Основные побочные действия при нпвп

НПВС относятся к препаратам, часто вызывающим различные побочные реакции.

Основные побочные эффекты НПВС (по J. G. Hardin и G. L. Longenecker, 1992)

Побочные эффекты	Частота	Комментарий
Желудочно-кишечные:
Симптомы поражения верхних и нижних отделов ЖКТ	++++	Плохо коррелируют с развитием кровотечения и выявляемым поражением
Эрозии и язвы в желудке	++++
Поражение толстой и тонкой кишок	+++	Является причиной скрытой потери крови и развития железодефицитной анемии
Ототоксичность	+++	Салицилаты, дифлунисал; редко при приеме других НПВС
Гиперчувствительность	++	Астма и крапивница; редко коллапс
Кожные	+++	Зуд, неспецифическая сыпь; могут быть не связаны с НПВС
Печеночные	++	Обычно умеренное бессимптомное повышение уровня печеночных ферментов
Неврологические	++	Обычно индометацин
Почечные:
Ингибиция ПГ	++	Редко в группах низкого риска; часто у больных с отеками, почечной недостаточностью, гиперкалиемией
Идиосинкразия	+	Интерстициальный нефрит, нефротический синдром; наиболее часто индометацин и фенопрофен

Примечание:

++++ >10%;

+++ 5-10%;

++ 1-4%;

+ <1%.

Редко встречающиеся побочные эффекты НПВС

Побочные эффекты	Препараты
Острый отек легких	Салицилаты (токсические дозы)
Гиперчувствительный пневмонит	Напроксен, ибупрофен, сулиндак, фенилбутазон и др.
Стоматит	Любой препарат
Сиалоденит	Фенилбутазон и др.
Лихорадка	Ибупрофен
Лекарственная волчанка	Фенилбутазон, ибупрофен
Кардит	Фенилбутазон
Васкулит	Фенилбутазон, индометацин, напроксен
Панкреатит	Сулиндак и др.
Острый проктит	Мефенаминовая кислота, аспирин
Асептический менингит	Ибупрофен, реже другие пропионовые производные (наиболее часто при ДБСТ)

Поражение ЖКТ

Поскольку ПГ играют важную роль в физиологической регуляции ЖКТ, неудивительно, что желудочно-кишечные расстройства являются самым частым побочным эффектом НПВС (D. R. Lichtenstein и соавт., 1995). Прием НПВС ассоциируется с развитием эрозивного поражения желудка, пептических язв, кровотечениями, реже воспалением тонкой и толстой кишок. Частота тяжелого поражения ЖКТ составляет 2 на 10000 больных, принимающих НПВС в течение месяца, а абсолютный риск этих осложнений при РА повышается в 7 раз (M. J. S. Langman, 1989). По данным L. A. G. Rodriguez и H. Jick (1994), относительный риск развития кровотечений из верхних отделов ЖКТ и перфораций на фоне приема современных НПВС составляет в среднем 4.7 (3.8-5.7).

Факторы риска поражения ЖКТ у больных, леченных НПВС (J. F. Fries и соавт., 1991; S. E. Gabriel и соавт., 1991; LA. G. Rodriguez и Jick, 1994; M. J. S. Langham и niaao., 1994; D. R. Lichtenstein и niaao., 1996):

Определенные:

1. возраст старше 65 лет;

2. наличие патологии ЖКТ в анамнезе;

3. прием высоких доз НПВС или одновременный прием нескольких НПВС (за исключением низких доз аспирина);

4. сочетанный прием ГК и антикоагулянтов;

5. длительность лечения НПВС (менее трех месяцев)

Вероятные:

1. наличие определенного заболевания (РА);

2. женский пол;

3. курение;

4. прием алкоголя;

5. helicobacter pylori.

При сравнении отдельных НПВС было установлено, что наибольшей ульцерогенной активностью обладает азапропазон (относительный риск 23.4) и пироксикам (18.0), а наименьшей — ибупрофен, другие производные пропионовой кислоты, включая флурбипрофен, напроксен, а также сулиндак, дифлунисал, этодолак и набуметон (2.9-3.1). Диклофенак, кетопрофен и индометацин занимают промежуточное положение, относительный риск 3.9, 5.4 и 6.3 соответственно (L. A. G. Rodriguez и H. Jick, 1994). По данным M. J. S. Langman и соавт. (1994), относительный риск развития кровотечения у лиц старше 60 лет минимален при приеме ибупрофена и диклофенака (соответственно 2.0 и 4.2). Индометацин (11.3), напроксен (9, 1) и пироксикам (13.7) занимают промежуточное положение, а азапропазон и кетопрофен — наиболее опасные препараты (соответственно 31.5 и 23.7).

