Почечная недостаточность противопоказания к операции

Пациенты с хронической почечной недостаточностью (ХПН) обычно имеют сложный анамнез, принимают множество лекарств и часто страдают тяжелыми системными осложнениями, что значительно повышает риск анестезии и оперативного вмешательства. Среди основных причин ХПН — гломерулонефрит, сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания мочевого пузыря и пиелонефрит/интерстициальный нефрит.

Предоперационное обследование

• Проверить наличие АГ, СД и ИБС.
• Причина ХПН может существенно влиять на проведение анестезии.
• Проверить наличие симптомов и признаков перегрузки объемом (отек вследствие перегрузки объемом, хрипы в легких) или гиповолемии (АД в положении сидя и стоя, давление в яремных венах, жажда, тургор кожи).

Исследования

• Общий анализ крови: обычно нормохромная, нормоцитарная анемия вследствие уремии, нарушающей эритропоэз, снижающей срок жизни эритроцитов и увеличивающей кровоточивость. Для многих пациентов уровень гемоглобина в пределах 80 г/л привычен. Этим пациентам не стоит переливать кровь, если симптоматика может быть устранена лечением эритропоэтином. В прошлом считалось, что гемотрансфузии повышают выживаемость пересаженной почки. В последних обзорах, демонстрирующих общее увеличение выживаемости трансплантата, отмечается куда более низкая эффективность гемотрансфузии, поэтому сейчас плановая гемотрансфузия применяется очень редко.

• Электролиты: последние показатели уровня К+ в плазме очень важны. Если его концентрация превышает 6,0 ммоль/л, перед оперативным вмешательством обычно требуется гемодиализ. Концентрация Na+ часто снижена из-за усиленной задержки воды, Концентрация Са2+ также часто снижена вследствие неадекватного поступления витамина D.

• Коагуляция: уремия нарушает функциональную активность тромбоцитов и увеличивает время кровотечения. Международное нормализованное отношение (МНО) и АЧТВ обычно в норме (при необходимости может улучшить функцию тромбоцитов при неостанавливающемся кровотечении десмопрессина ацетат — DDAVP 0,3 мкг/кг в 50 мл физиологического раствора в течение 30 мин).

• ЭКГ: могут быть признаки ИБС. Реже отмечаются симптомы гиперкалиемии — К+ больше 6,5 ммоль/л (аритмии, расширенный комплекс QRS, высокий острый зубец Т) или гипокалиемии — К+ меньше 3,0 ммоль/л (аритмии, зубец U, уплощенный зубец Т и AV-блокада). Это экстренные метаболические ситуации, требующие немедленной коррекции.

Периоперационное ведение

• Многие пациенты с ХПН имеют артериовенозный шунт для гемодиализа на верхней конечности. На этой руке не следует катетеризировать артерию или вену и измерять АД (даже неинвазивно), дабы не повредить шунт. Чтобы защитить шунт и не забыть о нем, руку стоит обернуть ватой. Если остальные вены недоступны, в экстренных случаях можно на короткое время катетеризировать вену на руке с шунтом, стараясь его не задеть.

• Пациентам, как с шунтом, так и без него, в будущем может понадобиться хороший венозный доступ, от наличия которого, вполне вероятно, будет зависеть их жизнь. Катетеризации вен на предплечье и локтевых следует избегать. Используют вены на тыле кисти и с кубитальной стороны предплечья, поскольку они редко используются для фистул. Катетеризацию артерий применяют только при острой необходимости, и из них предпочтительнее лучевая артерия.

• Необходимо тщательно поддерживать водно-электролитный баланс (ВЭБ). При ХПН дегидратация значительно усугубляет поражение почек. Следует узнать нормальное количество жидкости, потребляемое за день, и планировать объем инфузии во время операции исходя из этого.

• Многим пациентам с частично сохранной функцией почек целесообразно в предоперационном периоде провести внутривенную инфузию 0,9% раствора NaCI для поддержания почечного кровотока.
• Следует избегать введения жидкостей, содержащих К+; в основном пользуются физиологическим раствором NaCI.

• У пациентов с уровнем К+ больше 5,5 ммоль/л следует избегать применения суксаметония и держать под контролем факторы, провоцирующие развитие ацидоза (гиповентиляция, дыхательная обструкция), поскольку они значительно повышают риск дальнейшего увеличения уровня К+.
• Если велика вероятность существенного изменения жидкостных объемов, следует мониторировать ЦВД.

• При снижении моторики желудка и повышении его кислотности значительно возрастает вероятность желудочного рефлюкса с аспирацией. Назначают антагонисты Н2-рецепторов/ингибиторы протонной помпы (но не циметидин, так как он может вызвать оглушенность) и применяют быструю последовательную индукцию.

• Уремия значительно угнетает иммунитет, что еще более усиливается иммуносупрессорами, поэтому при проведении любой инвазивной процедуры следует строго соблюдать правила асептики и антисептики.
• Особенно важно помнить об общих мерах предосторожности, поскольку у таких пациентов часто встречаются гепатиты В и С.

Послеоперационное ведение

Необходимо обеспечить адекватный ВЭБ и избегать применения нефротоксичных препаратов и аккумуляции анальгетиков.

Лекарства и болезни почек

Большинство лекарств экскретируются почками, поэтому при ПН сами препараты и их метаболиты накапливаются в организме. Нагрузочные дозы изменять не следует, поддерживающие дозы обычно снижают. Если есть малейшее сомнение, следует обратиться к соответствующей справочной литературе.

Некоторые препараты оказывают прямое нефротоксическое действие и сами по себе могут привести к снижению почечной функции. Многие препараты и методики, применяемые в анестезии, могут уменьшить почечный кровоток, клубочковую фильтрацию и выделение мочи

Безопасны при ХПН

• Лорметазепам, темезепам, мидазолам
• Пропофол, тиопентал, этомидат
• Изофлюран, дезфлюран, галотан, пропофол
• Атракуриум, цисатракуриум
• Альфентанил, ремифентанил
• Бупивакаин, лидокаин(лигнокаин)
• Парацетамол, кодеин

Противопоказаны при ХПН

• Энфлюран
• Панкуроний
• Петидин
• НПВС

Особенности

Опиоиды: при почечной недостаточности все опиоиды действуют дольше. Морфин и петидин превращаются в печени в активные метаболиты (морфина 6-глюкуронид и норпетидин соответственно). Норпетидин может вызвать судороги. Фентанил накапливается в периферических тканях, и редко приводит к поздней депрессии дыхания. Морфин и фентанил можно использовать с осторожностью. В послеоперационном периоде необходимо постоянно контролировать частоту дыхания и степень оксигенации крови (пульсоксиметр), назначить постоянную подачу кислорода. Накопления метаболитов лучше всего избежать, применяя анестезию, контролируемую пациентом (АКП) или региональные блокады. Скорость выведения препаратов из кровотока во время диализа варьирует — морфину для этого может потребоваться некоторое время.

Севофлюран: можно использовать для индукции, однако было замечено, что при продленной экспозиции он способен продуцировать неорганический флюорид. Пока не найдено никаких следов нефротоксичности последнего, но более безопасная альтернатива — изофлюран.

Суксаметоний: повышает уровень К+ на 0,5 ммоль/л, поэтому противопоказан пациентам с гиперкалиемией; в остальных случаях его применение допустимо.

Векуроний и рокуроний: при почечной недостаточности допустимо применение с особой осторожностью, но лучшей альтернативой благодаря элиминации Хоффмана все же были бы атракурий (или цисатракурий).

При ПН на фоне тканевого ацидоза действие местных анестетиков укорачивается (особенно это касается инфильтрации). Таким образом предпочтительнее применение не лидокаина (лигнокаин), а бупивакаина. Перед проведением спинальной или эпидуральной анестезии следует помнить о повышенном риске кровотечения и формирования гематомы.

Реверсия нейромышечного блока. Рекомендуется применение нейростимуляторов. Можно использовать неостигмин, гликопирролат и атропин, но период их полувыведения с высокой вероятностью будет удвоенным.

Антибиотики обычно экскретируются почками. Как правило, советуют давать нормальную нагрузочную дозу, а поддерживающую дозу снизить, но всегда лучше проверить по соответствующей справочной литературе. Аминогликозиды и ванкомицин сами по себе нефротоксичны и особенно опасны в сочетании с другими факторами риска (диуретики, дегидратация, желтуха и др.). По возможности их надо избегать, однако, если они все же применены при тяжелых инфекциях, необходимо постоянно мониторировать их концентрацию в крови.

Пациенты на гемодиализе

• Гемодиализ проводят в течение нескольких часов 3-4 раза в неделю.
• У таких пациентов обычно есть венозный катетер (временный) или артериовенозный шунт. Эти шунты чрезвычайно важны, но высок риск их случайного повреждения или тромбирования.
• Пациентам на гемодиализе, за несколько часов до операции необходимо провести диализ для контроля уровня калия. После диализа обычна относительная гиповолемия и остаточное снижение свертываемости (во время диализа применяют гепарин).

• Следует ожидать некоторую степень нестабильности сосудистой системы во время индукции. В ходе операции для достижения нормоволемии применяют 0,9% раствор NaCI, поскольку его можно будет удалить во время следующего сеанса диализа. Для восполнения потерь жидкость вводят внутривенно, но не слишком много. Применять коллоиды, например, модифицированные желатины, можно как обычно.

• Во избежание гепарин-индуцированного кровотечения в послеоперационном периоде следующий гемодиализ, при возможности, отложить на 1-2 дня.
• Следует помнить, что суксаметоний может повысить уровень К+ на 0,5-1 ммоль/л.

Пациенты на перитонеальном диализе

• Для проведения перитонеального диализа в брюшную полость вводят временный (жесткий) или постоянный (мягкий или «Tenchkoff») катетер. Диализ происходит за счет обмена жидкости через перитонеальную мембрану. Поскольку у таких пациентов диализ длительный, у них меньше ограничений в объеме потребляемой жидкости, чем у пациентов на гемодиализе.

• Для оптимизации функции дыхания пациентам на перитонеальном диализе перед операцией следует удалить диализат из брюшной полости. Им часто позволительно пропустить 24-48 ч диализа, однако, если предстоит операция на кишечнике, они должны на короткое время перейти на гемодиализ. Введение венозного катетера для диализа под общей анестезией представляется разумно щадящим.
• Нужна осторожность при выборе мест для катетеризации.

Пациенты с пересаженной почкой

• У таких пациентов еще могут сохраняться остаточные явления ХПН и функционирует шунт, но если пересаженная почка работает хорошо, жидкостной баланс обычно не вызывает проблем
• Поскольку вследствие иммуносупрессии риск инфекции особенно велик, необходимо строгое соблюдение всех правил асептики.
• Отмена иммуносупрессии опасна для трансплантата, поэтому необходима особая бдительность в период периоперационного голодания.

• Длительное лечение стероидами может привести к подавлению функции надпочечников и остеопорозу, а также повышает риск желудочно-кишечного кровотечения. Может потребоваться стероидная поддержка.
• Следует избегать гемодинамических проблем в пересаженном органе и любых нефротоксичных препаратов. Помните, что даже при нормальном уровне креатинина клиренс креатинина и функция почек могут быть нарушены, поэтому лучше исключить НПВС.
• Остерегайтесь положения пациента лицом вниз, когда пересаженная почка может быть повреждена подставками.

Пациенты с повышенным уровнем креатинина в плазме

Креатинин является конечным продуктом метаболизма скелетных мышц. В нормальных условиях он минимально секретируется канальцами и его клиренс в точности отражает скорость клубочковой фильтрации (КФ). Однако при повышении уровня креатинина в плазме включается механизм канальцевой секреции, что приводит к переоценке КФ. Уровень креатинина в плазме обратно пропорционален клиренсу креатинина. Из этого вытекает несколько важных следствий.

• Для того чтобы уровень креатинина превысил нормальное значение, КФ должна снизиться больше чем на 50%.
• Небольшие изменения концентрации креатинина в плазме в пределах низких (нормальных) значений повлекут за собой значительное изменение скорости КФ (что делает данное исследование высокочувствительным).
• У людей с разной мышечной массой будут получены совершенно разные кривые — об этом стоит помнить при анализе результата и обращать внимание не столько на абсолютное значение, сколько на тенденции и динамику.
• Скорость КФ не всегда отражает функцию почек в целом, если какое-либо недавно перенесенное острое заболевание приводило к снижению скорости КФ.

Следует определить, является ли повышение уровня креатинина следствием острого поражения почек (возможно, обратимого) или ХПН. Если подозревается острое поражение:

• На предоперационном этапе следует оптимизировать метаболический статус и подумать о назначении физиологического NaCl раствора внутривенно на ночь перед операцией во избежание дегидратации.
• Необходимо установить мочевой катетер и мониторировать почасовой диурез во время операции и в послеоперационном периоде (поддерживая его на уровне выше 1 мл/кг/ч).
• Необходима высокая готовность к установке катетера ЦВД для мониторирования жидкостного баланса.

• Необходимо тщательно наблюдать за водно-электролитным балансом и АД, не допуская падения АД ниже обычного для данного пациента уровня.
• Для поддержания адекватного АД иногда показаны инотропы.
• Если, несмотря на водную нагрузку (ЦВД = 10-15 см вод. ст.), выделение мочи снижается, можно назначить маннитол (0.5 г/кг) или фуросемид (20-40 мг).
• Избегать НПВС и любых потенциально нефротоксичных препаратов.
• Беречь сосуды на руке — возможно, в будущем понадобится установить шунт.

• Контакт с отделением интенсивной терапии или с нефрологом для выработки долгосрочного плана ведения больного с почечной патологией — понадобится ли проведение диализа сразу же после операции? Если да, венозный катетер для диализа устанавливают во время анестезии.