Общие противопоказания для оперативного лечения

Для производства оперативного вмешательства всегда тре­буете я согласие больного, за исключением ситуаций, когда больной находится в бессознательном состоянии. В этом случае сестра имеет право поступать так, как она считает правильным в интересах больного, сделав соответствующую запись в истории бо­лезни. Если больной моложе 16 лет, необходимо согласие родите­лей на операцию, что также документируется в истории болезни.

Согласие больного на операцию должно быть получено после достаточного разъяснения ему необходимости этого.

В связи с тем, что ни один больной против его желания не может быть принужден к какому-либо лечебному мероприятию, воз­растает роль разъяснительных бесед сестры с больным. Больно­му в доступной форме с учетом его общего образования, харак­тера и формы заболевания, наиболее благоприятного времени вмешательства, а также прої ноза после операции должно быть разъяснено то, что ждет его без операции и что может дать опе­ративное вмешательство.

Особенности и форма такого разъяснения определяются сестрой. Медицинская сестра должна разъяснить больному, не запугивая его, возможные обстоять с.ва, меняющие его обыч­ную жи ‘нь, связанные с последствиями заболевания и лечения (например, наложение противоестественного заднего прохода). Не следует, однако, говорить о всех возможных осложнениях во всех подробностях и деталях.

Подобная беседа с больным является медицинской зада­чей, частью медицинских мероприятий и должна быть согласо­вана с характером заболевания и общим психологическим со­стоянием больного. О ее проведении делают запись в истории болезни.

Вполне оправданным является печатание методических рекомендаций (памяток), в которых описаны предстоящие ме­

роприятия для типичных операций, упомянуты возможные ос-

[ОЖНЄНИЯ.

Каждое решение о проведении оперативного вмешатель­ства или определение противопоказаний к нему очень ответст­венно, ошибки в этой области чреваты весьма неприятными последствиями. Следует очень тщательно взвесить степень жа­лоб, противопоставить риск заболевания риску предстоящей операции. Для этой цели используются современные познания и опыт клинициста, тщательные наблюдения, статистически сум­мированные в их динамике по каждому отдельному заболева­нию, ретроспективные и перспективные исследования, результа­ты экспериментов на животных.

Крайне необходимо хорошее знание общего прогноза имеющегося заболевания, особенностей его течения без опера­ции, включая возможные осложнения. Прогноз после оператив­ного вмешательства включает в себя операционную летальность, возможные осложнения, ожидаемую жизнь после операции (причем сохранение жизни стоит выше «качества» жизни). На­пример, при операции по поводу низко расположенной опухоли прямой кишки «качество» жизни в значительной мере страдает, так как оно является как бы платой за радикальную операцию — наложение противоестественного заднего прохода. Если больно­го не оперировать, то прогноз очень плохой.

Перед операцией соответствующими диагностическими способами должны быть достаточно точно определены факторы риска. К их числу относятся: заболевания и уменьшение функ­циональных способностей легких, сердца, почек, печени болез­ни обмена веществ (например, сахарный диабет), имеющиеся расстройства питания, ожирение, а также младенческий, дет­ский, пожилой, старческий возраст и психическое состояние больного.

Следует установить, не являются ли другие методы лече­ния (например, консервативное лечение, химио- или лучевая те­рапия) альтернативой оперативному вмешательству. Иногда ока­зывается важной консультация специалистов смежных и другго специальностей. Во всяком случае различные методы диагнссти ки не должны рассматриваться догматично.

Показание к оперативному вмешательству в соответствии со сказанным выше определяется при сравнении ожидаемого ус­пеха операции, его ьозможных неблагоприятных исходов и встречающихся осложнений с результатами лечения при других, неоперативных методах лечения.

Различают абАбсолютное показание определяется тогда, когда только операция может предотвратить смертельный исход, например, при перфорации гастродуоденальной язвы. Без оперативного вмешательства вопрос о выживании при этом ставится под со­мнение. При кровоточащей, больших размеров язве гастродуо­денальной области, не поддающейся консервативному лечению, разрывах селезенки имеются абсолютные показания к операции то же относится к злокачественным опухолям

Термин «относительные показания» к операции можно применять в том случае, когда данное заболевание не представ­ляет собой непосредственной угрозы жизни больного, но резуль­тат ы оперативного лечения будут лучше, чем без операции.

