Побочного действия опиатов при увеличении дозы
Содержание
Токсичность опиоидов
Толерантность к опиатам
Заключение
Опиоиды, как и все лекарственные препараты, имеют побочные эффекты. Они вызвать некоторые неудобства, но они не опасны. Среди них: запоры, сонливость, тошнота, сухость во рту. Фрагмент из книги британского доктора Брюса Клеминсона «Введение в паллиативную помощь» о том, как бороться с побочными эффектами опиоидных препаратов. Полная версия книги доступна по ссылке.
Обстипация
Причин обстипации у пациентов, страдающих неизлечимыми заболеваниями, как правило, несколько: малоподвижность, изменения в диете, лекарственные препараты. Прием морфина усугубит ситуацию, поскольку он взаимодействует с μ-рецепторами в ЖКТ и снижает перистальтику тем же путем, что и лоперамид. Поэтому, назначая опиоидный препарат, назначьте и слабительное. Согласно результатам рандомизированных плацебо-контролируемых исследований онкологических пациентов лучше всего начать со стимулирующих слабительных препаратов, постепенно увеличивая их дозу до достаточно эффективной. Если нормальной регулярной дефекации не удается добиться за 3–4 дня, можно начать прием размягчающих препаратов.
Сонливость
Сонливость, как правило, является временной проблемой. Обычно она длится 2–3 дня после начала
приема препарата или увеличения дозы. Важно предупредить пациента и его семью о данном побочном эффекте, так как они могут отказаться от приема медикамента, если не будут знать о том, что это временное явление. Частично сонливость может быть обусловлена накопившейся усталостью пациента. Боль могла мешать больному полноценно отдыхать, а после ее устранения пациенту требуется время, чтобы выспаться и восстановить силы.
Тошнота
Тошнота часто возникает у пациентов, которые начали принимать слабые или сильные опиаты
впервые. Как и о других побочных эффектах, важно предупредить пациента о возможности возникновения тошноты заранее, а при ее возникновении назначить противорвотное средство для регулярного приема. Тошнота, вызываемая опиоидами, имеет свойство проходить примерно через неделю, поэтому не забудьте отменить противорвотные средства по прошествии нескольких дней.
Сухость во рту
Этот побочный эффект часто встречается и легко устраняется постоянным увлажнением ротовой полости маленькими глотками воды.
Токсичность опиоидов
Токсичное воздействие на ЦНС
Легкие проявления интоксикации со стороны ЦНС являются первым сигналом отравления опиоидами. Важно вовремя выявить легкую интоксикацию, чтобы не допустить развития тяжелого поражения ЦНС.
Первыми сигналами обычно становятся слишком красочные сны и клонические судороги. Такие
симптомы бывают настолько слабо выраженными, что пациенту не приходит в голову рассказать о них врачу или медсестре. Поэтому важно регулярно спрашивать пациента о наличии таких проявлений. Пациенты часто описывают легкую форму миоклонии, говоря о том, что они начали ронять вещи. Если как клиницист вы заподозрили отравление опиоидами, проверьте, нет ли у пациента инфекции, обезвоживания или почечной недостаточности. Все эти состояния могут спровоцировать интоксикацию. Попросите пациента больше пить.
Книга «Введение в паллиативную помощь»Базовая информация о ключевых аспектах паллиативной помощи
Еще одной причиной интоксикации может быть разрешение болей. Например, в результате паллиативной лучевой терапии при опухолевом поражении костей боли уменьшаются. С уменьшением болей доза опиатов, которую получает пациент, становится слишком большой — появляются признаки токсичности. Следует уменьшить дозу наркотических анальгетиков, и проблема будет решена. Если нет очевидной причины токсического поражения, на которую можно повлиять, уменьшите дозу препарата и назначьте дополнительно адъювантную терапию, чтобы снизить токсичность, но оставить обезболивающий эффект на прежнем уровне. Если можно воспользоваться другими опиоидами, такими как фентанил или бупренорфин, то следует перейти на другой препарат. Если вы перевели пациента на другой опиоид по причине токсичности, то всегда уменьшайте дозу при переходе.
