Металлокерамическая коронка показания противопоказания
— разрушение или травматический отлом значительной части коронок передних зубов и премоляров, когда невозможно их восстановление при помощи пломб или вкладок;
— аномалии развития и положения передних зубов у взрослых, которые по какой-либо причине невозможно устранить ортодонтическими методами;
— патологическая стираемость твердых тканей зубов;
— флюороз, клиновидные дефекты;
— аномалии развития твердых тканей зубов (нарушенный амелогенез);
— эстетический дефект коронок естественных зубов (изменение цвета, нарушение формы, потеря блеска и пр.);
— несоответствие имеющихся искусственных коронок (металлических, пластмассовых, комбинированных) и мостовидных протезов эстетическим и другим требованиям;
— включенные дефекты зубных рядов.
Металлокерамические коронки и мостовидные протезы могут применяться также в качестве шинирующей конструкции при пародонтите легкой и средней степени тяжести. Каждое из этих показаний следует увязывать с конкретной ситуацией.
Например, при значительном кариозном разрушении или травматическом отломе большей части коронок естественных зубов перед применением металлокерамических протезов необходимо изготовить литые культевые штифтовые вкладки.
Это обусловлено тем, что при значительном кариозном разрушении передних зубов и премоляров твердые ткани их коронок очень ослаблены и под влиянием окклюзионной нагрузки могут отломиться вместе с укрепленной на них металлокерамической конструкцией.
Опасность такого осложнения резко возрастает у пациентов с аномалиями зубов и прикуса, парафункциями жевательных мышц (бруксизм).
При травматическом отломе значительной части коронки зуба литая культевая штифтовая вкладка необходима для улучшения фиксации металлокерамических коронок и мостовидных протезов.
Аномалии развития передних зубов (величины и формы) у взрослых, несомненно, являются показанием к применению металлокерамических коронок, так как пластмассовые коронки не удовлетворяют возросшим функциональным, профилактическим и эстетическим требованиям.
Фарфоровые коронки в наибольшей мере отвечают эстетическим нормам, превосходя в этом отношении даже металлокерамические конструкции. Однако фарфор хрупкий, и они ломаются при усилиях на изгиб под влиянием окклюзионной нагрузки.
Это особенно касается пациентов с глубоким прикусом, прогнатическим и прогеническим соотношением зубных рядов с глубоким резцовым перекрытием, парафункциями жевательных мышц (бруксизм) и патологической стираемостью твердых тканей зубов.
В этих случаях предпочтение следует отдавать металлокерамическим коронкам, которые обладают не только высокими эстетическими качествами фарфоровых коронок, но и преимуществами прочных цельнолитых протезов.
Что касается аномалий положения передних зубов у взрослых, то здесь показано ортодонтическое лечение.
Однако в связи с возрастными изменениями костной ткани челюстей аппаратное исправление положения зубов более длительно, чем у детей, не всегда дает положительные результаты, чаще, чем в детском возрасте, наблюдаются рецидивы и другие осложнения.
Все это заставляет многих взрослых пациентов отказываться от такого лечения. В этих случаях после депульпирования зубов применяются металлокерамические коронки и мостовидные протезы и литые культевые штифтовые вкладки с измененной осью наклона этих зубов.
При патологической стираемости твердых тканей зубов фарфор является не единственным материалом для облицовки цельнолитых протезов. Наряду с керамикой в таких случаях применяется высокопрочная пластмасса (изозит и др.).
В связи с тем, что при этой патологии имеется опасность откола керамики, для достижения высокого эстетического эффекта достаточно облицевать только те коронки и фасетки, которые у данного пациента видны при разговоре и улыбке. Чаще всего это протезы в области резцов, клыков и первых премоляров, реже вторых премоляров, еще реже — первых моляров.
Поэтому при решении вопроса, какие коронки и фасетки цельнолитого металлокерамического протеза у данного больного необходимо облицевать керамикой, нужно поговорить с ним и определить зубы, которые будут видны. Именно эти коронки и фасетки целесообразно облицевать фарфором, а остальные части протеза в области моляров верхней и нижней челюстей лучше оставить полностью металлическими.
