Митральный стеноз хирургическое лечение противопоказания
Цели лечения
- Улучшение прогноза и увеличение продолжительности жизни.
- Облегчение симптомов заболевания.
Показания к госпитализации
- Клинические проявления митрального стеноза, не поддающиеся адекватному контролю в амбулаторных условиях.
- Прогрессирующее увеличение сердца или снижение его сократительной способности.
- Наличие показаний для оперативного лечения.
Немедикаментозное лечение
При отсутствии жалоб пациентам рекомендуют ограничить интенсивные физические нагрузки. При декомпенсации заболевания и наличии симптомов ХСН рекомендовано ограничение приёма натрия в пищу.
Медикаментозное лечение
Медикаментозную терапию назначают для контроля симптомов митральном стеноза, например при подготовке к хирургическому вмешательству.
Диуретики снижают давление в ЛП и облегчают симптомы, связанные в малом круге кровообращения. В то же время, препараты этой группы необходимо применять с осторожностью, так как возможно снижение сердечного выброса. β-Адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем) снижают ЧСС в покое и при нагрузке, улучшая наполнение ЛЖ за счёт удлинения диастолы. Эти препараты могут облегчить симптомы, связанные с физической нагрузкой, их применение особенно показано при синусовой тахикардии и ФП.
Фибрилляция предсердий
ФП — частое осложнение митрального стеноза, особенно у лиц старшего раста. Риск тромбоэмболии при наличии мерцательной аритмии значительно увеличивается (10-летняя выживаемость таких больных составляет 25% по сравнению с 46% у больных с синусовым ритмом).
Показания к назначению непрямых антикоагулянтов (варфарин назначают под контролем МНО; стартовая доза составляет 2,5-5,0 мг):
- митральный стеноз, осложнённый ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная форма);
- тромбоэмболические осложнения в анамнезе, даже при сохранённом синусовом ритме;
- тромб в ЛП;
- размер ЛП >55 мм.
Терапию проводят под контролем МНО; целевой уровень МНО составляет от 2,0 до 3.0.
Если у больного возникают эмболические осложнения, несмотря на проводимую антикоагулянтную терапию, рекомендуют добавить ацетилсалициловую кислоту в дозе 75-100 мг/сут (альтернатива — дипиридамол или клопидогрел). Следует отметить, что рандомизированные контролируемые исследования антикоагулянтной терапии у больных с митральным стенозом не проводили, и рекомендации основаны на экстраполяции данных, полученных в когортах больных с ФП.
Так как появление ФП у больных с митральным стенозом сопровождается декомпенсацией сердечной недостаточности, первостепенное значение имеет терапия, направленная на урежение частоты сокращения желудочков. Как упоминалось, препаратами выбора могут быть β-адреноблокаторы, верамил или дилтиазем. Возможно также применение дигоксина, однако узкий терапевтический интервал и худшая, но сравнению с β-адреноблокаторами, способность предотвращать учащение ритма при нагрузках ограничивают его использование. Электрическая кардиоверсия также имеет ограниченное применение при персистирующей ФП, так как без хирургического лечения митрального стеноза вероятность рецидива очень высока.
Хирургическое лечение
Основной метод лечения — хирургический, так как на сегодняшний день отсутствуют лекарственные средства, способные замедлить прогрессирование стеноза. Процедура выбора — чрескожная баллонная митральная вальвулопластика. Кроме того, применяют пластику и протезирование митрального клапана.
Показания для проведения баллонной митральной вальвулопластики
- Декомпенсация порока (сердечная недостаточность по NYHA II, III или IV ФК) при умеренном или тяжёлом и при соответствующей морфологии митрального клапана, отсутствии тромба ЛП и сопутствующей умеренной или тяжелой митральной регургитации (класс I, уровень доказанности А).
- При отсутствии симптомов и умеренном или выраженном митральном стенозе соответствующей морфологии митрального клапана и наличии лёгочной гипертензии (систолическое давление в лёгочной артерии больше 50 мм рт.ст.) в отсутствие тромба ЛП и сопутствующей умеренной или тяжёлой митральной регургитации (класс I, уровень доказанности С).