С другой стороны, если симптомы у пациента выражены слабо, то можно не менять схему лечения,
но внимательно понаблюдать за состоянием больного. Приведу пример: у меня был пациент с местным метастатическим раком кожи, который покрывал почти всю кожу головы. Боль было очень сложно купировать.
Когда мы добились максимально возможного уменьшения болей, у пациента появились миоклонические судороги. После обсуждения ситуации с больным он выразил желание принимать обезболивающие в той же дозе и мириться с присутствием миоклонуса. Я и мои коллеги внимательно следили за его состоянием, чтобы не пропустить появления новых симптомов токсичности опиоидов, но состояние не менялось в течение нескольких последующих месяцев.
Другой пример, который показывает, что иногда следует назначить дополнительную терапию, чтобы
уменьшить симптомы интоксикации опиоидами, даже если они слабо выражены. У пациента с трудно поддающимся терапии болевым синдромом появились слабо выраженные галлюцинации в тот момент, когда болевой синдром как раз был купирован. После обсуждения ситуации с пациентом я назначил ему небольшую дозу галоперидола, оставив опиаты на прежнем уровне.
Сонливость и невнятная речь
Прием опиоидов может сопровождаться сонливостью и невнятностью речи, иногда появляется ярко выраженная миоклония без угнетения дыхательной функции. Такой уровень интоксикации не опасен, но требует принять меры, чтобы предотвратить усиление интоксикации. Следует уменьшить дозировку опиоидов для базовой анальгезии и дополнительных введений для купирования прорывов боли на 1/3–1/2, назначить обильное питье или подкожное введение жидкостей (физраствора), затем провести оценку причин интоксикации, как уже было описано выше.
Угнетение дыхания
Угнетение дыхания — это один из самых значительных страхов, которые испытывают медики при назначении опиоидов. Однако угнетение дыхания является признаком далеко зашедшей интоксикации, и ему предшествуют другие симптомы токсического поражения организма. Таким образом, угнетение дыхания редко встречается в паллиативной медицине, так как подбор дозы опиоидов происходит постепенно и с осторожностью, состояние пациента регулярно оценивают на наличие первых признаков поражения ЦНС.
Угнетение функции дыхания, таким образом, редко возникает как побочный эффект приема опиоидов. Если все же частота дыхания пациента уменьшилась до 12–8 в минуту, то следует уменьшить дозу опиоида на 1/3 1/2; следует обдумать отмену следующего планового введения препарата; назначить обильное питье или введение физраствора подкожно.
Пациенту не следует назначать антагонист опиоидов в такой ситуации, потому что жизнь пациента не подвергается риску. Если ввести антагонист в такой ситуации, то у пациента разовьется острая неконтролируемая боль, снять которую в течение нескольких часов не будет возможности, пока не закончится действие антагониста.
Если частота дыхания более 8 в минуту, пациент находится в коме (без сознания) и (или) наблюдается цианоз кожных покровов:
1) немедленно введите 100–200 мкг налоксона внутривенно;
2) затем вводите по 100 мкг внутривенно каждые 2 минуты до тех пор, пока дыхательная функция не нормализуется.
Если передозировка ассоциируется с опиоидами длительного действия, например МСТ или трансдермальными опиоидами, «длительность действия опиоида будет превышать длительность действия налоксона. Поэтому может возникнуть необходимость в дальнейших внутривенных введениях налоксона в течение 24 ч, а иногда и дольше».
Зависимость
Простые способы уменьшить хроническую больАлголог Андрей Данилов о том, как сон, положительные эмоции и медитация влияют на восприятие боли
Зависимость — это еще один страх, который часто появляется у врачей и пациентов. Роберт Твайкросс провел интересное исследование в этой области в начале 1970-х годов во время работы над докторской диссертацией. Он выявил, что пациенты, употребляющие морфин во время лечения, не проявляют
признаков зависимости. Более того, после паллиативного лечения, направленного на уменьшение выраженности болей, такого как лучевая терапия или блокада нервов, доза опиатов может быть постепенно уменьшена, вплоть до полной отмены.
Однако если прием опиоидов был прерван внезапно, то могут возникнуть физические недомогания
от резкой отмены препарата: диарея и тревожное возбуждение, так как организм привык к постоянному приему опиоидов и ему требуется время, чтобы адаптироваться к их отсутствию. Если отменять препарат постепенно, то синдрома отмены не возникает.