Это позволит, с одной стороны, сохранить высоту прикуса (межальвеолярное расстояние), с другой — исключить откол керамики в области задних зубов (моляров).
Окклюзионный контакт на металлических коронках и фасетках в области указанных зубов верхней и нижней челюстей обеспечивает стабильность межальвеолярного расстояния (высоты прикуса) и благоприятные условия для конструирования металлокерамических протезов в области передних зубов и премоляров.
Кроме того, для предотвращения откола фарфора мы рекомендуем поверхности смыкания коронок и фасеток в области моляров и вторых премоляров оставлять металлическими.
Вестибулярные и жевательные поверхности первых, а иногда и вторых премоляров и всех передних зубов целесообразно облицевать керамикой. Такие протезы, полностью удовлетворяя эстетическим требованиям, длительное время могут противостоять повышенной окклюзионной нагрузке и стиранию.
С этой же целью лучше вначале сделать протезы съемные, несъемные или их комбинацию (по показаниям) в области боковых зубов, восстановить высоту прикуса, а затем изготовить и укрепить металлокерамические коронки или мостовидные протезы в области передних зубов.
Что касается флюороза, клиновидных дефектов и нарушенного амелогенеза, то при этих видах патологии показания к применению металлокерамических коронок и мостовидных протезов довольно широки.
Если при клиновидных дефектах еще можно восстановить целость коронок естественных зубов различными пломбировочными и композиционными материалами, то при флюорозе и нарушенном амелогенезе такой возможности нет. При этих видах патологии показаны металлокерамические коронки.
Фарфоровые коронки менее прочны и чаще ломаются. Эстетический дефект коронок естественных зубов, особенно передних (изменение цвета, нарушение формы, потеря блеска и пр.), в настоящее время является одним из наиболее частых показаний к применению металлокерамических коронок и мостовидных протезов.
Старые конструкции искусственных коронок (металлических, пластмассовых, комбинированных) и паяные мостовидные протезы подлежат замене не только по соображениям эстетики, но и потому, что не отвечают также функциональным и профилактическим требованиям.
Касаясь показаний к применению металлокерамических протезов при дефектах зубных рядов, необходимо помнить, что их целесообразно применять только при включенных дефектах зубных рядов (III и IV класс по Кеннеди) и отсутствии 1-2 зубов.
При больших дефектах зубных рядов применение металлокерамических протезов связано с риском откола керамической облицовки. У пациентов с интактным пародонтом в области передних зубов такие протезы можно применять и при отсутствии трех зубов, так как в этом отделе зубной дуги окклюзионная нагрузка меньше, чем в области премоляров и моляров.
Нецелесообразно применение консольных металлокерамических протезов, особенно при концевых дефектах в боковых отделах зубных дуг. Риск использования таких протезов меньше, когда антагонистами являются искусственные зубы съемных протезов.
Мы не можем согласиться с авторами, которые считают пародонтит противопоказанием к применению металлокерамических протезов и убеждены, что при пародонтите легкой и средней степени тяжести металлокерамические коронки и мостовидные протезы применять можно.
Клинические, рентгенологические и функциональные исследования, проведенные на нашей кафедре [7, 16, 18, 20, 25, 28], показали, что металлокерамические протезы обеспечивают надежную иммобилизацию подвижных зубов, не оказывают отрицательного влияния на ткани краевого пародонта и отвечают эстетическим требованиям.
У 96,8% больных с пародонтитом легкой и средней степени тяжести применение металлокерамических конструкций приводит к стабилизации патологического процесса, о чем свидетельствуют результаты рентгенологического и функционального исследований.
Резорбция костной ткани альвеолярного отростка при этом замедляется или прекращается. Результаты реопародонтографии свидетельствуют об улучшении регионарного кровообращения в тканях краевого пародонта.
Значительно улучшается также гигиена полости рта, поскольку на глазурованной поверхности металлокерамических протезов практически не образуется зубного налета (бляшки).
Об этом говорит изменение после ортопедического лечения средних величин индекса бляшки PI, характеризующего гигиеническое состояние полости рта.
