Неврологические противопоказания к оперативному лечению

Уважаемые коллеги.

Я работаю неврологом-консультантом в многопрофильном стационаре хирургической направленности. И главный вопрос, помимо исключения острой неврологической патологии, который передо мною ставится коллегами-хирургами — это вопрос противопоказаний к операции (например, полостной) у пожилых больных с сосудистым анамнезом.

Я недавно закончил специализацию, опыта и знаний объективно маловато, но меня учили не лезть в дебри противопоказаний, ставить свой диагноз, а там пусть хирурги с анестезиологами думают — брать на стол или не брать.

Но в настоящее время коллеги спрашивают напрямую — можно брать, выдержит операцию по цереброваскулярам и т.п.

В принципе, есть возможность выполнять КТ, а также УЗДГ в т.ч. в триплексном режиме.

Соответственно, вопрос: какова должна быть моя тактика и каковы ориентиры? Есть ли критерии/рекомендации/прочее, которые регламентируют данный вопрос? Например, что больного с таким-то стенозом (симптомным, асимптомным) от стольки-то процентов нельзя брать на плановую операцию? И насколько обоснован практически рутинный скрининг у пожилых больных, тем более с соответствующим анамнезом (аморфными «микроинсультами» и т.п.)

P.S. Сильно не бейте, готов учиться 🙂

Но в настоящее время коллеги спрашивают напрямую — можно брать, выдержит операцию по цереброваскулярам и т.п.
Решительно не отвечайте на этот вопрос. Анестезиологи Вам хотят сесть на шею и ножки свесить. Они пытаются перевести на Вас часть своей ответственности, чтобы в случае развития осложнений потом развести руками : «невролог разрешил» ..
То, «выдержит ли больной операцию по цереброваскулярам», будет зависеть от многих факторов, и в немалой степени, от выбранной анестезиологом тактики. Следует учитывать, что во время операции нередко случается гипотензия и гиповолемия. Насколько они будут критичны для церебральной перфузии, вопрос в принципе малопрогнозируемый. Так что, имхо, пишите, как и прежде, свой осмотр и диагноз, а вопрос о возможности проведения анестезии и оперативного вмешательства пусть решают анестезиолог с хирургом.

То есть, уточню исключительно для себя и своей совести: не существует ориентиров и положений, что, к примеру, больной, перенесший несколько лет назад ОНМК (или даже два) в каротидном бассейне и имеющий по данным УЗДГ двусторонний стеноз ВСА до 70-80% и признаки окклюзии одной из ПА, не может быть прооперирован в плановом порядке до решения вопроса об операции на брахиоцефалах? Т.е. если хирургам надо, то они могут оперировать, но пусть учитывают изначальные операционные риски?

Потом, поступают частенько с уже установленным диагнозом ДЭП 3ст. Для хирургов это первый повод отказать в операции. Я же опять крайний — подтвержу третью ст., значит они откажут, поставлю хотя бы ДЭП 2ст. — другое дело, привет операция. Это что за практика такая?Такое есть где-то в приказах хирургических, может быть?
Сразу оговорюсь, я прекрасно представляю себе эфимерную феменологию диагноза «ДЭП» и отношение уважаемых коллег на данном ресурсе к нему (оно, в общем-то, у меня аналогичное), но тем не менее доказывать что не дурак должен именно я, молодой сотрудник — во всех «букварях» и во всех сторонних заключениях неврологов эти диагнозы цветут и пахнут у всех пациентов старше 50 лет 🙂

Rodionov

19.12.2008, 10:01

Уважаемый коллега! Думаю, что этот документ для Вас:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Rodionov

19.12.2008, 11:49

Recommendations
• Promptly examine all stroke patients, and defer nonessential surgery until the evaluation is complete.
• Treat symptomatic carotid stenosis with CEA or CAS before the patient undergoes general or cardiac surgery.
• Allow at least 1 month to elapse between a moderately large ischemic stroke (greater than one third the distribution of the middle cerebral artery) and surgery.
• Asymptomatic carotid bruits and stenoses do not increase the stroke risk for patients who undergo general surgery.
• Carotid bruits and/or stenoses in asymptomatic and symptomatic patients who undergo CABG surgery are associated with a 5% to 7% risk of stroke.
• Symptomatic vertebrobasilar stenosis is associated with a 6% risk of stroke in patients who undergo general surgery or CABG surgery.
• The perioperative stroke risk in patients with intracranial large artery stenosis in the anterior circulation is unknown but is likely to be similar to the risk in symptomatic patients with vertebrobasilar stenosis (6%); the risk is likely to be extremely low in asymptomatic patients.
• Patients with large artery ischemic stroke should undergo an appropriate preoperative cardiac examination.