Толерантность к опиатам
Это понятие подразумевает, что эффект одной и той же дозы снижается со временем. При использовании морфина у пациентов с неизлечимыми заболеваниями такое явление, как возникающая со временем толерантность, большого значения не имеет. Исследование, проведенное доктором Робертом Твайкроссом, показало, что толерантность обычно не развивается. Именно по этой причине средняя доза опиоида у пациента через 6 месяцев после начала приема лишь немного превышает среднюю дозу, которую пациент получал после 3 месяцев приема.
Как видно из графика на рис. 5, увеличение доз с 12 до 24 недель значительно меньше, чем в первые 12 недель. Роберт Твайкросс смог доказать, что люди, страдающие от онкологической боли, могут оставаться на фиксированной дозе опиоида до 1 года без необходимости увеличения дозы. В редких случаях возникает снижение анальгетического эффекта и необходимость повысить дозировку морфина, чтобы оставаться на том же эффективном уровне обезболивания.
Средние дозы диаморфина, используемые на сроках 1, 5, 3, 6, 12 и 24 недель после начала обезболивающей терапии. График показывает, что привыкание не возникает и резкое увеличение дозы не требуется при внимательном использовании опиоида (Р. Твайкросс)
Обычно увеличение дозировки связано с прогрессированием заболевания. Чрезвычайно редко встречается истинная толерантность к препарату, в этом случае наилучшим решением будет смена опиоида.
Двойной эффект: «Я не хочу убить своих пациентов!»
«Пациенты достойны того, чтобы быть обезболенными»Онколог Антон Усов о том, почему врачи боятся назначения опиоидов, несовершенствах медицинского образования и законодательства
Идея «двойного эффекта» заключается в том, что врач, используя сильные анальгетики для устранения боли, может сократить жизнь пациента. На самом деле у такой теории нет никаких доказательств. В действительности, облегчая боль, вы помогаете пациенту не быть истощенным ею и улучшаете его качество жизни. Благодаря этому жизнь пациента, возможно, даже продлится дольше. Качество жизни намного важнее, чем продолжительность; повторюсь, не было доказано, что использование сильных анальгетиков по всем правилам сокращает жизнь пациента.
Пример
Пациент умирал от рака поджелудочной железы и получал 400 мг МСТ дважды в день для устранения
боли, что является достаточно большой дозой. Он принимал такую дозу морфина в течение нескольких недель. Ночью накануне смерти он самостоятельно, без посторонней помощи, смог дойти до гостиной. Он с удовольствием посмотрел телевизор: международный матч по регби, а потом реслинг, затем он пошел спать. На следующий день он уже не приходил в сознание и умер к полудню.
Заключение
Опиоиды — крайне важная группа препаратов для купирования болей в терминальном периоде
онкологического заболевания. Правильное использование опиоидов — следуя принципам, описанным в данной главе, — может существенно улучшить качество жизни пациентов и их семей.
Основные биохимические механизмы действия опиатов, опиумных наркотиков на организм человека. Эффективность действия на организм опиумных наркотиков.
Опиатные рецепторы
Опиатные рецепторы в организме имеют три особые подтипы: мю, каппа и дельта-рецепторы:
- Мю-рецепторы, как правило блокируют, связывают действие морфина и находятся в участках головного мозга, которые отвечают за анальгезию (уменьшение болевых ощущений) — периакведуктальное серое вещество, ростровентральному мозга, медиальном таламусе и заднем роге спинного мозга. Эти рецепторы отвечают за наступления эйфории, миоза и угнетение дыхания.
- Для каппа-рецепторов прототипическим веществом является кетоциклазоцин и другие бензоморфанови препараты, данные рецепторы находятся в заднем углу, глубоких кортикальных слоях и других участках мозга. Их активация приводит к спинальной аналгезии, миоза и общего седативного воздействия на организм.
- Дельта-рецепторы по своей сути очень похожи на энкефалины, например, дельторфины и локализованы в лимбической системе и заднем роге спинного мозга. Вместе с каппа-рецепторами они участвуют в процессах аналгезии на уровне спинного мозга, а также задействованы в развитии миоза и гипотензии.
