Операция при остеомиелите противопоказания

Если вопрос об обработке кости как этапа хирургического лечения хронического остеомиелита принципиально решен, то замещение костных полостей, лечение больных в последующем, в частности санация кости и мягких тканей в послеоперационном периоде, остается открытым. По мнению Г.Д. Никитина и соавт. (1990), в хирургии хронического остеомиелита для замещения костных полостей применяют пломбы, свободные ауто- и аллогенные ткани, а также выполняют пластику костной полости кровоснабжаемыми тканями на питающей сосудистой ножке.

Однако целью замещения костной полости является не только устранение дефекта ткани, но и продолжение санации кости и мягких тканей, поэтому для предупреждения рецидива остеомиелита следует добавить к перечисленным способам закрытый метод санации — аспирационно-промывное дренирование. Все эти методы применяют при завершении радикальной операции по поводу хронического остеомиелита.

Пластика послеоперационного костного дефекта направлена в первую очередь на профилактику образования остаточных костных полостей, которые легко инфицируются и вызывают рецидив. В случае использования остеопластических материалов, содержащих иммобилизованные лекарственные препараты направленного действия, в частности антибактериальные, пластика костной полости направлена на пролонгированную санацию костной полости и раны мягких тканей в послеоперационном периоде.

Используемые для этих целей пластические материалы содержат синтетические или биополимерные носители с антисептическими препаратами и стимуляторами регенерации кости. Резорбция этих материалов происходит медленно, антибактериальные препараты постепенно выделяются и обеспечивают пролонгированную санацию костной полости. Таких материалов предлагается достаточно много, в частности на основе синтетических полимеров и на основе природного биополимера (коллагена).

Клеевая композиция МК-9 состоит из жидкой основы — смеси мономеров этилцианакрилата и этоксиэтилцианакрилата и препаратов направленного действия (соли кальция, стимулятор регенерации оротовую кислоту, антисептик диоксидин) в микрокапсулах. Эти части смешивают перед использованием, образовавшейся сметанообразной массой тут же заполняют костную полость. Масса отвердевает в течение нескольких минут. Биосовместимая клеевая композиция МК-9 способствует прекращению кровотечения из стенок раны, уменьшает опасность вторичного инфицирования костной раны, ликвидирует остаточную костную полость.

Остеопластические препараты коллагена для заполнения послеоперационной костной полости коллаост и колласкор содержат коллаген, линкомицин, фурацилин и борную кислоту, а также костную муку, яичную скорлупу для регенерации костной ткани. Препараты выпускают в виде пористой губки в стерильной упаковке. Кубиками губки плотно заполняют дефект кости любой формы. При заполнении костной полости препаратами коллагена и клеевой композицией посев отделяемого из микроирригатора к 3—7-м сут роста микрофлоры не дает. Антисептические пломбы обладают антибактериальной активностью, заполняют дефект кости без остаточных полостей, дают гемостатический эффект, не мигрируют по костномозговому каналу.

Пломбы оказывают пролонгированное антисептическое действие, но ни один из исследуемых материалов, за исключением аллохряща, не приводит к анатомическому восстановлению костной структуры. При исследовании отделяемого из микроирригатора в случаях использования трансплантатов с иммобилизованными антисептиками в сроки от 3 до 7-10 сут после операции роста микрофлоры не обнаруживают, что можно объяснить не только радикальной обработкой костной полости (механическая, физическая некрэктомия), но и антибактериальным действием иммобилизованных антисептиков. При использовании пломб отпадает необходимость в дренировании костной полости.

Одним из недостатков клеевой композиции является медленная резорбция, что особенно неблагоприятно у молодых людей. Из-за медленной резорбции имплантатов регенерация кости за счет эндостальных элементов встречает препятствие со стороны пломбы, что вызывает боль. После удаления пломб и аспирационно-промывного дренирования костной полости раны заживают первичным натяжением.

Для показания к пластике костной полости клеевой композицией ограничиваются малыми размерами полости (не более 10-15 см3). Применение подобной пломбы не показано у людей молодого возраста Предпочтение следует отдавать коллагеновой пломбе, антисептические свойства которой хорошо выражены, а резорбция происходит в период 2—4 нед. Пломбы из биополимерных композиций пригодны для костных полостей различных размеров, а возраст больного не играет существенной роли. Важным условием применения пломбы служит ее хорошее закрытие мягкими тканями.

Мышечная пластика имеет большую историю. Она основана на способности кровоснабжаемой мышцы выполнять дренажную функцию и обеспечивать регенерацию ткани. Со временем мышца подвергается рубцовому перерождению, поэтому дефект кости заполняется рубцовой, а не костной тканью.

Мышечная пластика является методом выбора. Наиболее удобны дня выделения и перемещения лоскутов на бедре наружная и внутренняя широкие мышцы бедра и портняжная мышца. По соображениям васкуляризации наиболее целесообразно выкраивать лоскут из перед-невнутреннего отдела наружной широкой мышцы на проксимальной ножке, а из заднего отдела — на дистальной. Из портняжной мышцы лоскуты выкраивают на проксимальной или дистальной ножке.

Мышца сокращается после пересечения, поэтому длина лоскута должна превышать длину костной полости на 1/5 — 1/8 чтобы избежать натяжения и некроза мышцы. Лоскут освобождают от сухожилий и фасций. Плоскую костную полость можно заполнить выкроенным лоскутом мышцы без ее пересечения, уложив лоскут на дно полости. Сверху сшивают мышцы, которые придавливают, фиксируют уложенный лоскут к кости.

Обработав и подготовив костную полость для мышечной пластики, меняют перчатки, инструменты и приступают к выкраиванию мышечного лоскута из соответствующей мышцы. Лоскут должен перемещаться без натяжения и выполнять всю полость. Инструментом (зажимом) и пальцем расслаивают мышцу по ходу волокон, выкраивают лоскут соответствующей длины и пересекают его в дистальной или проксимальной части с сохранением кровоснабжения. Свободный конец прошивают кетгутовой лигатурой. Лоскут укладывают в полость свободным концом в дальний конец полости. Лоскут фиксируют к кости лишь в случаях недостаточного выполнения полости свободно лежащим лоскутом.

Для фиксации просверливают отверстие в кости и проводят кетгутовую лигатуру, к которой подшит свободный конец лоскута. Лоскут должен полностью тампонировать полость. Сшиванием оставшейся надкостницы, прилежащих мышц, фасции над лоскутом его прижимают к стенкам костной полости. Рану зашивают наглухо. Иногда к дну костной полости под мышечный лоскут подводят тонкую (диаметром 1-1,5 мм) хлорвиниловую трубку для аспирационного дренирования и введения антисептиков в ближайшем послеоперационном периоде. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой.

При остеомиелите большеберцовой кости доступ при мышечной пластике определяется локализацией гнойного процесса. Для мышечной пластики в верхней и средней третях голени используют т. gastrocnemius, выкраивая лоскут на проксимальной или дистальной ножке. При костной полости в проксимальном эпифизе большеберцовой кости для мышечной пластики используют портняжную мышцу на дистальной ножке.

Производят некрэктомию, секвестрэктомию. Полость обрабатывают растворами антисептиков, рану на голени закрывают салфетками и приступают к формированию мышечного лоскута на передней поверхности средней трети бедра так, чтобы кожный разрез доходил до границы верхней трети голени. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию бедра по ходу портняжной мышцы, проекционная линия которой проходит от передней верхней ости таза к внутреннему надмыщелку бедра. Мышцу выделяют и пересекают у верхнего края разреза. Максимально отпрепаровывают мышцу в дистальном направлении до верхнего края надколенника.

В подкожной клетчатке корнцангом проделывают тоннель кнутри от надколенника по направлению к костной полости на голени. Проводят корнцанг снизу вверх через тоннель и в обратном направлении низводят отсепарованную мышцу. Широкую фасцию бедра ушивают отдельными швами до низведенной мышцы, кожную рану зашивают наглухо. Костную полость тампонируют мышцей, фиксируя ее к краям надкостницы. Рану зашивают наглухо. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой.

Значительные трудности возникают при пластике костных полостей в нижней трети голени. Для этих целей можно использовать мышечную пластику портняжной мышцей с другого бедра по типу итальянского метода пластики.

При невозможности выполнения мышечной пластики на голени костную полость выполняют гемопломбой или коллагеновой пломбой. При поверхностной локализации процесса, когда невозможно закрыть дефект в кости, прибегают к пластике перемещенным кожно-фасциальным лоскутом.

При локализации процесса на передней поверхности голени и краевом остеомиелите образовавшуюся после удаления секвестра и некрэктомии полость можно закрыть перемещенным кожно-надкостничным лоскутом, прибегая к дополнительным боковым разрезам. Для плотного прижатия лоскута к поверхности кости после зашивания краев раны на лоскут укладывают марлевые тампоны и шелковыми швами, наложенными с боков дефекта, отступив от краев кожного лоскута на 1,5-2 см, прижимают тампонами кожный лоскут, завязывая шелковые швы.

Закрыть дефект, пломбировать костную полость можно перемещенным кожно-фасциальным лоскутом, который выкраивают у края кожного разреза на передневнутренней поверхности голени. Выкраивают языкообразный лоскут или лоскут с закругленной вершиной. Перемещая лоскут, закрывают дефект кожи, укладывают его на обработанную костную полость. Образовавшийся дефект кожи на месте отсепарованного лоскута закрывают с использованием свободной кожной пластики.

Лоскут можно выкроить на другой голени или бедре с учетом размера дефекта кожи (на 1,5—2 см больше). Основание лоскута должно быть обращено кверху или вбок (направление питающих сосудов). Выкраивают и отсепаровывают кожно-фасциальный или кожно-фасциально-мышечный лоскут, мобилизуют и сшивают края разреза. Лоскут укладывают на место дефекта тканей и пришивают отдельными швами края фасции, мышцы к надкостнице, кожу сшивают отдельными швами и конечность фиксируют на 5—6 нед гипсовой повязкой. Швы снимают на 10—12 день, отсекают питающую ножку, закрывают рану швами на донорском участке и на месте имплантированного лоскута. Итальянский метод пластики применяют при небольших дефектах кожи, так как выкраивание лоскута больше 45 см2 на голени и 70 см2 на бедре требует закрытия донорского участка пластическими средствами.

При выполнении пластических операций на голени в тяжелых случаях приходится комбинировать различные виды пластики. Например, одновременно выполняют пластику костной полости мышцей на ножке, закрытие дефекта кожи перемещенным лоскутом на ножке или мостовидным лоскутом. Образовавшийся дефект кожи на донорском участке закрывают свободным кожным трансплантатом. Пластическую операцию при хроническом остеомиелите можно выполнить в несколько этапов: на первом этапе производят секвестрэктомию, некрэктомию, а затем после активной санации костной полости антисептиками, общеукрепляющей, антибактериальной терапии, иммунной терапии, когда стихнут воспалительные явления в кости, выполняют второй этап — пластический.

В современной хирургии хронического остеомиелита мышечная пластика костной полости не является приоритетной, показания к ней ограничены. Так, из 269 больных хроническим остеомиелитом мышечная пластика применена у 29 (Амирасланов и др., 2000).

Некоторые авторы называют мышечный лоскут биологическим дренажем, но методы аспирационно-промывного дренирования обеспечивают более надежное удаление из костной раны детрита, микрофлоры. При этом сохраняется возможность последующего заполнения дефекта кости костным регенератом, а не рубцовой тканью.

Аспирационно-промывное дренирование костной полости после комбинированной некрэктомии позволяет пролонгировать некрэктомию после операции протеолитическими ферментами. Хорошие непосредственные результаты заключаются, прежде всего, в заживлении раны первичным натяжением. Удовлетворительные результаты получены в основном у больных пожилого возраста с огнестрельным остеомиелитом, у них чаще бывает нагноение раны.

Лучшие непосредственные результаты при лечении хронического остеомиелита длинных трубчатых костей получают при использовании аспирационно-промывного дренирования после радикальной некрэктомии (95,2 %). При использовании коллагеновых препаратов получили 90,1 % хороших результатов.

Отдаленные исходы у больных с хорошими и удовлетворительными ближайшими результатами оценивают как хорошие — выздоровление, если не наблюдают рецидивов заболевания. Результаты считают плохими при рецидивах остеомиелита с образованием параоссальной флегмоны, свища или остеомиелитической язвы. При рентгенологическом исследовании обнаруживают секвестры или полости в кости — очаги деструкции.