• Patients with recent symptomatic intracranial large artery stenosis should have surgery delayed for at least 1 month. Intraoperative hypotension must be avoided. There are insufficient data to make a recommendation for prophylactic endovascular revascularization procedures; however, the stroke risk from these procedures likely exceeds the stroke risk in these patients during general surgery.
• Patients with asymptomatic extracranial large artery stenosis do not require CEA or CAS before general surgery; the risks associated with CEA or CAS are higher than the perioperative stroke risk.
• Patients with asymptomatic intracranial arterial stenosis do not require preoperative intervention because the perioperative risks are lower than those for angioplasty and stenting.

Спасибо. Примерно как раз то, что надо.

А не подскажете: нету ли чего-либо подобного в отечественной нормативной базе? Приказы, разъяснения и т.п.?

А то бьют, как известно, по лицу, а не по паспорту, тем более заграничному 🙂

Update:
Прочитал. Не то что примерно, а именно то что надо :). Еще раз большое спасибо.

Но вопрос об отечественной нормативной базе все еще актуален. Как известно, отечественная администрация и отдельные доктора имеют сильный врожденный иммунитет к зарубежным гайдлайнам и иже с ним иноязычным источникам :).

Заранее благодарен.

Rodionov

19.12.2008, 15:39

Еще пару соображений старого консультанта хирургических стационаров.
Строго говоря, требования хирургов/анестезиологов дать заключение в формулировках «противопоказаний нет / противопоказано» неправомочны.
Вы как консультант даете оценку «своему» статусу, даете рекомендации по возможной коррекции риска хирургического вмешательства и оцениваете сам риск.

А дальше фраза типа: Больной получает оптимальную терапию (…такую-то…) цереброваскулярной болезни. Периоперационный риск повторного инсульта такой-то (если можно найти в таблице).
Всё. Пусть хирурги с анестезиологами думают, 5% риск — это много или мало.
Вы сделали для больного всё что могли.

Я знаю консультантов, которые четки стоят на своих позициях и, как правило, через какое-то время взаимопонимание достигается.
Хороший способ — сделать межклиническую (межотделенческую) конференцию, где Вы приводите стратификацию риска, объясняете свою задачу консультанта и договариваетесь о формулировках.

Rodionov

19.12.2008, 15:40

Отечественные кардиологические гайды — это в последние годы — практически полный перевод/пересказ европейских. Ну пару спонсорских препаратов добавят, не более того.
Про неврологию не знаю.

Строго говоря, требования хирургов/анестезиологов дать заключение в формулировках «противопоказаний нет / противопоказано» неправомочны.
Вы как консультант даете оценку «своему» статусу, даете рекомендации по возможной коррекции риска хирургического вмешательства и оцениваете сам риск.
Все верно. Меня например удивляла запись, оставляемая некоторыми консультантами: «противопоказаний для оперативного вмешательства нет». Как верно сказал sham в одной из тем, пока пациент жив, противопоказаний к операции нет в принципе. Есть только риски — риск, связанный с проведением операции и анестезии и риски связанные с отказом от операции. В каждом случае, вопрос решается индивидуально. Анестезиологический риск, например, будет сильно зависеть от выбранной анестезиологом тактики. Вы ведь не можете знать кто, и как будет проводить пациенту анестезию ? Так что я бы даже воздержался от того, чтобы указывать какие-то проценты.

Источник

Абсолютные — угнетение сознания до комы (менее 8 баллов по GCS)

Относительные — возраст более 70-75 лет*, тяжелая сопутствующая соматическая патология

* у пациентов старше 70 лет решение об оперативном лечении принимается коллегиально с учетом коморбидности.

При регрессирующем течении инсульта, незначительном объеме латеральных или лобарных кровоизлияний (менее 30 см3), медиальных кровоизлияниях, незначительном объеме геморрагии в желудочки и отсутствии признаков окклюзионной водянки от оперативного вмешательства можно воздержаться при условии проведения динамического КТ-контроля. Хирургическое лечение не показано пациентам без нарушений сознания при диаметре гематом менее 2 см.

