1. Кохлеотоксичность. Под кохлеотоксичностью понимают повреждение органа слуха (улитки, слуховых нервов). К ее проявлениям относят снижение слуха и тиннитус. Снижение слуха обычно симметричное и двустороннее (кроме случаев, когда воздействие пришлось на одно ухо, например, при направленной лучевой терапии). Обычно сначала слух снижается на высокие частоты, а затем постепенно распространяется на более низкие. 2. Вестибулотоксичность. Под вестибулотоксичностью понимают повреждение органа равновесия (полукружных каналов, сферического и эллиптического мешочков, вестибулярных нервов). Симптомы могут варьировать от легкой неустойчивости до тяжелого головокружения и вертиго, которые сопровождаются тошнотой и рвотой. Тяжелый ототоксический эффект может проявляться атаксией, осциллопсией, наклоном головы. в) Анатомия. Улитка представляет собой тонопотически организованный орган, делающий 2,5 завитка вокруг своей оси. Звуки высокой частоты воспринимаются на основном (базальном, наружном) завитке улитки, а звуки низкой частоты — на апикальном (внутреннем) завитке. Окончания нервов, которые называются волосковыми клетками, организованы в три ряда наружных волосковых клеток и один ряд внутренних волосковых клеток. Наружные волосковые клетки усиливают входящий звуковой сигнал, а внутренние волосковые преобразуют его в электрохимический импульс. Затем сигнал передается по клеткам спирального ганглия, расположенным в центре улитки, и, в конце концов, попадает в головной мозг. Орган равновесия представлен полукружными каналами, сферическим и эллиптическим мешочками. Эпителий преддверия представлен двумя типами волосковых клеток, которые называют клетками I и II типов. Повышение или уменьшение импульсной активности от каждого внутреннего уха и обеспечивает формирование в головном мозге представления о положении тела в пространстве, ускорении и угловом вращении.
г) Причины ототоксичности лекарств. На настоящий момент известно около 130 ототоксичных препаратов. Тем не менее, многие сообщения о развитии ототоксического эффекта на фоне приема того или иного препарата носят случайный характер, во многих случаях до начала лечения больным не выполнялась аудиометрия. Некоторые препараты с доказанным ототоксичным эффектом на настоящий момент отсутствуют на рынке, например, дигидроксистрептомицин и хлорметин. Помимо лекарственных препаратов, ототоксичным эффектом обладает целый ряд химических веществ. Также причиной ототоксичности может стать лучевая терапия. Ниже приводится описание химических веществ, которые определенно (или весьма вероятно) обладают ототоксичным эффектом. 1. Химиопрепараты. Аналоги платины: цисплатин, карбоплатин. Оба этих препарата обладают ототоксичным эффектом, особенно выражена кохлеотоксичность. Ототоксичный эффект цисплатина задокументирован достаточно хорошо, при использовании аудиометрии с ультравысокими частотами частота развития ототоксического эффекта достигает 100%. И хотя карбоплатин менее токсичен, чем цисплатин, его применение тоже сопровождается риском повреждения слуха, особенно при приеме в высоких дозах. Оба препарата являются радиосенсибилизаторами. Если их прием сочетается с проведением лучевой терапии, то выраженность ото-токсического эффекта резко возрастает. 2. Антибиотики. Аминогликозиды: гентамицин, стрептомицин, тобрамицин, амикацин, неомицин, канамицин. Прием аминогликозидов может сопровождаться снижением слуха в 2-45% у взрослых и 0-2% у детей. Амикацин, канамицин и неомицин обладают более выраженным кохлеотоксическим эффектом, а гентамицин и стрептомицин — вестибулотоксическим. Тобрамицин в целом менее токсичен, чем названные выше препараты, но его прием также может сопровождаться нарушениями функций и вестибулярного, и слухового анализаторов. При длительном приеме и возрастании кумулятивной дозы препарата риск развития ототоксичности возрастает, также он увеличен при однократном введении больших доз препарата. Совместное применение диуретиков повышает риск развития ототоксического эффекта. У некоторых пациентов имеется генетическая предрасположенность к тому, что прием аминогликозидов будет