Для профилактики и лечения язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки используется весь арсенал методов противоязвенной терапии. В серии исследований было показано, что блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин) эффективно предотвращают развитие дуоденальных язв, но в меньшей степени влияют на образование язв желудка (M. G. Robinson и соавт., 1989; R. S. Ehsanulian и соавт., 1988), однако прием НПВС ассоциируется с развитием именно язв желудка. С другой стороны, имеются данные о том, что прием ранитидина в дозе 150 мг 2 раза в день в течение 4 нед. ведет к заживлению язвенных дефектов в желудке и двенадцатиперстной кишке, даже на фоне продолжения приема НПВС (G. Tildesley и соавт., 1993).

В недавно проведенном двойном слепом контролируемом исследовании было показано, что ранитидин в дозе 300 мг/день более эффективен, чем плацебо, в отношении предотвращения развития пептической язвы желудка (S. Ten Wokde и соавт., 1994). Тем не менее полагают, что наиболее эффективен для профилактики и лечения индуцированного НПВС язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки препарат мизопростол — стабильный синтетический аналог ПГЕ1 (У. Дауни, 1992; D. Y. Graham и соавт., 1988; R. P. Walt, 1992; D. R. Miller, 1992).

Для лечения язв рекомендуется принимать мизопростол в дозе 200 мг 4 раза в день во время еды и перед сном (Сайтотек, «Searle», США). Прием препарата с пищей уменьшает частоту и тяжесть нарушений стула. Для профилактики гастропатий, вызванных НПВС, следует принимать мизопростол 2-4 раза в день в той же дозе. Предполагается, что мизопростол особенно показан больным, принимающим пролонгированные НПВС в высоких дозах или НПВС в сочетании с пероральными антикоагулянтами или ГК, лицам пожилого возраста и больным, у которых имеется вероятность оперативных вмешательств (G. Pipkin и соавт., 1993).

Недавно был разработан комбинированный препарат, содержащий 50 мг диклофенака и 200 мг мизопростола (Артротек, «Searle», США), который оказывает существенно меньшее ульцерогенное действие, чем диклофенак, напроксен и пироксикам (V. Wright, 1993). Предварительные результаты свидетельствуют также о возможности использования ингибитора протонного насоса — омепрозола для заживления язвенных поражений, индуцированных НПВС, даже при продолжении приема этих препаратов (A. Walan и соавт., 1989).

НПВС могут индуцировать развитие кишечного воспаления (A. J. Morris и соавт., 1991, 1992). У 60-70% больных, длительно леченных НПВС, развивается бессимптомная энтеропатия, ассоциирующаяся со скрытой кровоточивостью и потерей белка (I. Bjarnason и соавт., 1993). Полагают, что это может приводить к развитию железодефицитной анемии и гипоальбуминении, иногда наблюдаемых у больных, леченных НПВС. Интересно, что сульфасалазин способен подавлять кишечное воспаление и уменьшать потерю крови.

Редким, но потенциально опасным осложнением является активация предсуществующего латентного воспаления толстой кишки и повреждение тонкой кишки, частота которых нарастает при длительном приеме НПВС (M. C. Allison и соавт., 1992). Ректальное введение НПВС может приводить к развитию проктита (P. Lanthier и соавт., 1987). Описаны больные, у которых НПВС вызвали обострение скрыто протекавших язвенного колита или болезни Крона (T. J. Kaufman и H. L. Taubin, 1987). Очень редким осложнением лечения является коллагенозный колит (R. H. Riddel и соавт., 1992).

Е.Л. Насонов

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Ольга Туфанова, клинический фармаколог

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) — это наиболее часто используемая группа препаратов. К ней относятся такие известные лекарства как ацетилсалициловая кислота, парацетамол, диклофенак, кеторол, нимесулид, мелоксикам, ибупрофен и так далее.