- G-протеин, участвующих в передаче сигналов от опиатных рецепторов связывается с внеклеточными опиатами и обеспечивает их активность путем ингибирования аденилатцеклазы и активации калиевых каналов.
Химическая структура морфина
Механизм действия опиатов
В организм человека опиаты попадают через механизм всасывания в кровь вследствие инъекционного и перорального применения (при єтом концентрация опиатов значительно уменьшается из-за интенсивных метаболических процессов в организме, в частности в печени).
Попадая в кровь, опиаты связываются с белками плазмы, однако быстро выводятся из нее и сосредотачиваются в различных органах, в частности легких, печени, селезенке и почках. Значительное накопление опиатов также характерно для скелетных мышц.
Героин, благодаря своим гидрофобным свойствам, значительно быстрее проходит гематоэнцефалический физиологический барьер, отделяющий кровь от цереброспинальной жидкости и внутренней среды, а это, в свою очередь, значительно усиливает его воздействие на центральную нервную систему. Метаболизм опиатов осуществляется в печени, где он превращается в полярные соединения, которые в дальнейшем выводятся из организма. Вещества, которые имеют в своем составе свободные гидроксильные группы, например, морфин, связываются с глюкуроновой кислотой. Эфиры, такие как героин, подпадают под действие эстераз (ферментов) с последующей трансформацией в другие вещества.
Основные эффекты действия
Главное действие опиатов на организм заключается в достижении анальгезирующих и эйфорических эффектов. Эйфорический эффект состоит из ощущения приятного тепла, релаксации и общей легкости всего тела.
В своем художественном литературном произведении «Исповедь неисправимого наркомана» Уильям Берроуз описывает ощущения, возникающие под действием наркотика: «Морфин сначала бьет по задней части ног, затем по задней поверхности шеи, волна расслабления проходит по всему телу, отделяет м мышцы от костей так, что кажется будто ты розтикаешся, лежишь в теплой соленой луже».
Среди эффектов, вызванных опиатами также выделяют угнетение дыхания и снижение температуры тела, сужение зрачков (миоз). Кстати, именно суженные зрачки считаются основным признаком при диагностике состояния наркотического опьянения от опиатов.
Последствия от употребления опиатов и физиологические изменения, которые происходят в организме при хронической наркотизации представлены ниже в таблице.
Последствия острого и хронического употребления опиатов
Органы и системы | Острые эффекты | Хронические эффекты |
ЦНС |
|
|
Дыхательная система | Угнетенность дихания | Увеличение частоты респираторных заболеваний |
ЖКТ |
|
|
Глаза | Миоз | |
Почки | Ингибиция (нарушения) мочеспускания | Наркотическая нефропатия |
Метаболизм | Изменение надпочечного метаболизма | |
Половая система | Снижение либидо | Нарушение менструального цикла у женщин |
В таблице ниже приведена сравнительная характеристика некоторых наиболее распространенных опиатов по их эффективности и длительности фармакологического действия.
Эффективность воздействия на организм некоторых опиатов (эффективность морфина принята за 1)
Общее название | Эффективность | Продолжительность действия (ч.) |
Морфин | 1 | 4-5 |
Героин | 4 | 3-4 |
Гидроморфон | 5 | 4-5 |
Кодеин | 0,1 | 5-6 |
Оксикодон | 0,75 | 4-5 |
Метадон | 1 | 24-48 |
Меперидин | 0,1 | 2-4 |
Пропоксифен | 0,5 | 6 |
Фентанил | 80 | 1-3 |
Пентазоцин | 0,2 | 2-3 |
Вверх
Вернуться в основной раздел
Отравление опиоидами (опиатами) и их побочные эффектыа) Токсикокинетика опиатов. В таблице ниже приведены токсикокинетические параметры и клинические данные по некоторым широко применяемым опиоидам. б) Терапевтическая доза. В таблице ниже приведены дозы опиоидных анальгетиков для взрослых и детей с массой тела не менее 50 кг, которые ранее не получали опиоидных средств.
