Нагрузочная проба при стенокардии противопоказания
ЭКГ в покое
У многих пациентов со стенокардией ЭКГ в покое оказывается нормальной; возможны патологические зубцы Q (признак перенесенного инфаркта миокарда) и неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т.
Поставить диагноз помогает ЭКГ во время приступа, когда могут возникать горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST или инверсия зубца Т; эти изменения проходят после того, как проходит боль. Изредка обнаруживается преходящий подъем сегмента ST, что говорит о тяжелой трансмуральной ишемии или о спазме коронарной артерии.
Нагрузочные ЭКГ-пробы
Среди неинвазивных исследований при стенокардии основную роль играют нагрузочные пробы. Если ЭКГ в покое не изменена, проводят ЭКГ с нагрузкой на тредмиле или велоэргометре. Это наиболее простое и недорогое исследование, его чувствительность и специфичность превышают 85%. Наибольшее число ложноположительных результатов встречается у молодых женщин с колющей болью в груди.
Обычно нагрузочную пробу используют:
- для подтверждения ИБС;
- для оценки риска инфаркта миокарда;
- для определения эффективности антиангинальных средств и
- для раннего выявления И БС у людей, имеющих несколько факторов риска (например, у пожилых перед назначением ЛФК) или отвечающих за чужие жизни (например, у летчиков).
Существует несколько стандартных схем (протоколов) проведения нагрузочных проб, во всех случаях постепенно наращивают нагрузку (например, скорость на тредмиле) для увеличения потребности миокарда в кислороде. Постоянно регистрируют ЭКГ и ЧСС, каждые несколько минут измеряют АД. Так называемое двойное произведение (ЧСС на систолическое АД) отражает потребность миокарда в кислороде и позволяет оценить ишемический порог.
Пробу прекращают по достижении определенной ЧСС (обычно 85% максимальной ЧСС для данного возраста) или при возникновении приступа стенокардии. Кроме того, пробу следует немедленно прекратить при появлении артериальной гипотонии, угрожающих жизни желудочковых аритмий или депрессии сегмента ST более 0,3 мВ (3 мм).
Риск осложнений при нагрузочной пробе невелик, случаи инфаркта миокарда и смерти исключительно редки. Однако при нестабильной стенокардии и тяжелом аортальном стенозе риск повышается, таким больным проба противопоказана.
Нагрузочная проба считается положительной, если во время нее появляются боль в груди или характерные изменения ЭКГ: горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST 0,1 мВ (1 мм) на участке, отстоящем от комплекса QRS на 0,08 с и более.
Выраженность депрессии сегмента ST и те отведения, в которых она появляется, не всегда соответствуют тяжести стенозов и их локализации. Однако в целом выраженность изменений ЭКГ, время их появления (переносимость нагрузки), продолжительность и число отведений, в которых они появляются, позволяют оценить тяжесть ИБС. Например, если в первые 3 мин появилась депрессия сегмента ST во многих отведениях, весьма вероятен стеноз ствола левой коронарной артерии или трех сосудистое поражение. Напротив, отрицательная проба или появление боли и депрессии сегмента ST после 9 мин нагрузки или при ЧСС более 160 в мин говорят о благоприятном прогнозе.
Диагностическая ценность нагрузочной пробы снижается на фоне приема лекарственных средств, особенно бета-адреноблокаторов, поскольку они препятствуют повышению АД и ЧСС. Если нагрузочная проба нужна для подтверждения ИБС, за 1-2 дня до пробы антиангинальные препараты отменяют, при боли больной должен принимать нитроглицерин под язык; если же надо подобрать лечение или оценить его эффект, пробу проводят без отмены препаратов.
