Перекрывающие протезы показания и противопоказания

Понятие «перекрывающий протез» объединяет в себе несколько вариантов конструкций, применяемых для лечения пациентов с малым количеством оставшихся зубов. Основным общим для них свойством является распределение нагрузки на слизистую оболочку и периодонт, а также внешнее сходство с полными съемными протезами.

В английской специальной литературе такие протезы называются «overdenture», в немецкой — «hybridprothesen». Оба термина означают полные съемные протезы, которые имеют опору на оставшиеся зубы. Первый термин характеризует внешнее перекрытие, второй — двойственные свойства конструкции.

Идея сохранения корней зубов и использования их как опоры для полных съемных протезов существует более ста лет. Протезы создавались, чтобы замедлить или предотвратить атрофию альвеолярного отростка, неизбежную после удаления зубов. Это и сегодня является основным критерием предпочтения такого вида конструкций. Сохраненные корни обеспечивают опору и ретенцию, что позволяет добиться лучшей фиксации и стабилизации перекрывающих протезов в сравнении с полными съемными. Кроме того, сохраняются периодонтальные рецепторы, играющие важную роль в нейромышечной функции зубочелюстной системы, в результате чего процесс адаптации к протезам значительно облегчается. При малом количестве оставшихся зубов применение перекрывающих протезов позволяет снизить отрицательное воздействие на периодонт в сравнении с частичными съемными протезами.

Создание новых стоматологических материалов и сплавов привело к появлению съемных протезов, базис которых перекрывает оставшиеся в полости рта корни и культи коронок зубов.

В 1888 г. Evans впервые описал протез, перекрывающий корни зубов, сошлифованных до уровня десны. В 1913 г. Gilmor предложил использовать корни зубов не только для опоры, но и для ретенции съемного протеза, однако базисом протеза ущемлялась слизистая прикорневой области, что приводило к хроническому воспалению и в результате — к удалению корня зуба.

В 1950 г. А. Эльбрехт предложил специальную методику подготовки корней зубов, предупреждающую ущемление слизистой и разрушение корня кариозным процессом. Методика заключается в следующем: корень сошлифовывается до уровня десны, устье предварительно запломбированного корневого канала расширяется в виде воронки, полость которой заполняется литой вкладкой или пломбой с выстоящей поверхностью куполообразной формы. Базис протеза прилегает только к вершине купола пломбы или вкладки, обеспечивая нагрузку преимущественно в вертикальном направлении, что более благоприятно для тканей периодонта. Подобная подготовка зуба объединяет корни в систему опорных элементов, предохраняющих слизистую оболочку альвеолярного отростка от непривычной нагрузки.

Иную позицию занимали Б.Н. Бынин (1951) и А.И. Бетельман (1965), считавшие нецелесообразным сохранение корней зубов под протезами. По их мнению, все корни, даже при отсутствии патологических изменений в околоверхушечных тканях, должны быть удалены, за исключением лишь тех, которые могут быть использованы под штифтовые конструкции. По-видимому, эти авторы недооценивали морфологические и функциональные особенности периодонта, который регулирует, трансформирует и амортизирует жевательную нагрузку.

В 70-х гг. XX века на развитие перекрывающих протезов значительно повлияло внедрение в практику замковых креплений.

В последние годы большое внимание уделяется разработке и применению балочных систем с эластичными матрицами. Фирмой «СЕКА» (Бельгия) выпускается балочная система «PRECI-HORIX», фирмой «BREDENT» (Германия) — «Vario-soft». Эти системы представляют собой балки (патрицы) округло-прямоугольного сечения и эластичные матрицы трех степеней жесткости. G.Lodahl (1988) предлагает комбинировать балочную систему фиксации с кнопочными аттачменами, располагая шаровидные патрицы аттачменов на балке. По его мнению, это позволяет шинировать подвижные зубы и обеспечить надежную фиксацию протеза.