Однако следует помнить, что, во-первых, показанием к применению таких протезов является пародонтит легкой и средней степени тяжести в стадии ремиссии, после проведения противовоспалительной терапии и соответствующей ортопедической подготовки зубочелюстной системы.
Во-вторых, металлокерамические протезы должны отвечать определенным конструктивным требованиям.
Края металлокерамических коронок должны располагаться на циркулярном уступе 135°, сформированном на уровне десны. Тело мостовидного протеза не должно прилегать к пришеечной части опорных зубов во избежание травмирования тканей краевого пародонта.
Перед глазурованием необходимо с особой тщательностью выверить смыкание коронок и фасеток с антагонистами в центральной, передней и трансверсальных окклюзиях и в разных фазах артикуляции.
Готовые металлокерамические протезы следует укреплять вначале временно на 2-3 мес. для выявления и устранения их недостатков и возможных осложнений.
Больные пародонтитом с металлокерамическими протезами должны находиться под диспансерным наблюдением, при необходимости следует проводить противовоспалительное лечение пародонта и коррекцию окклюзии
[7].
Применение металлокерамических коронок и мостовидных протезов в соответствии с перечисленными показаниями возможно лишь в тех случаях, когда в процессе препарирования зубов или восстановления высоты прикуса можно создать межокклюзионное пространство 1,8 мм.
Использование металлокерамических протезов противопоказано: при наличии зубов с живой пульпой у пациентов моложе 18-20 лет; при пародонтите тяжелой степени.
Первое противопоказание связано с необходимостью глубокого препарирования (до 1,8 мм) твердых тканей зубов и опасностью повреждения и гибели пульпы, обусловленной большими размерами полости зуба с тонкими стенками, близостью ее к поверхности зуба и широкими дентинными канальцами у детей, подростков и молодых людей.
Второе противопоказание объясняется высокой твердостью керамики, ее нестираемостью, а также жесткостью металлокерамической конструкции, способной вызвать функциональную травматическую перегрузку пародонта опорных зубов или их антагонистов и усугубить его состояние.
Относительными противопоказаниями к применению металлокерамических несъемных протезов являются: аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием; небольшие размеры резцов нижней челюсти; патологическая стираемость зубов; парафункции жевательных мышц (бруксизм); недостаточная высота коронок естественных зубов, особенно при наличии дефектов зубных рядов.
При наличии перечисленных факторов изготовление и применение металлокерамических протезов затруднено или даже невозможно из-за опасности повреждения пульпы зуба и развития всевозможных осложнений в разные сроки после укрепления конструкции.
У пациентов с глубоким блокирующим прикусом резцы нижней челюсти полностью перекрываются верхними.
Последние имеют оральный наклон и плотно прилегают к антагонистам, охватывая их с вестибулярной стороны. Коронки резцов верхней челюсти с оральной поверхности нередко стерты и истончены, поэтому невозможно сошлифовать их на нужную глубину без повреждения пульпы и создать щель между верхними и нижними передними зубами для конструирования металлокерамической коронки.
Определенные трудности возникают также при прогнатическом и прогеническом прикусе с глубоким резцовым перекрытием.
При этих видах прикуса имеется также опасность функциональной травматической перегрузки опорных зубов и их антагонистов, что может привести к патологическим изменениям тканей пародонта, расшатыванию зубов и отколу керамической облицовки.
Резцы нижней челюсти имеют тонкие, хрупкие коронки, вследствие чего во время их препарирования, особенно при создании уступа в пришеечной области, реальна опасность повреждения пульпы.
При патологической стираемости зубов, бруксизме и других парафункциях жевательных мышц, сопровождающихся смещением нижней челюсти, имеют место высокая возбудимость и повышенный тонус мышц и как следствие — сильное сжатие зубных рядов.
Применение металлокерамических коронок и мостовидных протезов в этих условиях может привести к перегрузке опорных зубов и отколу керамической облицовки. Кроме того, при патологической стираемости зубов наблюдается снижение межальвеолярного расстояния (высоты прикуса) и коронок.
Без предварительного ортопедического лечения и создания межокклюзионного промежутка конструирование металлокерамических протезов невозможно.