Популярность этих препаратов объясняется тем, что они применяются для купирования таких часто возникающих состояний как лихорадка, боль, воспаление, сопровождающие многие заболевания, и эффект от их применения не заставляет себя долго ждать. Препараты этой группы представлены в аптечной сети в большом арсенале и продаются без рецепта. Таким образом, их может купить любой человек, не обращаясь при этом к врачу для осмотра и постановки диагноза. Но давайте разберемся подробнее в препаратах из группы НПВС и узнаем, какие подводные камни могут ждать человека, который решил заняться самолечением.

Эффекты применения НПВС

Для начала давайте выясним, какие эффекты возникают от применения этих лекарств:

Обезболивающий – полностью купирует или снижает боль, возникающую в суставах, мышцах, костях, головную, зубную боль, периодические боли у женщин. Наиболее выражен обезболивающий эффект у кеторолака, ибупрофена.
Противовоспалительный – уменьшают воспаление в тканях, особенно эффективно при местном использовании (гели, кремы). Наиболее выражен противовоспалительный эффект у диклофенака.
Жаропонижающий — снижают повышенную температуру и не действуют на нормальную. Этим эффектом обладает в большей степени парацетамол.
Дезагрегантный («разжижение крови») – данным свойством обладает единственный препарат этой группы – ацетилсалициловая кислота, которую часто называют аспирин.

Однако вы должны помнить, что данные препараты лишь маскируют симптомы заболевания и никак не действуют на причину. Если у вас болит зуб, то нельзя бесконечно принимать анальгетики – необходимо записаться на прием к стоматологу и заняться лечением. Если у вас высокая температура и боли в горле, ухе, животе и т.д. – необходимо обратиться на прием к терапевту, который поставит диагноз и назначит полное лечение. Если человек страдает бактериальной, вирусной или грибковой инфекцией, то длительной прием НПВС может стать причиной генерализации инфекции и развития тяжелых осложнений.

Побочные действия НПВС

Кроме положительных эффектов, препараты из группы НПВС могут оказывать побочные действия, которые могут негативно сказаться на состоянии здоровья человека, принимающего их.

1. Гастротоксичность. Препараты могут губительной действовать на слизистую стенку желудка и 12-ти перстной кишки, провоцируя развитие гастрита, дуоденита и даже язвенной болезни. Учитывая обезболивающий эффект этих препаратов, данные заболевания могут быть в течение длительного времени нераспознанными. При длительном бесконтрольном применении НПВС могут иметь место такие осложнения язвенной болезни как перфорация и кровотечение. Если по какой то причине вы вынуждены длительно лечиться препаратами этой группы — необходимо так же принимать препараты, защищающие желудок и 12-ти перстную кишку – омепразол, фамотидин и т.д., раз в полгода проходить гастроскопию, сдавать общий анализ крови и кал на скрытую кровь.

2. Нефротоксичность. Препараты группы НПВС могут губительно влиять на паренхиму почек. Особенно это касается пожилых людей, которые одновременно принимают мочегонные препараты. Для контроля за функцией почек необходимо раз в полгода проходить ультразвуковое исследование почек, сдавать общий анализ мочи и кровь на креатинин и мочевину.

3. Гепатотоксичность. Препараты этой группы могут негативным образом действовать на печень. Особенно этот эффект может проявиться у тех людей, которые одновременно с приемом НПВС употребляли алкоголь. Для контроля за функцией печени необходимо раз в полгода проходить ультразвуковое исследование печени, общий анализ крови, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин).

4. Аллергические реакции могут возникнуть у любого человека даже при однократном использовании препарата и могут проявляться зудящей сыпью (крапивница), отеком лица, губ (отек Квинке) и в самом тяжелом случае – анафилактическим шоком.

5. Действие на систему крови. Оно может проявляться в угнетении выработки различных клеток крови (лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов) и как следствие развитие вторичных инфекционных заболеваний, кровотечений. Для контроля за системой крови при длительном приеме НПВС необходимо каждые полгода сдавать общий анализ крови.

6. Бронхообструкция. У людей, страдающих бронхиальной астмой или хронической обструктивной болезнью легких, эти препараты могут спровоцировать обострение заболевания, а именно усиление одышки или приступ удушья.