В работах F.S.Tauti (1989), Ж.С. Бяковой (1998), A.D. Walmsley (1998) описывается интересный способ ретенции перекрывающих протезов при помощи сложных магнитных фиксаторов. В последние годы используется не только сила магнитного притяжения, но и дополнительные механические приспособления в виде рельсовых или кнопочных фиксаторов, телескопических коронок.

Но в настоящее время многие клиницисты для фиксации перекрывающих протезов отдают предпочтение корневым аттачменам (И.Ю. Лебеденко и соавт., 2001; R. Krammer, 1998) и др.). По многочисленным данным литературы (Н.А. Стариков, 1991; В.Н. Копейкин и соавт., 1994; Л.И. Гиллер, В.И. Шевченко, 1998; У. Компарелли, 2001 и др.), наиболее часто применяются сферические аттачмены «Otcap» итальянской фирмы «Rein-83». Они состоят из металлической шаровидной патрицы, укрепляемой в корне зуба, и эластичной матрицы, располагаемой в базисе протеза. При использовании корневых сферических фиксаторов жевательное давление от базиса перекрывающего протеза передается в основном соответственно продольной оси зуба, что наиболее выгодно для периодонта (Н.А. Стариков, 1991).

В качестве опоры для базиса съемного перекрывающего протеза используют также имплантаты (М.Ф. Сухарев, 1996; В.Н. Стрельников, 2002; R.E. McKinstry, M.A. Armany, 1983 и др.).

Перекрывающие протезы, благодаря распределению жевательной нагрузки на слизистую протезного ложа и периодонт зубов, имеют ряд преимуществ перед полными съемными протезами:

1) функциональная стабилизация за счет сохранения контуров альвеолярного отростка;

2) улучшенная фиксация, особенно при использовании аттачменов;

3) повышенная жевательная эффективность вследствие улучшения фиксации и стабилизации;

4) уменьшение давления на слизистую;

5) возможность укорочения базиса протеза (особенно дистальной границы на верхней челюсти), что часто психологически важно для пациента;

6) ускорение адаптации, чему способствуют все вышеперечисленные факторы.

Несмотря на ряд преимуществ, имеются принципиальные недостатки в сравнении с полными съемными протезами:

1) сложность подготовки к протезированию (эндодонтическое лечение, хирургическая коррекция соотношения над- и поддесневой части зуба, удаление зубов и т.д.);

2) технологическая сложность изготовления протезов (применение различных видов фиксации: телескопическая фиксация, замковые крепления и др.);

3) сложность мотивации пациента врачом-стоматологом, а также определенные трудности в уходе за протезом;

4) более высокая стоимость изготовления.

Несмотря на то, что преимущества перекрывающих протезов преобладают над их недостатками, необходимо при выборе данной конструкции учитывать ряд факторов для конкретного пациента.

Кроме клинических параметров — состояние периодонта, топография оставшихся зубов, состояние альвеолярного отростка, уровень гигиены полости рта и мотивация, нейромышечная функция — необходимо учитывать некоторые неклинические факторы, такие как отношение пациента к своим зубам, к использованию съемных протезов, а также возможность и желание сотрудничать с врачом, финансовый аспект. Эти неклинические факторы обязательно должны быть учтены при протезировании перекрывающими протезами.

Перекрывающие протезы показаны:

1)     при сохранении минимум одного зуба с благоприятным прогнозом на челюсти;

2)     при переломе или патологическом разрушении коронковой части зуба и при малом количестве оставшихся зубов;

3)     при разрушении большого количества зубов (кариес и его осложнения, несовершенный дентиногенез и др.);

4)     при неблагоприятных анатомо-топографических условиях и наличии одиночных зубов и/или корней, после удаления которых потребуется полный съемный протез;

5)     при патологической стираемости, особенно сопровождающейся большой потерей зубов;

6)     при заболеваниях периодонта, когда резко нарушено соотношение внутри- и внеальвеолярной части зуба, а их депульпирование и последующее укорочение могут изменить ситуацию в лучшую сторону;

7)     при наличии корней, удаление которых приведет к возникновению концевого дефекта зубного ряда.

