Операция по удалению щитовидной железы противопоказания

Содержание

Все из нас знают, что щитовидная железа относится к важнейшим органам эндокринной системы. За счет выработки сразу нескольких видов гормонов, этот орган активно участвует в процессах обмена организма, регулирует температуру и основной обмен, аппетит и работу сердца, уровень кальция плазмы. Соответственно, удаление щитовидной железы может приводить к серьезным нарушениям метаболизма и формированию постоперационного гипотиреоза (снижение продукции гормонов с соответственным нарушением функций). Как этого избежать?

Щитовидная железа — немного общих сведений

Эндокринные органы выполняют в организме важнейшие функции, и щитовидная железа — не исключение. По форме орган напоминает бабочку, расположенную в передней поверхности шеи, по обеим сторонам от щитовидного хряща. Весит железа около 20 граммов, и при нормальном состоянии не видна и не приносит неудобств. Однако, при наличии проблем в щитовидной железе, возможно ее разрастание, порой достигающее значительного размера, вплоть до сдавления органов шеи и удушья. При этом, железа может производить еще и избыток гормонов, которые существенно влияют на работу всех органов и систем, что серьезно нарушает общее самочувствие.

В нашей стране болезни щитовидной железы разной степени выраженности имеются примерно у 30% населения, при этом женщины страдают в 10 и более раз чаще мужчин. Особенно часто прекрасная половина человечества сталкивается с узлами и образованием зоба (резко выпирающие разросшиеся ткани железы). Около 90-95% всех новообразований очагового характера относятся к доброкачественным, однако, возможно и образование рака. Некоторые патологии, при которых поражается щитовидная железа, требуют хирургического лечения и тотального удаления всего органа.

Удаление щитовидной железы

Не все патологии этого органа могут поддаваться консервативному лечению (прием гормональных препаратов, йода и т. д.). Существуют ситуации, при которых единственный выход из положения — это удаление щитовидной железы. Показаниями к хирургическому вмешательству могут быть такие ситуации, как:

Терапия злокачественного поражения (рака железы). При ней показано полное удаление органа.
Наличие единичного узла или множественное поражение с сильно выраженными косметическими дефектами, а также затруднение физиологических процессов (узлы мешают нормально дышать и глотать). При этом может удаляться как часть железы, так и вся она полностью — решение по операции принимается индивидуально.
Лечение тиреотоксикоза, когда удаление щитовидной железы необходимо для уменьшения продукции гормонов и облегчения состояния. Объем иссекаемой ткани определяет врач.

Однако, по сравнению с предыдущими десятилетиями, сегодня подход к процедуре удаления щитовидной железы или ее части в значительной степени пересмотрен. Показания к оперативному лечению существенно сужены, однако, зачастую при операции происходит тотальная тиреоидэктомия. Связывают это с тем фактом, что при частичном удалении щитовидной железы в области операции формируются плотные рубцы, которые будут затруднять оперативное лечение в дальнейшем и нередко дают осложнения.

Зачастую врачи, даже при наличии больших кист и узлов, которые имеют доказано доброкачественное течение, отговаривают пациентов от операции и предлагают консервативные методы лечения. Операция — это всегда риск, наркоз и не 100%-ная гарантия излечения. Прибегают к ней только при наличии безвыходной ситуации.

Постоперационный гипотиреоз

Важно знать, что после операции жизнь человека существенно изменится, так как удаление органа не может пройти для организма без последствий. Если железистой ткани нет, значит, продукция гормонов будет невозможна, и организм уже после операции будет испытывать их дефицит. Так развивается гипотиреоз, который потребует заместительной терапии. Прием препаратов будет осуществляться с первого же дня после проведенного вмешательства, и, если железу удалили полностью, он продолжится пожизненно, организму просто неоткуда взять гормоны для полноценной работы. Если же этого не делать, достаточно быстро начнут проявляться симптомы гипотиреоза, не менее опасного для состояния.

Гипотиреоз может проявляться достаточно серьезными и сильно влияющими на жизнь и здоровье проявлениями, к которым можно отнести проблемы памяти и снижение интеллекта, нарастание веса тела за счет изменений жирового обмена, склонность к депрессивным состояниям и бесплодие, нарушения ритма сердца, давления и терморегуляции.

Послеоперационный контроль гормонов щитовидной железы

После того, как проведена операция и пациента выписывают из стационара, он должен регулярно посещать врача-эндокринолога, который проведет исследование, которое показывает, на каком уровне на данный момент находятся гормоны щитовидной железы. Кроме того, необходимо также полноценное обследование и подбор индивидуальной дозы гормональных средств. Именно для подбора дозы и необходимы гормоны щитовидной железы, определяемые лабораторно. В идеале этот показатель должен приблизиться к физиологическим значениям. В дальнейшем потребуются регулярные визиты к врачу, раз в полгода или даже чаще, по усмотрению врача.

Однако, многие пациенты боятся принимать искусственные гормоны щитовидной железы, находясь в плену мифов и заблуждений. Им стоит знать, что препараты идентичны натуральным гормонам щитовидной железы и обладают такими же эффектами.

Не стоит переживать о наборе веса: при правильно подобранной дозировке пациент сможет вести привычную жизнь, а вот без приема гормонов его вес может начать расти, наряду с другими неприятными проявлениями. Кроме того, не стоит верить мифам о том, что данные препараты «сажают» печень. Многолетние исследования пациентов, пожизненно принимающих препараты, не обнаруживают никаких проблем с работой печени.

Также не стоит переживать и о том, что при приеме этих гормонов будет страдать внешность — волосы ногти, состояние кожи. Скорее, волосы будут выпадать и портиться, если вы откажетесь от приема препаратов, так как нарушения в строении и росте волос — это также один из признаков гипотиреоза.

Итак, после операции от пациента потребуется постоянный прием препаратов. Но на фоне заместительной гормонотерапии он сможет вести привычную для себя, полноценную жизнь.

Эндокринология. Национальное пуководство / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — 2012
Сравнительный анализ влияния радикального лечения диффузного токсического зоба на показатели качества жизни, связанного со здоровьем / Нечаева О. А, Древаль А. В, Мамедова Т. Р. // Альманах клинической медицины. = 2014. — 32
Отдаленные результаты оперативного лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы у пожилых пациентов / Аристархов В.Г., Данилов Н.В. // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. = 2014. — 1

Источник

Щитовидная железа — одна из самых крупных эндокринных желез человеческого организма. Она расположена перед трахеей, чуть ниже щитовидного хряща гортани, от которого и получила свое название. Орган вырабатывает гормоны тироксин, трийодтиронин, тетрайодтиронин и кальцитонин.

Кальцитонин регулирует уровень кальция в крови, заставляя «излишки» депонироваться в костной ткани. Трийодтиронин, тетрайодтиронин и их предшественник тироксин регулируют практически все функции человеческого организма. От них зависит скорость потребления тканями кислорода и продукция тепла, синтез белка и глюкозы, скорость расщепления жиров, рост и созревание центральной нервной системы и костного скелета, развитие половых желез и синтез половых гормонов.

Однако, согласно статистике, до трети населения Земли страдает от тех или иных заболеваний, нарушающих нормальную работу щитовидной железы[1], и количество пациентов стабильно растет примерно на 5% в год. Правда, некоторые специалисты считают, что дело не в увеличении количества больных, а в улучшении диагностических методик. Как бы то ни было, в России, по данным разных источников, болезни щитовидной железы зафиксированы у 15–40% населения.

Виды заболеваний щитовидной железы и способы лечения

В первую очередь заболеваемость зависит от региона, а точнее, от содержания йода в почве и пищевой воде. Там, где природного йода крайне мало, до 95% населения могут страдать от проблем со щитовидной железой. Еще в XIX веке, когда роль этого элемента в патологии щитовидной железы была неизвестна, в горных районах Альп существовали целые деревни, жители которых поколениями страдали кретинизмом — врожденным снижением интеллекта, вызванным недостатком йода в пище и нарушением развития щитовидной железы во внутриутробном периоде. Сейчас такие крайности обнаруживаются редко. Самые частые патологии, вызванные дефицитом йода, следующие:

диффузный (эндемический) зоб;
многоузловой (эндемический) зоб;
субклинический гипотиреоз.

Йод — необходимая составная часть гормонов щитовидной железы. Если его не хватает, гормонов вырабатывается меньше, и орган начинает компенсаторно увеличиваться, чтобы активизировать их синтез. При этом чаще всего формируется узловой зоб, отличающийся от диффузного наличием одного или нескольких ярко выраженных узлов. Однако, поскольку «строительного материала» все равно не хватает, организм нередко остается в состоянии гипотиреоза (микседемы) — сниженного количества гормонов щитовидной железы в крови. Типичные его проявления:

заторможенность, быстрая умственная и физическая утомляемость, снижение работоспособности;
снижение температуры тела, постоянная зябкость;
рост массы тела, несмотря на сниженный аппетит;
сухость кожи, истончение ногтей, ломкость волос;
отеки мягких тканей: одутловатость лица, распухшие губы, охриплость голоса, затруднение носового дыхания, храп;
запоры;
замедление сердечного ритма;
повышение уровня холестерина в крови, анемии;
расстройства менструальной функции, бесплодие, снижение потенции.

В условиях длительного дефицита йода некоторые клетки могут мутировать, потеряв чувствительность к регуляторным сигналам организма. Такие клетки образуют скопления — узлы. И если в организм начинает поступать относительно нормальное количество йода, формируется узловой токсический зоб, при котором щитовидная железа производит чрезмерное количество гормонов. Такое состояние называется гипертиреоз, или тиреотоксикоз. Его симптомы состоят в следующем:

увеличение частоты сердечных сокращений;
быстрые беспричинные смены настроения, раздражительность, беспокойство, бессонница;
снижение веса на фоне повышенного аппетита;
потливость;
повышение температуры;
частый неустойчивый стул;
нарушение менструальной функции;
склонность к тромбозам.

Вторая по частоте после йодного дефицита причина возникновения заболеваний щитовидной железы — аутоиммунные процессы. Врачи до сих пор не знают точно, почему вдруг организм начинает воспринимать собственные ткани как чужеродные и разрушать их. Как правило, четко прослеживается наследственный фактор, но выявляется он не всегда. Аутоиммунное воспаление может стать причиной следующих заболеваний:

диффузный токсический зоб (Базедова болезнь) — сопровождается гипертиреозом;
лимфоцитарный аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото) — после короткого периода тиреотоксикоза развивается гипотиреоз;
атрофический хронический тиреоидит (первичная микседема).

При развитии диффузного токсического зоба щитовидная железа отвечает на повреждение иммунными комплексами интенсивным ростом и размножением гормонпродуцирующих клеток, что и приводит к гипертиреозу.

При лимфоцитарном аутоиммунном тиреоидите клетки щитовидной железы активно разрушают лимфоциты. На ранних этапах болезни может наблюдаться короткий всплеск симптомов гипертиреоза, когда гормоны из разрушенных клеток активно вымываются в кровь. По мере того, как количество работающих клеток щитовидной железы становится меньше, пациент возвращается к эутиреоидному состоянию (нормальному уровню гормонов), которое затем переходит в гипотиреоз. Несмотря на гибель клеток, щитовидная железа при тиреоидите Хашимото обычно увеличивается из-за отека тканей и рубцового перерождения на месте погибших клеток, и именно появление зоба обычно и заставляет пациента обратиться к врачу.

Не до конца изучены и причины развития опухолей щитовидной железы. Известно, что в развитии рака щитовидной железы играет роль облучение области головы и шеи, попадание в организм радиоактивного йода. Свой вклад вносит наследственность.

Новообразования щитовидной железы могут быть доброкачественными и злокачественными. К доброкачественным относятся разного рода аденомы и кисты, к злокачественным — рак щитовидной железы.

Возникновение аденом связывают с появлением групп клеток, которые формируют локальные очаги активного роста. Принципиальное отличие аденом от рака — нет агрессивного роста, опухоль не разрушает сосуды и окружающие ткани. Клинически аденомы проявляются как узловой зоб, функция щитовидной железы при этом обычно не нарушена. Сама по себе опухоль на УЗИ выглядит как округлой формы очаг с четкими границами.

Рак же растет относительно быстро и агрессивно, прорастая в окружающие ткани. Функция щитовидной железы, как правило, остается сохранной, поэтому основная жалоба пациентов — именно быстро растущий зоб. На УЗИ обнаруживаются нечеткие границы опухоли, неправильная ее форма, микрокальцинаты. Но, чтобы точно знать, доброкачественна или злокачественна опухоль, нужна биопсия — получение частицы тканей для изучения под микроскопом.

