Нейролептанальгезия показания и противопоказания

НЕЙРОЛЕПТАНАЛГЕЗИЯ (греч, neuron нерв + lepsis хватание, приступ + an- отриц. + algos боль) — метод общей анестезии, основанный на использовании комбинации нейролептического и центрального анальгетического средств и заключающийся в достижении состояния нейролепсии и эффективной аналгезии при частично или полностью сохраненном сознании.

Нейролептаналгезия применяется в качестве самостоятельного метода общей анестезии, для проведения комбинированной анестезии при длительных и тяжелых операциях и премедикации. Нейролептаналгезия возникла на базе сформулированной А. Лабори (1954) и Югенаром (P. Huguenard, 1966) концепции нейровегетативной защиты в результате целенаправленных поисков малотоксичных фармакологических агентов с избирательным психотропным и центральным аналитическим эффектом, не вызывающих общей глубокой дезорганизации функций ц. н. с., свойственной наркозу.

Дроперидол (см.) и фентанил (см.), являются основными препаратами, обеспечивающими состояние Нейролептаналгезии.

Сдвиги, вызываемые в организме применением нейролептика и анальгетика, многообразны и в целом благоприятны при методически правильном применении препаратов.

Состояние нейролептаналгезии, являющееся результатом сложных влияний фентанила и дроперидола на ц. н. с. у человека, характеризуется полной психоэмоциональной индифферентностью, ограничением произвольной двигательной активности и отсутствием реакции на внешние раздражители. При использовании средних эффективных доз препаратов сознание остается сохраненным, память страдает мало, частотные характеристики ЭЭГ соответствуют состоянию спокойного бодрствования, но резко угнетаются реакции (судя по ЭЭГ) на внешние раздражители. Согласно экспериментальным и клиническим нейрофизиологическим исследованиям эти центральные эффекты Н. связаны с торможением дроперидолом афферентного потока на уровне стволовой ретикулярной формации при сохранении деятельности ретикулярной формации среднего мозга и связей ее с корой, а также с блокадой фентанилом болевого проведения на разных уровнях (сегментарном, таламическом, ретикулярной формации ствола и среднего мозга).

Изменения кровообращения при Н. являются результатом сочетанного действия нейролептика и анальгетика, причем ведущая роль в этом отношении принадлежит дроперидолу, обладающему альфа-адреноблокирующими свойствами: он вызывает умеренную периферическую вазодилатация), снижает АД, общее периферическое сопротивление, ударный и минутный объем сердца, увеличивает емкость сосудистого русла, приводит к учащению сердечного ритма, обладает также выраженным антиаритмическим действием. Гемодинамические эффекты фентанила связаны с его центральным холинолитическим действием, проявляющимся тенденцией к брадикардии и умеренной гипотензии. На фоне Н. незначительно снижается сократимость миокарда. Н. способствует нек-рому увеличению печеночного и значительному увеличению почечного кровотока. Важный для практики вывод из приведенных данных заключается в том, что для коррекции возникающего в условиях Н. относительного дефицита объема циркулирующей крови анестезию следует начинать, используя предварительно внутривенную инфузию плазмозамещающих р-ров. При этом создаются благоприятные условия для стабильности гемодинамики во время любых оперативных вмешательств, определяющиеся альфа-адреноблокирующим, противошоковым и антиаритмическим эффектами дроперидола в сочетании с надежной защитой от операционного стресса за счет фентанила.

Изменения дыхания при Н. обусловлены гл. обр. центральным дыхательно-депрессорным действием фентанила. Они выражаются в нарастающем брадипноэ или появлении периодического дыхания с прогрессирующим падением минутного объема дыхания по мере увеличения дозы фентанила. Наряду с этим фентанил приводит к нарушению механики дыхания за счет развития ригидности скелетной, в т. ч. дыхательной, мускулатуры, а также непостоянно выраженного бронхоконстрикторного эффекта. В связи с этим применение фентанила в эффективных дозах недопустимо без искусственной вентиляции легких. Газообмен и кислотно-щелочное равновесие на фоне Н. при условии поддержания нормальной легочной вентиляции не изменяются. Наступающее при Н. значительное увеличение насыщения венозной крови кислородом при одновременном снижении артериальновенозной разницы по кислороду, по мнению М. И. Кузина и соавт. (1976), объясняется артериализацией венозной крови за счет альфа-адреноблокирующего действия дроперидола и раскрытия артериовенозных шунтов.