Противопоказания к хирургическому лечению абсолютные — угнетение сознания до комы (менее 8 баллов по GCS); относительные — возраст более 70-75 лет, тяжелая сопутствующая соматическая патология.

Среди методов оперативного вмешательства можно выделить: — удаление гематомы из традиционного трепанационного дефекта; — простую и стереотаксическую аспирацию гематомы из трефинационного отверстия; — эндоскопическое удаление гематом. Открытые операции применяют при развивающемся дислокационном синдроме, латеральных и лобарных кровоизлияниях. Минимально травматичные вмешательства используют у «компенсированных» больных, преимущественно с медиальными геморрагиями. Эндоскопическая эвакуация гематом предложена R.Auer и соавт. (1989). Операция заключается в стереотаксической эвакуации гематом через операционный канал нейроэндоскопа с визуальным контролем радикальности вмешательства и гемостаза. Операция наиболее эффективна у пациентов в возрасте до 60 лет при объеме кровоизлияний более 50 см3. Факторами, определяющими негативный прогноз течения заболевания, являются объем супратенториальной гематомы более 50 см3 и объем внутрижелудочкового кровоизлияния более 1 см3

Послеоперационная летальность в хирургии глубинных кровоизлияний при открытых вмешательствах — 65%, при пункционных вмешательства — 21%. В настоящее время не установлено преимуществ хирургических методов лечения геморрагического инсульта над консервативным.

Восстановительное лечение больных, перенесших инсульт, предусматривает:

вторичную профилактику инсульта, активизацию больного, обучение навыкам самообслуживания, проведение лечебной физкультуры, профилактику контрактур и синдрома «замороженного плеча», обучение ходьбе, коррекцию когнитивных нарушений и высших корковых функций, достижение полной социально-бытовой реабилитации.

Проведение восстановительного лечения возможно в условиях любого лечебного учреждения (ЦРБ, участковая больница, городская больница), а также в домашних условиях. В нашем регионе курс восстановительного лечения можно провести в условиях неврологического отделения восстановительного лечения при отсутствии противопоказаний для применения специальных методик.

Тестовые задания по разделу: «Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу»

1. Положительные диагностические признаки субарахноидального кровоизлияния могут быть получены при:

1. Люмбальной пункции

2. ЭхоЭС

3. ЭЭГ

4. Рентгенографии черепа

2. Синдром Валленберга-Захарченко возникает при нарушении кровообращения в бассейне:

1. передней мозговой артерии

2. средней мозговой артерии

3. задней мозговой артерии

4. нижнезадней мозжечковой артерии

3. При паренхиматозно-субарахноидальном кровоизлиянии обязательным клиническим проявлением является:

1. утрата сознания

2. смещение срединных структур

3. кровянистый ликвор

4. бледность кожных покровов

4. Моторная афазия встречается у правшей при ОНМК:

1. в бассейне левой внутренней сонной артерии

2. в бассейне правой внутренней сонной артерии

3. в вертебрально-базилярном бассейне

5.Синдром корковой слепоты (обусловленный двусторонним поражением затылочных долей) наблюдается при ОНМК:

1. в бассейне передней мозговой артерии

2. закупорки базилярной артерии в месте её деления на 2 задние мозговые артерии

3. в бассейне средней мозговой артерии

6. Дифференцированное лечение геморрагического инсульта включает:

1. а. глюкокортикоиды

2. б. антикоагулянты, антиагреганты

3. гемостатики

4. антибиотики

5. транквилизаторы

7. Наиболее частая причина САК в детском и юношеском возрасте:

артериальная гипертония
артериальная гипотония
аневризма мозговых сосудов
опухоли

8. Какие наиболее характерные клинические симптомы и признаки присущи геморрагическому инсульту:

выраженные общемозговые, очаговые, менингеальные симптомы
расстройство чувствительности по корешковому типу
постепенное начало
предшествующие преходящие симптомы
изменения на ЭМГ

9. Внутримозговая гематома на КТ головного мозга выглядит как:

зона повышенной плотности
зона пониженной плотности
зона неравномерной плотности

10. Основная методика исследования больных с аневризмами сосудов голоного мозга:

краниография
пневмоэнцефалография
ЭхоЭС
церебральная ангиография
ЭЭГ

Задания для самостоятельной работы:

1. Больная 64 лет доставлена скорой медицинской помощью из дома в бессознательном состоянии. Артериальное давление, зафиксированное скорой медицинской помощью, было 230/120 мм рт ст. Со слов родственников вчера вечером не отвечала на телефонные звонки, сегодня утром обнаружена лежащей на полу без сознания со следами рвотных масс. В анамнезе гипертоническая болезнь свыше 15 лет с подъемами артериального давления до 240/130 мм рт ст, принимает гипотензивные препараты. При осмотре: Состояние очень тяжелое. Кожные покровы гиперемированы, липкий пот. Дыхание шумное, частое, ритмичное. Уровень сознания — кома. Ригидность мышц шеи, симптом Кернига и скуловой симптом Бехтерева с 2-х сторон. Глазные яблоки по средней линии, периодически совершают плавательные движения. Зрачки узкие, реакция на свет снижена. При поднимании быстрее падают левые конечности, тонус в них ниже, чем в правых. Левое бедро распластано, левая стопа ротирована кнаружи. Во время осмотра возникают экстензорно-пронаторные движения в правых конечностях. При поясничном проколе получен красный, мутный ликвор, равномерно окрашенный во всех 3-х пробирках (анализ спинномозговой жидкости прилагается). На компьютерной томографии (рисунок) в правом полушарии медиальнее внутренней капсулы определяется фокус высокой плотности, распространяющийся на передний и задний рога бокового желудочка ипсилатеральной стороны.

Анализ ликвора: цвет — красный, прозрачность — мутный, после центрифугирования — цвет — ксантохромный, прозрачность — опалесцирующий, цитоз — эритроциты покрывают все поле зрения, белок — 0.66 мг %. Поставьте диагноз, определите тактику ведения больного.

2. Больная 74 лет. Поступила в клинику с жалобами на сильную головную боль, светобоязнь, тошноту, слабость в правых конечностях. Была найдена родственниками на полу со следами рвоты. В анамнезе гипертоническая болезнь. При осмотре: состояние тяжелое, глубокое оглушение, речевой контакт затруднен из-за афазии. Держится левой рукой за голову, гиперестезия на внешние раздражители. Выявляются ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Бехтерева. Зрачки D=S, фотореакция сохранена. Легкий правосторонний гемипарез » 3.0 — 3.5 балла. Мышечный тонус в правых конечностях снижен, глубокие рефлексы D<S, симптом Бабинского справа. После любального прокола получена ксантохромная церебро-спинальная жидкость, цитоз 9/3, белок 0.66 мг % (анализ ликвора прилагается). КТ головного мозга (рисунок): в глубинных отделах левого полушария головного мозга определяется участок неравномерно повышенной плотности, размерами 33-30-25 мм, окруженный ободком пониженной плотности.

Передний рог и тело левого бокового желудочка поджаты, примыкающие к отмеченной структуре борозды лобной и височной долей сглажены. Под мозжечковым наметом (парасагитально слева) отмечено образование ликворной плотности до 35 мм в диаметре. Анализ ликвора: цвет — ксантохромный (до и после центрифугирования), прозрачный, цитоз 2 нейтрофила, 7 лимфоцитов (9/3), белок 0.66 мг %. Поставьте диагноз, определите тактику ведения больной.

3. Больной 43 лет. Последние 3 — 5 лет отмечались подъемы артериального давления до 180 — 190/100 — 110 мм рт ст. Обычные цифры артериального давления точно не известны. Гипотензивные препараты не принимал, у врача не наблюдался. Инфарктов миокарда не было. Алкоголь употребляет умеренно. Вчера выпил 300 — 400 г водки. Сегодня около 1100 часов, разгружая машину с картошкой, упал, не смог самостоятельно подняться, несколько раз была рвота. При осмотре в неврологическом отделении: состояние тяжелое, уровень сознания — глубокое оглушение, тахипное » 30 в мин., АД 170/100 мм рт ст., пульс 98 в мин, ритмичный. Умеренная ригидность затылочных мышц, симптом Кернига с обеих сторон, скуловой симптом Бехтерева больше справа. Левосторонняя гемиплегия с низким мышечным тонусом. Анизорефлексия S<D. Симптом Бабинского слева. Левосторонняя гемигипалгезия. Тазовые функции не контролирует. КТ головного мозга (рисунок): очаг повышенной плотности в области базальных ядер правого полушария головного мозга. Сдавление ипсилатерального желудочка головного мозга. Поставьте диагноз, определите тактику лечения больного.