I. Абсолютные противопоказания к нагрузочным пробам в кардиологии:
— Острый ИМ в течение первых 2 суток
— Нестабильная стенокардия
— Неконтролируемые нарушения ритма сердца, сопровождающиеся клиническими симптомами или нарушениями гемодинамики
— Тяжелый аортальный стеноз, сопровождающийся клинической симптоматикой
— Острое расслоение аорты
— Неконтролируемая, сопровождающаяся симптомами СН
— Острая ТЭЛА или инфаркт легкого
— Острый миокардит или перикардит
II. Относительные противопоказания к нагрузочным пробам в кардиологии:
— Стеноз ствола левой коронарной артерии
— Умеренный аортальный стеноз
— Электролитные нарушения
— Неконтролируемая АГ
— Аритмии сердца
— ГКМП и другие состояния, сопровождающиеся обструкцией выходного тракта ЛЖ
— Физические или психические отклонения, вследствие которых нагрузка не может быть выполнена адекватно
— АВ-блокада высокой степени
На протяжении исследования мониторируются и протоколируются три принципиальных параметра: 1) клинический ответ на нагрузку (например, одышка, головокружение, боли в грудной клетке, стенокардия, динамика по шкале Борга); 2) гемодинамический ответ на нагрузку (например, ЧСС, АД) и 3) изменения на ЭКГ во время нагрузки и в фазе восстановления.
Принято считать, что при наличии гемодинамически значимого стеноза коронарной артерии признаки ишемического ответа на нагрузку появляются не позднее достижения ЧСС, составляющей 85% от рассчитанного заранее значения максимальной возрастной ЧСС для данного пациента. Поэтому при достижении ЧСС этого расчетного значения нагрузочную пробу можно считать информативной.
Каким образом можно рассчитать максимальную возрастную ЧСС? Максимальная возрастная ЧСС (МВ-ЧСС) может быть рассчитана по формуле: МВ-ЧСС = 220 — возраст
- Документированный стеноз ствола левой коронарной артерии.
- Умеренно выраженный стеноз клапанов сердца.
- Выраженные электролитные нарушения.
- Тяжелая АГ (более 200/110 мм рт.ст.).
- Тахиаритмии или брадиаритмии.
- ГКМП с обструкцией выносящего тракта ЛЖ.
- Психические или физические нарушения, препятствующие адекватному выполнению физической нагрузки (в том числе выраженное ожирение).
- АВ-блокада высокой степени.
Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.
В рутинной практике и при отсутствии специального оборудования для оценки толерантности к физической нагрузке и объективизации функционального статуса больных с умеренно выраженными и тяжёлыми заболеваниями сердца и лёгких можно использовать тест ходьбы в течение 6 мин, соответствующий субмаксимальн.
Тредмил, нагрузочная проба с ходьбой под контролем ЭКГ проводится на стресс-системе Case в комплекте с беговой дорожкой и велоэргометром с возможностью автоматического измерения АД фирмы GE, США. Человек, находящийся на дорожке, совершает ходьбу, соответствующую скорости дорожки, которая регулируется в широких пределах. Нагрузку можно увеличивать, создавая градуированный уклон (имитация ходьбы в гору). Каждому пациенту нагрузка задаётся согласно одному из имеющихся протоколов, выбор которых зависит от цели исследования и исходных возможностей пациента. На протяжении всей нагрузочной пробы и в восстановительном периоде проводится постоянный контроль за состоянием пациента (непрерывный контроль ЭКГ, частоты сердечных сокращений и артериального давления).
Функциональные нагрузочные пробы используются для:
- диагностики скрытых проявлений коронарной недостаточности (ишемической болезни сердца);
- оценки эффективности лечения и реабилитационных мероприятий, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда;
- определения характера реакции функциональных систем организма на нагрузку (чрезмерный подъём или снижение артериального давления, степень увеличения частоты сердечных сокращений, нарушение сердечного ритма и проводимости);
- определения прогноза заболевания.
Перед проведением пробы, при необходимости, в зависимости от цели исследования, отменяют лекарственные препараты; пациент в день исследования не должен курить; исследование проводится натощак или через 2 часа после приёма пищи; при себе пациент должен иметь спортивные или удобные обувь и брюки. Желательно иметь результаты предыдущих исследований (ЭКГ покоя и при нагрузке, эхокардиографии, выписки из стационара или амбулаторной карты, результаты лабораторных исследований).