- Проведение баллонной митральной вальвулопластики целесообразно пациентам с умеренным или выраженным митральным стенозом с кальцинированными, жёсткими створками клапана, с III-IV ФК сердечной недостаточности по NYHA, а также больным, которым противопоказано хирургическое лечение или оно сопряжено с высоким риском (класс IIа, уровень доказанности С).
Показания к пластике (открытая комиссуротомия) или протезированию митрального клапана
- Сердечная недостаточность III-IV ФК при умеренном или тяжёлом митральном стенозе, когда:
— невозможно выполнить баллонную митральную вальвулопластику;
— баллонная митральная вальвулопластика противопоказана в связи с тромбом в ЛП, несмотря на терапию антикоагулянтами, или в связи с сопутствующей умеренной или тяжёлой митральной регургитацией;
— морфология клапана не подходит для баллонной митральной вальвулопластики (класс I, уровень доказанности В).
- При умеренном или тяжёлом митральном стенозе и сопутствующей умеренной пли тяжёлой митральной регургитации (показано протезирование клапана, если невозможно проведение пластики) (класс I, уровень доказанности С).
- Целесообразно протезирование митрального клапана при тяжёлых митральном стенозе и лёгочной гипертензии (систолическое давление в лёгочной артерии более 60 мм рт.ст.), симптомах сердечной недостаточности I-II ФК, если не предполагается выполнение баллонной митральной вальвулопластики или пластики митрального клапана (класс IIа, уровень доказанности С).
Дальнейшее ведение
Пациентов с митральным стенозом без симптомов декомпенсации необходимо обследовать ежегодно: сбор жалоб, анамнеза, осмотр, рентгенография грудной клетки и ЭКГ. Если состояние пациента изменилось за предшествующий период или по результатам предшествующего обследования выявлен выраженный митральный стеноз, показано проведение ЭхоКГ. Во всех остальных случаях это исследование ежегодно проводить необязательно. Если пациент жалуется на сердцебиение, рекомендовано проведение холтеровского мониторирования ЭКГ для выявления характера нарушений ритма сердца.
Профилактика рецидивов острой ревматической лихорадки. Важнейший вопрос тактики дальнейшего ведения больных митральным стенозом— профилактика рецидивов острой ревматической лихорадки препаратами пенициллина пролонгированного действия. Терапию назначают пожизненно, а также всем больным после хирургической коррекции порока (в том числе для профилактики инфекционного эндокардита). Назначают бензатина бензилпенициллин в дозе 2,4 млн ЕД взрослым и 1,2 млн ЕД детям внутримышечно 1 раз в месяц.
Приём антикоагулянтов непрямого действия. Терапия варфарином (пожизненно) показана всем пациентам после протезирования митрального клапана механическим протезом. Пациентам с биопротезами или после реконструктивных операций на митральном клапане пожизненная терапия варфарином показана при ФП, ХСН, систолической дисфункции ЛЖ (фракция выброса <30%) В остальных остальных случаях назначают варфарин первые три месяца с последующим переходом на ацетилсалициловую кислоту.
При беременности больным с незначительным и умеренным стенозом можно назначать только медикаментозное лечение. Применение диуретиков и β-адреноблокаторов безопасно. При необходимости проведения антикоагулянтной терапии назначают инъекции гепарина, так как приём варфарина противопоказан.
