Перечень медицинских противопоказаний к проведению
Дата введения 2002-03-01
1. РАЗРАБОТАНЫ
Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава России (Лазикова Г.Ф.),
Федеральным центром госсанэпиднадзора Минздрава России (Ясинский
А.А., Садовникова В.Н., Костина Л.Н.).
2. УТВЕРЖДЕНЫ Главным
государственным санитарным врачом Российской Федерации — Первым
заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации
Г.Г.Онищенко 9 января 2002 г.
3. ВВЕДЕНЫ ВПЕРВЫЕ.
1.
Область применения
1.1. Настоящие указания
предназначены для медицинских работников лечебно-профилактических
учреждений, независимо от ведомственной подчиненности и форм
собственности, имеющих разрешение на проведение профилактических
прививок детям, подросткам и взрослым, а также для специалистов
государственной санитарно-эпидемиологической службы, осуществляющих
контроль за организацией и проведением профилактических
прививок.
1.2. Настоящие
методические указания содержат требования к учету медицинских
противопоказаний и проведению профилактических прививок против ряда
инфекционных болезней.
1.3. Требования,
изложенные в методических указаниях, направлены на обеспечение
эффективности и безопасности вакцинопрофилактики, а также снижение
количества необоснованных медицинских отводов от профилактических
прививок.
2.
Основные положения
2.1. Использование для
массовой иммунизации современных высокоэффективных,
малореактогенных вакцин привело к резкому сокращению частоты
тяжелых реакций и осложнений, возникающих в поствакцинальном
периоде. Основная их часть носит характер индивидуальных реакций,
которые невозможно предвидеть, т.е. связать с предшествующим
состоянием прививаемого. В поствакцинальном периоде могут
наблюдаться нетяжелые местные и, реже, общие реакции, а также
патологические состояния, не связанные с вакцинацией.
2.2. Сокращение списка
противопоказаний в мире за последние 20 лет обусловлено как
повышением качества вакцин, так и расширением наших знаний о
причинах осложнений. Противопоказаниями являются лишь немногие виды
патологии, повышающие риск развития поствакцинальных осложнений.
Подобные состояния должны непременно учитываться как важнейший
фактор снижения частоты неблагоприятных событий в поствакцинальном
периоде. Поскольку введение некоторых вакцин в активном периоде
заболевания может обострить или утяжелить его течение, это также
учтено в списке противопоказаний.
Учтена и необходимость
защиты проводящего вакцинацию медицинского работника, в вину
которому может быть поставлено развитие осложнения или обострения
заболевания, не связанного с вакцинацией, а лишь совпадающего с ней
по времени.
2.3. Несоблюдение
противопоказаний, необоснованные медицинские отводы от прививок
часто приводят к тому, что дети с соматической патологией,
аллергическими заболеваниями, неврологическими дефектами
оказываются беззащитными перед инфекционными болезнями, которые у
них текут особенно тяжело. Из списка противопоказаний исключено
большинство хронических болезней, которые до начала 90-х годов
рассматривались как противопоказание к проведению профилактических
прививок. Разработка рациональной тактики проведения
профилактических прививок таким детям позволила резко повысить
охват этих детей прививками без каких-либо последствий для них.
3.
Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических
прививок
3.1. В список
противопоказаний к вакцинации включены следующие состояния
(табл.1).
3.2. Следует учесть, что
наличие противопоказания не означает, что в случае проведения
прививки у вакцинированного обязательно возникнет осложнение, речь
идет лишь о повышении риска неблагоприятной реакции, что, однако,
должно рассматриваться как препятствие к проведению вакцинации в
большинстве случаев.
Таблица
1
Вакцина | Противопоказания |
1. Все вакцины | Сильная реакция или |
2. Все живые вакцины, в т.ч. | Иммунодефицитное состояние Иммуносупрессия, злокачественные новообразования Беременность*** |
3. БЦЖ | Вес ребенка при рождении менее Келоидный рубец, в т.ч. после предыдущей дозы |
4. АКДС | Прогрессирующие заболевания |
5.Живая коревая вакцина (ЖКВ), | Тяжелые формы аллергических Анафилактические реакции на яичный белок (кроме краснушной |
6. Вакцина против вирусного | Аллергическая реакция на |
7. Вакцины АДС, АДС-М, | Постоянных противопоказаний, |
Примечания.