Мы относим эти противопоказания к относительным, так как при соответствующей ортопедической (ортодонтической) подготовке зубочелюстной системы и восстановлении межальвеолярного расстояния можно создать более благоприятные для протезирования условия и применить металлокерамические коронки или мостовидные протезы.
При этом следует строго следить за правильностью выполнения всех клинических этапов и технологией изготовления протезов.
Необходимо подходить с особой осторожностью к препарированию резцов нижней челюсти с живой пульпой: не следует создавать глубокий уступ — можно ограничиться символом уступа или же препарировать без уступа.
Нередко попытка создания циркулярного уступа на этих зубах приводит к повреждению пульпы.
Необходимо помнить, что металлокерамические мостовидные протезы используются преимущественно при небольших дефектах зубных рядов (1-2 зуба). При больших дефектах (3-4 зуба) малейшая деформация промежуточной части мостовидного протеза может привести к растрескиванию и отколу керамической облицовки. При этом следует также резко ограничить или полностью исключить применение консольных металлокерамических протезов.
Металлокерамические коронки и мостовидные протезы, состоящие из литого металлического каркаса и керамического облицовочного слоя, в настоящее время широко применяются в ортопедической стоматологии.
Основными показаниями к применению металлокерамических протезов являются:
1) обширные дефекты коронок зубов травматического и кариозного происхождения при невозможности пломбирования и протезирования вкладками, облицовками;
2) аномалии формы зубов (зубы Гетчинсона, Фурнье, шиловидные);
3) повышенное стирание твердых тканей зуба и клиновидные дефекты (для восстановления анатомической формы зуба, межальвеолярного расстояния и профилактики дальнейшего стирания);
4) другие некариозные поражения твердых тканей зуба (флюороз, гипоплазия и аплазия эмали);
5) эстетический дефект вследствие изменения цвета зубов после депульпирования и применения лекарственных препаратов;
6) аномалии положения зубов, которые по какой-либо причине невозможно вылечить ортодонтическими методами;
7) частичная потеря зубов — наличие включенных дефектов небольшой и средней протяженности (1—4 зуба) в переднем и боковых отделах зубного ряда;
8) наличие в полости рта несъемных протезов, не удовлетворяющих эстетическим или функциональным требованиям и нуждающихся в замене;
9) аллергия (или идиосинкразия) у пациента на материал несъемных протезов, имеющихся в полости рта;
10) улучшение фиксации съемных протезов (создание выраженного экватора, телескопическая коронка, коронка с замковым креплением) или челюстно- лицевого аппарата.
Применение металлокерамических протезов ограничено некоторыми относительными противопоказаниями.
Так, применение указанных протезов нежелательно при:
1) наличии зубов с витальной пульпой и широкой полостью зуба (у детей и подростков);
2) травматической окклюзии, сочетающейся с пародонтитом тяжелой степени, когда имеет место подвижность зубов II—III степени, и пародонтозе (при резорбции костной ткани альвеолы более чем на 1/2 длины корня зуба).
Кроме того, применение металлокерамических протезов может ограничиваться при:
1) аномальном прикусе (глубокий прикус);
2) необходимости использования в качестве опорных зубов с витальной пульпой у лиц молодого возраста или резцов нижней челюсти с витальной пульпой;
3) недостаточной высоте коронок естественных зубов, особенно при наличии дефектов зубных рядов большой протяженности;
4) парафункциях жевательных мышц;
5) травматической окклюзии, сочетающейся с пародонтитом легкой и средней степени тяжести (в стадии обострения, при патологической подвижности зубов I—II степени).
Перечисленные выше противопоказания — относительные, поскольку после взросления и проведения специальной подготовки полости рта к протезированию (восстановление межальвеолярного расстояния, ортодонтическое лечение и др.) могут быть созданы более благоприятные для протезирования условия, допускающие применение металлокерамических протезов. И наконец, в ряде случаев возможно депульпирование опорных зубов.
Абсолютные:
— протезирование зубов с живой пульпой у детей и подростков до 18 лет ;
— низкие, мелкие или плоские клинические коронки опорных зубов с тонкими стенками, при которых невозможно сошлифовывать твердые ткани на толщину коронки без вскрытия полости зуба ;
— заболевание пародонта тяжелой степени .