Информация для пациента
При установленном диагнозе митрального стеноза необходимо придерживаться определённых рекомендаций:
- избегать чрезмерной физической нагрузки, переохлаждений;
- посещать лечащего врача не реже 1 раза в год для контроля симптомов заболевания и проведения ЭхоКГ;
- проводить профилактику рецидивов заболевания препаратами пенициллинового ряда 1 раз в 4 нед в течение 10 лет после последнего эпизода ревматической лихорадки или, по крайней мере, до 40-летнего возраста;
- выполнять все рекомендации лечащего врача;
- ограничить употребление поваренной соли и жидкости;
- советоваться с лечащим врачом о необходимости антибактериальной профилактики инфекционного эндокардита в случае планируемых операций в ротовой полости, желудочно-кишечном и урогенитальном трактах;
- срочно обратиться к врачу при появлении одышки, кровохарканья, отёков на ногах, лихорадки, необъяснимой слабости и утомляемости.
Прогноз
Митральный стеноз обычно прогрессирует медленно и протекает с длительным периодом компенсации. Более 80% пациентов выживают в течение 10 лет при отсутствии симптомов или умеренно выраженных признаках ХСН (ФК I-II по NYHA). 10-летняя выживаемость декомпенсированных и неоперированных больных значительно хуже и не превышает 15%. При формировании тяжёлой легочной гипертензии средний срок выживаемости не превышает 3 лет.
Шостак Н.А., Аничков Д.А., Клименко А.А.
Приобретенные пороки сердца
Опубликовал Константин Моканов
Что такое митральный стеноз?
Митральный стеноз (МС) – кардиальная патология, вызванная аномальным структурным дефектом (сужением левого атриовентрикулярного отверстия), препятствующим переходу крови из левого предсердия в желудочек, обусловленного дегенеративными процессами митрального клапана (МК).
Сужение левого АВ (атриовентрикулярного) отверстия происходит по причине склеивания, а далее и срастания касательных краев створок МК, места сращения называют комиссурами. Рядом с этим створки уплощаются, укорачиваются и утолщаются хордальные нитки. Следствием этого становится пролапс створок МК в полость желудочка.
Гемодинамическое влияние вызывает повреждение клапана на створках с пристеночным тромбообразованием. Дальнейшая организация тромбов провоцирует еще большее срастанию створок МК и прогрессирования заболевания. При МС в процесс вовлекаются структуры, лежащие под клапаном: укорачиваются, утолщаются и срастаются между собой хорды. Иногда имеет место обызвествление комиссур, что делает створки практически неподвижными.
Причины развития порока и его классификация
Этиология МС:
- Ревматизм (в 80% случаев);
- Инфекционный, септический эндокардит;
- СКВ, ревматоидный артрит, болезни накопления, амилоидоз;
- Асимметричная гипертрофия ЛЖ при ГКМП;
- ВПС (Синдром Лютембаше, открытый Боталлов проток, фиброэластоз миокарда, коарктация аорты, субаортальный стеноз);
- Миксома;
- Тромб в левом предсердии;
- Карциноматоз;
- Третичный сифилис;
- Действие медикаментов (препараты на основе полыни);
- Рестеноз после комиссуротомии, протезирования МК.
Виды митрального стеноза
По анатомической характеристике сужения:
- Сужение по типу петлицы пиджака – клапан выглядит как перемычка с краевым срастанием фиброзированных створок, визуализируется небольшое укорочение хордальных нитей;
- Воронкообразное сужение по типу «рыбьего рта» — створки клапана низко припаяны к сосочковым мышцам;
- Стеноз сочетанного характера.
Степени сужения митрального клапана
У здорового человека площадь левого АВ устья 4-6 см2. Клинически стеноз проявляется при уменьшении площади до 2 см2. При сужении до 1 см2 происходит резкое снижение толерантности к физическим нагрузкам.
По величине сужения МК стеноз делится на:
- Минимальный стеноз;
- Резкий – общая площадь менее 0,5 см2;
- Выраженный – площадь от 0,5 до 1 см2;
- Умеренный – сужение от 1 до 1,5 см2;
- Незначительный – площадь отверстия более 2 см2.