Токсического воздействия на паренхиматозные органы Н. не оказывает, о чем свидетельствуют многочисленные морфол, и биохим, исследования у больных, оперированных в условиях нейролептаналгезии. Фентанил, как и другие морфиноподобные анальгетики, вызывает преходящее повышение давления в желчевыводящих путях за счет спазма сфинктера Одди, что клинически проявляется повышением активности щелочной фосфатазы, орнитин-кар-бамиловой трансферазы, увеличением задержки бромсульфалеина.

Влияние Н. на метаболизм незначительно. В отношении электролитного обмена в условиях Н. установлена тенденция к гипокалиемии и гипокалиурии, связанная с переходом калия в клетку и трактуемая как одно из проявлений защиты клетки. Тканевой метаболизм и дыхание не претерпевают отрицательных изменений. Несмотря на нек-рое угнетение окислительного фосфорилирования, энергообеспечение организма не страдает, тканевая гипоксия не развивается, а вызываемое дроперидолом накопление в тканях легко окисляемого субстрата — сукцината создает предпосылки для увеличения толерантности к гипоксии.

Н. не оказывает существенного влияния на глюкокортикоидную функцию коры надпочечников, но способствует нек-рой активации сим-патоадреналовой системы. Операции в условиях Н. сопровождаются умеренным возрастанием функц, активности коры надпочечников (повышение уровня 17-оксикортикостероидов плазмы) и симпатико-адреналовой системы (повышение экскреции катехоламинов с мочой), редко выходящим за пределы физиол, реакций, что свидетельствует о достаточной защитной роли Н. в условиях операционной травмы.

Методика проведения

Методика проведения Н. зависит от цели, с к-рой она применяется. При небольших по объему внеполостных операциях допустимо проведение легкой Н. с сохраненным спонтанным дыханием. Среди многочисленных вариантов такой анестезии наибольшего внимания заслуживает методика сочетания малых доз препаратов для Н. с местной анестезией по Вишневскому, рекомендованная Т. М. Дарбиняном (1973). При этом премедикацию проводят таламоналом и атропином в комбинации с препаратом (типа мепротана), обладающим центральным миорелаксирующим действием, для профилактики фентаниловой мышечной ригидности.

На операционном столе больному вводят внутривенно 0,1 мг/кг дроперидола и 0,05—0,1 мг фентанила и осуществляют местную инфильтрационную анестезию новокаином (см. Анестезия местная). По ходу операции каждые 30—40 мин. вводят указанные дозы препаратов для нейролептаналгезии. Для профилактики возможного под действием фентанила повышения бронхиального сопротивления целесообразно дополнительно вводить внутривенно по 5—10 мл 2,4% р-ра эуфиллина, разведенного в 10—20 мл 20 или 40% р-ра глюкозы. Такая методика обеспечивает не только эффективное обезболивание, но и психоэмоциональный покой больного с сохранением адекватного дыхания. При оперативных вмешательствах в травматологии, на молочной и щитовидной железах Н. может быть с успехом применена в сочетании с малыми дозами общих анестетиков при сохраненном самостоятельном дыхании больных. При этом препараты для Н. вводят фракционно в дозах, аналогичных указанным выше, на фоне поверхностного наркоза, не вызывающего угнетения дыхания, напр, закисью азота с кислородом в соотношении 2:1 или оксибутиратом натрия в дозе 80—100 мг/кг. Основной же областью применения Н. является большая хирургия. Н.— один из основных методов современной комбинированной анестезии на всех ее этапах. Дроперидол и фентанил в дозах соответственно 0,09 и 0,0015 мг/кг в сочетании с атропином высокоэффективны как средство премедикации, устраняют психоэмоциональное напряжение перед операцией и обеспечивают надежную вегетативную стабилизацию, что особенно ценно у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. В период индукции препараты для Н. (0,2—0,4 мг/кг дроперидола и 0,005— 0,007 мг/кг фентанила) широко используются в комбинации с небольшими дозами любого внутривенного анестетика (3—6 мг/кг барбитуратов, 6—8 мг/кг пропанидида, 10—12 мг/кг виадрила, 60—100 мг/кг оксибутирата натрия), что обеспечивает стабильное течение вводного наркоза и атравматичную интубацию трахеи. В период поддержания анестезии осуществляется фракционное введение 1—3 мл таламонала (официнальная смесь фентанила и дроперидола) или 1—3 мл 0,005% р-ра фентанила каждые 15—30 мин. в зависимости от состояния больного и травматичности операции на фоне поверхностного, чаще ингаляционного наркоза (см.).

