Побочные действия препаратов вич

|

1 |

2 |

3 |

4 |

5 |

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)
(продолжение)

Побочные эффекты
лечения ВИЧ – инфекции

Существует большое количество потенциальных побочных эффектов, связанных
с противовирусным лечением. Наиболее распространенные из них выявлены в
процессе первичного опыта их применения и для лучшего запоминания
сгруппированы для каждого класса противоретровирусных препаратов
отдельно:

Нуклеотидные ингибиторы обратной
редуктазы

При
использовании большинства нуклеотидных ингибиторов возможно появление
умеренной

тошноты
и
послабления стула. Однако эти симптомы обычно разрешаются со временем.  

Прием
зидовудин может приводит к снижению выработки клеток крови костным
мозгом, что чаще всего приводит к развитию
анемии и
иногда

гиперпигментация

(прежде всего ногтей).

Ставудин
вызывает повреждение нервов, что сопровождается появлением
периферической нейропатии
(неврологическое

состояние, характеризующееся появлением онемения и/или покалывания ног и
рук) и воспаления поджелудочной железы (панкреатит),
который вызывает возникновение тошноты,

рвоты
и болей в животе.

Диданозин приводит к появлению тех
же симптомов (панкреатит и периферической нейропатии), что и ставудин,
но в меньшей степени. Тем не менее эти состояния могут стать
хроническими, а панкреатит может быть опасен для жизни из-за возможных
серьезных осложнений. Кроме того, у пациентов принимающих диданозин
возможно появление язвочек в ротовой полости и в углах губ.

Абакавир может вызвать реакцию
гиперчувствительности в течение первых 2 – 6 недель терапии
приблизительно у 5 % людей. Реакция гиперчувствительности проявляется
появлением лихорадки и других неспецифических симптомов, например
мышечных болей, тошноты, диареи,
сыпи
или
кашля.
Симптомы обычно прогрессируют при продолжении терапии абакавиром и в
этом случае должен быть подобран другой препарат. Для своевременной
профилактики подобных реакций в настоящее время разработан простой
лабораторный тест на определение уровня антигена HLA-B*5701, повышение
которого определяет склонность к развитию реакции гиперчувствительности.

Тенофовир
препарат, который достаточно хорошо переносится, хотя в редких случаях
при его использовании возможно развитие почечной недостаточности.

Эмтрицитабин также хорошо
переносится пациентами и лишь в редких случаях возможно развитие
гиперпигментации на ладонях и подошвах при длительном применении
эмтрицитамина.

При
использовании нуклеотидных ингибиторов возможно появление
лактат-ацидоза

(серьезное состояние, при котором происходит накопление молочной кислоты
в крови), это состояние наиболее характерно для некоторых из них,
например для ставудина. Несмотря на то, что это осложнение встречается
достаточно редко, оно является потенциально опасным и серьезным для
жизни осложнением или побочным эффектом. Ранние симптомы лактат-ацидоза
— тошнота,
слабость
и, иногда,
одышка.
Обычно появление в анализе крови признаков лактат-ацидоза требует более
серьезного наблюдения за пациентом и при необходимости, при появлении
его клинических проявлений терапию прекращают до полного исчезновения
симптомов лактат-ацидоза и отклонений в анализе крови.

Большое внимание обычно уделяют
такой проблеме, связанной с противоретровирусной терапией, как «липодистрофия».
Людей, страдающих этим синдромом, разделяют на пациентов с
липогипертрофией (синдром избыточного отложения жира: например, «горб
Буффало» на задней поверхности шеи, увеличение молочных желез или
увеличение диаметра живота) и с липоатрофией, сопровождающейся потерей
подкожного жира (у пациентов появляются жалобы на появление выраженного
рисунка подкожных вен на руках и ногах, опавшие щеки и уменьшение
ягодиц). Эти синдромы обычно малоспецифичны и могут быть следствием
другого заболевания, но при использовании некоторых препаратов
причинно-следственная связь липоатрофии может быть более очевидной,
например при использовании зидовудина или ставудина. В некоторых
исследованиях был подтвержден факт накопления жировой ткани в организме
при изменении терапии нуклеотидными ингибиторами обратной редуктазы. В
других было зарегистрировано достоверное увеличение уровней липидов в
крови. Именно из-за возможности развития различных побочных эффектов и
токсичности противовирусных препаратов смена курса лечения ВИЧ –
инфекции должна осуществляться опытным инфекционистом или врачом –
иммунологом, специализирующимся на лечении ВИЧ.