Хорошие результаты после некрэктомии с пластикой коллагеновой пломбой отмечены у 89,1 %, после аспирационно-промывного дренирования — у 90,5 % больных.

В течение 5 лет у больных, которым проводили радикальную операцию, механическую и физическую (ультразвуковая кавитация) некрэктомию с последующим аспирационно-промывным дренированием и химической пролонгированной некрэктомией, обострение остеомиелитического процесса не превышало 5 %.

Аспирационно-промывное дренирование с пролонгированной химической некрэктомией высокоэффективно, его можно с успехом применять у больных хроническим остеомиелитом. Метод прост, доступен, не требует дополнительных технических средств и приспособлений.

Мышечную пластику на питающей ножке применяют редко (у 8-12 % больных), в основном при поражении бедренной кости. Одной из причин неудачных результатов лечения с использованием мышечной пластики и рецидива является частичный или полный некроз мышечного лоскута и его рубцовое перерождение в отдаленном периоде. Мышечную пластику нецелесообразно применять при костных полостях в большеберцовой кости, костях стопы и нельзя производить рубцово-измененными мышцами после обширной травмы и многочисленных операций у больных со значительным дефектом кожи.

Аспирационно-промывное дренирование применяют чаще, чем другие методы, у больных хроническим посттравматическим и гематогенным остеомиелитом различной локализации. Костную полость после остеонекрсеквестрэктомии и санации дренируют, как правило, двумя перфорированными (в ряде случаев двухпросветными) трубками, которые выводят вне основной раны мягких тканей и желательно через отдельные перфорационные отверстия в кости.

В зависимости от протяженности костного дефекта и инфицированности остеомиелитического очага, а также с учетом изменений окружающих мягких тканей применяют вакуумное дренирование или длительное фракционное промывание послеоперационной костной полости растворами антисептиков и протеолитических ферментов.

При выборе метода пластики костной полости учитывают индивидуальные особенности больного, анатомическое расположение костной полости, ее размер и конфигурацию, состояние окружающих тканей (мышц, кожи), протяженность остеомиелитических изменений и др.

При остеомиелитическом поражении плоских костей, ребер, малоберцовой кости, а также малых трубчатых костей производят резекцию кости в пределах неизмененных тканей.

Если кортикальный секвестр находится в мягких тканях и рентгенологически не обнаружено деструктивных изменений в кости, вмешательство ограничивается иссечением свища и удалением секвестра.

В хирургии хронического остеомиелита порой возникают серьезные трудности с закрытием раневых дефектов мягких тканей. Это бывает чаще при посттравматических, огнестрельных остеомиелитах, когда исходно образовался дефект кожи и мышц, и при длительном существовании гнойного воспаления произошли рубцовые изменения кожи, мышц, фасций. Подобные ситуации наблюдают и при хроническом гематогенном остеомиелите голени, стопы, когда рецидивы болезни и неоднократные повторные операции приводят к грубым Рубцовым перерождениям и образованию дефекта тканей.

Пластическое закрытие небольших раневых дефектов производят за счет местных тканей путем мобилизации краев раны, перемещения кожных, кожно-фасциальных, кожно-фасицально-мышечных лоскутов. При дефиците кожи, когда кость, костную полость удается прикрыть мягкими тканями (мышцы, фасции), используют расщепленные аутодермальные лоскуты, которые укладывают непосредственно на подлежащие ткани или образовавшиеся грануляции. Перенесение аутодермальных расщепленных лоскутов кожи непосредственно на кость бесперспективно — такие лоскуты не приживаются и отторгаются, кость подвергается инфицированию, что приводит к рецидиву остеомиелитического процесса.

Растяжимость перемещаемого мягкотканного лоскута можно повысить путем формирования насечек на коже или дозированного растяжения (дерматотензия).

Возможно перемещение мягкотканных лоскутов на временной питающей ножке (итальянский способ пластики, пластика филатовским стеблем, мостовидная пластика) или с использованием микрососудистых анастомозов. При необходимости для закрытия дефекта используют разные способы перемещения кожи и мягких тканей.

В.К. Гостищев

Опубликовал Константин Моканов