Побочные действия химиотерапии туберкулеза



Обратная связь

ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение

Как определить диапазон голоса — ваш вокал

Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими

Целительная привычка

Как самому избавиться от обидчивости

Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам

Тренинг уверенности в себе

Вкуснейший «Салат из свеклы с чесноком»

Натюрморт и его изобразительные возможности

Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д.

Как научиться брать на себя ответственность

Зачем нужны границы в отношениях с детьми?

Световозвращающие элементы на детской одежде

Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия

Как слышать голос Бога

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)

Глава 3. Завет мужчины с женщиной

Оси и плоскости тела человека — Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков — Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) — В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Побочные лекарственные реакции являются частым осложнени­ем химиотерапии больных туберкулезом. Знание особенностей меха­низма возникновения побочного действия препаратов способствует его предупреждению и своевременному устранению. Проявления токсических реакций находятся в прямой зависимости от дозы и дли­тельности приема препарата.

Побочное действие АБП скорее выявляется при применении мак­симальных терапевтических доз. Токсические реакции органотропны, что обусловлено фармакологическим эффектом препарата, накоплени­ем его в определенном органе. Наиболее часто поражаются органы, где происходит всасывание, метаболизм или выведение препаратов.

Поскольку всасывание большинства АБП происходи в ЖКТ, инактивация и накопление — в печени, а выделение — через мочевыде-лительные и желчные пути, именно с этими органами преимущест­венно связано проявление реакций токсического характера.

Для предупреждения токсического действия АБП необходимо учитывать сопутствующие заболевания и вес больного, чтобы доза АБП соответствовала им.

При появлении симптомов токсического действия АБП отменя­ются (навсегда — стрептомицин, канамицин, амикацин, фторхиноло-ны). Для остальных АБП отмена может быть временной. Иногда дос­таточно лишь снижение дозы АБП. Полная отмена необходима при проявлении симптомов отравления. Аллергические реакции на противотуберкулезные препараты характеризуются стереотипностью, независимостью от химической структуры и дозы препарата. У больных возникают зуд, кожная сыпь, подъем температура тела, ринит, эозинофилия. К тяжелым аллергиче­ским реакциям относятся анафилактический шок, отек Квинке, брон-хоспазм, гепатит, нефрит, миокардит, агранулоцитоз. При развитии аллергических реакций отмеряют все АБП (В последующем после де­сенсибилизации их назначают последовательно, один за другим). На­значают антигистаминные, препараты кальция, аскорбиновую кисло­ту, при тяжелых аллергических реакциях — кортикостероиды.

При неустранимых побочных реакциях токсического характера на изониазид или рифампицин, но сохранении к ним чувствительно­сти МБТ, показана замена препарата его аналогом. Изониазид можно заменять фтивазидом, метазидом, феназидом, а рифампицин — рифа-бутином. При неустранимых аллергических реакциях замена на ана­логи не показана и препараты, вызвавшие аллергию, исключают из режима химиотерапии. При этом изониазид, а также и рифампицин, каждый из них заменяют на 2 резервных препарата.

В последнее время выделена особая группа псевдоаллергиче­ских реакций, которые по клиническим проявлениям аналогичны ал­лергическим реакциям немедленного типа, что объясняется участием в них гистамина. Однако, в отличие от истинных аллергических реак­ций, псевдоаллергические протекают без участия антител. При псев­доаллергических реакциях происходит неспецифическое освобожде­ние гистамина в слизистой оболочке желудка, обусловленное различ­ными факторами. Наиболее характерные особенности проявления псевдоаллергических реакций, это отсутствие атопических заболева­ний, выраженные реакции на плацебо, зависимость их от дозы, со­путствующие вегетоэндокринные заболевания и неврозы. Чаще псев­доаллергические реакции развиваются на фоне гастрита, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, пищеварительной энзимопа-тии, дисбактериоза и др. Один из главнейших дифференциально — ди­агностических признаков псевдоаллергии — ее поливалентный харак­тер на пероральный прием различных лекарственных и пищевых ве­ществ. Ликвидация псевдоаллергических реакций, как правило, на­блюдается после излечения основного заболевания и соблюдения диеты с исключением продуктов, богатых гистамином и содержащих гистаминолибераторы (консервы, салицилатные добавки, цитрусо­вые, шоколад и др.). С целью предупреждения лекарственной аллергии при назначении медикаментозной терапии необходимо выяснить аллергологический анамнез больного.