Основные симптомы и клинические признаки патологии
Семиотика клинических проявлений заболевания зависит от стадии стеноза:
- I – компенсаторная — пациент не имеет жалоб. Признаки МС находят при аускультации, ЭхоКГ, на ЭКГ только признаки перегрузки ЛП;
- II – застоя в малом кругу – с пароксизмами отдышки, ограничением трудоспособности;
- III– правожелудочковой недостаточности – устойчивая легочная гипертензия с образованием «второго барьера», ХСН;
- IV – дистрофическая – симптоматика нарушений кровотока в обоих кругах, медикаментозная поддержка может временно улучшить состояние, нарушение ритма;
- V- терминальная – критические расстройства кровообращения сопоставимы с ХСН III ст.
Субъективные симптомы стеноза митрального клапана:
- снижение толерантности к физическим нагрузкам;
- хроническая усталость, пароксизмальная отдышка (в последствии и в покое);
- кашель с кровохарканьем;
- рецидивирующие легочные инфекции (бронхиты, пневмонии);
- сердцебиение;
- распирание в правом подреберье;
- хрипота (гипертрофированное ЛП сдавливает левый гортанный рекуррентный нерв– с. Ортнера), дискомфорт в перикардиальной области.
Объективные данные:
-
Facies mitralis – сине-красный румянец на лице в виде бабочки; - «Сердечный горб», наличие эпигастральной пульсации (гипертрофия ПЖ);
- Периферические отеки, акроцианоз, гепатомегалия, гидроторакс, асцит;
- Тахикардия, фибрилляция предсердий, pulsus deferens (разница пульсов на лучевых артериях);
- Диастолическая вибрация грудной клетки («кошачье урчание»);
- Перкуторно – уширение границ сердечной тупости вверх и вправо;
- Аускультативная картина: «ритм перепелки»
- сильный, лязгающий I тон в IV межреберье слева,
- клацанье открытия МК в конце II тона;
- протодастолический шум с пресистолическим усилением;
- акцент II тона во втором межреберье справа и стихающий шум Грехема-Стилла.
По результатам ЭКГ присутствуют:
- Симптомы гипертрофии и перегрузки левого предсердия:
- Двоверхушечный Р в I, avL, V4,5,6;
- Значимый скачок амплитуды и длительности зубца Р во вторую фазу в V1;
- Удлинение периода внутреннего отклонения Р дольше 0,06с.
- Симптомы гипертрофии правых отделов сердца:
- 2.1 Отклонение ЭОС вправо, дислокация интервала S-Т и инверсия зубца Т в avF, III;
- 2.2 Рост зубца R в правых, зубца S в левых грудных отведениях;
- 2.3 Депрессия сегмента ST и негативный Т в правых грудных отведениях.
- Блокада ЛНПГ разной выраженности.
- Крупноволновая форма мерцания предсердий.
На ЭхоКГ присутствуют:
- Одностороннее движение обеих створок МК кпереди;
- Замедление досрочного запирания передней створки МК во время диастолы;
- Снижение амплитуды движения передней створки МК;
- Расширенный диаметр полостей левых отделов сердца.
Для уточнения стадии заболевания выполняют Ro-графию ОГК, УЗИ ОБП, тест толерантности к физическим нагрузкам.
Особенности нарушения гемодинамики при митральном стенозе
Площадь устья, после которой возникают значимые нарушения гемодинамики -1-1,5 см2. Нормальное внутриполостное давление в левом предсердии колеблется от 5 до 6 мм.рт.ст., а градиент диастолических давлений между ЛП и ЛЖ составляет 1-2 мм.рт.ст.
Стеноз левого АВ-отверстия препятствует движению крови и меняет внутрисердечные гемодинамические показатели. Сужение устья МК до 1 см2 вызывает рост внутриполостного давления левого предсердия и в легочных венулах до 25-30 мм.рт.ст. и рост диастолического градиента до 30-40 мм.рт.ст. Высокое внутриполостное давление вызывает гипертрофию мышечного слоя ЛП для обеспечения проталкивания крови в ЛЖ. Сквозь суженное устье кровоток замедляется, время кровенаполнения ЛЖ удлиняется, следовательно, ЛП опустошается длительно и не полностью.
Пониженное кровенаполнение ЛЖ вызывает неэффективную систолу, снижение фракции выброса и, как следствие, минутного объема крови. Повышенное давление пассивно передается с ЛП на легочные сосуды, провоцируя легочную гипертензию. При достижении пограничного давления в сосудах легких (выше 30 мм.рт.ст.) развивается защитный прекапиллярный спазм мелких артериол малого круга (рефлекс барорецепторов Китаева). Результатом долгосрочного спазма становится склерозирование сосудистой стенки, что еще больше усугубляет явления недостаточности в малом круге кровообращения.
Рефрактерная гипертензия малого круга (более 150-180 мм.рт.ст.) приводит к утолщению стенок правого желудочка, а в последствии и его тоногенной дилатации с относительной недостаточностью трехстворчатого клапана. Результатом вышеперечисленных патологических процессов становится декомпенсация кровообращения в большом круге.
Лечение заболевания
К сожалению, нет специфичной консервативной терапии данного заболевания. Медикаментозное лечение нацелено на:
- Профилактику ревмокардита;
- Антибиотикопрофилактику перед инвазивными процедурами (предотвращение инфекционного эндокардита);
- Терапию возникших осложнений.
Показания к консервативному (медикаментозному) лечению и его основные особенности
Показания к консервативному ведению больных с МС:
- I, II и V стадии стеноза (когда инвазивное лечение не целесообразно);
- Коррекция легочной гипертензии, нарушений ритма, кровохарканья, ХНК;
- Неотложная помощь при отеке легких.
Схема терапии МС включает:
- Диуретики;
- Нитраты пролонгированного действия;
- β-блокаторы;
- Антикоагулянты;
- Блокаторы Са2+-каналов;
- Антиаритмические средства.
Когда прибегают к хирургическому вмешательству и как его выполняют?
Показания к хирургическому лечению:
- Симптомы легочной гипертензии;
- Площадь отверстия МК менее 1,5 см2;
- Бессимптомное протекание с высоким риском тромбоэмболий;
- Планирование беременности.
Виды инвазивного лечения:
-
Чрескожная митральная комиссуротомия – разрыв или расчленение сращенных комиссур при помощи баллона, введенного по катетеру через межпредсердную перегородку. Имеет высокую эффективность, низкий риск осложнений, быстрое восстановление. Не используют при поздних стадиях и внутрисердечных осложнениях. - Открытая вальвулотомия – операция на открытом сердце с использованием экстракорпоральной оксигенации. Проводится при наличии тромба в ЛП, кальцинозе обеих комиссур, комбинированных пороков сердца, ИБС с необходимым АКШ.
- Анулопластика (замена митрального клапана) – проводится пациентам с критическим поражением клапанного аппарата, при ІІІ/ІV классе NYHA. Имеет высший риск осложнений, смертности сравнимо с комиссуротомией. Соблюдение всех рекомендаций послеоперационной реабилитации значительно снижает вышеописанные риски.
Какой прогноз пациентов с митральным стенозом разных степеней тяжести?
Без оперативного лечения продолжительность жизни пациентов с МС 40-45 лет, около 15% пациентов преодолевают пятидесятилетний рубеж.
Инвазивное лечение стеноза митрального клапана способно значительно продлить и улучшить качество жизни. 10-летняя послеоперационная выживаемость составляет 85%.
Наиболее неблагоприятный прогноз для пациентов с IV и V стадией, когда компенсаторные возможности миокарда недостаточны и развиваются необоротные поражения внутренних органов. Немного продлить жизнь помогает медикаментозная коррекция возникающих осложнений.
Выводы
Несмотря на относительно благоприятное течение митрального стеноза, при недостаточной медикаментозной поддержке и отсутствии хирургического лечения неизбежно наступает декомпенсация кровообращения. Основные причины смертности пациентов: прогрессирующая сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, фатальные нарушения ритма. Проведение первичной и вторичной профилактики ревмокардита значительно снижает риск развития митрального стеноза.