Показания и противопоказания для групповой психотерапии
по кн. Р.Кочунаса
R.W.Toseland и M.Siporin (1986) обобщили 32 исследования, в которых сравнивалась эффективность индивидуальной и групповой психотерапии при решении проблем межличностных отношений. В 24 работах значительных различий не было выявлено, однако оставшиеся 8 работ свидетельствуют о значительно большей эффективности групповой психотерапии по сравнению с индивидуальной. Конечно, исследования такого рода в какой-то мере двусмысленны, так как их результаты в значительной степени зависят от симпатий исследователей к одному или другому способу психотерапии, от того, какая индивидуальная и какая групповая психотерапия сравниваются, от квалификации психотерапевтов, наконец от того, как психотерапевты и консультанты понимают эффективность своей работы (по этому вопросу существуют самые разные точки зрения).
Несмотря на это, можно сразу заметить некоторые преимущества групповой психотерапии.
1. Даже если допустить, что групповая психотерапия не является более эффективной, чем индивидуальная, она, безусловно, является более экономичной, а в наше время это довольно существенно. Как заметил K.R.MacKenzie (1990), «час пациента в групповой терапии по эффективности равнозначен часу пациента в индивидуальной терапии. Однако в группе каждый час психотерапевта может быть потенциально использован для помощи восьми пациентам (если в группе восемь участников). Групповая психотерапия более экономична и для клиентов, так как стоит на треть или половину дешевле для отдельного участника. Это является одной из важнейших причин распространения разнообразных форм групповой психотерапии в последние два десятилетия.
2. В самой группе заложены уникальные психотерапевтические возможности, которые отсутствуют или занимают очень незначительное место в индивидуальной психотерапии. Это прежде всего межличностное (социальное) обучение, позволяющее более глубоко познакомиться со стилем своего общения с другими людьми, а также приобрести более эффективные социальные навыки. Группа дает возможность глазами других посмотреть на себя и свои проблемы, моделировать свое поведение «здесь и теперь». В группе можно получить различные реакции других ее участников на свое поведение, увидеть с их помощью последствия своего поведения не только в группе, но и вне ее. Группа не только позволяет участникам всесторонне увидеть себя, но и оказывает поддержку при испробовании новых способов поведения. Только в группе можно полностью использовать возможность универсализации проблем и использования альтруизма.
3. Группа значительно лучше соответствует повседневной реальности индивида, чем контакт психотерапевта – клиента. В группе без усилий «воссоздается» повседневная жизнь каждого участника – здесь они бывают такими, какими обычно бывают в отношениях с другими людьми. Это позволяет более «пространственно» увидеть их жизнь и в особенности проблемы и трудности отношений. Взаимосвязь межличностных процессов в группе и межличностных отношений вне группы увеличивает вероятность того, что усвоенные в группе новые способы поведения, изменившееся понимание себя и своих отношений с другими будут перенесены в ситуации реальной жизни.
4. Группа предоставляет участникам возможность обмениваться жизненным опытом, способами «создания» и решения проблем, учиться на опыте других участников. Это дополнительная возможность самосовершенствования.
Однако групповая психотерапия не является панацеей от всех проблем человека. Ее применение имеет определенные границы.
1. Несмотря на то, что групповая психотерапия все шире применяется в клинической практике, в лечении эндогенных заболеваний, пограничных личностных расстройств, здесь наиболее очевидна и ее ограниченность. Эффективность психотерапевтических групп в психиатрической клинике вызывает много сомнений и дискуссий. Правда, и достижения индивидуальной психотерапии в лечении тяжелой психической патологии не очень значительны.
2. Предполагается, что некоторые люди из-за своих личностных свойств не могут эффективно решать свои проблемы в группе, а попав в нее, мешают делать это другим участникам (об этом более подробно поговорим при обсуждении «проблематичного поведения» в группах).
3. Групповая атмосфера, возникающая благодаря сплоченности участников и групповым правилам, может способствовать конформности поведения участников. Хотя одной из целей группы может быть нахождение баланса между продуктивными отношениями с другими участниками группы и сопротивлением давлению группы, однако терапевту, а тем более участникам далеко не всегда удается реализовать эту цель.
4. Наконец, некоторые групповые нормы (эмпатия, уважение, стремление к взаимопониманию, позитивная конфронтация, искренность, открытость и т.п.), необходимые для эффективной работы группы, могут порождать иллюзии, так как в жизни они скорее желаемы, чем реальны. Поэтому группа для некоторых участников может стать безопасной «экологической нишей». Тогда человек начинает «жить» в группе, ничего не меняя в своей реальной жизни. Для таких участников окончание работы группы обычно становится катастрофой, и они либо стремятся продлить существование группы без терапевта, либо ищут другие подобные группы.
Р. Кочюнас Психотерапевтические нруппы: теория и практика.
8. ЭКСПРЕССИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПОДРОСТКОВ
10. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РАЗЛИЧНЫМ ТИПАМ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
…
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Для широкого спектра симптоматических неврозов, патологий характера и пограничных состояний, то есть для всей непсихотической и неорганической психопатологии поддерживающая психотерапия обычно не является наилучшей формой лечения. Показания к поддерживающей психотерапии у таких пациентов чаще всего зависят от противопоказаний к экспрессивной психотерапии.
Поскольку пациенты с достаточно сильным Эго, то есть пациенты с неврозами и непограничной патологией характера хорошо поддаются любой модальности терапии, основанной на психоанализе, но особенно – экспрессивной психотерапии и психоанализу (Kernberg et al, 1972), поддерживающая психотерапия показана им лишь в том случае, когда у пациентов недостаточно мотивации или психологического мышления либо же способности и желания для того, чтобы два-три раза в неделю участвовать в экспрессивной психотерапии.
Когда мы думаем о форме психотерапии, подходящей для пациента, сначала лучше рассмотреть показания и противопоказания к экспрессивной психотерапии; фактически же еще лучше сначала подумать о том, не показан ли тут психоанализ и насколько может поддаваться анализу пациент. Если ответ отрицателен, то следующий вопрос мы задаем себе относительно экспрессивной психотерапии. И только в том случае, когда экспрессивные модальности противопоказаны, надо думать о поддерживающей психотерапии с четко очерченной поддерживающей техникой. Я хочу тут подчеркнуть, что такие факторы, как явное отсутствие времени для терапии, отсутствие мотивации, способности к интроспекции и психологического мышления, надо сначала оценить, прежде чем останавливать свой выбор на поддерживающей терапии. Во всех случаях хорошо провести первоначальную оценку состояния пациента, используя экспрессивный подход, и оставить себе время на размышления, прежде чем принимать решение о показаниях к поддерживающей психотерапии. Психоаналитический подход к диагностике позволяет оценить показания и противопоказания к любой форме терапии, основанной на психоанализе, и оставляет открытой возможность перейти к психоанализу или к экспрессивной терапии с тем же терапевтом, который ставит диагноз.
Сведения об участии пациента в психотерапии в прошлом могут оказаться чрезвычайно важными для оценки его способности участвовать в любой форме психотерапии. Есть и еще факторы, которые склоняют чашу весов в сторону поддерживающей, а не экспрессивной терапии. Когда пациент получает от своей болезни значительную вторичную выгоду, прогноз экспрессивной психотерапии не слишком благоприятен. К другим факторам, которые склоняют нас отказаться от применения экспрессивной модальности, относятся: достаточно серьезная дезорганизация внешней жизни, требующая вмешательства; ощущение, что в данном случае требуется срочное вмешательство в социальную среду из-за каких-то опасных ситуаций в жизни пациента; хроническое отсутствие объектных отношений (пациенты, находящиеся в тяжелой социальной изоляции); а также наличие выраженных неспецифических проявлений слабости Эго.
Эти же факторы, если они достаточно серьезны, могут служить противопоказанием также и к поддерживающей психотерапии. Тогда эффективным краткосрочным лечением является использование поддерживающей техники внутри сеанса в сочетании с прямым вмешательством в социальную среду пациента. Такой подход стоит отличать от кратковременной экспрессивной психотерапии, особой формы терапии, которая заново исследуется в настоящее время (Davanloo, 1980). Кажется, все еще остается открытым интересный вопрос: в какой степени смешение поддерживающих и экспрессивных техник менее вредно или более эффективно – при кратковременных формах психотерапии и кризис-интервенции или же при долгосрочной терапии?
Когда обстоятельства не позволяют создать реалистичные условия для терапии или указывают на крайне неблагоприятный прогноз, стоит задать себе вопрос, показана ли какая-либо форма психотерапии вообще. Терапевт должен помнить, что некоторым пациентам не может помочь никакое психотерапевтическое вмешательство. Из этого следует, что терапевт должен внимательно относиться к минимальным предварительным условиям терапии, к контракту с пациентом, оговаривающему, что тот берет на себя некоторые обязательства во время терапии, и к реалистичному соответствию между целями терапии и ее процессом. Это также снижает тенденции терапевта к чрезвычайному рвению и мессианству, что может быть крайне вредным для него.
Внутри широкого спектра пограничной личностной организации поддерживающая психотерапия показана неадекватной личности (как она определяется в DSM-II) и пациентам с тяжелой патологией характера и пограничной личностной организацией, у которых есть сильные и хронические антисоциальные тенденции, хотя они и не относятся к антисоциальному типу личности в строгом смысле слова (см. главу 5, где обсуждаются вопросы диагноза). Прогноз у антисоциальной личности исключительно неблагоприятен для любого типа психотерапии, основанной на психоанализе; возможно, таким пациентам вообще не подходят обычные типы психотерапии.
Поддерживающая психотерапия показана также всем пациентам с пограничной личностной организацией, которые не способны выполнить предварительные условия для экспрессивной психотерапии или психоанализа, хотя с точки зрения их основной патологии характера им и показаны эти два типа.
Для поддерживающей психотерапии также существуют некоторые предварительные условия. Уровень интеллекта пациента должен соответствовать достаточно сложной вербальной психотерапии, то есть пациент должен иметь IQ по меньшей мере порядка 75—100 единиц. Тяжелые формы саморазрушительного поведения должны находиться под контролем и в кабинете терапевта, и во внешней жизни, что предполагает существование специальных структур. Когда поддерживающая техника не в состоянии сдержать саморазрушительного поведения, это является противопоказанием для амбулаторной терапии, так что может потребоваться кратковременная или долгая госпитализация. Подобным образом, развитие негативной терапевтической реакции такого типа, который был упомянут раньше при обсуждении противопоказаний для экспрессивной терапии, необходимо контролировать прямыми мерами по ходу сеанса и с помощью внешних структур в жизни пациента.
Как ни странно, акцент на реальности, присущий технике поддерживающей психотерапии, снижает влияние тяжелой негативной терапевтической реакции, которая могла бы ухудшиться при экспрессивном подходе, недостаточно структурирующем внешнюю жизнь пациента. Поддерживающая психотерапия также предполагает, что жизненная ситуация пациента не чрезмерно хаотична или деструктивна, поскольку на первом месте должна оставаться задача изменения поведения пациента, а не изменения невозможной окружающей обстановки.
ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МОДАЛЬНОСТЕЙ, ОСНОВАННЫХ НА ПСИХОАНАЛИЗЕ
Прежде всего, как было упомянуто, диагноз антисоциальной структуры личности практически является противопоказанием к применению психотерапии любой модальности, основанной на психоанализе. Кроме того, в случаях, когда вторичная выгода от болезни сильнее, чем страдания пациента, прогноз психотерапии крайне плох. Так, пациенты с хроническими невротическими симптомами, ипохондрическими тенденциями и серьезными межличностными трудностями, которых признали неспособными к работе и которым выплачивается постоянная пенсия, могут иметь реальные причины (в дополнение к бессознательным) держаться за свои симптомы.
Нежелание или невозможность регулярно посещать терапевта, серьезные нарушения вербального общения и очень низкий IQ представляют собой явные противопоказания. Встречаются пациенты с упорными паттернами отыгрывания вовне или саморазрушительного поведения, не подлежащими контролю, – либо из-за устойчивой потребности разрушать себя, либо из-за сочетания этих тенденций с враждебным отношением психосоциальной среды, когда самые близкие люди бессознательно или сознательно желают им смерти. У пациентов с хронической тенденцией лгать, даже если у них нет антисоциальной структуры личности в строгом смысле слова, прогноз крайне неблагоприятный.
Разговорно-центрированные формы психотерапии — варианты, показания, противопоказания
«Разговорной психотерапией» со времени введения этого метода в Германии Таушем (Tausch) называют первоначально разработанную Роджерсом (Rogers) «клиент-центрированную форму психотерапии». Однако определение ее как формы психотерапии путем разговора не соответствует фактической модальности применения, ибо в таком случае «все вербальные диалогические методы тоже подходили бы под определение разговорной психотерапии» (Kind).
Общее в этих формах терапии состоит в том, что разговор служит (по Wolberg) средством:
1) для устранения имеющихся симптомов,
2) для изменения нарушенного поведения и
3) для стимуляции процессов созревания и развития личности (Kind).
Согласно обзору Кинда (Kind), формы разговорной терапии можно подразделять по степени их прямого влияния на пациента.
При этом клиент-центрированная терапия является «недирективной»; к директивным формам, согласно этому обзору, относится, например, рационально-эмотивная терапия, а промежуточное положение занимают психоаналитические формы терапии и формы, направленные на переработку конфликта.
В клинической практике (и не в последнюю очередь при лечении подростков) часто пытаются применять лишь какую-то одну форму психотерапии, вместо того чтобы использовать гибкий подход, зависящий от индивидуальных особенностей пациента, и воздействовать с помощью нескольких адекватных для данного случая форм терапии.
Слишком строгое применение одного определенного подхода в процессе разговорной терапии может привести к тому, что пациент-подросток будет чувствовать себя не принимаемым всерьез или непонятым.
При практическом проведении вербальной психотерапии с подростками сливаются воедино несколько теоретических аспектов, касающихся этого возрастного этапа; такие аспекты представлены в книге во введениях к отдельным главам. При этом следует учитывать описанные Роджерсом действенные элементы психотерапии, особенно аспект взаимоотношений между пациентом (клиентом) и терапевтом.
Это теоретическое положение относится не только к клиент-центрированной психотерапии; многими авторами оно рассматривается как особенно действенный фактор. По Таушу (Tausch), оно включает следующие моменты:
1) позитивную оценку клиента, а также теплое эмоциональное отношение к нему терапевта;
2) эмпатическое понимание и попытки донести до клиента это понимание в подходящей для него форме;
3) конгруэнтность (подлинность и интеграцию) в поведении по отношению к клиенту.
Всему этому способствуют внутреннее участие терапевта, его активное стремление помочь, конкретность высказываний, образность языка и особенно «вербализация эмоционального содержания переживаний» пациента; в результате пациент чувствует себя понятым и таким образом лучше узнает себя самого и учится принимать и интегрировать те стороны своей личности, которые он ранее отвергал. Этот процесс служит важной предпосылкой для того, чтобы «полноценно функционирующая личность» (Rogers) могла приспосабливаться к изменяющимся факторам среды.
Под этим подразумевается не оппозиционное поведение, а действенный и конструктивный диалог между личностью клиента и этими средовыми факторами. Благоприятное воздействие при этом оказывают катартические реакции, так как они могут привести к высвобождению длительно накапливавшихся и неизжитых эмоций. Вербализация эмоциональных переживаний обусловливает терапевтически эффективное самопознание и усиливает тенденции самоизлечения у клиента.
К психотерапии подростков хорошо применима основополагающая концепция клиент-центрированной терапии, вытекающая из приводимых ниже рассуждений Роджерса (Rogers): «Клиент-центрированная ориентация — это постоянно развивающаяся форма межличностных отношений, которая способствует росту и изменениям. Она исходит из того, что у каждого человека есть свой собственный потенциал роста, который высвобождается в отношениях с конкретной личностью (в данном случае — с личностью терапевта).
Предпосылкой для этого служит то, что эта другая личность может познать свою собственную реальную сущность, свое эмоциональное отношение и в высшей степени сочувствующее, не осуждающее понимание, и сообщить об этом клиенту. Своеобразие этого терапевтического метода состоит в том, что акцент делается больше на процессе отношений, чем на симптомах или их лечении.»
В этой цитате отражена также значительная роль личности терапевта или его основной установки в отношении процесса лечения. По Ремшмидту (Remschmidt), психотерапевт при лечении подростка принимает на себя «роль дружелюбного сопровождающего лица, которое понимает его трудности и проблемы и помогает ему найти собственный способ выражения чувств, ощущений и проблем. Поэтому терапевт не дает советов, а стремится к тому, чтобы клиент сам нашел подходящий для него путь.
Когда терапевт действует искренне и конгруэнтно, он, конечно, выражает и свои собственные проблемы, так что у подростка не создается впечатления будто терапевт безупречен и совершенен. Это повышает доверие к нему».
В определенном смысле терапевт и его юный клиент проходят общий путь, на котором клиент учится «направлять свое внимание на непосредственные переживания и сопутствующие им физические процессы, связанные со значимой для них личностью, объектом или ситуацией» (Kind). Этот процесс, который Роджерс называет «опытом» («experiencing»), является в широком смысле «терапией переживаниями». Тауш (Tausch), один из наиболее известных основателей «научной разговорной психотерапии»в Германии, назвал этот процесс «эмоциональной переработкой».
Из этого вытекает также, что в отличие от психоаналитического процесса метод клиент-центрированной психотерапии сосредоточен на проблемах и формах переживаний, которые имеют значение в настоящее время. О том, что происходило раньше, речь идет лишь тогда, когда клиент сам говорит об этом. Так, при проведении разговорной терапии с подростками в центре ее находятся такие темы, как повседневные заботы и проблемы в партнерских отношениях, трудности в школе и на работе, конфликты с родителями, братьями и сестрами, заботы о будущем и т. п.
Показания и противопоказания форм разговорно-центрированной психотерапии
Метод клиент-центрированной психотерапии разрабатывался Роджерсом в основном при проведении консультаций по вопросам воспитания, а также при работе с подростками и студентами. Он показан прежде всего именно в этих ситуациях. Его можно применять при кризах идентичности в подростковом возрасте, нарушениях в учебной и профессиональной сферах и острых реакциях на конфликт, а также при девиантном поведении. Чтобы психотерапия с подростками была успешной, нужны определенные индивидуальные предпосылки.
Это, как минимум, способность к интроспекции и самопознанию, возможность переводить свои эмоциональные состояния в вербальные коммуникации и переносить в реальную жизнь опыт обучения, приобретенный в процессе терапии.
При тяжелых психиатрических заболеваниях (выраженные невротические нарушения, шизофренические психозы) этот метод, как и другие психотерапевтические методы, не является средством выбора. Он также в меньшей степени подходит для лечения психосоматических заболеваний. Это обусловлено и способом воздействия, и пониманием этого метода как краткосрочной психотерапии, которая обычно сводится к 20—25 контактам (Remschmidt). С другой стороны, этот способ психотерапии подходит для психологической поддержки пациентов, нуждающихся в многолетнем психиатрическом лечении.
При практическом проведении психотерапии с подростками оказались оправданными эклектические подходы и интеграция различных теоретических направлений. Некоторые психотерапевты в соответствии со своей теоретической и практической ориентацией применяют лишь вполне определенные методы, однако в области вербальной психотерапии в подростковом возрасте имеются свои особенности и проблемы.
— Также рекомендуем «Вербальная психотерапия детей и подростков — этапы, развитие потребности в изменениях»
Оглавление темы «Методы психотерапии детей и подростков»:
- Разговорно-центрированные формы психотерапии — варианты, показания, противопоказания
- Вербальная психотерапия детей и подростков — этапы, развитие потребности в изменениях
- Построение отношений в вербальной психотерапии детей и подростков
- Фаза работы по изменению в вербальной психотерапии детей и подростков
- Фаза стабилизации изменений в вербальной психотерапии детей и подростков
- Фаза завершения отношений в вербальной психотерапии детей и подростков
- Эффективность вербальной психотерапии детей и подростков
- Пример вербальной психотерапии у подростка с нервной анорексией и булимией
- Групповая психотерапия детей и подростков — формы, методы
- Методика организации и проведения групповой терапии в психотерапии