Относительные показания определяются тогда, когда без операции нет непосредственной угрозы жизни больного’, при этом возможно как консервативное, так и оперативное лечение. При относительных показаниях к операции обсуждение всех сторон диагностики должно бы гь особенно тщательным Такая ситуация наблюдается при длительно существующей, часто ре­цидивирующей, но неосложненной язве двенадцатиперстной кишки. За счет современных оперативных методов т ипа селек­тивной проксимальной ваготомии удается значительно повысить жизненный комфорт больных путем избавления их от постоян­ных болей при рубцевании язвы; риск операции при этом срав нительно небольшой. Следует также подчеркнуть, что при этой операции поздние осложнения типа кровотечі ний и перфораций также становятся минимальными.

К этой же группе могут быть отнесены и показания к опе­рациям у больных с косметическими дефектами или уродствами, которые причиняют таким больным психические травмы. К ди­агностическим операциям относятся пробная эксцизия опухоли, например, молочной железы (индикация с диагностической це­лью), венепункция для определения содержания алкоголя в кро­ви (производится в судебных целях).

Еще по теме Глава 7. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ. ПРИНЦИПЫ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ:

1. Принципи оперативних вмешательств на матке во вре­мя беременности, родов и послеродового периода
2. Основные принципы и методы лечебного применения, показания и противопоказания
3. Глава 7. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АНТИДЕПРЕССАНТОВ
4. Глава 2 ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
5. Плановые оперативные вмешательства
6. Раздел 7. Оперативные вмешательства на придатках матки
7. Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств на верхней конечности
8. 10.2. ОЦЕНКА МЕСТА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
9. АНАФИЛАКСИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
10. Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств в ортопедии
11. Показания и противопоказания
12. Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств на позвоночнике
13. Методика вьшолнения оперативних вмешательств
14. Показания и противопоказания к проведению межлестничной блокад

По жизненным и абсолютным показаниям операции должны производиться во всех случаях за исключением предагонального и агонального состояния больного, находящегося в терминальной стадии длительно текущего заболевания, приводящего неминуемо к летальному исходу (например, онкопатология, цирроз печени и т. п.). Таким больным, по решению консилиума проводится консервативная посиндромная терапия.

При относительных показаниях следует индивидуально взвесить риск операции и планируемый эффект от нее на фоне сопутствующей патологии и возраста больного. Если риск оперативного вмешательства превышает желаемый результат, необходимо воздержаться от операции (например, удаление доброкачественного образования, не сдавливающего жизненно важные органы, у больного с выраженной аллергонастроенностью.

126. Подготовка органов и систем больных на этапе предоперационной подготовки.

Существует два типа предоперационной подготовки: общая соматиче­скаяи специальная.

Общая соматическая подготовкапроводится больным с распространен­ными хирургическими заболеваниями, мало отражающимися на состоянии ор­ганизма.

Кожные покровыдолжны быть осмотрены у каждого больного. Сыпь, гнойно-воспалительные высыпания исключают возможность выполнения пла­новой операции. Важную роль играет санация ротовой полости. Кариозные зубы могут служить причиной заболеваний, тяжело отражающихся на после­операционном больном. Санация ротовой полости, регулярная чистка зубов весьма целесообразны для предотвращения послеоперационного паротита, гингивита, глоссита.

Температура телаперед плановой операцией должна быть нормальной. Повышение ее находит свое объяснение в самой природе болезни (гнойное за­болевание, рак в стадии распада и т.п.). У всех больных, госпитализированных в плановом порядке, следует найти причину повышения температуры. Пока она не будет обнаружена и не будут приняты меры к ее нормализации, плано­вую операцию следует отложить.