сопровождаться ототоксическим эффектом. Согласно последним данным, ответственна за это мутация в митохондриальной рибосомальной РНК. У таких пациентов даже однократный прием аминогликозидов может обернуться снижением слуха. Традиционно аминогликозиды использовались в качестве местных антибактериальных капель при лечении ушных инфекций, например, Cortisporin Otic (неомицин) и офтальмологические капли тобрамицина. Ни один из этих препаратов не одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами для применения при наличии перфорации барабанной перепонки или вентиляционной трубки. И хотя не существует достоверных исследований, в которых было бы доказано ототоксичное влияние местных капель аминогликозидов у человека, использовать их нужно с крайней осторожностью (или не использовать вообще). Желательно назначить лекарственный препарат другой фармакологической группы. В последние годы ототоксический эффект аминогликозидов отиатры смогли обернуть в свою пользу. Гентамицин достаточно часто применяется в лечении болезни Меньера. Антибиотик инъекционно вводится в среднее ухо. Далее он попадает во внутреннее ухо и вызывает контролируемый вестибулотоксический эффект. Данный метод лечения эффективен у 90% больных с болезнью Менера, у которых проводившееся ранее консервативное лечение оказалось неэффективно. Ванкомицин. Имеется несколько сообщений о том, что прием ванкомицина может сопровождаться появлением тиннитуса, существуют отдельные публикации о том, что одним из его побочных эффектов также является снижение слуха. На настоящий момент не существует убедительных доказательств того, что при использовании в качестве монотерапии ванкомицин обладает ототоксичным эффектом. Тем не менее, есть данные, говорящие о том, что совместный прием ванкомицина с аминогликозидами повышает риск возникновения ототоксичности. Макролиды: эритромицин, кларитромицин, азитромицин. Сообщений об ототоксическом эффекте макролидов достаточно мало. В большинстве случаев эффект обратим, хотя и имеется несколько публикаций о случаях необратимого снижения слуха. На настоящий момент не завершено ни одного систематического обзора, в котором бы исследовался ототоксический эффект макролидов. 3. Петлевые диуретики: фуросемид, буметанид, этакриновая кислота. Около 7% пациентов, принмающих петлевые диуретики, отмечают снижение слуха и появление тиннитуса. Обычно симптомы обратимы, у взрослых больных без сопутствующих заболеваний они проходят достаточно быстро. Имеются сообщения о необратимом снижении слуха при назначении фуросемида младенцам и людям с почечной недостаточностью. Доказано, что петлевые диуретики при назначении с другими ототоксичными препаратами (особенно аминогликозидами) обладают эффектом синергии. В таких случаях шанс на возникновение стойкой тугоухости увеличивается. 4. Производные хинина: хинин, гидроксихлорхинин, мефлохин. Производные хинина обладают и кохлео-, и вестибулотоксическим эффектами. Их прием может сопровождаться снижением слуха, тиннитусом, головокружением, тошнотой. Снижение слуха обычно обратимо, но имеются сообщения и о стойкой тугоухости. 5. Аспирин и нестероидные противовоспалительные средства. Шум в ушах — один из хорошо известных побочных эффектов аспирина. Вероятность развития ототоксического эффекта при приеме аспирина составляет около 1%, судя по всему, она выше у пожилых пациентов, а также у пациентов, находящихся в состоянии дегидратации. Тиннитус и снижение слуха обычно обратимы, состояние нормализуется через 24-72 часа после отмены препарата. У других нестероидных противовоспалительных препаратов риск ототоксического эффекта значительно ниже, тем не менее, имеются сообщения о случаях необратимого снижения слуха. 6. Наркотические анальгетики: гидрокодон с ацетаминофеном, кодеин с ацетаминофеном, пропоксифен. Каждый из этих наркотических анальгетиков обладает ототоксическим эффектом, в особенности кохлеотоксическим. Снижение слуха обычно развивается при длительном злоупотреблении. В некоторых случаях снижение слуха может быть очень тяжелым, иногда показано проведение кохлеарной имплантации. 7. Радиация. Любой пациент после облучения головного мозга или височных костей, находится в группе риска в отношении развития ототоксичности. Чаще всего поражаются пациенты с первичными и метастатическими опухолями головного мозга, а также с онкологическими заболеваниями головы и шеи. Чем выше доза облучения, тем выше риск повреждения слуха. Имеются сообщения о повышении риска развития ототоксического эффекта при совместном назначении лучевой терапии и препаратов платины. Снижение слуха может быть острым и отсроченным. Всегда есть риск того, что снижение слуха будет прогрессировать, даже спустя годы после завершения лечения. 8. Профессиональные вредности. Некоторые химические вещества, с которыми пациенты могут сталкиваться на промышленном производстве, также обладают ототоксическим эффектом. Им однозначно обладают: толуол, ксилол, стирол, дисульфид, этилбензол, трихлорэтилен, окись углерода, бензол, н-бутанол, н-гексан, растворяющие смеси. К тому же было доказано, что у тех работников, которые подвергаются воздействию интенсивного шума и при этом работают с ототоксичными химическими веществами, риск развития тугоухости возрастает еще больше. Следовательно, риск развития кохлео- и вестибулотоксичности особенно высок у лиц тех профессий, которым приходится работать с опасными химическими веществами, находясь при этом в шумных условиях: маляры, сотрудники типографий, конструкторы, изготовители лодок и фурнитуры, лица, работающие на производстве металлов, кожи, топлива, пожарные, автозаправщики, лица, работающие со стрелковым оружием.
д) Механизм нарушения слуха от лекарств. Механизм развития ототоксичности изучен не до конца, по всей видимости, он варьирует в зависимости от препарата. При необратимой кохлеотоксичности, вероятно, происходит повреждение сосудистой полоски, которое ведет к гибели волосковых клеток. Сначала повреждаются наружные волосковые клетки базального завитка улитки, затем — апикального. Затем нарушается работа внутренних волосковых клеток (порядок тот же). Следовательно, сначала происходит нарушение восприятия высоких частот. Повреждение клеток спирального ганглия может быть как первичным, так и вторичным, вследствие повреждения волосковых клеток. При вестибулотоксичности избирательно поражаются волосковые клетки I типа, но в некоторых случаях страдают и клетки II типа. Перманентный ототоксический эффект многих препаратов связан с повышенным образованием свободных форм кислорода и угнетением синтеза ферментов антиоксидантной системы, что, в свою очередь, вызывает гибель клеток. Препараты платины накапливаются в улитке и встраиваются в ДНК клеток, вызывая повышение синтеза свободных форм кислорода и нарушение производства ферментов-антиоксидантов (супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы). Аминогликозиды образуют с атомами железа комплексы железо-аминогликозид. Эти комплексы подавляют активность ферментов митохондрий и тоже активируют свободные формы кислорода. Комплексы железо-аминогликозид могут существовать во внутреннем ухе вплоть до шести месяцев после приема препарата, поэтому слух может снижаться в течение длительного времени после отмены препарата. Ряд других факторов может повышать вероятность развития ототоксического эффекта. Перечень этих факторов можно ниже. Факторы риска развития ототоксичности: е) Течение нарушения слуха от лекарств. Прогрессирование тугоухости напрямую зависит от вызвавшего ее вещества. Препараты платины способны вызвать как острое снижение слуха, так и прогрессирующую тугоухость, когда слух будет постепенно ухудшаться на протяжении нескольких месяцев после отмены препарата. Аминогликозиды могут находиться во внутреннем ухе в течение шести месяцев после их назначения, поэтому нарушения слуха и равновесия также могут развиваться позднее. После лучевой терапии тугоухость может прогрессировать на протяжении десятилетий. И хотя эффект многих ототоксичных препаратов необратим, в некоторых случаях слух и равновесие могут восстанавливаться. Обратимый эффект больше характерен для петлевых диуретиков и аспирина. — Также рекомендуем «Диагностика повреждения органа слуха лекарствами» |