Стресс-ЭХОКГ — это метод исследования сердца, позволяющий оценить скрытые нарушения коронарного кровообращения при нагрузке (ходьба; лекарственные воздействия; ЧПЭ-стимуляция и т.д.) под контролем эхокардиографии и получить объективные признаки недостаточности коронарного кровоснабжения в виде нарушения сократимости определённых зон миокарда. В нашей больнице в настоящее время проводится стресс-ЭХОКГ с разными видами физической нагрузки (велоэргометром в положении лёжа и тредмилом); кроме того, в 2014 г. в нашем отделении внедрены 2 новые методики: стресс-ЭХОКГ с чреспищеводной стимуляцией предсердий и с добутамином, что сделало возможным проведение пробы прежде всего у больных, по каким-либо причинам не способных выполнять физическую нагрузку.
Cтресс-ЭХОКГ с физической нагрузкой — метод исследования сердца, позволяющий оценить скрытые нарушения коронарного кровообращения при нагрузке (ходьба; лекарственные воздействия; ЧПЭ-стимуляция и т.д.) под контролем эхокардиографии и получить объективные признаки недостаточности коронарного кровоснабжения в виде нарушения сократимости определённых зон миокарда. В нашей больнице в настоящее время есть возможность проводить стресс-ЭХОКГ с разными видами физической нагрузки (велоэргометром в положении лёжа и тредмилом). В зависимости от времени регистрации ЭХОКГ-позиций во время нагрузки существует несколько вариантов проведения стресс-ЭХОКГ. Наиболее информативным вариантом стресс-ЭХОКГ является такой, который позволяет постоянно мониторировать ЭХОКГ-позиции. В нашем отделении существует такая возможность, т.к. имеется в наличии велоэргометр для проведения пробы в горизонтальном положении пациента и с поворотом его на левый бок. Таким образом достигается максимальная чувствительность пробы.
Стресс-эхокардиография не заменяет имеющиеся в отделении методы диагностики ИБС, такие как тредмил-тест под контролем ЭКГ, а расширяет диагностические возможности для пациентов с исходно патологической ЭКГ и у тех, кто не может выполнять физическую нагрузку.
Стресс-эхокардиография с чреспищеводной электростимуляцией предсердий.
Преимущества чреспищеводной стимуляции по сравнению с физической нагрузкой:
— эта проба может быть проведена у пациентов, не способных к выполнению физической нагрузки;
— пациент во время исследования не совершает движений (возможно получение изображения лучшего качества);
— проба более безопасна по сравнению с физической нагрузкой (частота сердечных сокращений возвращается к исходной немедленно после прекращения стимуляции, хорошо контролируется локальная сократимость левого желудочка во время пробы, существенно меньше вероятность возникновения желудочковых нарушений ритма);
— проведение пробы не сопровождается гипертонической реакцией.
Недостатки чреспищеводной стимуляции:
— нефизиологичность пробы;
— некоторые пациенты могут испытывать дискомфорт при ее проведении;
— у 1/3 больных возникает развитие AV-блокады 2-й степени, что требует внутривенного
введения атропина.
Стресс-эхокардиография с добутамином.
Одним из видов нагрузки при проведении стресс-эхокардиографии являются фармакологические пробы. К ним относятся:
— проба с аденозином;
— проба с дипиридамолом;
— проба с добутамином.
В нашем отделении внедрена стресс-эхокардиография с добутамином. У пациентов с ИБС наблюдается двухступенчатая реакция на введение добутамина:
— малые дозы — увеличение сократимости миокарда ЛЖ, в т.ч. сегментов с исходно нарушенной сократимостью, если они содержат жизнеспособный миокард;
— затем на фоне средних и высоких доз — появляются нарушения сократимости миокарда ЛЖ, кровоснабжающегося стенозированными коронарными артериями.
Особенности реакции миокарда на введение добутамина позволяют использовать эту пробу для:
1) выявления жизнеспособности миокарда, т.е. определения причины дисфункции миокарда, которая может быть вызвана как необратимыми компонентами (некроз, фиброз, ремоделирование как следствие перенесенного миокарда), так и обратимыми компонентами (оглушенный или гибернирующий миокард);
2) определения операционного риска.
Показания к проведению стресс-эхокардиографии:
1. Диагностика ИБС:
- у лиц со значительными исходными изменениями ЭКГ (полная блокада левой ножки пучка Гиса, желудочковая электрокардиостимуляция, выраженная гипертрофия левого желудочка с изменениями конечной части желудочкового комплекса, синдром WPW и т.п.);
- при безболевой ишемии миокарда;
- при сомнительном результате нагрузочной пробы по ЭКГ-критериям ишемии миокарда;
- при отрицательном результате нагрузочной ЭКГ-пробы и веских клинических подозрениях на наличие стенокардии.
2. Оценка функциональной значимости поражений в основных коронарных артериях у больных ИБС.
3. Оценка жизнеспособности миокарда у больных с обширными нарушениями сократимости левого желудочка:
- после перенесённого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома;
- при хронических формах ИБС;
- перед процедурами реваскуляризации сердца.
4. Оценка эффективности реваскуляризации миокарда (шунтирование, ангиопластика, стентирование коронарных артерий).
5. Оценка эффективности медикаментозной терапии.
6. Оценка прогноза течения ИБС:
- при хронических формах ИБС;
- после неосложнённого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома.
7. Оценка степени риска развития осложнений:
- при операциях на сердце, аорте и лёгких;
- при проведении тяжёлых несердечных операций.
8. Для решения вопросов экспертизы нетрудоспособности.
Преимущества стресс-ЭХОКГ состоят в более достоверной визуализации проявлений ишемии миокарда, расширении круга пациентов, которым возможно проведение стресс-исследования.
Субмаксимальная нагрузочная проба проводится при:
1) атипичном болевом синдроме, локализующемся в грудной клетке;
2) наличии неспецифических изменений ЭКГ, снятой в покое, при отсутствии болевого синдрома или атипичном его характере;
3) наличии нарушений липидного обмена (повышение общего холестерина, ХС ЛПНП), при отсутствии типичных клинических проявлений коронарной недостаточности: в этих случаях выявление «скрытой» коронарной недостаточности может указать на начальное развитие атеросклероза коронарных артерий;
4) массовых эпидемиологических исследованиях населения и профилактических осмотрах здоровых людей;
5) определении индивидуальной толерантности больных ИБС к физической нагрузке;
6) подборе и оценке эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий у больных ИБС, в том числе перенесших инфаркт миокарда.
Абсолютные противопоказания к проведению пробы:
• острый ИМ (в течение первых 2-5 дней);
• нестабильная стенокардия;
• наличие неконтролируемых нарушений ритма, сопровождающихся субъективными симптомами и вызывающих гемодинамические нарушения;
• аортальный стеноз с выраженной симптоматикой;
• неконтролируемая симптоматичная сердечная недостаточность ЦБ и III стадий; острая тромбоэмболия легочной артерии или инфаркт легких с выраженной легочной недостаточностью;
• острый миокардит или перикардит;
• острая расслаивающая аневризма аорты. Относительными противопоказаниями к проведению пробы являются:
• стеноз ствола левой коронарной артерии;
• аневризма сердца или сосудов;
• выраженная гипертония (систолическое АД более 200 мм рт. ст. или диастолическое АД более 110 мм рт. ст.);
• тахиаритмия неясного происхождения;
• выраженная брадиаритмия;
• блокада ножек пучка Гиса (в связи с невозможностью оценить изменения конечной части желудочкового комплекса при нагрузке);
• атриовентрикулярная блокада высокой степени;
• наличие указаний в анамнезе на серьезные нарушения ритма сердечной деятельности или обморочные состояния;
• электролитный дисбаланс;
• умеренно выраженные стенозы клапанов сердца (аортальный стеноз);
• гипертрофическая кардиомиопатия и другие формы обструкции выносящего тракта ЛЖ;
• психическая или физическая неспособность выполнять адекватную физическую нагрузку.
Не рекомендуется проводить пробу с ФН при наличии лихорадочных заболеваний, остром тромбофлебите, недавно перенесенном инсульте.
Считается, что относительными противопоказаниями можно пренебречь, если значимость результатов нагрузочных проб превосходит степень риска.
Методика проведения ВЭМ
ВЭМ проводится на «чистом» фоне, чтобы исключить влияние лекарств на ее результаты. Отменяются все нитраты пролонгированного действия за 6-8 ч до ее проведения. Другие лекарства: в-блокаторы, антагонисты кальция, анаболические препараты отменяются миниум эа 2 суток до исследования. Пробу следует проводить в первой половине дня.
Начинать исследование следует с 25 Вт (I ступень), II ступень — 50 Вт, III — 75 Вт, IV — 100, V — 125, VI — 150 Вт. Нагрузка на ВЭМ повышается беспрерывно ступенеобразно. Продолжительность каждой ступени составляет 3-5 мин, желательно, чтобы ЧСС максимально продолжалась не более 10-12 мин. Проба прекращается либо при достижении испытуемым субмаксимальных величин ЧСС, либо при появлении клинических или ЭКГ-критериев ее прекращенияю.
Критерии прекращения проведения пробы:
• выраженное снижение (более 2 мм) или подъем сегмента S-T;
• желудочковая тахикардия;
• суправентрикулярная тахикардия;
• частая желудочковая экстрасистолия;
• атриовентрикулярная блокада П-Ш степени;
• падение систолического АД на 25-30% от исходного;
• симптомы недостаточности периферического кровообращения;
• выраженная усталость, одышка, перемежающаяся хромота, беспокойство;
• желание пациента остановиться, прекратить пробу;
• появление симптомов со стороны ЦНС (дезориентация в пространстве, атаксия);
• значительное повышение АД при нагрузке (выше 230/120 мм рт. ст.);
• достижение максимальной ЧСС (для больных ИБС — достижение субмаксимальной ЧСС, равной 85% от максимальной).
Указанные признаки и изменения свидетельствуют, что пациент достиг такого уровня физического напряжения, при котором увеличение его будет мало информативным, плохо переносимым и даже станет опасным.
Показатели ВЭМ:
• нагрузка малой мощности 300 кгм/мин (50 Вт);
• нагрузка средней мощности 300-450 кгм/мин (50-75 Вт);
• нагрузка большой мощности > 450 кгм/мин (> 75 Вт).
Субмаксимальная частота пульса в зависимости от возраста:
20-29 лет — 170 уд/мин 30-39 лет — 160 уд/мин 40-49 лет — 150 уд/мин 50-59 лет — 140 уд/мин 60 и > лет — 130 уд/мин
Проба с нитроглицерином
Под влиянием нитроглицерина у больных коронарной недостаточностью может наблюдаться сдвиг ЭКГ как в сторону нормализации, так и в сторону ухудшения. Если во время приступа стенокардии регистрируется патологическая ЭКГ (смещение вниз сегмента S-T, отрицательный зубец Т), а после его прекращения в результате приема нитроглицерина она нормализуется, то это убедительное доказательство существования коронарной недостаточности и в то же время свидетельство улучшения коронарного кровообращения под влиянием нитроглицерина.
Большое значение проба с нитроглицерином имеет как второй тест после физической нагрузки. Улучшение под влиянием нитроглицерина показателей ЭКГ, измененных после пробы с физической нагрузкой, является демонстративным для установления коронарной недостаточности.
Нестеров Ю.И.
Опубликовал Константин Моканов