Таким образом, несмотря на то, что препараты из группы НПВС можно легко приобрести в аптеке без рецепта, при длительном и бесконтрольном их применении возможны различные осложнения. После появления лихорадки, каких либо болей необходимо в самое ближайшее время обратиться к врачу, чтобы он определился с диагнозом и назначил вам правильное лечение, а не заниматься самолечением.

Клиническая фармакология / Под ред. Кукеса В.Г.. — 2006
Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (нпвп) в клинической практике» / Каратеев А. Е., Насонов Е. Л., Яхно Н. Н. // Современная ревматология. = 2015. — 1

Источник

1. Ульцерогенное действие (поражение желудочно-кишечного тракта) – наиболее частое и опасное побочное действие. Оно лишь отчасти связано с локальным повреждающим действием лекарств на слизистую желудка, в основном обусловлено неселективным действием на фермент ЦОГ-1 в результате системного действия. Способность нестероидных противовоспалительных средств блокировать ЦОГ-1 приводит к развитию гастропатий, изъязвлениям желудка, кровотечениям. Осложнения этого типа иногда протекают бессимптомно, без болей, тошноты, изжоги, без чувства дискомфорта и прочих симптомов, типичных для поражения желудочно-кишечного тракта. гастротоксичность может иметь место не только при пероральном применении, но и при парентеральном и ректальном введении.

Язва желудка возникает у 60 % больных, регулярно принимающих нестероидные противовоспалительные средства. В целом побочные эффекты наблюдаются приблизительно у трети больных. В 5 % случаев они представляют серьёзную угрозу для жизни. Эрозии и язвы слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта на фоне приёма нестероидных противовоспалительных средств у детей развиваются практически с той же частотой (20 – 30 %), что и у взрослых, при этом редко приводят к осложнениям. В настоящее время выделен специфический синдром НПВС-гастродуоденопатия.

Факторы риска развития поражений желудочно-кишечного тракта при назначении нестероидных противовоспалительных средств:

● – возраст старше 65 лет. Пожилой возраст является наиболее значимым среди многих факторов, способствующих развитию гастропатий, связанных с приёмом неселективных нестероидных противовоспалительных средств. Риск развития этих осложнений увеличивается с возрастом ежегодно на 4 %.

● – Язвенная болезнь в анамнезе.

● – Высокие дозы или одновременное применение нескольких нестероидных противовоспалительных средств. Продолжительная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами.

● – Сопутствующая терапия глюкокортикостероидами. При сочетанном приёме нестероидных противовоспалительных средств и глюкокортикостероидов эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта развиваются в 10 раз чаще, чем при терапии только нестероидными противовоспалительными препаратами.

● – Женский пол. Доказано, что женщины более чувствительны к неблагоприятному действию нестероидных противовоспалительных средств.

● – Курение, приём алкоголя.

● – Наличие H. pylori.

Наиболее опасны в плане развития ульцерогенного действия следующие лекарственные средства: кетопрофен, индометацин, пироксикам, аспирин (прессованные таблетки), напроксен.

Нестероидные противовоспалительные средства следует назначать после еды, после приёма лекарства в течение 15 минут желательно не ложиться в целях профилактики эзофагита.

2. Нефротоксичность. Нарушение функции почек проявляется в виде:

а) блокады синтеза простагландинов в почках, что вызывает сужение сосудов и ухудшает почечный кровоток (проявляется задержкой жидкости в организме, протеинурией, гематурией, повышением АД). Наиболее выраженным влиянием на почечный кровоток обладают фенилбутазон (бутадион) и индометацин.

б) Прямое воздействие на паренхиму почек, вызывающее интерстициальный нефрит, нефротический синдром, некроз сосочков («анальгетическая нефропатия»). Наиболее опасным этом отношении является анальгин.

В наименьшей степени на почечный кровоток влияют сулиндак и парацетамол.

3. Гематотоксичность развивается вследствие неблагоприятного воздействия на костный мозг, наиболее характерна для пиразолидинов и пиразолонов. Самые грозные осложнения при их применении – апластическая анемия и агранулоцитоз.