Ненуклеотидные ингибиторы
обратной редуктазы

Наиболее
распространенный побочный эффект для ненуклеотидных ингибиторов – это
кожная сыпь, появляющаяся в течение первых нескольких недель
противовирусной терапии. Чаще всего она появляется у пациентов,
принимающих невирапин. В этом случае, риск появления кожной сыпи может
быть уменьшен при начале терапии с одной таблетки невирапина в дозировке
200 мг однократно в день в течение первых двух недель перед увеличением
дозы до 200 мг два раза в сутки. Если кожная сыпь не выраженная,
противовирусное лечение может быть продолжено при дополнительном
назначении антигистаминов,
и если при назначенном лечении кожная сыпь исчезает, лечение
ненуклиотидными ингибиторами обратной транскриптазы может быть
продолжено. В случаях, когда кожная сыпь ярко выражена, связана с
воспалением печени или появлением пузырей на поверхности кожи вокруг
глаз или на слизистой ртовой полости, сопровождается высокой
температурой, терапия ненуклиотидными ингибиторами должна быть отменена.
У некоторых пациентов невирапин может вызвать серьезную

аллергическую реакцию,
характеризующуюся
лихорадкой, кожной сыпью и серьезным воспалением печени (токсический
гепатит). Недавние исследования показали что риск развития такой реакции
на невирапин выше у пациентов с умеренным иммунодефицитом и высоким
содержанием CD4 и T – клеток: для женщин > 250 клеток в mm3
и для мужчин > 400 клеток в
mm3. Также более вероятно, что побочный эффект может возникнуть у
беременных женщин и пациентов с заболеваниями печени. Следовательно,
невирапин не должен назначаться пациентам, которых можно отнести к любой
из этих групп. Кроме того, всякий раз, когда в качестве
противоретровирусного лечения ВИЧ – инфекции назначается невирапин
необходимо контролировать уровень маркеров воспаления печени, которые
могут повышаться в течение первых нескольких месяцев лечения.

Побочные
эффекты, связанные с применением эфавиренза это
головокружение,
спутанность
сознания,
усталость и яркие сны.
Они появляются в течение первых недель терапии и затем обычно
уменьшаться. Чтобы избежать побочных явлений  эфавиренз обычно назначают
на ночь. Также известно, при его приеме увеличивается риск развития
депрессии, что необходимо учесть при определении противовирусной терапии
у пациентов со склонностью к депресии или плохо поддающейся лечению
депрессией. Кожная сыпь и воспаление печени могут возникнуть как при
использовании эфавиренза, так и при приеме делавирдина, кроме того, оба
препарата характеризуются изменением
липидного

профиля крови.

Ингибиторы протеаз

В настоящее
время в практике используется 9 одобренных к применению ингибиторов
протеаз и практически каждый из них имеет те или иные побочные эффекты.
Наиболее распространенные побочные эффекты этой группы препаратов – это
тошнота и диарея, выраженность которых зависит от используемого
препарата. Например, диарея чаще всего встречается при использовании
нелфинавира. Многие из препаратов этой группы также способны увеличивать
содержание липидов в крови, среди них реже всего уровень липидов
возрастает при применении дарунавира. Среди других редких побочных
проявлений терапии ингибиторами протеаз следует отметить появление

камней в почках
при
использовании индинавира и атазанавира, а также увеличение уровня
билирубина при их применении. У некоторых препаратов этой группы
зарегистрировано повышение уровня глюкозы в крови и редко кровотечения и
гемофилическое состояние. Есть также данные о возможности развития
липодистрофии, однако механизмы ее появления до конца не изучены.

Ингибиторы слияния

Единственный
препарат в этой группе это энфувиртид (T-20), который используется в
виде подкожных инъекций два раза в день. Соответственно наиболее
типичное проявление побочной реакции – краснота, припухлость и боль на
области инъекции. В редких случаях возможно присоединение инфекции в
месте инъекции. Также существуют данные о возможности развития
генерализованных (системных) аллергических реакций.

Антагонисты CCR5

Несмотря на
зарегистрированные эпизоды появления признаков воспаления печени
(лекарственный гепатит) в этой группе при первом опыте их использования,
в настоящее время более современные препараты практически лишены таких
побочных реакций, пример такого препарата – маравирок. Тем не менее опыт
его использования пока небольшой и для оценки его полной безопасности
необходимо накопление опыта его применения у пациентов с ВИЧ –
инфекцией.

Ингибиторы
интегразы

При применении
исентресса (RAL)
не был зарегистрировано каких либо серьезных побочных эффектов, однако,
были зафиксированы случаи мышечных спазмов и нарастающей депрессии.
Также как и с любым другим препаратом внедряемым в клиническую практике
для формирования определенных выводов необходимо дальнейшее накопление
опыта использования этого препарата при лечении ВИЧ – инфекции.

Как
осуществляется контроль противовирусной терапии?

Цель противоретровирусной терапии состоит в том, чтобы
увеличить иммунитет и замедлить или предотвратить клиническое
прогрессирование симптомов болезни, не вызывая ключевых побочных
эффектов или выбирая оптимальный препарат для подавления активности и
устойчивости вируса. В настоящее время, лучшим маркером эффективности
используемого препарата является уменьшение вирусной нагрузки.

Идеальным условием перед началом
лечения является определение уровня вирусной нагрузки и подсчет CD4
клеток с последующим контролем через 4 недели после начала лечения ВИЧ —
инфекции. Если в начале терапии используется 2-3 препарата и вирус
поддается лечению, то за этот период количество вируса должно
уменьшиться не менее чем в 100 раз от исходного значения. Ключевая цель
лечения ВИЧ – инфекции это снижение вирусной нагрузки до невыявляемого
обычными тестами уровня, что приблизительно происходит на 24 неделе
курса лечения. В случае отсутствия эффекта от проводимой терапии
необходимо выяснить правильно ли подобрана терапия, и насколько
внимательно выполняются пациентом назначения. Если, несмотря на
соблюдение рекомендаций уровень вирусной нагрузке не снижается,
необходимо задуматься о
неэффективности терапии и устойчивости вируса к препарату.

Почему происходит
увеличение содержания вируса несмотря на проводимую терапию ВИЧ –
инфекции?

Бывают ситуации, когда после определенного интервала лечения активность
вируса иммунодефицита человека подавляется до необнаруживаемых уровней
вирусной нагрузки, однако в последующем появляется вновь. Чтобы понять,
почему это происходит, сначала необходимо понять насколько правильно
соблюдается режим лечения. Если пациент пропускает дозы, то нужно
определить почему это происходит. Если плохая переносимость — результат
побочных эффектов препарата, все усилия необходимо направить на
коррекцию этих проявлений лечения или заменить препарат на более
переносимый. Если эффективность лечения снижается в результате нарушения
режима терапии и изменений в дозировке, необходимо ужесточение режима
приема препарата, например использованием специальных таблетниц,
закрепление связи приема препарата с каким-нибудь ежедневным действием
(чистка зубов, завтрак и т.д.). Наконец, бывают случаи когда причиной
нарушений курса противовирусной терапии является депрессия,
токсикомания
или другая личная проблема, тогда необходима
первоочередная коррекция именно этой проблемы.

Важно помнить, что иногда, по причинам, полностью не
понятым, вирусная нагрузка может увеличиваться в несколько раз. Такие
неожиданные и непонятные увеличения обычно требуют проведения повторных
исследований для определения уровня вирусной нагрузки, перед тем как
изменить курс проводимой терапии. Однако в случаях если уровень вирусной
нагрузки постоянно обнаруживается несмотря на соблюдение предписанного
лечения, высока вероятность того, что вирус приобрел устойчивость к
проводимой терапии. В настоящее время разработано несколько тестов,
позволяющих выявить устойчивость вируса к препарату, что очень важно в
плане подбора дальнейшего лечения. Из них наиболее распространенными
являются два: тесты на генотипическую и фенотипическую изменчивость.
Первый позволяет выявить наличие постоянной мутации вируса, а второй
способен определить фактическое количество препарата, которое требуется
для подавления активности вируса и блокирования инфекции. Тест на
определение генотипической изменчивости (генотипирование) полезен для
выявления пациентов с наличием стойкого штамма вируса перед началом
терапии или с восстановлением содержания вируса в крови в результате уже
проводимого лечения. Тест на определение фенотипической изменчивости (фенотипирование)
особенно полезен при выявлении пациентов, обладающих продолжительным
анамнезом ранее проводимого противоретровирусного лечения и имеющих
высокую степень устойчивости к препарату. Информация, полученная с
помощью каждого из этих тестов вместе с тестом для определения тропизма
к ВИЧ в конечном счете позволить врачу понять какой из одобренных к
использованию противовирусных препаратов будет наиболее активным против
вируса конкретного пациента. Цель получения этой информации также
состоит в подборе и дополнительном назначении не менее 2 – 3
высокоактивных средств для максимального подавления активности вируса и
снижении уровня вирусной нагрузки до необнаруживаемого значения.

Пропуск дозы и
окончание противовирусной терапии

Одним из условий правильной противовирусной
терапии является регулярный прием препарата и избегать пропуска
назначенного лечения. К сожалению, в жизни бывают ситуации, когда
пациент вынужден пропустить прием препарата, например, когда препарат
забыт дома при длительной командировке или не принимается из-за
экстренного медицинского состояния, требующего хирургической помощи.
Типичный пример состояние пациента после

аппендэктомии
при
остром

аппендиците,
когда пациент не в состоянии принимать оральные (принимаемые через рот)
формы лекарств в течение нескольких дней. Когда возникает ситуация с
пропуском дозы препарата, пациенту необходимо связаться со своим врачом
и обсудить с ним дальнейшие действия.

Несмотря на то, что каждая пропущенная
доза увеличивает шанс формирования устойчивости вируса, однократно
пропущенная доза не должна быть причиной для тревоги. Напротив, эта
ситуация может придать определенного опыта, что позволит в дальнейшем
при возникновении подобной ситуации чувствовать себя более уверенно и
заранее беспокоится о наличии препарата. Обычно желание приостановить
проводимое противовирусное лечение связано с умеренным риском развития
устойчивости вируса, поэтому перед принятием такого решения пациенту
обязательно необходимо сообщить об этом своему лечащему врачу, что
позволит выработать в дальнейшем оптимальную стратегию терапии.

Поддержать:

Рекомендовать статью друзьям:

|

1 |

2 |

3 |

4 |

5 |