Побочное действие ингаляционных глюкокортикоидов
Ингаляционные глюкокортикоиды – препараты, применяемые для лечения бронхиальной астмы. Но кроме этого, используются для лечения заболеваний дыхательных путей, связанных с образованием отеков, воспалений, приступом удушья. При местном применении гормональных веществ через ингалятор, небулайзер активные компоненты максимально локализуются в патологических местах. Благодаря этому увеличивается терапевтический эффект, снижается вероятность развития нежелательных явлений со стороны ЖКТ, нервной, кровеносной системы.
Особенности действия ингаляционных кортикостероидов
Препараты считаются самыми эффективными средствами для предупреждения приступов бронхиальной астмы, проведения поддерживающей терапии. Для купирования острых симптомов медикаменты не используются, поскольку терапевтический эффект достигается медленно.
Ингаляционные глюкокортикостероиды обладают выраженным противовоспалительным, противоотечным свойством. При длительном применении снижается гиперактивность дыхательных путей, повышается стойкость организма к воздействию провоцирующих факторов. Глюкокортикостероиды назначают при бронхиальной астме средней, тяжелой формы.
Активными компонентами лекарств выступают:
- будесонид;
- триамцинолона ацетонид;
- беклометазон;
- флунизолид;
- флутиказон.
Стойкий результат развивается за неделю. Максимальное воздействие наблюдается через месяц регулярного применения. Во время ингаляции в легкие попадает не больше 20% глюкокортикостероидов. Остальная доза медикамента оседает на поверхности верхних дыхательных органов, попадает в желудок, затем проходит процессы метаболизма.
Побочные явления
Ингаляционные кортикостероиды – препараты, которые при неправильном либо длительном применении вызывают нежелательные явления.
- Системные реакции возникают при превышении дозировки, продолжительном курсе терапии дольше 1-го месяца. Наблюдается угнетение работы надпочечников, у женщин развивается остеопороз, у детей наблюдается задержка в росте.
- Местные реакции возникают чаще. Самые тяжелые из них – дисфония, кандидоз ротовой полости. После применения ингаляционных глюкокортикостероидов может наблюдаться боль в горле, осиплость голоса. Состояние нормализуется в течение суток. Атрофических преобразований препараты не вызывают даже при очень длительном применении в течение десяти лет.
Кандидоз ротовой полости чаще развивается у людей пожилого возраста, маленьких детей, ингаляциях больше 2-х раз за сутки, превышении дозировки. Для снижения развития побочных эффектов рекомендуется использовать ингаляционные глюкокортикостероиды через спейсер, полоскать рот, промывать нос водой либо содовым раствором после процедуры.
Ингаляционные глюкокортикоиды при бронхиальной астме
Существует множество препаратов с разным активным веществом, одинаковым механизмом действия.
Беклометазон
Считается лучшим глюкокортикостероидом. Обладает минимальным системным воздействием. Ингаляционно назначают по 2-3 приема за сутки. Выпускается в форме дозированных ингаляторов, бекодисков.
Будесонид
Считается наиболее безопасным веществом. Будесонид меньше воздействует на функционирование надпочечников, чем другие кортикостероиды. Редко вызывает побочные явления при продолжительном применении. Терапевтический эффект наступает быстрее. Кроме бронхиальной астмы используется для лечения тяжелых форм бронхитов, ларинготрахеитов, ложного крупа, ХОБЛ. При использовании через компрессорный небулайзер действие медикамента развивается в течение 1 часа. Выпускается в форме дозированных ингаляторов, растворов. Назначают ингаляции 1-2 раза в сутки.
Триамцинолон
На 20% активность выше, нежели у других ингаляционных глюкококртикостероидов, но гораздо чаще развиваются системные побочные эффекты. Рекомендуется использовать для короткого курса лечения. Детям назначают с 6-ти лет. За сутки делают до 4-х ингаляций. Выпускается в форме ингалятора с удобным спейсером.
Флутиказон
Современный ингаляционный глюкокортикостерод. Терапевтический эффект наступает быстро, применяется в меньших дозах, чем другие гормоны, редко вызывает побочные эффекты. Детям назначают с 5-ти лет. За сутки делают 2 ингаляции. Выпускается в форме дозированных ингаляторов.
Препараты ингаляционные глюкокортикостероиды подбираются индивидуально в каждом случае. Выбор зависит от возраста, тяжести заболевания, общего состояния здоровья, индивидуальных особенностей организма.
Список медикаментов:
- Будесонид;
- Пульмикорт;
- Тафен назаль;
- Новопульмон Е;
- Дексаметазон.
Вопрос замены одного глюкокортикостероида другим должен обсуждаться со специалистом.
Глюкокортикостероиды для небулайзера
При тяжелых формах ларингитов, трахеитов, бронхитов возникает необходимость применения гормональных препаратов. Их действие направлено на купирование воспалительного процесса, снятие отека, облегчение дыхания, повышение защитных функций организма.
Ингаляции делают с помощью компрессорного небулайзера. Дозировка подбирается индивидуально, в зависимости от возраста. Обычно 1-2 мл медикамента. Непосредственно перед проведением ингаляции добавляют физраствор. Максимальная доза готового лекарства 5 мл. Больше в чашу небулайзера заливать нельзя. Процедуру делают 5-10 минут 1-2 раза на день. Длительность лечения от трех до десяти дней. Чаще всего используется Пульмикорт, Будесонид. Разрешается проводить дыхательные процедуры детям с 6 лет.
Дозировка для лечения болезней органов дыхания
Доза | Объем (мл) с концентрацией 0,25 мг | Количество ингаляций за сутки |
0,25 | 1 | 1-2 |
0,5 | 2 | |
0,75 | 3 | |
1 | 4 |
Количество физраствора зависит от объема назначаемого препарата. Если терапевтическая доза составляет 1 мл, добавляют 3 мл физраствора, 2 мл – смешивают в равных пропорциях. Доза в 4 мл обычно назначается взрослым, не требует разведения физраствором.
Отзывы
Инна: «Пульмикорт назначали несколько раз ребенку при бронхите. Дыхание улучшалось уже после первой процедуры. Дышали не больше пяти дней по одному разу за сутки. Побочных эффектов не заметила. Хорошо помогает в сочетании с Вентолином.»
Янина: «Будесонид при бронхиальной астме назначили. Курс длился месяц. Частота рецидивов уменьшилась. Из побочных явлений заметила першение, боль в горле. Но проходило все это через 15 минут.»
Дарья: «Пришлось пользоваться Пульмикортом. При бронхите быстро помогает, трахеите – усиливает кашель. При астме начинает помогать через неделю ежедневного применения.»
Ïðèìåíåíèå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â ëå÷åíèè áðîíõèàëüíîé àñòìû ó äåòåé
È.È. Áàëàáîëêèí. Å.Ñ. Òþìåíöåâà
Íàó÷íûé Öåíòð Çäîðîâüÿ Äåòåé ÐÀÌÍ, Ìîñêâà, Ðîññèÿ
Èììóíîïàòîëîãèÿ, àëëåðãîëîãèÿ, èíôåêòîëîãèÿ N3-2001, ñ.38-47.
 íà÷àëî…
(Ïðîäîëæåíèå)
Îñîáåííîñòè ïðèìåíåíèÿ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ ó äåòåé ìëàäøå 5 ëåò
 íàñòîÿùåå âðåìÿ èíãàëÿöèîííûå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû ÿâëÿþòñÿ åäèíñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè áàçèñíîé òåðàïèè ó äåòåé ìëàäøå 3 ëåò, ÷üÿ ýôôåêòèâíîñòü äîêàçàíà èññëåäîâàíèÿìè, ïðîâåäåííûìè â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî ïåðèîäà âðåìåíè [64, 65, 66]. Ïðè âûáîðå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â êà÷åñòâå áàçèñíîé òåðàïèè ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà âðà÷ äîëæåí îöåíèâàòü ðèñê ðàçâèòèÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ. Ðåçóëüòàòû ïðåäâàðèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî íàäëåæàùèé êîíòðîëü àñòìû ïðè ïîìîùè èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â ðàííåì âîçðàñòå ìîæåò ïðåäîòâðàòèòü ïðîãðåññèðîâàíèå çàáîëåâàíèÿ â áóäóùåì. Ïîëó÷åíû äîêàçàòåëüñòâà òîãî, ÷òî ïðèìåíåíèå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ ñíèæàåò ñìåðòíîñòü îò áðîíõîîáñòðóêöèè â ðàííåì âîçðàñòå [67]. Ðåêîìåíäóåòñÿ òùàòåëüíî êîíòðîëü ïðèìåíåíèÿ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ. Ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà ïðåïàðàò íåîáõîäèìî îòìåíèòü, ïðè íàëè÷èè ñòîéêîãî ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà ñòîèò ðàññìîòðåòü âîçìîæíîñòü ñíèæåíèÿ äîçû äî ìèíèìàëüíîé, îáåñïå÷èâàþùåé õîðîøèé êëèíè÷åñêèé ýôôåêò. Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàíèå âûñîêèõ äîç äëÿ áûñòðîãî äîñòèæåíèÿ êîíòðîëÿ ñèìïòîìîâ, ñ ïîñëåäóþùèì ñíèæåíèåì äîçû ÷åðåç 2 — 3 ìåñÿöà ïîñëå ïîëó÷åíèÿ óñòîé÷èâîãî êëèíè÷åñêîãî ýôôåêòà.  íåêîòîðûõ èññëåäîâàíèÿõ ïðîäåìîíñòðèðîâàíî, ÷òî ýôôåêò íåäîêðîìèëà íàòðèÿ ñóììèðóåòñÿ ñ ýôôåêòîì èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, ÷òî ïîçâîëÿåò ñíèçèòü äîçó èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, îäíàêî ïîäîáíàÿ êîìáèíèðîâàííàÿ òåðàïèÿ îòëè÷àåòñÿ âûñîêîé ñòîèìîñòüþ [60]. Íåêîòîðûå âðà÷è ïðåäïî÷èòàþò òåðàïèþ ñ ïîñòåïåííûì óâåëè÷åíèåì äîçû èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, õîòÿ òàêîé ïîäõîä íàèìåíåå îáîñíîâàí.
Ïîáî÷íûå ýôôåêòû èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ
 íàñòîÿùåå âðåìÿ èíãàëÿöèîííûå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû ÿâëÿþòñÿ ýôôåêòèâíûìè ñðåäñòâàìè áàçèñíîé òåðàïèè, ïîçâîëÿþùèìè êîíòðîëèðîâàòü òå÷åíèå áðîíõèàëüíîé àñòìû.  öåëîì îíè õîðîøî ïåðåíîñÿòñÿ è ÿâëÿþòñÿ áåçîïàñíûìè â ðåêîìåíäóåìûõ äîçàõ. Ñèñòåìíûå ýôôåêòû áûëè çàôèêñèðîâàíû ïðè ïðèìåíåíèè âûñîêèõ äîç ïðåïàðàòîâ, íî èõ êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå îñòàåòñÿ íå ÿñíûì. Áîëåå òîãî, èìååòñÿ èíäèâèäóàëüíàÿ âàðèàáåëüíîñòü äîçîçàâèñèìûõ ýôôåêòîâ, è ïîýòîìó íåêîòîðûå ïàöèåíòû ìîãóò èìåòü ñèñòåìíûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû ïðè ïðèìåíåíèè íèçêèõ äîç èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, ÷òî, âîçìîæíî, îáóñëîâëåíî èíäèâèäóàëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ ïàöèåíòà ê ïðåïàðàòó. Ñîâðåìåííûå èññëåäîâàíèÿ îïðàâäûâàþò ïðèìåíåíèå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, îñîáåííî â ìàëûõ è ñðåäíèõ äîçàõ.
Êàíäèäîç ïîëîñòè ðòà ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì ïîáî÷íûì ýôôåêòîì èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ. Ïîçèòèâíûå ðåçóëüòàòû ïîñåâîâ íà Candida îòìå÷àþòñÿ ó 45 — 58 ïðîöåíòîâ ïàöèåíòîâ, òîãäà êàê êëèíè÷åñêè ìîëî÷íèöà äèàãíîñòèðóåòñÿ ó 0 — 34 ïðîöåíòîâ ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàþùèõ èíãàëÿöèîííûå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû [68]. Ðîñò äðîææåïîäîáíûõ ãðèáîâ ðîäà Candida â ïîëîñòè ðòà è ãëîòêå ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì ïîäàâëÿþùåãî äåéñòâèÿ èíãàëÿöèîííûõ êîðòèêîñòåðîèäîâ íà çàùèòíûå ôóíêöèè íåéòðîôèëîâ, ìàêðîôàãîâ è Ò-ëèìôîöèòîâ íà ïîâåðõíîñòè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Ïðè ïðèìåíåíèè íèçêèõ äîç êàíäèäîç íå ÿâëÿåòñÿ ðàñïðîñòðàíåííîé ïðîáëåìîé è îòìå÷àåòñÿ ïðèìåðíî ó 5% áîëüíûõ áðîíõèàëüíîé àñòìîé, ôàêòîðàìè ðèñêà ðàçâèòèÿ êàíäèäîçà ÿâëÿþòñÿ íåïðàâèëüíîå ïîëüçîâàíèå èíãàëÿòîðîì, èíãàëÿöèè áîëåå 2 ðàç â äåíü, îäíîâðåìåííîå ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ è/ èëè ãëþêîêîðòèêîèäîâ âíóòðü [69]. Ìåðû ïðîôèëàêòèêè êàíäèäîçà: ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòà ïåðåä åäîé, ïîëîñêàíèå ïîëîñòè ðòà è ãîðëà ïîñëå èíãàëÿöèè, èñïîëüçîâàíèå ñïåéñåðà. Àêòèâíàÿ êàíäèäîèíôåêöèÿ òðåáóåò ïðèìåíåíèÿ ìåñòíûõ èëè ñèñòåìíûõ ïðîòèâîãðèáêîâûõ ïðåïàðàòîâ.
Äèñôîíèÿ îòìå÷àåòñÿ ó 5 — 50% áîëüíûõ áðîíõèàëüíîé àñòìîé, ïðèìåíÿþùèõ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, è àññîöèèðîâàíà ñ âûñîêèìè äîçàìè ïðåïàðàòîâ [68]. Äèñôîíèþ ïðè èñïîëüçîâàíèè èíãàëÿöèé êîðòèêîñòåðîèäîâ ñâÿçûâàþò ñ äèñêèíåçèåé ìóñêóëàòóðû, êîíòðîëèðóþùåé íàïðÿæåíèå ãîëîñîâûõ ñâÿçîê. Íåñïåöèôè÷åñêîå ðàçäðàæåíèå ãîëîñîâûõ ñâÿçîê ïðîïåëëåíòîì — ôðåîíîì, ñîäåðæàùèìñÿ â äîçèðîâàííîì àýðîçîëüíîì èíãàëÿòîðå â êà÷åñòâå ãàçà — âûòåñíèòåëÿ, ìîæåò òàêæå âûçûâàòü äèñôîíèþ [46]. Îíà îáðàòèìà è ïðîõîäèò ïðè îòìåíå ïðåïàðàòà. Îñíîâíûì ìåòîäîì ïðîôèëàêòèêè äàííîãî îñëîæíåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïðèìåíåíèå ñïåéñåðà.
Ðåôëåêòîðíûé êàøåëü è áðîíõîñïàçì ÿâëÿþòñÿ îäíèìè èç íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ. Ðèñê èõ âîçíèêíîâåíèÿ ìîæåò áûòü óìåíüøåí ïóòåì èçìåíåíèå ìàíåâðà âäîõà, èñïîëüçîâàíèåì ñïåöèàëüíîãî ñðåäñòâà äîñòàâêè ïðåïàðàòà (ñïåéñåðà, íåáóëàéçåðà) èëè ïðåäâàðèòåëüíûì ïðèåìîì 2-àãîíèñòîâ.
Âëèÿíèå íà ðîñò. Âàæíî ó÷èòûâàòü ïîòåíöèàëüíûå ýôôåêòû èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ íà ðîñò äåòåé, ïîñêîëüêó äàííûå ïðåïàðàòû îáû÷íî ïðèìåíÿþòñÿ íà ïðîòÿæåíèè äëèòåëüíîãî âðåìåíè [70].  òî æå âðåìÿ, îòìå÷àåòñÿ, ÷òî òÿæåëîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ ñàìî ïî ñåáå ìîæåò ïðèâîäèòü ê îòñòàâàíèþ â ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè äåòåé. Íà ðîñò äåòåé, áîëüíûõ áðîíõèàëüíîé àñòìîé è íå ïîëó÷àþùèõ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â ëþáîé ôîðìå, ìîæåò îêàçûâàòü âëèÿíèå öåëûé ðÿä ôàêòîðîâ, êàê-òî: ñîïóòñòâóþùàÿ àòîïèÿ, òÿæåñòü àñòìû, ïîë è äðóãèå [60, 71, 72]. Äåòñêàÿ àñòìà, ïî âñåé âåðîÿòíîñòè, àññîöèèðîâàíà ñ íåêîòîðîé çàäåðæêîé ðîñòà, õîòÿ è íå ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ ôèíàëüíîãî âçðîñëîãî ðîñòà [71, 73].  ðÿäå èññëåäîâàíèé ïðîäåìîíñòðèðîâàíà íåêîòîðàÿ çàäåðæêà ðîñòà ó äåòåé, áîëüíûõ áðîíõèàëüíîé àñòìîé è ëå÷åííûõ èíãàëÿöèîííûìè ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäàìè [74-76]. Êîíòðîëèðóåìîå èññëåäîâàíèå â òå÷åíèå 1 ãîäà âûÿâèëî ìåíüøèå òåìïû ðîñòà ó äåòåé, ïðèíèìàþùèõ Áåêëîìåòàçîíà äèïðîïèîíàò â äîçå 400 ìêã/äåíü (áåç èñïîëüçîâàíèÿ ñïåéñåðà), ïî ñðàâíåíèþ ñ äåòüìè, ïðèíèìàþùèìè Òåîôèëëèí ïåðîðàëüíî [12]. Ñõîæèå ðåçóëüòàòû ïîëó÷åíû â ðàáîòå Doull è êîëëåã [77], îäíàêî èññëåäîâàòåëÿì íå óäàëîñü îáíàðóæèòü àêòèâàöèþ ðîñòà ïðè îòìåíå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â òå÷åíèå 5 ìåñÿöåâ. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ýòèõ íåïðîäîëæèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé íå ìîãóò îòðàæàòü ýôôåêòû èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ íà ðîñò âîîáùå.  íåêîíòðîëèðóåìîì èññëåäîâàíèè ñ ïîâòîðíûìè íàáëþäåíèÿìè â òå÷åíèå 1 — 5 ëåò íå îáíàðóæåíî âëèÿíèÿ Áóäåñîíèäà (ñðåäíÿÿ äîçà — 800 ìêã/ äåíü) íà ðîñò äåòåé ïðåïóáåðòàòíîãî âîçðàñòà [78].  ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå èññëåäîâàíèé íå ïðîäåìîíñòðèðîâàíî íåãàòèâíûõ ýôôåêòîâ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â äîçàõ 400 — 800 ìêã/äåíü íà ðîñò ðåáåíêà.
Îñòåîïîðîç. Ìåõàíèçìàìè ðàçâèòèÿ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèä-èíäóöèðîâàííîãî îñòåîïîðîçà ÿâëÿþòñÿ óìåíüøåíèå àáñîðáöèè êàëüöèÿ â êèøå÷íèêå è óñèëåíèå åãî âûâåäåíèÿ ñ ìî÷îé, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì âûðàáîòêè ïàðàòãîðìîíà è, âåðîÿòíî, ïðèâîäèò ê óñèëåííîé ðåçîðáöèè êîñòè [22]. Çàìåäëåíèå äèôôåðåíöèðîâêè è óñêîðåííûé àïîïòîç îñòåîáëàñòîâ ðåàëèçóþòñÿ â çàìåäëåíèè ôîðìèðîâàíèÿ êîñòíîé òêàíè [79]. Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ïðåäïîëîæåíèå î ñóùåñòâîâàíèè ïîðîãîâûõ äîç ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, ïðè ïðèìåíåíèè êîòîðûõ ñíèæåíèÿ ìèíåðàëüíîé ïëîòíîñòè êîñòè íå ïðîèñõîäèò, ÿâëÿåòñÿ ñïîðíûì [80-83]. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ïðèìåíåíèå 7,5 ìã/ñóò ïðåäíèçîëîíà, èëè ýêâèâàëåíòíûõ åìó äîç äðóãèõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â òå÷åíèå 6 ìåñ. è áîëåå, ìîæåò ïðèâåñòè ê ñíèæåíèþ ìèíåðàëüíîé ïëîòíîñòè êîñòè è ðàçâèòèþ îñòåîïîðîçà. [84]. Ïðè ýòîì, ïî äàííûì ðÿäà èññëåäîâàòåëåé [8, 70], íå áûëî âûÿâëåíî ïðåèìóùåñòâ â îòíîøåíèè âëèÿíèÿ íà êîñòíóþ ìàññó àëüòåðíèðóþùåé ñõåìû ëå÷åíèÿ ïåðåä åæåäíåâíûì ïðèåìîì ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ [79].  íåêîòîðûõ ðàáîòàõ îòìå÷åíî âëèÿíèå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ íà êîñòíûé ìåòàáîëèçì [85]. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ìàðêåðîâ êîñòíîãî ìåòàáîëèçìà (ñûâîðîòî÷íûé îñòåîêàëüöèí, ñûâîðîòî÷íàÿ ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà è îòíîøåíèå ãèäðîêñèïðîëèí/êðåàòèíèí ìî÷è) íåîäíîçíà÷íû [16, 41, 86-88]. Êëèíè÷åñêàÿ çíà÷èìîñòü ðèñêà ðàçâèòèÿ îñòåîïîðîçà ïðè äëèòåëüíîì ïðèìåíåíèè èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â íàñòîÿùåå âðåìÿ íåîïðåäåëåííà. Ðèñê ðàçâèòèÿ íåêîíòðîëèðóåìîé àñòìû, êîòîðàÿ ìîæåò çíà÷èòåëüíî îãðàíè÷èòü àêòèâíîñòü ïàöèåíòà, äîëæåí áûòü âçâåøåí îòíîñèòåëüíî íåçíà÷èòåëüíîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ îñòåîïîðîçà ïðè èñïîëüçîâàíèè èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ ñ ïðèìåíåíèåì ñïåöèàëüíûõ ñðåäñòâ äîñòàâêè ïðåïàðàòîâ. Ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ êàëüöèÿ è âèòàìèíà D ìîæåò ïðåäîòâðàòèòü ðàçâèòèå íàðóøåíèé êîñòíîãî ìåòàáîëèçìà [89].
Äèññåìèíèðîâàííàÿ ãåðïåòè÷åñêàÿ èíôåêöèÿ (varicella zoster)
Ïðè ïðèìåíåíèè èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ èìååòñÿ òåîðåòè÷åñêèé ðèñê ðàçâèòèÿ äèññåìèíèðîâàííîé èíôåêöèè Varicella Zoster òàêæå, êàê ïðè ïðèìåíåíèè ñèñòåìíûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ. Îäíàêî ñîîáùåíèÿ î ïîäîáíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòàõ ó ïàöèåíòîâ, ïðèìåíÿþùèõ òîëüêî èíãàëÿöèîííûå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû, ÿâëÿþòñÿ êðàéíå ðåäêèìè è, êðîìå òîãî, íåò äîêàçàòåëüñòâ òîãî, ÷òî ðåêîìåíäóåìûå äîçû èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ îáëàäàþò èììóíîñóïðåññèâíûì ýôôåêòîì. Ó äåòåé ñ òÿæåëîé ïåðñèñòèðóþùåé àñòìîé ïðè ïðèìåíåíèè èììóíîñóïðåññèâíûõ äîç ñèñòåìíûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ îòìå÷åíû ôàòàëüíûå ñëó÷àè äèññåìèíèðîâàííîé èíôåêöèè Varicella Zoster [90, 91]. Äåòåé, òðåáóþùèõ ýïèçîäè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ ñèñòåìíûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ è íå èìåâøèõ ðàíåå âåòðÿíîé îñïû, ñëåäóåò ïðèâèâàòü çîñòåðíîé âàêöèíîé [92]. Íåâàêöèíèðîâàííûå äåòè è âçðîñëûå, ïîëó÷àþùèå èììóíîñóïðåññèâíûå äîçû ñèñòåìíûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ è èìåâøèå êîíòàêò ñ èñòî÷íèêîì Varicella Zoster, ÿâëÿþòñÿ êàíäèäàòàìè äëÿ ïðèìåíåíèÿ àíòèçîñòåðíîãî èììóíîãëîáóëèíà è àöèêëîâèðà âíóòðü. Ïðè ðàçâèòèè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé èíôåêöèè Varicella Zoster íåîáõîäèìî â/â ââåäåíèå àöèêëîâèðà è/èëè àíòèçîñòåðíîãî èììóíîãëîáóëèíà.
Ãèïîòàëàìî-ãèïîôèçàðíûå âçàèìîäåéñòâèÿ (ÃÃÂ).
Âëèÿíèå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ íà Ãàèìååò ñëîæíûé õàðàêòåð è òðåáóåò äàëüíåéøåãî èçó÷åíèÿ. Íåêîòîðûå èññëåäîâàíèÿ íå ïîêàçàëè çíà÷èòåëüíîãî âëèÿíèÿ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ íà Ãà[50, 77].  äðóãèõ ðàáîòàõ ïðîäåìîíñòðèðîâàíî, ÷òî Áåêëîìåòàçîí è Áóäåñîíèä ïðè ñðàâíåíèè ñ ïëàöåáî ñíèæàþò ñóòî÷íóþ ýêñêðåöèþ êîðòèçîëà ñ ìî÷îé äàæå ïðè ïðèìåíåíèè â íåâûñîêèõ äîçàõ (400 — 500 ìêã/ äåíü) [59, 93-95]. Ïðè ïðèìåíåíèè âûñîêèõ äîç íàáëþäàåòñÿ äîçîçàâèñèìûé ýôôåêò íà ðàçëè÷íûå ïîêàçàòåëè ñèñòåìû ãèïîòàëàìóñ — ãèïîôèç [70]. Åäèíîãî ìíåíèÿ ïî ýòîìó âîïðîñó â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ñóùåñòâóåò [54, 63].
Êàòàðàêòà. Îäíèì èç èçâåñòíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ïðèìåíåíèÿ ñèñòåìíûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ ÿâëÿåòñÿ ñóáêàïñóëÿðíàÿ êàòàðàêòà [96]. Îäíàêî íåò äîêàçàòåëüñòâ àññîöèàöèè ïðèìåíåíèÿ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ è ðàçâèòèÿ ñóáêàïñóëÿðíîé êàòàðàêòû ó âçðîñëûõ èëè äåòåé [26, 96, 97].
Çàêëþ÷åíèå
Ïðèîðèòåòíûì íàïðàâëåíèåì â íàñòîÿùåå âðåìÿ ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå ñèñòåìíûõ ãëþêîêîðòèîêñòåðîèäîâ òîëüêî äëÿ êóïèðîâàíèÿ òÿæåëûõ îáîñòðåíèé áðîíõèàëüíîé àñòìû. Ïåðñïåêòèâíûì ÿâëÿåòñÿ ïðèìåíåíèå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â öåëÿõ ïðåäóïðåæäåíèÿ âîçíèêíîâåíèÿ ñèìïòîìîâ áðîíõèàëüíîé àñòìû è ïîääåðæàíèÿ êëèíèêî-ôóíêöèîíàëüíîé ðåìèññèè äàííîãî çàáîëåâàíèÿ.
Ëèòåðàòóðà
1. Áàëàáîëêèí È.È. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà ó äåòåé.  êí. Àëëåðãè÷åñêèå áîëåçíè ó äåòåé. Ïîä ðåäàêöèåé Ì.ß. Ñòóäåíèêèíà, È.È. Áàëàáîëêèíà. Ì.; Ìåäèöèíà; 1998; 188-212.
2. Ãóùèí È.Ñ. Àëëåðãè÷åñêîå âîñïàëåíèå è åãî ôàðìàêîëîãè÷åñêèé êîíòðîëü. Ì. Ôàðìàðóñ. Ïðèë; 1998.
3. Djukanovic R., Roche W.R. Wilson Jwetce. Mucosal inflammation in asthma. Am. Rev. Respir. Dis. 1990; Vol. 142:434-57.
4. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà. Ïîä ðåä. Ã.Á. Ôåäîñååâà. Ñ-Ïåòåðáóðã; 1996.
5. Ôåäîðîâ È.À. Õàðàêòåðèñòèêà âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â áðîíõèàëüíîì äåðåâå ó äåòåé ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ áðîíõèàëüíîé àñòìû â ôàçó ðåìèññèè. Ïóëüìîíîëîãèÿ. 1999; 1:63-7.
6. Òþðèí Í.À. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà ó äåòåé. Ì.; Ìåäèöèíà; 1997.
7. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà. Ãëîáàëüíàÿ ñòðàòåãèÿ. Ñîâìåñòíûé äîêëàä Íàöèîíàëüíîãî èíñòèòóòà Ñåðäöà, Ëåãêèå, Êðîâü (ÑØÀ) è ÂÎÇ. Èçäàíèå N 95-3659. ßíâàðü, 1995. Ðóññêàÿ âåðñèÿ ïîä ðåäàêöèåé À.Ã. ×ó÷àëèíà. Ïóëüìîíîëîãèÿ, 1996, N3.
8. È.Â. Ñìîëåíîâ. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà, ïîäàâëÿþùèå àëëåðãè÷åñêîå âîñïàëåíèå ó äåòåé (ôàðìàêîäèíàìèêà, âëèÿíèå íà êà÷åñòâî æèçíè, ïðîãíîçèðîâàíèå ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ). Àâòîðåôåðàò äèññ. äîê. ìåä. íàóê. Âîëãîãðàä; 1998.
9. Robinson DS. Geddes DM. Inhaled corticosteroids: benefits and risks. Journal of Asthma. 1996; 33:5-16.
10. Jeffery PK, Godfrey RW, Adelroth E, Nelson F, Rogers A, Johansson SA. Effects of treatment on airway inflammation and thickening of basement membrane reticular collagen in asthma. Am Rev Respir Dis 1992; 145:890-9.
11 . Global Initiative for Asthma. NHLB/WHO Worshop Report. National Heals Lung Blood Institute, Publication number 95-3659; 1995.
12. Tinkelman DG, Reed CE, Nelson HS, Offord KP. Aerosol beclomethasone dipropionate compared with theophylline as primary treatment of chronic, mild to moderately severe asthma in children. Pediatrics 1993; 92:64-77.
13. Â.Â. Êîñàðåâ, Â.Ñ. Ëîòêîâ, À.Ñ. Êóêëèí. Èíãàëÿöèîííûå êîðòèêîñòåðîèäû â òåðàïèè áðîíõèàëüíîé àñòìû. Òåðàïåâòè÷åñêèé àðõèâ; 2000; 8:59-61.
14. Barnes PJ, Pedersen S., Busse W.W. Efficacy and safety of inhaled corticosteroids. New development. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; Vol. 157; Suppl:SI -53
15. Barnes PJ. Inhaled glucocorticoids for asthma. N Engl J Med 1995; 332:868-75.
16. Jennings BH, Andersson KE, Johansson SA. The assessment of the systemic effects of inhaled glucocorticosteroids. The effects of inhaled budesonide vs oral prednisolone on calcium metabolism. Eur J Clin Pharmacol 1991a; 41:11-6.
17. Å.Ñ. Íèøåâà, Ì.À. Êèðèëëîâ, È.Â. Àðóòþíÿí. Ñòåðîèä-ðåçèñòåíòíàÿ áðîíõèàëüíàÿ àñòìà. 1999.
18. Didonato A.J., Saatchogly F., Karin M. Molecular mechanisms of immunosuppression and antiinflammatory activities by glucocorticoids. Am.J.Respir. Crit. Care med. 1997; Vol. 113:193-5.
19. Baraniuk J.N. Molecular actions of glucocorticoids J Allerg. Clin. Immunol. 1996; Vol. 97; 141-2.
Äàëåå…
Íàïèñàòü êîììåíòàðèé