Лечение патологий щитовидной железы может быть консервативным или хирургическим. Консервативная терапия подразумевает назначение:

гормонов щитовидной железы — при гипотиреоидных состояниях;
препаратов, препятствующих накоплению йода в железе и синтезу гормонов, — при гипертиреоидных состояниях;
препаратов радиоактивного йода — при некоторых формах диффузного токсического зоба и рака щитовидной железы.

Хирургическое удаление части щитовидной железы или железы целиком обычно рекомендуют, если чрезмерно разросшийся зоб сдавливает окружающие ткани, что происходит при некоторых формах узлового зоба, аденомах и симптомах, позволяющих подозревать рак щитовидной железы.

Методы резекции щитовидной железы

Показаниями к операции на щитовидной железе являются:

опухоли щитовидной железы;
неэффективность консервативной терапии гипертиреоза;
декомпенсированный токсический зоб;
зоб сдавливает расположенные рядом сосуды и нервы;
загрудинное расположение зоба (риск асфиксии);
косметический дефект из-за зоба.

В зависимости от того, насколько изменены ткани, объем операции может различаться. Это может быть:

тиреоидэктомия — удаление щитовидной железы полностью;
резекция щитовидной железы— удаление части железы, узла или доли.

С точки зрения техники, операции могут быть сделаны как классическим открытым путем, так и с применением более щадящих, малоинвазивных методик, таких как эндоскопическая операция по удалению щитовидной железы. Малоинвазивной считается операция, разрез при которой составляет менее 3 см.

Оперативные вмешательства могут быть выполнены посредством разрезов на шее или через внешейный разрез: из-под молочной железы, из-за уха, с грудной клетки ниже ключицы, из области подмышки. Внешейные операции довольно сложны технически, но оставляют хорошие косметические результаты.

Стандартные показания к использованию малоинвазивных методик резекции щитовидной железы:

небольшие узловые образования;
диффузный токсический зоб;
папиллярный рак щитовидной железы;
рецидив узлового зоба;
наличие бессимптомной мутации высоким риском возникновения медуллярного рака (профилактическое вмешательство).

В любом случае вопрос о резекции или операции по удалению щитовидной железы, открытом или малоинвазивном вмешательстве, а также о технике выполнения манипуляции остается на усмотрение врача.

Этапы проведения процедуры

Обычно, когда встает вопрос об операции резекции щитовидной железы или полном ее удалении, пациент уже прошел достаточно исследований. Но оперирующий хирург может счесть, что необходимы дополнительные мероприятия. Например, планируя удаление щитовидной железы, врач может пожелать самостоятельно провести УЗИ органа, чтобы оценить состояние как самой железы, так и окружающих тканей.

Если в железе есть узловые образования, для окончательного решения вопроса о необходимости операции как правило назначают тонкоигольную аспирационную биопсию узла (в случае, если она еще не была проведена). Под контролем УЗИ врач пунктирует узел и аспирирует (всасывает) некоторое количество содержимого. После этого материал исследуют под микроскопом (цитологически) и делают вывод о доброкачественности или злокачественности образования. Считается, что бессимптомный доброкачественный узел можно не удалять, особенно если пациента не беспокоит эстетическая сторона вопроса. Злокачественный же, по возможности, нужно оперировать. В зависимости от объема новообразования, его расположения, врач решает, достаточной ли будет операция резекции щитовидной железы или необходимо полное удаление щитовидной железы.

Подготовка к операции обязательно включает в себя и нормализацию гормонального фона пациента. Для этого рекомендуют либо средства, тормозящие выработку гормонов, либо сами гормоны. И только после стабилизации состояния назначают дату хирургического вмешательства.

Обязательно обследуется общее состояние пациента — для этого проводят клинический и биохимический анализы крови, исследования на парентеральные гепатиты и ВИЧ, консультации узких специалистов и другие мероприятия.

Вечером перед операцией пациенту обычно назначают успокоительные и снотворные средства. Утром хирург размечает краской будущие разрезы на шее пациента.

Сама операция проводится под общей анестезией.

При традиционной открытой операции хирург делает поперечный разрез длиной 5–8 сантиметров чуть выше яремной ямки, как правило, стараясь сделать его по складке кожи, чтобы шов был менее заметен. Получив доступ к щитовидной железе, врач тщательно ее осматривает и ощупывает чтобы еще раз оценить состояние и, если необходимо, изменить объем вмешательства. После этого происходит, собственно, удаление тканей железы. В процессе операции хирург постоянно контролирует местонахождение и состояние возвратного гортанного нерва, «управляющего» голосовыми связками, а также состояние паращитовидных желез, регулирующих обмен кальция в организме.

После хирургического удаления щитовидной железы врач убеждается, что в области операции не осталось источников кровотечения, после чего послойно ушивает ткани шеи, оставляя дренаж — тонкую трубку, через которую в первые сутки будут оттекать остатки крови и тканевая жидкость.

Наложенные швы на коже могут быть рассасывающимися и нерассасывающимися: первые «отпадают» сами, вторые приходится снимать спустя 7–10 дней. В некоторых клиниках вместо швов кожную рану могут закрыть специальным клеем, который фиксирует ткани 14–18 дней.

При малоинвазивных видеоассистированных операциях размер шва составляет от 1,5 до 2,5 см. В область операции вводится камера и специальные инструменты, позволяющие минимально травмировать окружающие ткани во время операции.

Если пациент хочет избежать послеоперационного рубца на шее, операцию могут провести посредством разреза за ухом, в подмышечной впадине или других относительно отдаленных частях тела (при наличии в клинике соответствующего оборудования). Обычно в таких случаях используют роботизированный хирургический комплекс, позволяющий проводить операцию через крайне узкий и глубокий доступ. При всех косметических преимуществах такая операция относительно травматична, поскольку дополнительно повреждаются ткани по направлению от разреза до самой железы. Длительность внешейной операции также больше, чем у традиционного или малоинвазивного вмешательства, так как много времени у врача уходит на то, чтобы «подобраться» к самой железе.

Что делать после операции

Ранний послеоперационный период пациент проводит в стационаре. Но длится это недолго — 2–5 дней после операции. Во время выписки врач информирует, когда прийти для снятия швов, если материал нерассасывающийся.

Как правило, пациенту все же приходится обращаться в клинику, где делали операцию, повторно, чтобы узнать результаты гистологического исследования — изучения удаленных во время операции тканей. Это необходимо для того, чтобы исключить диагноз злокачественного новообразования или получить рекомендации по дальнейшему лечению, если злокачественное перерождение все же обнаружится.

Чтобы поддерживать нормальный гормональный фон организма после операции полного удаления щитовидной железы, практически с первых же дней пациенту назначают таблетки с синтетическим аналогом гормона щитовидной железы — левотироксином. Первоначальную дозировку определяет хирург, используя специальные формулы для расчета. Позже, при необходимости коррекции дозы, пациент обращается к эндокринологу в районной поликлинике или частном медучреждении.

После удаления доли щитовидной железы препараты назначают не сразу — нередко оставшаяся ткань успешно принимает на себя функции удаленной и вырабатывает гормоны в достаточном количестве.

Примерно спустя 2 месяца после операции нужно сдать анализы на уровень тиреотропного гормона — его повышение будет означать, что дозировка тироксина (или работа оставшейся доли щитовидной железы) недостаточна. Иногда врач может порекомендовать измерить и уровень тетрайодтиронина.

Важно

Для корректного результата лабораторного исследования, принимать таблетку с гормоном следует после сдачи крови и ни в коем случае до забора биоматериала.

Пациентам с онкологической патологией после операции могут назначить лучевую терапию или терапию радиоактивным йодом — обо всех нюансах им расскажет лечащий врач. Но если речь не идет о лечении злокачественных образований, то, как правило, после операции человек может почти сразу же возвращаться к обычной жизни, не меняя привычек и рациона.

Возобновлять физическую активность можно через 2–4 недели после вмешательства.

К сведению

Употребление продуктов питания, содержащих йод, необходимо ограничивать только тем пациентам, которые готовятся к терапии радиоактивным йодом после удаления злокачественного новообразования.

С момента нормализации уровня гормонов в крови (то есть подбора оптимальной дозировки) женщины, желающие иметь ребенка, могут спокойно планировать беременность. Исключение составляют пациентки, проходившие лечение радиоактивным йодом — в этом случае беременность лучше отложить на полгода-год.

Эксперты до сих пор спорят, действительно ли патологии щитовидной железы стали более частым явлением или дело лишь в повышении точности диагностических мероприятий. Так или иначе, но для лечения нередко требуется операция. Современные методики удаления щитовидной железы малотравматичны и оставляют почти незаметные шрамы, а гормональная терапия позволяет довольно быстро вернуться к нормальной жизни.

Источник