Показание и противопоказание вкладками
Пациент, который слышит впервые — керамическая вкладка, непременно спросит:
— А что это такое? В чем отличие керамических вкладок от обычных пломб? Почему вкладки дороже чем пломбы? Из чего изготавливаются? Каков срок службы? Насколько это эстетично? И так далее…
Керамические вкладки — это микровставки в полость зуба, отличающиеся высочайшей эстетикой и прочностью, идентичной здоровой эмали, Говоря о керамических вкладках необходимо четко обозначить те преимущества, которые отличают данный тип ортопедической конструкции от всем известной реставрации с помощью композита и показания к её изготовлению. Абсолютно по всем параметрам керамическая вкладка превосходит любую иную реставрацию из самого «продвинутого» пломбировочного материала. Низкотемпературная керамика, из которой изготавливаются вкладки обладает такой же эластичностью как и здоровая эмаль и, как уже говорилось выше, стирается в процессе эксплуатации одновременно с естественной эмалью, что особенно важно, если напротив находиться здоровый зуб.
Так выглядят современные керамические вкладки, первое фото — пломба амальгама, второе — тот же зуб после микропротезирования ( безметалловая керамика).
Отдельно следует отметить безупречный эстетический вид зуба отреставрированного керамической вкладкой, глядя на который не только пациент, но порой и врач не сможет обнаружить реставрацию, ведь моделируя вкладку, техник, в отличие от врача, реставрирующего зуб пломбировочным материалом, не ограничен пространством, ему не мешает язык, щёки, слюна. Гипсовую модель, абсолютно точно копирующую ситуацию в полости рта, техник может вращать перед собой как угодно, он видит зуб со всех сторон, а это залог полноценной гармоничной интеграции будущей реставрации в полости рта. Техник досконально, руководствуясь основными принципами одонтоглифики, воссоздает все мельчайшие детали, присущие здоровому зубу. Специальная краска, имитирующая естественное окрашивание зубным налетом, придает своеобразный индивидуальный шарм каждому зубу.Если зуб разрушен более чем не 1/3 и особенно если сохранена его жизнеспособность, то это прямое показание к изготовлению вкладки, Как и для изготовления пломбы, сперва удаляются все разрушенные ткани, затем снимается слепок, который отправляется лабораторию. На тот период времени пока работа изготавливается в лаборатории, полость в зубе герметизируется временной пломбой.
Существенным недостатком любого композитного пломбировочного материала, как химического так и светового отверждения является так называемая полимеризационная усадка на долю микрона, а этого уже достаточно для образования микропространства между пломбой и тканями зуба, где в последствии может образоваться вторичный кариес. Керамические вкладки лишены подобного недостатка, ибо изготавливаются в лабораторных условиях и впоследствии фиксируются на специальный цемент двойного отверждения, который химически связывается как с поверхностью керамики так и с эмалью и дентином.В настоящее время очевидна высокая эффективность применения керамических вкладок, Наиболее современным следует считать применение керамических вкладок, которые могут быть изготовлены из промышленной керамики (системы Сегес, Ceiay, Empress и др.) и лабораторным способом путем спекания фарфоровых масс, литья стеклокерамики.
Разновидности вкладок.
В зависимости от объема и положения в зубе:
- Inlay — полость ящикообразной формы, вкладка располагается внутри зуба.
- Onlay — накладка с фальцем наружу.
- Overlay — накладка восстанавливает практически всю коронку зуба, сохранена только одна стенка зуба.
- Pinlay — вкладка с дополнительными полостями или штифтовыми включениями для лучшей фиксации
В зависимости от материала изготовления:
- Металлические.
- Композитные
- Керамические
- Комбинированные
Внимание! Только врач определяет, ставить вкладку или делать пломбу!
Показания к изготовлению вкладок (накладок):
- Значительные дефекты твердых тканей коронок зубов кариозного и некариозного происхождения, которые не могут быть замещены путем пломбирования (30—50% разрушенных тканей зуба),
- Вкладки (накладки) на зубах-антагонистах с целью профилактики повышенной стираемости твердых тканей.
- Шинирование подвижных зубов при патологии маргинального периодонта с помощью балочных шин.
- При малых включенных дефектах зубных рядов вкладки (накладки) играют роль опорных элементов адгезивного мостовидного протеза.
Противопоказания к изготовлению вкладок:
- Плохая гигиена полости рта.
- Высокая интенсивность течения кариозного процесса.
- Бруксизм.
- Крутые скосы бугров.
- Глубокая апроксимальная полость, уходящая в дентин.
- Незначительная глубина полости (менее 1,5 мм).
- Невозможность обеспечения абсолютной сухости поля.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и удерживая ЛЕВЫЙ Ctrl, нажмите Enter. Вы можете отправить не более 5 сообщений за 30 минут!
Понравилось? Расскажите друзьям!
Рано или поздно, многие сталкиваются с разрушением зубов. В данной статье, хотелось бы поделиться информацией о методах восстановления зубов при большой разрушенности.
Зубы – органы состоящих из твердых тканей (эмаль, дентит, цемент) и пульпы (нерва) принимающие участие в механической обработке пищи. Особенности тканей напрямую связаны с ее функциями.
Полость зубов состоит из эпителия рыхлой консистенции, которая заполняет собственно полость зуба. Она пронизана кровеносными сосудами, нервными и лимфатическими волокнами. Через нее осуществляется питание тканей, передача температурных восприятий, барьер для инфекции. У верхушечного отверстия, а так же через каналы, пульпа постепенно переходит в ткани периодонта.
После удаления пульпы, зуб является «мертвой» структурой. С организмом человека он связан механически (пародонтом) и сохраняет только часть своих функций.
Зуб так же перестает получать необходимое питание, а его тканям нужна постоянная подпитка питательными веществами и микроэлементами. Без них качество постепенно ухудшается. Зуб не сопротивляется поражениями, разрушается, изменяет цвет, твердые ткани становятся более хрупкими.
Разрушенные зубы далеко не всегда можно восстановить пломбировочным материалом. Даже живые зубы имеют ограничения по восстановлению пломбами. Если объем пломбировочного материала превышает половину объема живого зуба, появляется основание для покрытия зуба коронкой. А для «мертвого» зуба коронка – единственный вариант. Можно возразить (такое иногда встречается), что, зуб «мертвый» с пломбой и стоит уже много лет и все нормально. Но те, кто это говорят, зачастую не встречаются с ситуациями, когда зуб треснул и восстановлению не подлежит. Только удаление. В таких случаях возникает сожаление об упущенной возможности сохранить зуб.
Тем более надо понимать, что со временем пломбировочный материал в «мертвом» зубе сам начинает выполнять роль клина, способствующего возникновению трещины зуба.
Анкерные штифты для восстановления зуба
Для восстановления депульпированных зубов часто используются анкерные штифты. Анкерные штифты – это металлические штифты, которые фиксируются в канал, для возведения культи зуба под будущую коронку или прямую реставрацию.
Они имеют резьбу и фиксируются в корневой канал с помощью специального цемента. В свое время они получили очень распространенное применение в стоматологии. Однако вскоре от них начали отказываться, и мы попробовали разобраться почему.
Положительные и отрицательные свойства анкерных штифтов
Если говорить о преимуществах использования для восстановления анкерных штифтов, то к них можно отнести:
- прочность – такие штифты не ломаются
- доступная цена
- быстрота и удобство их использования
Что же тогда не так? Давайте разберемся во всех недостатках:
- низкое соединение – между внутрикорневой и коронковой частью нет химической связи, поэтому они легко могут разъединиться
- плохая эстетика, особенно если работа выполнена на передних зубах
- высокий риск перелома корня, так как при установке анкерного штифта возникает напряжение внутри корня зуба, что и приводит к возникновению расклинивающего эффекта, плюс некроз тканей вокруг корня зуба, что и приводит к удалению зуба
Неприятную роль здесь играет и быстрота установки анкерного штифта. Быстро не означает просто. Ведь для каждой системы анкерных штифтов есть свои правила установки и специальные вспомогательные инструменты, которыми, к сожалению, часто пренебрегают.
Культевые вкладки для восстановления зубов
Существует также второй вариант восстановления зуба с применением культевых вкладок. Культевая вкладка представляет собой монолитный штифт с культей, выполненный из прочного материала. Чаще всего это кобальтохромовый сплав, сплав на основе диоксида циркония или золота. Такая вкладка является высокопрочной конструкцией.
При цементировании вкладки практически нет давления на корень. Минимальны расклинивающие нагрузки. В процессе жевания давление передается не только на штифт, оно проходит по оси корня за счет большей площади прикосновения вкладки и поверхности поперечного среза корня.
Но у использования культевых вкладок есть и минусы:
- нет возможности восстановить коронковую часть зуба за один сеанс
- требуется более обширное препарирование зуба под штифтовую конструкцию
Выводы
У каждого метода есть свои положительные и отрицательные стороны. Если сравнивать количество возможных негативных последствий, у анкерных штифтов их явно больше. Штифтовые культевые вкладки обеспечивают наиболее долгосрочный результат восстановления коронок разрушенных зубов при сохранении целостности и статики корня.
Автор: Доктор Деревинская Анна Алексеевна
Рис. 4. Площадь поражения патологическим процессом окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ)
Индекс глубины разрушения коронки зуба (ИГРКЗ) (Е. Н. Терещен-
ко, 2004)
На основании клинических наблюдений Е. Н. Терещенко предложила выбирать метод лечения с учетом ИГРКЗ и ИРОПЗ, который определяется после препарирования кариозной полости (табл. 1).
Таблица 1 | |||
Метод лечения твердых тканей коронки зуба с учетом ИГРКЗ и ИРОПЗ | |||
ИГРКЗ | ИРОПЗ | ||
0,2–0,3 | 0,4–0,7 | 0,7 и более | |
0,2–0,4 | Пломба | Пломба/вкладка | Пломба/вкладка |
0,5–0,7 | Пломба/вкладка | Пломба/вкладка | Вкладка/коронка |
0,7–0,8 | Пломба/вкладка | Вкладка/коронка | Коронка |
Показания к применению эстетических реставраций (вкладок):
1.Кариозные полости всех классов по Блэку.
2.Восстановление поврежденных твердых тканей зуба вследствие травмы, гипоплазии эмали, клиновидных дефектов, кариеса.
3.Восстановление жевательной поверхности при стирании зубов.
4.Замена обширных дефектных пломб, часто сочетающихся с рецидивирующим кариесом.
Противопоказания к применению эстетических реставраций (вкладок):
1.Поверхности зубов труднодоступны для формирования полостей под вкладки.
2.Небольшие кариозные полости (ИРОПЗ ≤ 0,5; ИГРКЗ ≤ 0,5).
7
3.Зубы с неполноценной хрупкой эмалью.
4.Циркулярный кариес.
5.Системный кариес, тяжелые формы кариеса (по G. Nikiforuk).
6.Полости МОD в сочетании с пришеечным кариесом или клиновидным дефектом.
7.Неудовлетворительная гигиена полости рта.
8.Бруксизм, вредные привычки.
9.Невозможность создать сухое операционное поле, вследствие глубокого сублингвального препарирования.
10.Депульпированые зубы из-за ослабленной структуры твердых тканей.
Принципы формирования полости под вкладку
При формировании полости предварительно следует сделать электроодонтодиагностику (ЭОД), рентгеновский снимок, изучить топографию пульповой камеры и толщину надпульпарного слоя.
Препарирование производится согласно основным принципам: под обезболиванием, с водным охлаждением, на высоких скоростях, прерывисто, острыми отцентрированными дентальными вращающимися инструментами. Также соблюдаются принципы атравматического восстановительного лечения (АВЛ) согласно требованиям ВОЗ, принятым в 1994 г.
С внедрением в современную стоматологическую практику новых технологий и материалов (Н. Г. Аболмасов и соавт., 2000) появилась возможность, в некоторых случаях, не проводить профилактическое расширение полости для формирования ее под вкладку: у пожилых лиц с хроническим течением кариозного процесса; у лиц с малой активностью кариеса и хорошим уходом за зубами; в случае отсутствия соседнего зуба, где можно ограничиться непосредственно дефектом. При этом исключается необходимость в иссечении интактных тканей зуба. Выравнивание стенок от поднутрений, подпилов и неровностей производится порцией композиционного материала с последующим формированием полости под вкладку непосредственно в композите (Н. М. Полонейчик., Е. Н. Терещенко, 2002)
При формировании полости необходимо:
–создать условия для надежной фиксации вкладки;
–обеспечить возможность введения вкладки в полость;
–предупредить дальнейшее разрушение коронки зуба.
Правила препарирования:
–необходимо исключить скос эмали;
–редукция (снятие тканей, толщина препарирования) окклюзионной поверхности должна составлять не менее 1,5–2,0 мм, что обусловлено физическими свойствами конструкционных материалов эстетических вкладок;
–редукция вертикальной стенки должна быть не менее 2,0 мм.
8
При формировании полостей необходимо учитывать зоны безопасности — участки в твердых тканях коронок зубов, которые можно препарировать (и в которых можно создавать полости для вкладок) без большого риска повреждения пульпы зубов. Зоны безопасности были определены R. Boisson на основании выявленной закономерности строения твердых тканей и пульпы нормально развитых зубов одной и той же функциональной группы. Зоны безопасности по R. Boisson являются только ориентиром, поэтому всегда необходимо учитывать индивидуальные особенности подготавливаемого к протезированию зуба. В некоторых случаях при достаточной толщине твердых тканей зуба и после оценки топографии пульпы с помощью соответствующего рентгеновского снимка можно проводить препарирование зуба в некоторых частях опасных зон (табл. 2).
Таблица 2 | |||||||||||
Толщина крыши полости жевательных зубов (по Б. С. Клюеву), мм | |||||||||||
М2 | |||||||||||
Че- | Возраст, | Р2 | Р1 | М1 | Р2 | Р1 | |||||
бугорки от середины переднезадней фиссуры до полости | |||||||||||
люсть | лет | щеч- | языч- | щеч- | языч- | щеч- | языч- | щеч- | языч- | ||
ный | ный | ный | ный | ный | ный | ный | ный | ||||
20–24 | 4,21 ± | 4,97 ± | 3,99 ± | 4,59 ± | 3,94 ± | 3,85 ± | 4,31 ± | 4,17 ± | |||
Верхняя | 0,68 | 0,74 | 0,51 | 0,65 | 0,79 | 0,72 | 1,12б | 1,10 | |||
40 | 3,90 ± | 4,23 ± | 3,58 ± | 4,15 ± | 4,37 ± | 4,48 ± | 4,55 ± | 4,35 ± | |||
старше | 01,20 | 1,30 | ,1,52 | 1,42 | 0,99 | 0,99 | 0,88 | 1,04 | |||
20–24 | 4,01 ± | 4,58 ± | 3,85 ± | – | 4,28 ± | 4,05 ± | 4,02 ± | – | |||
Нижняя | 0,72 | 0,77 | 0,81 | 0,76 | 0,79 | 0,97 | |||||
40 и | 3,78 ± | 4,60 ± | 3,82 ± | – | 4,53 ± | 4,42 ± | 4,21 ± | – | |||
старше | 1,47 | 0,99 | 1,28 | 1,33 | 1,09 | 0,99 | |||||
ФОРМИРОВАНИЕ ПОЛОСТИ ПОД ЭСТЕТИЧЕСКУЮ ВКЛАДКУ
Основным принципом создания полости по Блэку является придание ей ящикообразной формы.
Отступление от правила создания плоского дна в ящикообразной полости можно допустить при глубоком кариесе, когда имеется угроза вскрытия рога пульпы. Для соблюдения принципа АВЛ неровности дна можно скорректировать стеклоиономерным цементом либо композиционным материалом, что исключит травмирующий пульпу прогиб надпульпарного дентина под жевательным давлением.
Линии и грани углов должны быть закруглены во избежание концентрации стресса как реставрации, так и тканей зуба, тем самым исключается возможность скола и трещин.
9
Стенки полости должны быть параллельны. С увеличением глубины полости допускается рост дивергенции стенок от 4 до 6°. Чем отвеснее и выше стенки, тем больше сила трения, удерживающая вкладку от смещения.
При формировании полостей следует учитывать зоны безопасности, в которых можно создавать полости для вкладок без большого риска повреждения пульпы зуба. Зоны безопасности являются только ориентиром, поэтому всегда необходимо учитывать индивидуальные особенности подготавливаемого к протезированию зуба. В некоторых случаях, при достаточной толщине твердых тканей зуба и после оценки топографии пульпы с помощью соответствующего рентгеновского снимка, можно проводить препарирование зуба в определенных частях опасных зон.
Наиболее узкое (тонкое) место на окклюзионной поверхности реставрации должно быть не менее 1,5–2,0 мм.
Перешеек на окклюзионной поверхности зуба должен быть как минимум 1,5 мм в ширину, чтобы предотвратить трещину вкладки (рис. 5).
аА
Рис. 5. Препарирование под MO
Вэстетическую вкладку на первый премоляр
верхней челюсти:
а — все углы закруглены; б — перешеек не менее 1,5 мм
б
В
Оптимальным считается вариант, при котором десневой край вкладки находится на эмали.
Не должно быть поднутрений, которые мешают введению и выведению реставрации (все поднутрения выравниваются реставрационным материалом).
Дно полости должно быть гладким и плоским. Если кариозный процесс захватывает 2/3 и более расстояния от фиссуры до вершины бугра, рекомендуется перекрывать бугор (рис. 6,А). Если есть необходимость перекрытия
10
бугров, они должны быть срезаны на 1,5–2,0 мм (рис. 6). Необходимо убирать язычный и щечный край препарируемой полости в местах контакта с соседними зубами и антагонистами. Учитываются контакты во множественной межбугорковой проекции во время движения нижней челюсти.
Вертикальные стенки также должны препарироваться на достаточную ширину, минимум на 2,0 мм, для обеспечения необходимой толщины реставрации (рис. 6).
B
A
A
Рис. 6. Препарирование зуба 1.6 под вкладку MOD (по H. T. Shillingburg): А — редукция для перекрытия бугров; В — края эмали
Расстояние между аппроксимальными стенками реставрации и соседнего зуба не должно быть меньше 0,5 мм. Этот промежуток обеспечит в дальнейшем адекватный доступ к краям оттиска, а при прямом методе — более качественную шлифовку и полировку аппроксимальной поверхности.
Не следует сохранять межзубной контакт с соседним зубом на самой границе создаваемой полости. В этом случае трудность формирования гладкой аппроксимальной поверхности вкладки и нивелировка ее со стенками зуба создают благоприятные условия для рецидива кариеса. По тем же соображениям каждую полость, возникшую на аппроксимальной поверхности, рекомендуется выводить на жевательную поверхность, т. к. недостаточно прочная крыша над полостью может разрушиться под влиянием жевательного давления. Выведение полости на жевательную поверхность, помимо облегчения доступа и обозрения операционного поля, необходимо для того, чтобы предупредить возникновение вторичного кариеса (рис. 7–8).
11
Рис. 7. Препарирование аппроксимальной | Рис. 8. Препарирование аппроксимальной | ||||||||||
полости (нанесение ретенционных борозд) | полости | ||||||||||
Следовательно, в процессе препарирования полости под вкладку нужно учитывать:
–топографию кариозного процесса;
–максимально щадящее препарирование с последующим укреплением ослабленных стенок пломбировочными материалами;
–показания ЭОД;
–рентгенодиагностику.
СОЗДАНИЕ УСТОЙЧИВОСТИ ВКЛАДКИ К ЖЕВАТЕЛЬНОМУ ДАВЛЕНИЮ
Жевательное давление, развиваемое мышцами в процессе пережевывания, в области моляров составляет 50–80 кг, ему может противостоять только надежно зафиксированная вкладка, правильно сформированное дно полости и прочные стенки зуба, удерживающие вкладку.
Жевательное давление имеет горизонтальное и вертикальное направления, противостоять которому вкладка может только в том случае, если воспринимать давление будет горизонтальная площадка, ступенька на дне полости или давление будет передаваться на жевательную поверхность оставшихся прочных стенок зуба. Отсутствие таких элементов полости при вертикальных нагрузках может привести к излишнему внедрению вкладки в полость, что обычно сопровождается болевой реакцией со стороны пульпы, либо смещением вкладки, и, как следствие, нарушением фиксации, либо раскалыванием зуба (когда вкладка является «клином»).
Вторым основным элементом жевания является перетирание пищи, когда создается жевательное давление в трансверзальном направлении, образующееся от толчков антагонирующих бугров. Именно поэтому наблюдается отлом ослабленной стенки вместе с бугром, что чаще всего бывает у премоляров, когда отлом может пойти в косом направлении и закончиться глубоко под десной, значительно снижая возможность последующей реставрации зуба.
Недостаточно устойчивые стенки, подвергающиеся воздействию боковых жевательных сил, должны быть сошлифованы либо укорочены с после-
12