*
Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение
хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для
проведения прививок. Плановые прививки проводятся через 2-4 недели
после выздоровления или в период реконвалесценции или ремиссии. При
нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки
проводятся сразу после нормализации температуры.
** См пункт 4.
*** См. пункт 5.6.
4.
Сильные реакции и поствакцинальные осложнения на профилактические
прививки
4.1. Противопоказаниями к
проведению профилактических прививок являются сильные реакции и
поствакцинальные осложнения на введение предыдущей дозы той же
вакцины.
4.2. Сильной реакцией
считается наличие температуры выше 40 °С, в месте введения вакцины
— отек и гиперемия свыше 8 см в диаметре.
4.3. К поствакцинальным
осложнениям относятся тяжелые и (или) стойкие нарушения состояния
здоровья вследствие профилактических прививок:
—
анафилактический шок;
—
тяжелые генерализованные аллергические реакции (ангионевротический
отек), синдромы Стивенса-Джонсона, Лайела, сывороточной
болезни;
—
энцефалит;
—
вакциноассоциированный полиомиелит;
—
поражение центральной нервной системы с генерализованными или
фокальными остаточными проявлениями, приводящими к инвалидности:
энцефалопатия, серозный менингит, неврит, полиневрит, а также
проявления судорожного синдрома;
—
генерализованная инфекция, остеит, остеомиелит, вызванные вакциной
БЦЖ;
—
артрит хронический, вызванный вакциной против краснухи.
5.
Иммунодефицитные состояния
5.1. У больных с
первичным иммунодефицитом повышен риск осложнений при использовании
живых вакцин. К ним относится вакциноассоциированный полиомиелит
при применении живой оральной полиомиелитной вакцины,
генерализованные заболевания в ответ на живые вирусные вакцины и
БЦЖ. Как правило, клинические проявления иммунодефицитных состояний
отсутствуют при введении БЦЖ в роддоме и редко проявляются к
моменту вакцинации ребенка АКДС+ОПВ в возрасте 3 месяцев, а
поголовное исследование на наличие иммунодефицита нереально.
Состояниями, заставляющими думать о первичном иммунодефиците,
являются:
—
тяжелое, особенно рецидивирующее гнойное заболевание;
—
парапроктит, аноректальный свищ;
—
наличие упорного кандидоза полости рта (молочницы) или других
слизистых и кожи;
—
пневмоцистная пневмония;
—
упорная экзема, в т.ч. себорейная;
—
тромбоцитопения;
—
наличие в семье иммунодефицита.
Детей с такими
состояниями надо обследовать иммунологически и при выявлении
иммунодефицита заменить живую вакцину на инактивированную. Также
поступают при невозможности проведения обследования. БЦЖ не следует
вводить новорожденным детям, в семье которых есть или погибали дети
с признаками иммунодефицитного состояния.
5.2. Детей с
иммунодефицитом, связанным со злокачественными заболеваниями
лимфоидной системы и (или) иммуносупрессией прививают живыми
вакцинами после наступления ремиссии, не ранее чем через 3 месяца
по окончании иммуносупрессивной терапии. При введении в более
ранние сроки убитых вакцин (например, против гепатита В)
целесообразно провести серологический контроль.
Прививки — реальный и высокоэффективный способ профилактики инфекционных болезней, но способ, сопряженный с определенным риском. Следует знать, что и переносимость ребенком прививки, и риск побочных реакций и осложнений от вакцины определяются совокупностью множества факторов. Главнейшую роль в том, насколько успешной и легко переносимой будет вакцинация, играет то, насколько правильно ребенок подготовлен к процедуре, и сама правильная организация процедуры. Эти факторы оказывают куда большее влияние на конечный результат, чем качество самого вакцинного препарата – современные вакцины качественны и безопасны.
Именно поэтому родителям следует знать и пытаться практически реализовывать некий алгоритм реальных действий, позволяющий значительно уменьшить риск поствакцинальных осложнений и побочных реакций.
Первое, что должны знать родители: по каким медицинским показаниям нельзя проводить прививки.
Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок
| Вакцина | Противопоказания |
| Все вакцины | Сильная реакция (температура выше 40С, отек на месте инъекции диаметром более 8 см) или серьезные осложнения на предыдущее введение вакцины |
| Все живые вакцины | Иммунодефицитное состояние, иммуносупрессия, злокачественные болезни, беременность |
| БЦЖ-М, БЦЖ | Вес ребенка при рождении менее 2 кг., наличие келоидного рубца |
| АКДС | Прогрессирующие заболевания нервной системы, наличие афебрильных судорог в анамнезе |
| Живые вакцины против кори, паротита, краснухи, комбинированные ди-вакцины (корь-паротит) и три- вакцины (корь-краснуха-паротит) | Тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды. Для коревой фи паротитной вакцин (особенно зарубежных – которые готовят на куриных эмбрионах) – анафилактическая реакция на белок куриного яйца |
| Вакцина против гепатита В | Аллергическая реакция на пекарские дрожжи |
| Вакцины против гриппа | Тяжелые аллергические реакции на белок куриного яйца |
При наличии данных противопоказаний лечащий врач подбирает возможные альтернативные вакцины (при наличии) или дает временный или постоянный отвод от некоторых из прививок.
Временный отвод получают пациенты, у которых на данный момент врач диагностирует инфекционные и неинфекционные заболевания, обострения хронических заболеваний. При этом плановые прививки можно проводить через 2-4 недели после выздоровления, в период выздоровления или ослабления хронического заболевания. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных и других заболеваниях прививки проводятся сразу после нормализации температуры и стула.
Вместе с тем следует обратить внимание и на противопоказания по отдельным видам вакцин:
Противопоказания по отдельным видам вакцин:
Туберкулез
БЦЖ (против туберкулеза)
- Противопоказания к вакцинации: недоношенность (масса тела при рождении менее 2500 г); острые заболевания (вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний): внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения; первичный иммунодефицит; злокачественные новообразования, одновременный прием иммунодепрессантов, лучевая терапия (вакцинацию проводят через 6 мес. после окончания лечения); генерализованный туберкулез у других детей в семье, ВИЧ-инфекция у матери.
- Противопоказания к ревакцинации: острые (инфекционные и неинфекционные) заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических (ревакцинацию проводят через 1 месяц после выздоровления или наступления ремиссии), иммунодефицит, злокачественные заболевания крови и новообразования, одновременный прием иммунодепрессантов и лучевая терапия (ревакцинацию проводят не ранее, чем через 6 мес. после окончания лечения), туберкулез (в том числе в анамнезе и лица, инфицированные микобактериями), положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л, осложненные реакции на предыдущее введение вакцины (в том числе келоидный рубец, лимфаденит), контакт с инфекционными больными в семье, детском учреждении (ревакцинацию проводят по окончании срока карантина или максимального срока инкубационного периода для данного заболевания).
БЦЖ-М (против туберкулеза)
- Недоношенность (масса тела при рождении менее 2000 г); острые заболевания (вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний): внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения; первичный иммунодефицит, злокачественные новообразования; одновременный прием иммунодепрессантов, лучевая терапия (вакцинацию проводят не ранее чем через 6 мес. после окончания лечения); генерализованный туберкулез у других детей в семье; ВИЧ-инфекция у матери.
Более детально изучить эффективность вакцинации против туберкулеза, возможные побочные реакции и риск поствакцинальных осложнений можно здесь
Дифтерия, столбняк, коклюш
АКДС (комбинированные вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша):
- прогрессирующие заболевания нервной системы;
- афебрильные судороги в анамнезе;
- развитие на предшествующее введение АКДС-вакцины сильной реакции (повышение температуры выше 40 С, в месте введения вакцины – отек и гиперемия свыше 8 см в диаметре);
- дети с противопоказаниями к применению АКДС-вакцины могут быть привиты АДС-анатоксином в соответствии с инструкцией по его применению;
- если ребенок привит двукратно, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным, если ребенок получил одну прививку, вакцинация может быть продолжена АДС-М-анатоксином, который вводят однократно, не ранее чем через три месяца;
- в обоих случаях первую ревакцинацию проводят АДС-М-анатоксином через 9-12 месяцев после последней прививки. Если осложнение развилось после третьей вакцинации АКДС-вакциной, первую ревакцинацию проводят АДС-М-анатоксином через 12-18 месяцев. Последующие ревакцинации проводят в 7, 14 и каждые последующие 10 лет АДС-М-анатоксином.
Более детально изучить эффективность вакцинации, возможные побочные реакции и риск поствакцинальных осложнений можно здесь.