Сердечно-сосудистая система должна быть изучена особенно внима­тельно. Если кровообращение имеет компенсированный характер, то необхо­димость в его улучшении отпадает. Средний уровень артериального давления равен 120/80 мм. рт. ст., может колебаться в пределах 130-140/90-100 мм. рт. ст., что не вызывает необходимости в специальном лечении. Гипотония, если она представляет норму для данного субъекта, также лечения не требует. Если имеется подозрение на органическое заболевание (артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения и нарушения сердечного ритма и проводи­мости), больной должен быть проконсультирован с кардиологом и вопрос об операции решается после специальных исследований.

Для профилактики тромбоза и эмболииопределяют протомбиновый ин­декс и при необходимости назначают антикоагулянты (гепарин, фенилин, клексан, фраксипарин). У больных варикозной болезнью, тромбофлебитом перед операцией выполняют эластичное бинтование голеней.

Подготовка желудочно-кишечного трактабольных перед операцией на других областях тела несложна. Прием пищи следует ограничить лишь вече­ром накануне операции и утром перед операцией. Длительное голодание, при­менение слабительных средств и многократное промывание желудочно-кишечного тракта должны выполняться по строгим показаниям, так как они вызывают ацидоз, снижают тонус кишечника и способствуют застою крови в сосудах брыжейки.

Перед плановыми операциями необходимо определить состояние дыха­тельной системы, по показаниям ликвидировать воспаление придаточных по­лостей носа, острый и хронический бронхит, пневмонию. Боли и вынужденное состояние больного после операции способствуют понижению дыхательного объема. Поэтому пациент должен усвоить элементы дыхательной гимнастики, входящей в комплекс лечебной физкультуры предоперационного периода.

Специальная предоперационная подготовка у плановых больных может быть продолжительной и объемной, в экстренных случаях краткосрочной и быстро эффективной.

У больных с гиповолемией, нарушениями водно-электролитного балан­са, кислотно-основного состояния сразу же начинают инфузионную терапию, включающую переливание полиглюкина, альбумина, протеина, раствора гид­рокарбоната натрия при ацидозе. Для уменьшения метаболического ацидоза вводят концентрированный раствор глюкозы с инсулином. Одновременно применяют сердечно-сосудистые средства.

При острой кровопотере и остановленном кровотечении проводят пере­ливание крови, полиглюкина, альбумина, плазмы. При продолжающемся кро­вотечении трансфузию начинают в несколько вен и больного сразу же достав­ляют в операционную, где выполняют операцию с целью остановки кровоте­чения под прикрытием инфузионной терапии, которую продолжают и после операции.

Подготовка органов и систем гомеостаза должна быть комплексной и включать следующие мероприятия:

14. улучшение сосудистой деятельности, коррекцию нарушений микро­
циркуляции с помощью сердечно-сосудистых средств, препаратов, улучшаю­
щих микроциркуляцию (реополиглюкин);

15. борьбу с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, нормали­
зация кровообращения, в крайних случаях — управляемая вентиляция легких);

16. дезинтоксикационную терапию — введение жидкости, кровезамещаю-
щих растворов дезинтоксикационного действия, форсированный диурез, при­
менение специальных методов детоксикации — плазмофореза, оксигенотерапии;

17. коррекцию нарушений в системе гемостаза.

В экстренных случаях продолжительность предоперационной подготов­ки не должна превышать 2 часов.

Психологическая подготовка.

Предстоящая хирургическая операция вызывает у психически здоровых людей более или менее значительную психическую травму. У больных неред­ко на данном этапе появляется чувство страха и неуверенности в связи с ожи­даемой операцией, возникают негативные переживания, появляются много­численные вопросы. Все это снижает реактивность организма, способствует нарушению сна, аппетита.

Значительная роль в психологической подготовке больных, госпитализи­рованных в плановом порядке, отводится лечебно-охранительному режиму, основными элементами которого являются:

14. безупречная санитарно-гигиеническая обстановка помещений, где на­
ходится больной;

15. четкие, разумные и неукоснительно соблюдаемые правила внутренне­
го распорядка;

16. дисциплина, субординация во взаимоотношениях медицинского пер­
сонала и в отношениях больного к персоналу;

17. культурное, бережное отношение персонала к больному;

18. полное обеспечение больных медицинскими препаратами, аппарату­
рой и предметами быта.