Оптимальным средством выключения сознания в этих условиях является закись азота (см.), при травматичных операциях допустимо дополнительное использование малых концентраций фторотана (0,2— 0,3 об%). У больных с нарушением функции печени или почек целесообразно проводить Н. на фоне малотоксичного базис-наркоза виадрилом или оксибутиратом натрия с закисью азота. Принципы поддержания мышечной релаксации и проведения искусственной вентиляции легких в условиях Н. не отличаются от общепринятых при любом наркозе.

Клиническая картина

Клиническая картина весьма своеобразна. Ведущими симптомами по мере углубления Н. являются нарастающая дыхательная депрессия, снижение болевой чувствительности, мышечная ригидность. Большие дозы фентанила и дроперидола (в среднем 0,009 и 0,43 мг/кг соответственно) приводят к развитию нейролептнаркоза, к чему на практике не стремятся из-за резко выраженных в этом состоянии побочных явлений. Важнейшие положительные эффекты Н. (аналгезия и вегетативная стабилизация) достигаются при использовании умеренных доз препаратов: фентанила в среднем 0,006 мг/кг, дроперидола 0,35 мг/кг.

Осложнения

Осложнения являются, как правило, результатом методических погрешностей проведения Н. и связаны с побочными фармакол, эффектами фентанила и дроперидола.

Вызываемые фентанилом нарушения функции внешнего дыхания, обусловленные центральной дыхательной депрессией, мышечной ригидностью и увеличением бронхиального сопротивления, при правильной тактике анестезиолога (своевременно начатая искусственная вентиляция легких) не приводят к осложнениям. Глубокая дыхательная депрессия, связанная с относительной передозировкой фентанила, может осложнить выход из наркоза. Эффективным средством, быстро, «на игле», устраняющим остаточную дыхательную депрессию, является антагонист фентанила — налорфин в дозе 5—15 мг, снимающий, однако, и аналгезию. Как антагонист фентанила может быть применен и анальгетик фортрал (пентазоцин) в дозе 30—50 мг, преимущество к-рого состоит в сохранении аналгезии после снятия дыхательной депрессии. Опасные проявления парасимпатомиметического действия фентанила (резкая брадикардия, бронхиолоспазм) редки, но могут возникать при использовании больших доз анальгетика, а также у больных с повышенным тонусом вагуса.