Полиомиелит
ОПВ (против полиомиелита):
- неврологические расстройства, сопровождавшие предыдущую вакцинацию полиомиелитной вакциной;
- иммунодефицитное состояние (первичное), злокачественные новообразования, иммуносупрессия (прививки проводят не ранее чем через 6 месяцев после окончания курса терапии);
- плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу же после нормализации температуры;
Применение ОПВ возможно только у здоровых детей. Перед вакцинацией врач осматривает пациента на предмет инфекционных и обострения хронических заболеваний.
ИПВ (против полиомиелита):
- заболевания, сопровождающиеся повышением температуры тела, острые проявления инфекционного заболевания или обострение хронического заболевания. В этих случаях вакцинацию следует отложить до выздоровления;
- гиперчувствительность к стрептомицину, неомицину и полимиксину В;
- реакция на предшествующее введение вакцины.
Более детально изучить эффективность вакцинации, возможные побочные реакции и риск поствакцинальных осложнений можно здесь.
Гемофильная инфекция
ХИБ (против гемофильной инфекции):
- острые заболевания;
- обострение хронических заболеваний;
- аллергия к ингредиентам вакцины, особенно к столбнячному анатоксину;
- аллергическая реакция на предшествующее введение вакцины для профилактики инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae типа b (ХИБ-инфекции).
Прививки проводят через 2-4 недели после выздоровления (ремиссии). При нетяжелых формах респираторной и кишечной инфекции вакцинацию возможно проводить сразу же после нормализации температуры.
Более детально изучить эффективность вакцинации, возможные побочные реакции и риск поствакцинальных осложнений можно здесь.
Корь и паротит
Вакцины против кори и паротита:
- гиперчувствительность (в т.ч. к аминогликозидам, белку перепелиного яйца);
- выраженная реакция или осложнения на предыдущую дозу;
- первичные иммунодефицитные состояния, злокачественные болезни крови, новообразования;
- беременность.
Более детально изучить эффективность вакцинации, возможные побочные реакции и риск поствакцинальных осложнений можно здесь.
Краснуха
- иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразования, сильная реакция на предыдущее введение, острое инфекционное заболевание или обострение хронического заболевания;
- после введения иммуноглобулинов вакцинация проводится через 3 месяца.
Более детально изучить эффективность вакцинации, возможные побочные реакции и риск поствакцинальных осложнений можно здесь.
Гепатит В
- повышенная чувствительность к дрожжам и другим компонентам вакцины;
- сильная реакция (температура выше 40 С, отек, гиперемия > 8 см в диаметре в месте введения) или осложнение (обострения хронических заболеваний) на предшествовавшее введение препарата. Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания или обострения хронических заболеваний. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных и других заболеваниях прививки можно проводить после нормализации температуры.
Более детально изучить эффективность вакцинации, возможные побочные реакции и риск поствакцинальных осложнений можно здесь.
Пневмококковая инфекция
Пневмококковые конъюгированные вакцины:
- повышенная чувствительность на предшествующее введение вакцины (в том числе, анафилактический шок, тяжелые генерализованные аллергические реакции);
- повышенная чувствительность к дифтерийному анатоксину и/или вспомогательным веществам;
- острые инфекционные или неинфекционные заболевания, обострения хронических заболеваний. Вакцинацию проводят после выздоровления или в период ремиссии.
Пневмококковые полисахаридные вакцины:
- выраженная реакция на предыдущее введение вакцины;
- вакцинация ППВ23 менее чем за 3 года до предполагаемой вакцинации ППВ23.
Более детально изучить эффективность вакцинации, возможные побочные реакции и риск поствакцинальных осложнений можно здесь.
Приложение N 11
к Порядку проведения обязательных предварительных
(при поступлении на работу) и периодических
медицинских осмотров (обследований) работников,
занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и
(или) опасными условиями труда,
утв. Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 12 апреля 2011 г. N 302н
Перечень общих медицинских противопоказаний к допуску на работы с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также к работам, при выполнении которых обязательно проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников
1. Врожденные пороки развития, деформации, хромосомные аномалии со стойкими значительными нарушениями функции органов и систем.