Относительные:
— резцы нижней челюсти с живой пульпой и невысокой и узкой клинической коронкой ;
— аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием, глубокий прикус;
— парафункция жевательных мышц.
II. Клинико-лабораторные этапы изготовления
металлокерамических коронок.
| Клинические | Лабораторные | |
| 1. | Препарирование зубов. Получение двухслойного оттиска, фиксация провизорных (временных) коронок. | Отливка разборной комбинированной модели. Изготовление литого металлического колпачка (каркаса). |
| 2. | Припасовка литого металлического каркаса в полости рта. Определение цвета керамической облицовки. | Нанесение и обжиг фарфоровой массы. |
| 3. | Припасовка металлокерамической коронки. | Глазурирование керамического покрытия. |
| 4. | Временная фиксация готового металлокерамического протеза. | |
| 5. | Постоянная фиксация металлокерамического протеза . |
Первый клинический этап.
III. V. Препарирование зубов производится обязательно с обезболиванием (проводниковым или инфильтрационным). Сошлифовывание тканей должно осуществляться алмазными борами с алмазным покрытием с применением воздушно-водяного охлаждения. Для изготовления металлокерамической коронки требуется значительное препарирование твердых тканей, при этом учитываются зоны безопасности по Н.Г.Аболмасову с рентгенологическим контролем.
Глубина препарирования режущего края центральных резцов нижней челюсти до 1,5 мм, боковых резцов – до 1,8 мм, центральных резцов верхней челюсти и клыков обеих челюстей до 1,8 – 2 мм, жевательную поверхность боковых зубов (премоляров, моляров) – до 2,0 мм. Значительно меньше (0,8 – 1,2 мм) можно сошлифовать твердые ткани с боковых поверхностей (вестибулярной, оральной, мезиальной, дистальной), так как слой эмали и дентина на них намного меньше, чем на жевательной поверхности боковых зубов и по режущему краю резцов и клыков обеих челюстей. При этом следует учитывать толщину стенки коронок у резцов, клыков, премоляров и моляров. Объем сошлифовываемых тканей определяют из расчета толщины металлического каркаса 0,3 – 0,4 мм и слоя фарфоровой облицовки – 0,8 мм.
Препарирование зуба начинают с сепарации контактных поверхностей. Для этого используют сепарационные диски с односторонним алмазным покрытием или тонкими конусовидными борами. Сепарационный диск располагают чуть отступя от контактной поверхности на 1 – 1,5 мм и удерживают с небольшим наклоном к оси зуба в пределах 5 – 7о . Сняв ткани в области межзубного контакта и открыв межзубной промежуток, диску придают чуть меньший наклон (3 – 5о) и подвергают обработке всю контактную поверхность, пока в пришеечной области на уровне десны не будет создан уступ шириной 0,3 – 0,5 мм . На вестибулярной и оральной поверхности диаметрированным цилиндрическим бором (толщиной 0,8 мм) наносят 2 – 3 маркировочные борозды, погружая бор на весь диаметр перпендикулярно продольной оси зуба, а в пришеечной части одна бороздка проводится параллельно десневому краю на одном уровне с ней колесовидным бором заданного диаметра (рис. 38). Небольшой запас твердых тканей оставляют для последующего окончательного формирования уступа. С вестибулярной поверхности борозды идут по всей поверхности коронки, с оральной стороны борозды делают у режущего края, захватывая две трети небной поверхности зуба. Цилиндрическим бором твердые ткани зуба сошлифовывают с губной и оральной поверхности до дна ориентированных борозд. В пришеечной части ткани снимают до маркировочной борозды уступа. Зубу придают слабо конусную форму 5– 7о , а для премоляров и моляров – 7-12о . Затем обрабатывают режущую (окклюзионную) поверхность зуба, укорачивая ее на 1,5 – 2 мм по отношению к зубу антагонисту, причем наклон сошлифованной поверхности у верхних фронтальных зубов с небной поверхности должен быть под углом 20 – 45о, для нижних зубов фронтальной группы такой же наклон вестибулярной поверхности при ортогнатическом прикусе.
а б
Рис. 38. Маркировочные борозды.
А – на губной поверхности и режущем крае; б – сглаживание борозд.
Важное значение имеет формирование края коронки, ее расположение, толщина, а, следовательно, препарирование с погружением или без погружения в десневой желобок. Существует две методики препарирования зуба под металлокерамическую коронку с формированием уступа на уровне десневого края или же с погружением под десневой край на глубину 0,2 мм в норме.
Если протезирование производится металлокерамическими коронками с использованием плечевой массы, то уступ препарируется до десневого желобка, если же металлокерамическая коронка изготавливается без плечевой массы, то по косметическим соображениям уступ формируется под десной.
Решение о формировании кругового уступа или частичного (только с вестибулярной и сходящего на нет с контактных сторон) принимает врач, исходя из клинической картины. Форма уступа может быть прямой (90о), под углом 135о, желообразной, под углом 90о со скосом в 45о и символ уступа.
Но большинство авторов придерживается мнения препарировать уступ для металлокерамических коронок под углом 135о. Для этого используются специальные боры с алмазным покрытием под углом 135о на вершине. Ширина уступа зависит от анатомических особенностей и толщины стенок препарируемого зуба и колеблется в пределах 0,8 – 1,2 мм. Диаметр вершины бора должен соответствовать ширине уступа.
Перед окончательным препарированием уступа производят раскрытие десневого желобка. Для этого используются ретракционные кольца или нити. Далее с помощью конусовидного бора на вершине с углом 135о уступ постепенно сошлифовывается и его погружают под десневой желобок на 0,2 мм.
IV. Перед снятием оттиска необходимо провести ретракцию десневого желобка для более точного отображения уступа. Рабочий оттиск рекомендуется снимать силиконами «А» (винилполиксилаксанами), предпочтение отдают слепочной массе «Экзофлекс». Методика двухслойного оттиска позволяет получить точный отпечаток как самих препарируемых зубов, так и поддесневой части корня (рис. 39). С противоположной челюсти снимается вспомогательный оттиск. Отпрепарированный зуб покрывают провизорной (временной) коронкой или покрывают фторлаком.
а б
Рис. 39. Двухслойный оттиск.
а — оттиск снят базисной массой; б — оттиск снят корригирующей массой .
Первый лабораторный этап.
Изготавливается комбинированная, разборная модель, так же как и при изготовлении цельнолитой металлической коронки. На гипсовую культю изготавливают восковой колпачок. К нему присоединяют литниковую систему и передают в литейную. После механической обработки металлического колпачка его припасовывают на гипсовой модели и передают врачу для припасовки в полости рта.
Второй клинический этап.
Припасовка металлического колпачка в полости рта.
Толщина колпачка от 0,3 – 0,4 мм. Он должен без усилий припасовываться на культю опорного зуба, заходить в десневой желобок на 0,20 – 0,25 мм, точно прилегать к уступу, межокклюзионная щель с зубами антаганистами должна быть в пределах 1,5 – 2 мм. Металлический колпачок в межзубных промежутках не должен касаться соседних зубов. Если колпачок сразу не накладывается на зуб , то используется маркировочный лак (Pico-Mark) – белого цвета , который наносится на культю препарированного зуба , а металлический колпачок припасовывают на зуб. Метки, полученные на внутренней поверхности колпачка от маркёра сошлифовывают фрезой или борами до полной припасовки.
После этого врач определяет цвет облицовочного материала, который в каждом конкретном случае проводится индивидуально для каждого зуба по расцветке имеющей много цветов. Это проводится только при естественном освещении, исключая прямое попадание солнечных лучей. Соседние зубы предварительно увлажняются. Приступая к определению цвета, полезно нарисовать на бумаге цветовую схему коронки с обозначением границ отдельных цветов. При выборе цвета коронки пациент должен находиться в вертикальном положении, рот на уровне глаз врача, расцветка на уровне вытянутых рук. Цвет коронки должен быть определен сравнительно быстро, так как определение в течении длительного времени вызывает усталость глаз врача, и выбранный цвет может не соответствовать действительному цвету. В таких случаях целесообразно советоваться с зубным техником и пациентом.
Третий лабораторный этап.