4. Больной 58 лет поступил в неврологическое отделение с жалобами на умеренную головную боль, нарушение речи, слабость в правых конечностях. Со слов родственников сегодня около 1300 внезапно ослабели правые конечности, нарушилась речь, была однократная рвота. В приемном отделении больницы во время осмотра была повторная рвота. В анамнезе гипертоническая болезнь, адаптирован к артериальному давлению 150/90 мм рт ст. Давление, зафиксированное скорой медицинской помощью, составило 220/120 мм рт ст. При осмотре: в сознании, контактен, адекватен. Сенсомоторная афазия. Скуловой симптом Бехтерева слева. Правосторонняя гемианопсия. Центральный парез лицевого и подъязычного нервов справа. Правосторонний гемипарез со снижением силы в руке до 2-х баллов, в ноге — до 3-х баллов. Симптом Бабинского справа. На уколы хуже реагирует справа. На магнито-резонансной томографии (рисунок), выполненной через 2,5 недели после развития симптоматики, в проекции левой теменно-височной области определяется образование размерами 50 мм на 60 мм с сигналом высокой интенсивности на Т1 и Т2-взвешенных изображениях.

5. Больной 40 лет поступил в отделение в тяжолом состоянии. Со слов родственников сегодня внезапно на фоне эмоционального стресса возникла сильная головная боль, по типу “удара кинжалом”. Отмечалась одновратная рвота, кратковременное психомоторное возбуждение. Сменившееся угнетением сознания. В анамнезе у больного частые приступы головной боли, по поводу чего было произведено МР-томография головного мозга (рисунок) и МР-ангиография головного мозга. На МР-ангиоргафии была выявлена аневризма основной артерии. При осмотре состояние тяжолое. Уровень сознания — глубокий сопор. Выраженный менингеальный синдром в виде ригидности мышц шеи, симптомов Бехтерева, Кернига с двух сторон. Симптомов поражения черепных нервов, парезов конечностей нет. Отмечается двусторонний симптом Бабинского. Другой очаговой неврологической симптоматики не выявляется. При люмбальной пункции получен густо окращенный кровью ликвор, вытекающий под повышенным давлением. После центрифугирования надосадочная жидкость ксантохромная (анализ церебро-спинальной жидкости прилагается). Анализ ликвора: цвет — красный, прозрачность — мутный, после центрифугирования — цвет — ксантохромный, прозрачность — опалесцирующий, цитоз — эритроциты покрывают все поле зрения, белок — 0.99 мг %. Поставьте диагноз, определите тактику ведения больного.

6. Больной 44 лет, каменщик. До настоящего заболевания был практически здоров. Заболел остро на работе, когда в конце рабочего дня внезапно развилось головокружение несистемного характера, появились затруднения при фиксации взгляда, субъективное чувство онемения в левых конечностях. Госпитализирован “скорой помощью”. При осмотре общемозговой и менингеальной симптоматики нет. Со стороны черепно-мозговых нервов отмечается парез взора вверх и вниз, слабость конвергенции, частичный птоз верхних век. Горизонтальный мелкоразмашистый нистагм при взгляде в стороны, больше при взгляде вправо с четким ротаторным компонентом. Легкий парез VII и XII нервов слева по центральному типу. Снижен глоточный рефлекс слева. В пробах Барре труднее удерживает левые конечности. Мышечный тонус в левых конечностях несколько снижен. Анизорефлексия S<D. Симптом Бабинского слева, справа отсутствует подошвенный рефлекс. Грубо выраженные симптом Маринеску-Радовича, больше слева. Координаторные пробы левыми конечностями выполняет с легким мимопопаданием. Левосторонняя гемигипалгезия. АД 120/80 мм. рт. ст. На МРТ головного мозга (рисунок) в аксиальной и сагиттальной проекции в режимах Т1 и Т2 в верхних отделах крыши среднего мозга определяется очаг гиперинтенсивного МР-сигнала. При проведении МР-ангиографии патологических изменений в пробеге интракраниальных артерий мозга не выявлено. Как называется описанный синдром неврологических расстройств (парез взора вверх, слабость конвергенции, полуптоз)? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Назначьте лечение.

Приложения

Дата добавления: 2016-10-30; просмотров: 1018 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов