Побочное действие на орган зрения

Описание

Современная медицина предоставляет врачу огромное количество лекарственных препаратов. Многие люди не представляют себе жизни без таблеток, уколов, сывороток, тонизирующих средств и так далее. Однако необходимо помнить главное — то, что ВСЕ лекарства дают те или иные побочные эффекты. Важно помнить и то, что не все побочные эффекты проявляются одинаково у всех. Врач обязан решить сложнейшую задачу — оценить степень пользы для больного того или иного лекарственного препарата, а также и возможный вред от него.

Задача исследования эффективности всех новых лекарственных препаратов и их возможных побочных эффектов возложена в США на Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. К сожалению, и в его работе бывают хотя и редкие, но ошибки (они сразу же попадают на первые страницы газет), а иногда наблюдается пренебрежение сложнейшим и очень длительным процессом проверки лекарства и получением разрешения на его применение. Между лицами, стремящимися как можно скорее выбросить на рынок новый препарат, и теми, кто стоит за его более тщательную проверку в целях безопасности, всегда существует острый конфликт. И все-таки, учитывая тот факт, что упомянутое Управление по санитарному надзору является правительственным ведомством с присущим всем им бюрократическим стилем работы, можно сказать, что оно относительно хорошо справляется с возложенной на него трудной работой.

Можно считать объективным фактом, что с возрастом люди становятся более зависимы от лекарств — у них повышается артериальное давление, наблюдаются сбои в работе сердца, возникают артриты и так далее. При многих подобных заболеваниях лекарства принимаются постоянно, что увеличивает и вероятность проявления некоторых нежелательных побочных эффектов.

Однако некоторые сильные препараты могут оказать вредное побочное действие даже при их непродолжительном употреблении. Из всех таких вариантов побочных эффектов 3-4 процента отрицательно влияют на зрение или отдельные структуры глаза. Проявляться они могут или сразу же после приема того или иного лекарства, или после длительного периода его употребления. Проявления побочных эффектов могут быть едва заметными, например, в виде незначительного снижения зрения, опухания век, возникновения трудностей при чтении. Более выраженные симптомы могут проявляться в виде двоения, повышения светочувствительности глаза или нистагма. При сильной реакции организма на принимаемое лекарство могут происходить кровоизлияние в сетчатке глаза, нарушения в работе зрительного нерва или возникает глаукома.

Приводимая ниже табл. 5 учитывает лишь те возможные побочные эффекты от применения лекарственных препаратов, которые могут влиять на глаза и зрение. Вполне возможно, что эти же лекарства могут влиять и на другие органы.

В этой таблице мы привели наиболее употребительные и широко распространенные лекарства, а также сферу их применения — случаи, в которых они обычно назначаются. Необходимо иметь в виду, что если вы принимаете два или несколько лекарств одновременно, то они могут взаимодействовать друг с другом, из-за чего возникают очень серьезные побочные эффекты. Полную информацию о принимаемых вами лекарствах можно получить у врача.

Статья из книги: Зрение, очки и контактные линзы | Соломон Г., Цинн У.
.

По определении) ВОЗ, побочное действие лекарственных средств — это нежелательные последствия, возникающие при использовании стандартных доз лекарственных средств, рекомендованных для профилактики заболеваний и лечения.

Классификация побочных эффектов лекарственных средств:

•тип А — предсказуемые реакции организма, связанные с фармакологической активностью препарата. Риск развития побочных эффектов препаратов увеличивается при превышении терапевтической дозы, низкой селективности действия и взаимодействии с другими лекарственными средствам. Возможны у любого пациента;

•тип В — непредсказуемые реакции, встречающиеся только при повышенной чувствительности больных, связанной с аллергией или генетически обусловленными нарушениями в ферментных системах. Виды реакций — лекарственная непереносимость, идиосинкразия, аллергические

ипсевдоаллергические реакции;

•тип С — реакции, обусловленные длительной терапией.

В клинике глазных болезней чаше всего наблюдают побочные эффекты лекарственных средств по типу В.

Патогенез. Возможно как прямое влияние лекарственных средств и токсинов на оптические среды и сетчатку глаза, так и воздействие на клетки мозга: появление галлюцинаций при участии допамин- и холинергических нейронов мезолимбиче-ской области в ответ на прием препаратов дигиталиса, наркотических веществ, психостимуляторов; аноксия мозга и кортикальная слепота при отравлении угарным газом и др.

Диагностика. При появлении необъяснимых нарушений зрительных функций необходимо тщательно собрать анамнез, обращая особое внимание на прием лекарственных препаратов (виды, длительность лечения), включая БАДы, фитотерапию, а также на контакты с токсичными веществами, химикатами, употребление наркотиков. В сомнительных случаях показаны анализы крови, мочи или даже биопсия отдельных тканей.

Дифференциальный диагноз проводят с целью исключения отслойки

сетчатки или стекловидного тела, дистрофии сетчатки, системных нарушений метаболизма, мигрени, поражений мозга (инсульт, новообразования, мальформация сосудов).

Наиболее характерным органическим изменением органа зрения является токсическая ретинопатия.

Токсические ретинопатии — различные изменения сетчатки, возникающие вследствие применения лекарственных препаратов системного действия. Это предположение возможно в любом случае ретинопатии неясной этиологии с явлениями нарушения пигментации в области макулы или кристаллических отложений в сетчатке.

Лечение. Необходимы отмена сомнительного лекарственного средства или БАДа, удаление токсичного агента, а при наличии галлюцинаций — назначение антипсихотических лекарственных средств.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ АНТИМАЛЯРИЙНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Антималярийные препараты (гидроксихлорохин, хлоро-хин) — производные 6-аминохинолина.

Хлорохин изначально был предложен для профилактики и лечения малярии, однако в дальнейшем был доказан его им-мунодепрессивный эффект при различных заболеваниях соединительной ткани — ревматоидном артрите, системной красной волчанке, что позволяет предполагать прием высоких доз препарата и длительные сроки лечения (типы побочных реакций А и С).

Гидроксихлорохин применяют по тем же показаниям, что и хлорохин. Препарат отличается от аналога уровнем терапевтических и токсических доз, однако вызывает сходное поражение сетчатки. Безопасной дозой считается 3,5 мг/кг в сутки для хлорохина и 6,5 мг/кг в сутки для гидроксихлорохина или при массе тела пациента до 62 кг — до 400 мг. При невозможности вести точный учет суммарной дозы принимаемого препарата опасность побочного действия на орган зрения возможна после 3 лет лечения указанными препаратами.

Клинически побочное действие лекарственных средств проявляется токсической кератопатией (стертый роговичный синдром, отек эпителия и стромы, субэпителиальные и интра-стромальные светло-желтые, затем пигментированные точечные отложения) и ретинопатией (в сетчатке макулы — диссоциация пигмента по типу «бычьего глаза» или «пончика», которая функционально проявляется центральной или парацентральной скотомой, необратимым снижением центрального и цветового зрения).

Ретинопатия может длительно протекать бессимптомно, первые жалобы пациенты предъявляют на ухудшение зрения вблизи, затруднения при тонкой зрительной работе из-за развития скотомы, что подтверждается данными кампиметрии. При офтальмоскопии наблюдается неравномерная пигментация в зоне макулы (скопление гранул пигмента в центре), затем центр макулы окружает зона гипопигментации в виде горизонтального овала (симптом «пончика») или открытого кверху полумесяца (симптом «бычьего глаза»), несколько смещенного книзу. В дальнейшем возможны появление пигментных очагов в виде «костных телец» на периферии глазного дна (как при пигментной дистрофии сетчатки) и побледнение диска зрительного не^рва.

Диагностика. Наиболее информативным методом диагностики и

динамического наблюдения является флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГ). Дифференциальный диагноз проводят с возрастной макулярной дегенерацией сетчатки (динамическое наблюдение с использованием сетки Амслера, фотографий глазного дна, ФАГ).

Тактика ведения пациента: диспансерный контроль окулиста — до начала лечения, а затем 1 раз в 3 мес; немедленная отмена назначенного препарата и замена его другим. Препараты указанной группы противопоказаны пациентам, у которых в анамнезе имеются заболевания сетчатки.

Описание

Хинин вызывает отравление при приеме больших доз. Однако при повышенной чувствительности к хинину симптомы общего отравления и снижение зрения могут появиться и после приема умеренных терапевтических доз. Общие симптомы заключаются головокружении, шуме в ушах, ухудшении слуха; иногда бывают тошнота и рвота.

При гистологическом исследовании глаз обнаружены резкое сужение ретинальных артерий, утолщение их стенки, деструктивные изменения в ганглиозных клетках сетчатки [Granini G., 1934]. Патогенез ухудшения зрения неясен. Сужение сосудов и ишемия вряд ли играют решающую роль, так как после восстановления зрения сосуды продолжают оставаться узкими.

Жалобы на зрение варьируют по интенсивности от кратковременного затуманивания до полной слепоты. Поле зрения может оставаться нормальным, но чаще суживается, иногда почти до точки фиксации (рис. 41).

Рис. 41. Концентрическое сужение поля зрения на обоих глазах, развившееся в результате отравления хинином.

При офтальмоскопии в остром периоде обнаруживается только сужение артерий, иногда столь резко выраженное, что они представляются нитевидными.

Через несколько часов, дней или недель зрение может восстановиться, но далеко не всегда полностью. Дефекты поля зрения оказываются более стойкими, чем снижение остроты зрения, и они часто остаются перманентно. При офтальмоскопии и после восстановления зрения сохраняется сужение артерий и развивается выраженное побледнение зрительного нерва.

У матерей, пытавшихся прервать беременность приемом больших доз хинина, могут родиться дети с гипоплазией зрительного нерва и сетчатки.

Лечение заключается в отмене хинина и в назначении сосудорасширяющих средств и витаминов.
При интоксикации плазмоцидом сначала появляются центральные скотомы на цвета, затем и на белый цвет, снижается острота зренпя. Как и при отравлении хинином, на глазном дне можно видеть сужение артерий сетчатки и побледнение диска зрительного нерва. При отмене плазмоцида зрение в той или иной мере восстанавливается, но часто не полностью.

В патогенезе амблиопии от плазмоцида придают значение как ишемии, так и непосредственному токсическому действию плазмоцида на нервные элементы сетчатки и зрительного нерва [Краснов М. Л., Левкоева Э. Ф., Дозорцева П. М., 1937].

Среди синтетических антималярийных лекарств наибольшее распространение получил хлорохин (делагил). Особенно в больших дозах он используется при лечении коллагенозов и, в частности, ревматоидного артрита и системной красной волчанки.

Поражение сетчатки развивается только после длительного приема медикамента (более 3 лет) в дозах, превышающих 0,25 г в день, и захватывает нейроэпителий в макулярной и экваториальной зонах.

Характерно появление большой центральной скотомы, менее плотной в самом центре. Одновременно можно обнаружить кольцевую скотому на периферии, которая иногда связана с центральной скотомой.

Больной жалуется на ухудшение зрения, фотофобию, фотопсии. Кроме описанных выше скотом, нарушается цветоощущение. Картина глазного дна напоминает тапеторетинальную дегенерацию сетчатки. Зрение может ухудшиться и через некоторое время после прекращения приема лекарства. Это связано с тем, что хлорохин накапливается в хориоидее и может позднее поступить в сетчатку.

Сходные изменения в сетчатке и аналогичного характера зрительные нарушения могут развиться после приема тноридазипа, представляющего собой дериват фепотиазина и использующегося в психиатрии.

Экстракт мужского папоротника, применяющийся в качестве глистогонного средства, может вызвать полную или частичную, нередко одностороннюю потерю зрения. Офтальмоскопические симптомы такие же, как и при отравлении хинином и плазмоцидом (сужение ретинальных артерий, побледнение диска зрительного нерва), но прогноз более серьезный, так как зрение удается восстановить далеко не всегда.

Глазные изменения часто могут быть первым симптомом интоксикации дигиталисом. Чаще они появляются в первые две недели лечения, но могут быть и через несколько лет после начала терапии. Больной жалуется на ухудшение зрения, искажение цвета предметов, фотопсии. Кампиметрически определяется билатеральная центральная скотома. После отмены лекарства зрение восстанавливается в течение нескольких дней, однако возможна и перманентная амблиопия.

Преходящая амблиопия с центральными скотомами или с сужением поля зрения может иметь место также при лечении салицилатами, органическими препаратами мышьяка, хлорамфениколом, стрептомицином, изониазидом, этамбутолом, пеницилламином.

При приеме оральных контрацептивов могут возникнуть спазм центральной артерии сетчатки, тромбоз центральной вены сетчатки, застойный сосок, вызванный повышением внутричерепного давления. При лечении сульфаниламидами описаны спазм аккомодации, транзиторная миопия, помутнение хрусталика, временные парезы глазодвигательных мышц, транзиторная амблиопии [Saraux Н., 1975].

Длительное общее лечение кортикостероидами иногда служит причиной некротических кератопатий. Мы наблюдали одну больную, принимавшую глюкокортикоиды в течение 12 лет по поводу ревматоидного артрита. На обоих глазах возникла кератопатия, протекавшая по типу кератомаляции и закончившаяся образованием прободных язв роговицы без каких-либо воспалительных изменений в глазах. После отмены кортикостероидов язвы зарубцевались в течение 2 нед с образованием ограниченного бельма.

Кроме кератопатий, кортикостероиды могут вызывать помутнение хрусталика, повышение внутричерепного давления с синдромом застойного диска и гипертензию глаза. Кортикостероидная глазная гипертензия возникает примерно у 4% больных, длительно получающих глюкокортикоиды. Причиной повышения внутриглазного давления служит выраженное ухудшение оттока водянистой влаги из глаза, вызванное накопление кислых мукополисахаридов в дренажной системе. При своевременной отмене кортикостероидов внутриглазное давление постепенно возвращается к норме. Однако если прием глюкокортикоидов продолжается, то развивается глаукома со специфической экскавацией диска зрительного нерва и типичными для глаукомы изменениями поля зрения [Нестеров А. П., 1973].

В заключение заметим, что побочное действие лекарственных веществ на орган зрения, как правило, возникает только у отдельных лиц. Можно предположить, что этот эффект связан с генетически обусловленным энзимным дефектом [Leopold N., Lieberman Т., 1974].

—

Статья из книги: Патология органа зрения при общих заболеваниях | Комаров Ф.И., Нестеров А.П., Марголис М.Г., Бровкина А.Ф.