Не подлежат сохранению для использования в перекрывающих протезах зубы в следующих клинических ситуациях:

1)     при наличии периапикальных очагов воспаления;

2)     при атрофии костной ткани более 34 длины корня;

3)     при наличии стойкого, не поддающегося консервативной терапии маргинального периодонтита.

1. Базис протеза опирается на корни зубов, сошлифованных таким образом, что в полость рта выступает низкая куполообразная культя, чаще всего покрытая пломбировочным материалом или штифтовой вкладкой со свободной поверхностью в виде полусферы. Этот метод получил название «short-coping».

2. Корни зубов, на которые опирается базис съемного протеза, сошлифованы таким образом, что в полость рта выступает более высокая (не мене 4 мм) культя, покрытая колпачком, так называемая «long-coping». К этой группе относится и телескопическая система крепления.

3. Базис протеза соединяется с корнями зубов при помощи различных кнопочных аттачменов.

4. Базис протеза опирается на балку, объединяющую корни зубов.

5. Базис протеза соединяется с корнями зубов при помощи магнитов.

6. Корни зубов, сошлифованные ниже уровня десны, покрываются слизисто-надкостничным лоскутом после специально разработанной хирургической операции, а затем на протезном ложе располагается базис протеза.

В зависимости от длительности применения перекрывающие протезы можно разделить на следующие типы:

1)     краткосрочные, или временные;

2)     среднесрочные, или промежуточные;

3)     долгосрочные, или окончательные.

Выбор типа протеза в основном зависит от прогноза здоровья оставшихся зубов.

Краткосрочные, или временные, перекрывающие протезы изготавливаются в случаях, когда прогноз для оставшихся зубов неблагоприятен. Опорные корни подготавливаются без изготовления вкладок и ретенционных элементов. Состояние корней оценивается в динамике пользования протезом. При необходимости удаления оставшихся зубов протез легко трансформируется в полный съемный. Таким образом, сохранение корней позволяет, с одной стороны, замедлить атрофию альвеолярного отростка, а с другой — облегчить адаптацию пациента к полным съемным протезам.

Среднесрочные, или промежуточные, протезы изготавливаются в случаях, когда состояние опорных зубов неоднозначно (наличие зубов как с хорошим, так и со спорным прогнозом). Используются стандартные ретенционные элементы, которые укрепляются на опорных корнях и служат для фиксации протеза. Промежуточный временный протез не покрывает маргинальную десну вестибулярно и апроксимально. В конструкцию протеза не включаются сложные элементы фиксации, так как при необходимости удаления некоторых зубов она должна легко трансформироваться.

Долгосрочные, или окончательные, перекрывающие протезы — сложные конструкции, опорные элементы которых изготавливаются лабораторным путем. Используются при хорошем прогнозе для оставшихся зубов, и представляют собой цельнолитые конструкции с различными вариантами ретенционных элеменов. Окончательный перекрывающий протез может быть изготовлен как с открытыми наддесневыми промежутками вокруг опорных зубов, так и только с вестибулярной и апроксимальных поверхностей десны.

При планировании лечения пациентов с малым количеством оставшихся зубов необходимо учитывать все возможные варианты конструкций. Изначально окончательным план быть не может. Имеют место клинические ситуации, при которых после надлежащей подготовки зубов их устойчивость недостаточна для использования перекрывающего протеза, но зубы не настолько безнадежны, чтобы изготавливать полный съемный протез. В таких случаях окончательное решение о выборе конструкции откладывается на более поздний срок и осуществляется постоянное наблюдение за пациентом.

В процессе планирования лечения можно выделить три этапа:

Этап второй — определение пригодности и/или необходимости в сохранении зубов с неоднозначным прогнозом. В зависимости от результатов определяется выбор конструкции и обсуждается с пациентом. Составляется предварительный план лечения. Осуществляется необходимая подготовка.

Этап третий — составление окончательного плана лечения в зависимости от количества опорных зубов и вида конструкции. План составляется только после тщательной переоценки предварительного плана лечения, оценки состояния зубов после проведенной подготовки. Окончательное решение о выборе конструкции принимается только после последней припасовки временного протеза, если таковой изготавливался.