Поверхность металлического колпачка обрабатывают твёрдосплавной фрезой (рис. 40) , уточняя толщину стенок при помощи специального измерительного инструмента (рис. 41).
Перед нанесением керамической массы производят дегазацию каркаса колпачка, т.е. удаление всевозможных шлаков. В зависимости от металлического сплава выбирают температурный режим 980 – 1000о и обжигают в печи в течение 5 – 7 мин.
После дегазации каркас необходимо обработать в пескоструйном аппарате (рис. 42,43) .
При этом частицы абразива (песок оксида алюминия) очищают поверхность металла и делают ее шероховатой, что значительно увеличивает площадь ее контакта с фарфоровой массой. Затем колпачок обезжиривают пароструйным аппаратом. Высушенный колпачок подвергают обжигу с целью создания оксидной пленки, которая необходима для прочного соединения металла с фарфором. Оксидную пленку не получают если наносят на колпачок бондинг (WASH-OPAQUE), который обжигают в печи. После этого за колпачок нельзя браться руками. Он зажимается в корнцанг и на него кисточкой наносят фарфоровую массу (рис. 45).
Рис. 45. Слойная техника нанесения фарфоровой массы.
Первый опаковый (грунтовый) слой заданного цвета наносится тонким слоем. Производится обжиг в печи при температуре = 930оС с вакуумом (для массы vita WMK 95). затем покрывают колпачок вторым опаковым (грунтовым) слоем, более толстым, чем первый, заполняя трещины, впадины (рис. 46,47). При этом конденсируют его рифленым инструментом. Для этого шпатель с рифленой поверхностью перемещают по корнцангу . Колпачок с грунтовым слоем устанавливают на специальную подставку (триггер) и помещают в печь, производя обжиг. От цвета нанесенного грунтового слоя в дальнейшем зависит основной цвет коронки зуба. После обжига грунтового слоя колпачок устанавливают на модель.
Следующим этапом является моделирование из слоя дентина коронки металлокерамического протеза, придавая ей анатомическую форму. Порциями разводят порошок с моделировочной жидкостью, наносят, уплотняют рифлением и удаляют избыток влаги фильтровальной бумагой (рис. 48).
Затем по режущему краю вырезают слой дентина в виде треугольников и заполняют эти промежутки прозрачным (эмалевым) слоем(рис. 49).
При этом фарфоровая масса наносится на всю коронку с избытком, учитывая, что при обжиге она даст усадку (рис. 50).
Обжиг в печи производят при температуре = 930оС с вакуумом (рис. 51) .
Третий клинический этап.
На этом этапе окончательно припасовывают коронку, оценивают точность восстановления анатомической формы зуба, межзубных и фиссурно — бугорковых контактов, межокклюзионной высоты, прилегания коронки к придесневой части, уступу.
Коронка без усилия накладывается на культю зуба. Используя копировальную бумагу, можно получить отпечатки тех участков контактных поверхностей коронки , которые мешают наложению протеза. Постепенно коррекция должна привести к полному наложению коронки на культю зуба.
При завышении межокклюзионной высоты (суперконтакта) с зубами антагонистами, на окклюзионную поверхность металлокерамической коронки кладется окклюзионная бумага “Baush” и пациента просят совершить жевательные движения. На коронке остаются метки, которые затем при помощи алмазных головок на малой скорости вращения бора сошлифовывают.
Обращают внимание на плотный фиссурно — бугорковый контакт с зубами антагонистами. При необходимости отмечают те места, где нужно добавить фарфоровую массу. Так же уточняется цвет коронки по отношению к соседним зубам.
Третий лабораторный этап.
VII. На этом этапе окончательно корректируют форму зуба путём нанесения (рис. 52 ) или сошлифовывания фарфоровой массы (рис. 53).
В отдельных случаях проводится коррекция цвета искусственной коронки с помощью набора красителей «Колорит» , «Vitachrom – L».
Если есть необходимость коррекции цвета, то красители вместе с глазурью наносятся на искусственную коронку. Глазурирование направлено на придание естественного блеска коронки, которая покрывается тонким слоем стекловидной пленки, предохраняющей от стирания фарфоровой массы. Глазурирование производят при t = 900 – 930оС, без вакуума.