2. Последствия повреждений центральной и периферической нервной системы, внутренних органов, костно-мышечной системы и соединительной ткани от воздействия внешних факторов (травмы, радиация, термическое, химическое и другое воздействие и т.д.) с развитием необратимых изменений, вызвавших нарушения функции органов и систем значительной степени.
3. Заболевания центральной нервной системы различной этиологии с двигательными и чувствительными нарушениями, расстройствами координации и статики, когнитивными и мнестико-интеллектуальными нарушениями.
4. Нарколепсия и катаплексия.
5. Заболевания, сопровождающиеся расстройствами сознания: эпилепсия и эпилептические синдромы различной этиологии; синкопальные синдромы различной этиологии и др.
6. Психические заболевания с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями и приравненные к ним состояния, подлежащие обязательному динамическому наблюдению в психоневрологических диспансерах.
В случаях выраженных форм расстройств настроения, невротических, связанных со стрессом, соматоформных, поведенческих расстройств и расстройств личности вопрос о профессиональной пригодности к соответствующим работам решается индивидуально комиссией врачей-специалистов, соответствующих профилю заболевания, с участием врача — профпатолога.
7. Алкоголизм, токсикомания, наркомания.
8. Болезни эндокринной системы прогрессирующего течения с признаками поражения других органов и систем и нарушением их функции 3-4 степени.
9. Злокачественные новообразования любой локализации (после проведенного лечения вопрос решается индивидуально комиссией врачей-специалистов, профпатологом, онкологом).
10. Заболевания крови и кроветворных органов с прогрессирующим и рецидивирующим течением (гемобластозы, выраженные формы гемолитических и апластических анемий, геморрагические диатезы).
11. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск IV.
12. Хронические болезни сердца и перикарда с недостаточностью кровообращения ФК III.
13. Ишемическая болезнь сердца:
13.1. стенокардия ФК III -IV;
13.1.1. с нарушением проводимости (синоаурикулярная блокада III степени, слабость синусового узла);
13.1.2. пароксизмальные нарушения ритма с потенциально злокачественными желудочковыми аритмиям и нарушениями гемодинамики;
13.1.3. постинфарктный кардиосклероз, аневризма сердца.
14. Аневризмы и расслоения любых отделов аорты и артерий.
15. Облитерирующий атеросклероз аорты с облитерацией висцеральных артерий и нарушением функции органов.
16. Облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей, тромбангиит, аортоартериит с признаками декомпенсации кровоснабжения конечности (ей).
17. Варикозная и посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей с явлениями хронической венозной недостаточности 3 степени и выше. Лимфангиит и другие нарушения лимфооттока 3-4 степени.
18. Ревматизм: активная фаза, частые рецидивы с поражением сердца и других органов и систем и хронической сердечной недостаточностью 2-3 степени.
19. Болезни бронхолегочной системы с явлениями дыхательной недостаточности или легочно-сердечной недостаточности 2-3 степени.
20. Активные формы туберкулеза любой локализации.
21. Осложненное течение язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки с хроническим часто (3 раза и более за календарный год) рецидивирующим течением и развитием осложнений.
22. Хронические гепатиты, декомпенсированные циррозы печени и другие заболевания печени с признаками печеночной недостаточности 2-3 степени и портальной гипертензии.
23. Хронические болезни почек и мочевыводящих путей с явлениями хронической почечной недостаточности 2-3 степени.
24. Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона тяжелого течения.
25. Диффузные заболевания соединительной ткани с нарушением функции органов и систем 3-4 степени, системные васкулиты.
26. Хронические заболевания периферической нервной системы и нервно-мышечные заболевания с умеренными и значительными нарушениями функций.
27. Хронические заболевания опорно-двигательного аппарата с нарушениями функции 3 и более степени.
28. Хронические заболевания кожи: хроническая распространенная, часто рецидивирующая (не менее 4 раз в год) экзема; псориаз универсальный, распространенный, артропатический, пустулезный, псориатическая эритродермия; вульгарная пузырчатка; хронический необратимый распространенный ихтиоз, хронический прогрессирующий атопический дерматит.
29. Хронические, рецидивирующие формы инфекционных и паразитарных заболеваний, поствакцинальные поражения в случае неподдающихся или трудноподдающихся лечению клинических форм.
30. Беременность и период лактации.
31. Привычное невынашивание и аномалии плода в анамнезе у женщин детородного возраста.
32. Глаукома декомпенсированная.