в) Механизм действия опиоидов. У здоровых мужчин, которые бегают, пока не упадут без сил, не чувствуя при этом дискомфорта, повышен уровень бета-эндорфинов (эндогенных опиоидов). Такие люди могут без труда бегать до состояния спутанности сознания, обезвоживания, гипертермии и гипофосфатемии. Признаки опиатной наркомании, взаимодействия опиоидных рецепторов, а физиологические эффекты опиоидов — в таблицах ниже. г) Клиническая картина отравления опиоидами. Следует понимать разницу между ложноадаптивным поведением, связанным с регулярным употреблением опиатов, и непосредственным их воздействием на центральную нервную систему. Первое представляет собой зависимость от опиоидов и злоупотребление ими. Второе включает синдромы опиоидной интоксикации и абстиненции. Острая передозировка — это состояние, требующее неотложной медицинской помощи и являющееся осложнением острой интоксикации. — Опиоидная зависимость. Американская психиатрическая ассоциация установила диагностические критерии для опиоидной зависимости различной тяжести, а также для злоупотребления опиоидами. — Злоупотребление опиоидами. Злоупотребление опиоидами сейчас считается «остаточной» категорией ложноадаптивного употребления опиоидов, не подпадающей под критерии опиоидной зависимости. Его основной признак — регулярное употребление наркотиков, несмотря на возникающие стойкие или рецидивирующие проблемы социального, профессионального, психологического или физического характера. Важен также фактор времени. — Индукция судорог. Судя по непроверенным данным, морфин, меперидин, фентанил, суфентанил и алфентанил индуцируют судороги у лиц, не страдающих эпилепсией (морфин — также у эпилептиков). Противосудорожные средства (например, фенитоин, фенобарбитал и фенотиазины) стимулируют превращение меперидина в нормеперидин, обладающий выраженными проконвульсивными свойствами. Физиологические эффекты опиоидов по системам органов: 1. Центральная нервная система: 2. Угнетение дыхания: 3. Сердечно-сосудистая система: 4. Пищеварительная система: д) Диагностические критерии опиоидной абстиненции, предложенные Американской психиатрической ассоциацией, приведены ниже. Признаки опиоидной наркомании: 1. Необычные изменения поведения: резкие перепады настроения, периоды депрессии, озлобление и раздражительность, чередующиеся с периодами эйфории 5. Наркоману необходимо находиться рядом с источником наркотика. Если наркоманией или иной лекарственной зависимостью страдает медицинский работник, он будет подолгу задерживаться на рабочем месте, даже в чужую смену. Алкоголики часто сказываются на работе больными; они могут, не поставив никого в известность, «исчезать» в баре или укромном месте с выпивкой 9. Окровавленные тампоны или кусочки ткани в доме могут указывать на присутствие инъекционного наркомана 13. У наркоманов бывают очевидные признаки абстиненции, особенно часто — сильная потливость и тремор * Родные врача или медицинской сестры, страдающих наркоманией, могут заметить некоторые симптомы зависимости, как сходные с наблюдаемыми на рабочем месте, так и дополнительные. Диагностические критерии опиоидной зависимости и степени ее тяжести (наличие как минимум трех): Тяжесть опиоидной зависимости: Диагностические критерии опиоидной абстиненции согласно третьему, пересмотренному изданию «Руководства по диагностике и статистике психических расстройств» Американской психиатрической ассоциации (DSM-III-R): Типичную блок-схему скрининга на опиаты опубликовали Braithwaite и соавт.:
е) Лечение абстинентного синдрома: — Клонидин (Catapres) при опиоидной абстиненции. Предварительное исследование применяемых в сочетании друг с другом гидрохлоридов клонидина и налтрексона показало, что с помощью этого средства успешно преодолели синдром опиоидной абстиненции («ломку») 12 из 14 героиновых наркоманов. — Закись азота при опиоидной абстиненции. Многообещающие результаты дали опыты с лечением алкогольной и опиоидной абстиненции ингаляциями закиси азота. В одном из случаев этот газ применяли по следующей схеме: 20 мин — кислород, 20 мин — точно дозируемая закись азота, 20 мин — очистка дыхательной системы кислородом.
— Также рекомендуем «Отравление анилеридином (Leritene) и их побочные эффекты» Оглавление темы «Отравление наркотиками»:
|