Четвёртый клинический этап .
Временная фиксация металлокерамических коронок осуществляется на временные фиксирующие материалы ( Provicol , Temp Bond) до одного месяца.
Пятый клинический этап .
Постоянная фиксация металлокерамических коронок осуществляется на стеклоиономерные цементы или цинк-фосфатные цементы по общепринятой методике .См. фиксация цельнолитых коронок .(рис. 54)
VIII. Ошибки и осложнения при протезировании металлокерамическими коронками могут возникать на любом этапе изготовления данных конструкций. Они связаны с необходимостью значительного сошлифовывания твердых тканей зубов, а так же с многоэтапностью и технологической сложностью изготовления этих коронок.
Наиболее частым осложнением при препарировании интактных зубов является травматический пульпит , периодонтит , который является следствием ожога пульпы. Такое осложнение может возникнуть при неправильном препарировании твердых тканей зубов, отсутствии воздушно-водяного охлаждения, препарирование не отрывистыми движениями. Травматический пульпит может развиться и в отдаленные сроки после препарирования , при следующих условиях :
— не проведено временное защитное покрытие препарированных зубов;
— временные коронки изготовлены во рту пациента из быстротвердеющих акрилатов;
— временные коронки не фиксированы надежно лечебными пастами (цинкоксидэвгинольные пасты).
Отдельную группу составляют осложнения, обусловленные с возникновением вторичного кариеса (зубы с кариозным поражением твердых тканей; ранее непломбированных; некроза твердых тканей зубов под коронкой). Причиной вторичного кариеса зубов могут быть ошибки связанные с неправильной фиксацией искусственной коронки , некачественное (широкие коронки) изготовление колпачка, некачественное литье.
Ошибки могут наблюдаться при создании культи естественных зубов. При чрезмерном укорочении препарируемого зуба часто наблюдается расцементировка коронки, плохая ее фиксация, скол облицовочного материала.
При недостаточном укорочении культи зуба и при различных движениях нижней челюсти возникает недостаточность окклюзионного пространства и, как следствие, откол облицовочной массы и перегрузка пародонта протезируемого зуба (прямой травматический узел).
При малой конусности могут возникнуть затруднения при наложении протеза или для этого потребуется большое усилие, что может привести к возникновению в каркасе внутреннего напряжения и отколу облицовочного материала.
При чрезмерной конусности значительно ослабляется фиксация коронки и может часто происходить расцементирование.
При препарировании зубов без уступа в пришеечной области могут развиться следующие осложнения:
— скол облицовочного материала в пришеечной зоне из-за деформации металлического каркаса;
— косметический дефект коронки в области шейки зуба;
— травма краевого пародонта утолщенным краем коронки.
Ошибки при получении оттисков препарированных зубов могут быть вызваны несколькими причинами:
— при использовании некачественного слепочного материала, с истёкшим сроком годности;
— неправильном замешивании компонентов слепочных масс;
— применение корригирующей массы от других слепочных материалов;
— плохое проснятие и отображение в оттиске пришеечной зоны препарированного зуба вследствие использования корригирующей массы недостаточной текучести и без предварительной ретракции десны;
— использование пластмассовых ложек для оттиска .
Литература:
1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. с соавт. Ортопедическая стоматология. – Смоленск. 2000. (С. 211- 219).
2. Жулев Е.Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии. Ниж. Новгород. НГМА, 1997.
3. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. – М.:Медицина, 1993.
4. Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Часть 1. М.: ГОУ ВУМЦ МЗ РФ. 2001. (С. 65-79) .
5. Рыбаков А.И., Корольник Д.М. Фарфоровые коронки и металлокерами-ческие протезы. – М.: Медицина, 1984.
6. Скорикова Л.А. с соавт. Пропедевтика стоматологических заболеваний. г. Ростов на-Дону.: Феникс. 2002. (С. 461 – 472) .
Занятие № 13.
Тема занятия: «Ортопедическое лечение литыми металлопластмассовыми коронками. Светоотверждаемые облицовочные композитные материалы и пластмассы».
Цель занятия: изучить показания к применению литых металлопластмассовых коронок. Разобрать принц?