Одним из осложнений нерациональной химиотерапии туберкуле­за может стать изменение нормальной бактериальной флоры, предрас­полагающее к суперинфекции (в том числе госпитальной) и дисбакте-риозу, при котором чаще всего поражаются кишечник и легкие. Разви­тие дисбактериоза ухудшает переносимость противотуберкулезных препаратов. При компенсированном дисбактериозе используют зубио­тики (колибактерин, бифидумбаткрин, лактисубтил и др.) для восста­новления нормального состояния аутофлоры. При декомпенсирован-ном процессе туберкулостатики отменяют, проводят деконтаминацию условно патогенной и патогенной микрофлоры и иммуностимуляцию и реконструктивную терапию зубиотиками, направленную на восста­новление нормальной микроэкологии организма.

Еще одним редким осложнением туберкулостатического лече­ния бывает реакция обострения Яриша-Герксгеймера. появляющаяся в начале терапии вследствие массивного бактериолиза и токсемии и проявляющаяся ухудшением состояния больных (повышение лихо­радки, усиление кашля и одышки, появление новых инфильтратив-ных теней и др.). В таких случаях дозы АБП временно снижают или отменяют и проводят дезинтоксикацию. Лечение возобновляют после возвращения состояния больного к исходному.

Дальнейший прием АБП противопоказан при развитии следую­щих состояний:

1) тромбоцитопения, шок и почечная недостаточность, вызван­ные рифампицином,

2) нарушение зрения, обусловленные этамбутолом,

3) нарушение слуха и вестибулярного аппарата, зависящие от стрептомицина,

4) эксфолиативный дерматит и агранулоцитоз, связанные с приемом тибона.

Химиотерапия — основной метод лечения больных туберкулезом. .

Следующая группа методов, входящая в комплекс противотубер­кулезного лечения — коллапсотерапия, (лечебный пневмоторакс и пнев-моперитонеум), которые применяют при лекарственной резистентности, непереносимости, беременности, сахарном диабете, алкоголизме и др. Коллапсотерапия занимает промежуточное место между терапевтиче­скими и хирургическими методами лечения, которые включают резек­ции легких, торакопластику, операции на кавернах и плевре. Операции выполняют при исчерпанности возможностей консер­вативной терапии и развитии анатомически необратимых изменений в виде каверн, казеом, цирротических изменений в легких и плевре. Большинству больных туберкулезом операции проводят только при полном ограничении процесса и на фоне приема противотуберкулез­ных препаратов. Очень важно подчеркнуть, что хирургическое лече­ние должно применяться до развития осложнений, до того, как поя­вилось состояние, которое препятствует применению хирургических вмешательств.

Для ускорения обратного развития специфического воспаления и уменьшения выраженности остаточных посттуберкулезньтх изме­нений в комплекс лечения включают патогенетические средства. Па­тогенетические методы уменьшают степень воспалительной реакции, стимулируют иммунитет и процессы заживления, устраняют обмен­ные нарушения. К патогенетическим средствам относятся иммуномо-дуляторы, преднизолон, туберкулин, лидаза, гепарин, антиоксиданты, антигистаминные препараты, витамины, инсулин, гепатопротекторы, анаболики, физиотерапия

В заключение следует упомянуть о вопросах, которые решаются или предстоит решить в ближайшее

в области химиотерапии туберкулеза. Поиски направлены на сокращение сроков лечения больных, повышение его безопасности и полноценности.

Вакцинопрофилактика.

Вакцинации против туберкулеза подлежат новорожденные на 5 – 7 день жизни. Ревакцинацию проводят в возрасти 7,11 – 12 и 16 – 17 лет.

Противопоказания к вакцинации новорожденных:

1. гнойно-воспалительные заболевания кожных покровов;

2. внутриутробное инфицирование, сепсис;

3. острые заболевания;

4. гемолитическая болезнь новорожденных;

5. перинатальные поражения мозга (при выраженных клинических проявлениях);

6. врожденные ферментопатии;

7. недоношенные дети (масса тела 2300 г при рождении).

Противопоказания к ревакцинации детей, подростков и взрослых:

1. инфицирование туберкулезом или туберкулез в прошлом;

2. положительная или сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л;

3. осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидные рубцы и др.);

4. острые заболевание;

5. аллергические реакции.

Допустимость прививок с использованием вакцины БЦЖ-М разрешается в определенные сроки. В каждом отдельном случае заболевания, не содержащимся в настоящем перечне, вакацию БЦЖ-М проводят по разрешению соответствующего врача-специалиста.

Для активной иммунизации против туберкулеза применяется сухая живая вакцина БЦЖ, которая представляет собой взвесь живых микобактерий вакцинного штамма БЦЖ, высушенных под вакуумом из замороженного состояния.

Вакцина имеет вид сухой белой массы, перед употреблением ее разводят изотоническим раствором, который прилагается к каждой ампуле с вакциной. В ампуле содержится 1 мг сухой вакцины, что составляет 20тдоз по 0,05 мг, эта доза должна содержаться в 0,1 мл разведенной вакцины.

Введение вакцины проводят строго внутрикожно в дозе 0,1 мл разведенной вакцины, с соблюдением правил асептики и антисептики. Кожу на наружной поверхности левого плеча обрабатывают 70% этиловым спиртом.

В шприц набирают 0,2 мл разведенной вакцины ,а затем, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень под нужную градуировку, выпускают из шприца через иглу каплю вакцины. В поверхностный слой кожи вводят иглу. Вводят постепенно в количестве 0,1 мл.

При правильной техники введения прививки на коже образуется папулу в виде «лимонной корочки» диаметром 5 – 6 мм у новорожденных и 6 – 8 мм при ревакцинации. Папула обычно исчезает через 15 – 20 мин. Запрещается обработка места введения вакцины йодом и наложение повязки.

Вакциной БЦЖ-М прививают:

1. в роддоме недоношенных детей с массой тела 2300 г и более, при восстановлении первоначальной массы тела – за день перед выпиской.

2. в отделениях выхаживания недоношенных новорожденных лечебных стационаров (II этап выхаживания) – детей с массой тела 2300 г и более перед выпиской из стационара домой.

3. в детских поликлиниках – детей, не получивших прививку в роддоме по противопоказания и подлежащим вакцинации в связи со снятием противопоказаний.

Дети, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, вакцинируются в течение первых 2 мес. в детской поликлинике. Детям старше 2 мес. перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Вакцинируются дети с отрицательной реакцией на туберкулин. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или наличии уколочной реакции (1 мм). Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 сут и не более 2 нед.

Результаты пробы оцениваются через 72 часа. При этом при помощи миллиметровой линейки измеряется величина папулы. Регистрируется поперечный по отношению к оси руки диаметр папулы, при этом учету не подлежит зона гиперемии. Реакция считается отрицательной при диаметре от 2 до 5 мм и положительной – при диаметре более 5 мм.

У лиц с высокой степенью аллергии местная реакция, может выражаться лимфонгаитами и лимфаденитами. Кроме того, иногда наблюдается общая реакция в виде общего недомогания, головных болей, повышения температуры.

Назначая пациенту курс химиотерапии при туберкулезе, врач должен понимать всю ответственность. Для процедуры используются сильнодействующие медикаменты с массой побочных эффектов, которые не только уничтожают популяцию микобактерий, но и наносят сильный вред всему организму.

При правильно подобранной терапии положительный эффект обязательно наступит. Исключением может стать устойчивость микобактерий к применяемым лекарственным средствам.

Согласно приказу №109 Министерства здравоохранения РФ от 21.03.2003 года, туберкулез считается заболеванием, предрасположенным к широкому распространению и усилению резистентности к медикаментам и потому, представляющее, повышенную эпидемиологическую опасность.

Условия химиотерапии

Не последним фактором является желание пациента выздороветь и четкое соблюдение приема медикаментов. Также немаловажным является качество и надежность используемых лекарственных средств.

При подборе плана лечения следует учитывать:

• особенности болезни;
• индивидуальную реакцию на используемые лекарства.

Химиотерапия используется при туберкулезе легких в комплексном лечении. Для эффективности процедуры необходимо придерживаться следующих пунктов:

• Курс должен состоять из 3-4 препаратов для предотвращения возникновения резистентности микобактерий.
• Использование комплекса лекарственных средств без перерыва весь период лечения. Если лечение приостановить, то микобактерии могут выработать резистентность к лекарствами. Кроме того прерывать химиотерапию нельзя, так как недолеченный туберкулез приносит тяжелые последствия.
• Курс длится от 6 месяцев до нескольких лет. Пациент должен быть проинформирован об этом и обязан быть готовым к длительной терапии. Срок проведения зависит от развития заболевания, состояния больного и его реакции на лечение.
• Следует чередовать методы лечения с амбулаторным и санаторным пребыванием. После проведенного курса необходим длительный контроль за состоянием пациента.
• Комплексный подход. С химиотерапией следует принимать препараты для поднятия иммунитета, корректировать и предупреждать последствия заболевания.
• Строгое соблюдение графика приема и указанной дозировки препаратов не только в стационаре, но и после выписки. Уменьшение дозы приема или погрешности в приеме препаратов приводят к осложнениям, лечение туберкулеза становится неполноценным.
• Индивидуальный подбор терапии исходя из особенностей заболевания, сопутствующих болезней, особенностей организма и образа жизни больного.

При использовании химиотерапии большая часть ответственности ложится на плечи больного. Только ответственный подход к лечению поможет достигнуть положительного результата.

Список препаратов

Далее мы рассмотрим все препараты, которые врачи используют при химиотерапии.

Изониазид

Распространенный препарат, оказывающий действие на микобактерии. Угнетает синтез миколевых оксидных соединений, необходимых для строения клеточных стенок бактерии. Оказывает бактериологическое действие, активнее всего в отношении делящихся колоний возбудителя.

Рифампицин

Медикамент, используемый в комплексах. Является полусинтетическим антибиотиком. Обладает бактерицидным действием к возбудителям. Оказывает действие на медленно размножающихся бактерий, локализующихся в казеозных массах. В высоких дозах ликвидирует грамотрицательные штаммы. При использовании без схемы лечения возбудитель становится устойчивым.

Этамбутол

Антибиотик, активен только к возбудителям. Предотвращает развитие устойчивости к используемым медикаментам. Проникает в клетки микобактерии, где нарушает метаболизм, останавливает выработку рибонуклеиновых элементов, рост популяции приостанавливается. Препарат обладает бектериостатическим, бактерицидным действием.

Производится в виде таблеток.

Стрептомицин

Антибиотик аминогликозидной группы, использовался впервые для химиотерапии туберкулеза легких. Возбудитель перестает размножаться и переходит в латентную форму или погибает. Бактерии формируют к стрептомицину мгновенную резистентность, использование как самостоятельного средства не целесообразно. Используют для инъекций или ингаляций. Выводится почками, для больных мочеполовыми заболеваниями необходим мониторинг работы системы, чтобы не наступили последствия.

Пиразинамид

Препарат, активен к бактериям, локализованным внутри клеток. Средство уничтожает возбудителя внутри очагов. По интенсивности воздействия уступает другим лекарствам, но предотвращает формирование устойчивости. Применяют при казеозных образованиях, туберкуломах.

Выпускается в виде таблеток.

Режимы

В России на законодательном уровне закреплены режимы химиотерапии больных туберкулезом.

Принципы химиотерапии больных туберкулезом:

• Первый — назначается пациентам с первым выявленным туберкулезом легких. Для этого анализ мокроты должен выявить наличие бактерий, либо обнаружена распространенная форма туберкулеза.

Рекомендует прочитать статью про первичный туберкулезный комплекс на нашем сайте.

Для терапии используют одновременно Изониазид с Рифампицином или с Этамбутолом.

• Второй режим химиотерапии — делится на А и Б формы. 2А назначается для терапии рецидива туберкулеза. Также в случаях неверного лечения, но с отсутствием резистентности возбудителя к медикаментам. Если существует вероятность резистентности бактерии, то используется режим 2Б.

Для терапии используют Изониазид, Рифампицин, Этамбутол, Пиразинамид и Стрептомицин. При 2Б назначают фторхинолы.

• Третий — назначается пациентам с малыми формами не осложненного туберкулеза при отсутствии бактерионосительства.

Для терапии используют Изониазид, Этамбутол, Пиразинамид и Рифампицин. Далее одновременно используют Изониазид и Рифампицин.

• Четвертый — проводится для лечения с большим выводом бактерий, резистентным к вышеперечисленным медикаментам.

Для лечения используют Циклосерин, Канамицин, фторхинолы, ПАСК и другие.

Особенности первого режима

Режимы химиотерапии больных туберкулезом подразделяются на этапы. Терапия предназначена для подавления очагов поражения, с учетом формы и стадии болезни. Разделяется на 2 этапа: интенсивное лечение и продолжение.

1. При этом интенсивный этап составляет третью часть всего периода терапии. Он считается законченным при положительной динамике, подкрепленной лабораторными и рентгеновскими обследованиями. При этом анализ мокроты подтверждает отсутствие распространения бактерии. Длительность интенсивного этапа измеряется не временем, а количеством принятых медикаментов, в комплексе не менее 60 доз. Пропуск приема или самостоятельное уменьшение дозировки продлевают лечение до полного применения медикаментов.
2. После интенсивной стадии наступает этап продолжения, который составляет примерно четыре-пять месяцев. Срок может быть увеличен при условии резистентности бактерии к некоторым средствам, тем самым требуя пересмотра терапии. В связи с этим продолжительность этапа может увеличиться до года.

Особенности второго режима

В этом режиме за интенсивный этап пациент должен принять 90 доз препаратов. Первые 2 месяца в комплекс включают 5 медикаментов, в третий месяц назначается комплекс из 4 лекарственных средств. Если далее сохраняется чувствительность микобактерий, назначается комплекс из 3 лекарственных препаратов с увеличением до 150 доз. Окончание этапа означает полное отсутствие выделения возбудителей. При сохранении резистентности происходит корректировка комплекса. Оставляют эффективные препараты и добавляют средства из второго ряда.

Если после корректировки не наступает улучшение, то срок терапии увеличивается с назначением индивидуального подбора средств из 4 режима.

Особенности третьего и четвертого режимов

В интенсивном этапе третьего режима комплекс состоит из 4 препаратов, а срок приема составляет примерно 2 месяца. Он может быть увеличен фтизиатром при резистентности микобактерии. При правильно подобранных препаратах наступает положительная динамика и следует этап продолжения.

В таком случае препараты подбирают индивидуально, опираясь на данные об устойчивости микобактерии. Комплекс состоит из 5 лекарственных средств. Терапия проходит в диспансере под строгим контролем приема средств. Также в диспансере созданы условия для контроля состояния больного и течения заболевания. Интенсивный этап составляет примерно полгода. Продолжение лечения может длиться несколько лет.

Значение химиотерапии

Процедура играет огромную роль в борьбе с туберкулезом. Благодаря проведенному курсу уничтожаются микобактерии, происходит заживление очага поражения. Возбудителей вывести из организма невозможно, часть бактерий переходит в латентную форму. При определенных условиях существует вероятность повторного развития заболевания. Пациентам, прошедшим химиотерапию следует регулярно проводить обследование, чтобы не пропустить момент активизации бактерий. При необходимости может быть проведена превентивная химиотерапия туберкулеза.

Четкое соблюдение последовательности этапов лечения увеличивает шанс на выздоровление и предотвращает последствия. Важным условием является системный подход к лечению и подбору медикаментов.

Средства, применяемые для химиотерапии при туберкулезе легких, обязаны проходить строгий контроль, входить в список одобренных и прошедших исследования медикаментов. При необходимости основные средства могут дополняться резервными лекарствами.

Последствия химиотерапии

Последствия разделяются на положительные (излечение туберкулеза) и отрицательные (побочные реакции на используемые медикаменты). В основном побочные эффекты проявляются у 10-15% пациентов. Иногда из-за реакции приходится проводить отмену препарата.

Реакция бывает аллергическая и токсическая. В случаях, когда разграничить причину невозможно, указывают токсико-аллергическую реакцию. Все последствия туберкулезного лечения химиотерапией вызваны воздействием препаратов.

К аллергическим реакциям относят:

• ринит;
• сыпь;
• зуд;
• повышение температуры.

К токсическим:

• изменения в работе внутренних органов, участвующих в метаболизме лекарственных средств;
• на фоне приема антибиотиков не редко развивается дисбактериоз, который необходимо лечить.

В любом из перечисленных случаев необходима коррекция лечения и замена препарата, провоцирующего нежелательные последствия.