При применении дроперидола в больших дозах или у больных с исходной гиповолемией может развиться резкая артериальная гипотензия с тяжелыми последствиями вплоть до остановки сердца. Простой и действенной мерой профилактики этого грозного осложнения является предварительное увеличение циркулирующего внутрисосудистого объема. После использования больших доз дроперидола в период выхода из Н. возможно развитие экстрапирамидных дискинезий разного типа (общая мышечная гипертония с судорожными явлениями, спазм отдельных групп мышц, глазодвигательный криз, явления паркинсонизма). Частота развития этих симптомов не превышает 1—2%. Они разрешаются обычно самостоятельно, в тяжелых случаях целесообразно применение диазепама (седуксена), аминазина, пипольфена или барбитуратов. В редких случаях развитие психотропного эффекта дроперидола сопровождается психодислептическими явлениями: чувством тоски, тревоги, беспокойства, страха. При использовании дроперидола в целях премедикации описаны случаи отказа больных от операции в подобном состоянии. После операций в условиях Н. больные нередко отмечают психический дискомфорт, чувство тревоги, бессонницу.

Все осложнения при правильной тактике анестезиолога не представляют опасности для жизни больных.

Показания и противопоказания

Показания и противопоказания к проведению Н. базируются на преимуществах и недостатках этого метода. При соблюдении правил проведения Н. является методом выбора у больных с повышенным операционным риском: шоковыми состояниями разной этиологии, сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения, аритмии), функциональной неполноценностью печени и почек, а также при наиболее обширных и длительных оперативных вмешательствах. В остальных ситуациях Н. может быть использована наравне с другими видами общей анестезии.

Нейролептаналгезия получила широкое применение не только в хирургии, но и в других областях медицины. В акушерстве препараты для Н. (в первую очередь Дроперидол) стали методом выбора при оперативном родоразрешении женщин с тяжелыми приобретенными и врожденными пороками сердца, в особенности при декомпенсации кровообращения и отеке легких. В кардиологии и реаниматологии препараты для Н. заняли прочное место при проведении комплексных леч. мероприятий при остром инфаркте миокарда и декомпенсации кровообращения с отеком легких. При кардиогенном шоке у больных с острым инфарктом миокарда эти препараты обеспечивают купирование болевого синдрома и психоэмоционального стресса, нормализуют показатели общей гемодинамики и коронарного кровообращения.

Противопоказанием является отсутствие условий для проведения искусственной вентиляции легких.

Относительные противопоказания: бронхиальная астма, резкая гиповолемия, кратковременные, в особенности амбулаторные, операции.

Библиография: Бунятян А. А., Мещеряков А. В. и Санто К. Нейролептанальгезня, М., 1972, библиогр.;

Вальдман А. В. Нейрофармакология наркотических анальгетиков, М., 1972, библиогр.;

Дарбинян Т. М. Нейролептанальгезия, М., 1969, библиогр.; Дарбинян Т. М. и Головчинский В. Б. Механизмы наркоза, М., 1972, библиогр.; Дарбинян Т. М., Тверской А. Л. и Натансон М. Г. Премедикация, наркоз и дыхание, М., 1973, библиогр.; Кузин М., Ефимова Н. В. и Осипова Н. А. Нейролептанальгезия в хирургии, М., 1976, библиогр.; Рябов Г. А. и Гологорский В. А. Общая анестезия и кровообращение, Анестезиол, и реаниматол., Л. 6, с. 3, 1978; Edmоnds-Seаl J. a. Prys-Roberts C. Pharmacology of drugs used in neuroleptanalgesia, Brit. J. Anaesth., v. 42, p. 207, 1970; Gemperle М., Moret P. et Megevand R. Neuroleptanalgesie et systeme cardio-vascnlaire, Ann. Anesth. fran., t. 7, p. 87, 1966; H uguenard P. Neuroleptanalgesie — aspect doctrinal, ibid., p. 1; Janssen P. A. a. o. The pharmacology of dehydrobenzperidol, a new potent and short acting neuroleptic agent chemically related to haloperidol, Arzneimittelfor-schung, Bd 13, S. 205, 1963; Laborit М., Laborit G. et Baron Cr Les mecanismes centraux de l’analgesie, Ann. Anesth. frang., t. 9, p. 163, 1968; Nilsson E. a. Ingvar D. H. Electroencephalographic findings in neuroleptanalgesia, Acta anaesth. scand., v. 11, p. 121, 1967.

H. А. Осипова.