4. Геморрагический синдром (коагулопатия) – нестероидные противовоспалительные средства тормозят агрегацию тромбоцитов и оказывают умеренный антикоагулянтный эффект за счёт торможения образования протромбина в печени. при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов (особенно длительном) может развиться кровотечение (желудочно-кишечное, десневое, маточное, геморроидальное). В большей степени таким действием обладает аспирин.

5. Нейротоксический эффект – проникая через гематоэнцефалический барьер, препараты оказывают действие на ЦНС – головная боль, головокружение, бессонница, возбуждение, раздражительность, необычайная утомляемость, сонливость, оглушённость, торможение рефлекторной деятельности, депрессия, периферическая невропатия. Это побочное действие в большей степени относится к индометацину и фенилбутазону, поэтому эти препараты не следует назначать амбулаторно лицам, профессия которых требует повышенного внимания.

6. Гепатотоксичность – могут возникать тяжёлые изменения активности трансаминаз и других ферментов печени, проявляющиеся желтухой, гепатитом. Особое поражение печени, протекающее без желтухи, но с высоким уровнем печёночных ферментов с быстрым развитием печёночной недостаточности в сочетании с тяжёлой энцефалопатией, судорогами, отёком мозга, носит название синдрома Рея (Рейя). Это осложнение развивается только в педиатрической практике, преимущественно у детей до 5 – 6 летнего возраста. У взрослых пациентов синдром Рея не наблюдается. факторами риска для развития этого осложнения являются гипертермия и наличие вирусной инфекции (грипп, ветряная оспа, ОРВИ). Синдром Рея развивается при назначении нестероидных противовоспалительных средств (аспирина, анальгина) детям с вирусной инфекцией, даёт высокую летальность (до 80%).

7. Аллергические реакции – кожный зуд, кожные сыпи, крапивница, ангионевротический отёк, синдром Лайелла (эпидермальный некролиз – отслойка поверхностных слоёв кожи), синдром Стивенса – Джонсона (острая токсическая эритродермия – покраснение кожных покровов и слизистых оболочек с повышением температуры тела, суставными болями и пузырькой сыпью), бронхоспазм, «аспириновая астма». синдром Лайелла и синдром Стивенса – Джонсона – тяжёлые кожные поражения, начинается с возникновения в ответ на приём лекарств буллёзной сыпи, которая постепенно переходит в некротическое отслоение эпидермиса. Эти синдромы отличаются площадью поражения: при поражении до 30 % поверхности кожи и слизистых развивается синдром Стивенса – Джонсона, при площади поражения свыше 30 % — синдром Лайелла. синдром Лайелла отличается тяжёлым течением и высокой летальностью. Кожные проявления чаще отмечаются при использовании пиразолидинов и пиразолонов. У 5 – 20 % лиц, страдающих бронхиальной астмой, отмечается повышенная чувствительность к аспирину и другим нестероидным противовоспалительным средствам.

8. Как неселективные, так и селективные ингибиторы ЦОГ, назначаемые при переломах в качестве обезболивающих средств, задерживают развитие костной мозоли, ингибируя ЦОГ – 2. полагают, что именно этот фермент запускает процесс деления остеобластов, восстанавливающих костную ткань. Это создаёт определённые ограничения для назначения препаратов этой группы для пожилых людей. Некоторые нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, диклофенак) способны усиливать деструкцию хряща и костной ткани.

9. Нежелательные эффекты нестероидных противовоспалительных средств при беременности. Приём нестероидных противовоспалительных средств в ранние сроки беременности (даже один раз в неделю) оказывает вредное действие на плод – тератогеннвй эффект, проявляющийся прежде всего седечно-сосудистыми аномалиями у новорождённого.

Нестероидные противовоспалительные средства угнетают синтез простагландинов, стимулирующих миометрий, поэтому их применение может продлевать сроки беременности и замедлять течение родов. При применении в поздние сроки беременности могут вызвать лёгочную гипертензию у новорождённого вследствие преждевременного закрытия боталлова протока (особенно опасно применение индометацина). Применение аспирина может обусловить развитие кровотечения в родах.

Нестероидные противовоспалительные средства противопоказаны при эрозивно-язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, особенно в стадии обострения, выраженных нарушениях функции печени и почек, цитопениях, индивидуальной непереносимости, беременности.

Дата добавления: 2017-02-25; просмотров: 3725 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов