Показания и противопоказания для проведения реанимации
Показаниями к реанимации являются все случаи внезапной смерти независимо от вызвавших ее причин. При этом многими подчеркивается, если клиническая смерть обнаружена у неизвестного человека. Почему именно у неизвестного, становится ясным при обсуждении противопоказаний к реанимации
Противопоказания к проведению реанимационных мероприятий:
Противопоказаниями к реанимации, по общепризнанным в настоящее время правилам, считаются все случаи, когда заранее известно, что реанимация у данного человека абсолютно бесполезна и бесперспективна. К таким случаям относятся:
- 1. Наступление смерти вследствие длительного истощающего заболевания, когда у больного уже были использованы все современные методы лечения. Например, при сепсисе, циррозе печени и некоторых инфекционных заболеваниях. Обычно и у таких больных при применении всего комплекса СЛР удается добиться кратковременного (в течение нескольких минут или даже часов) восстановления сердечной деятельности, но это будет уже не продление жизни, а продление процесса умирания или, как говорят теперь многие, продление смерти
- 2. При наступлении смерти у больных с инкурабельными в настоящее время заболеваниями и состояниями — запущенные формы злокачественных новообразований, травмы и пороки развития, несовместимые с жизнью, терминальные стадии нарушений мозгового кровообращения (инсульты). Однако в этих ситуациях желательно, чтобы в случае смерти больного отказ от проведения реанимационных мероприятий был заранее зафиксирован в истории болезни в виде решения консилиума врачей
- 3. Первичную СЛР не следует проводить и она будет абсолютно бесполезна, если точно известно, что с момента смерти прошло более 15-20 мин (при обычных температурных условиях), если у пострадавшего имеются признаки трупного окоченения или даже разложения
Прекращение реанимации возможно на любом этапе ее проведения, но для этого должны быть веские причины, которые не всегда бывают бесспорными и в таких сомнительных случаях реанимационные мероприятия, безусловно, должны быть продолжены
На первых этапах сердечно-легочной реанимации она может быть прекращена:
- — если в течение 30 мин все правильно выполняемые реанимационные мероприятия не приносят эффекта -не появляется самостоятельное дыхание, не восстанавливается кровообращение, зрачки остаются расширенными и не реагируют на свет;
- — если в течение 30 мин наблюдаются повторные остановки сердца,не поддающиеся терапии, и то же время не наблюдается других признаков успешной реанимации
- — восстановление дыхания, сужение зрачков и др
- — если в процессе реанимации было обнаружено, что данному больному она была вообще не показана (см выше)
- — если в течение 45-60 мин, несмотря на частичное восстановление дыхания, у пострадавшего отсутствует пульс и нет никаких признаков восстановления функции мозга (зрачковые и др. рефлексы)
Конечно, во время экстренной реанимации очень трудно и, пожалуй, даже невозможно определить, восстановиться ли у больного деятельность мозга. Но при кажущейся смерти мозга, считает Сафар, реанимация может быть прекращена только в случаях, когда не удается восстановить деятельность сердца
Решение о прекращении интенсивной терапии в постреанимационном периоде принимают при наступлении биологической или социальной смерти.
В настоящее время выделяют три вида смерти — клиническую, биологическую и социальную. О первой из них уже было сказано ранее — это обратимое состояние, при котором краткое время отсутствуют дыхание, кровообращение и сознание. При биологической смерти наступают некротические изменения, в первую очередь в центральной нервной системе, а затем и в других органах и тканях. Это состояние необратимое. Доказано, пишет в своей монографии П. Сафар, что некроз нейронов головного мозга происходит в пределах одного часа после остановки кровообращения, а затем, в пределах двух часов, погибают ткани сердца, почек, легких и печени Но почему же тогда как короток критический период продолжительности обратимой клинической смерти? Недавно (2001) известный специалист в области изучения мозга академик Н.П. Бехтерева в одном телевизионном интервью сказала, что, по-видимому, это связано с тем,,что при остановке кровообращения более пяти минут в тканях накапливается очень большое количество чрезвычайно токсичных продуктов нарушенного метаболизма, которые при восстановлении кровотока вызывают необратимые изменения в клетках центральной нервной системы. Наверное, когда будут разработаны новые эффективные методы» метаболической реанимации», продолжительность критического периода клинической смерти может значительно возрасти.
Под социальной смертью понимают необратимое тяжелое поражение или гибель мозга при сохранившихся полностью или частично функциях других органов и систем — дыхания, кровообращения, выделения. Причем эти функции могут поддерживаться и искусственно. Повторная остановка сердца после гибели мозга наступает обычно через несколько суток, но иногда, при адекватном искусственном поддержании дыхания и кровообращения, этот период может быть и больше месяца.
Диагноз необратимого поражения головного мозга базируется на основании многократных клинических и инструментальных исследований функций центральной нервной системы. Проводится детальное неврологическое обследование для установления полного отсутствия активности коры больших полушарий и ствола головного мозга с интервалом в несколько часов. ризнаком тяжелого повреждения мозга является ранняя и высокая гипертермия (первые 6-12 температура 39-40 град Цельсия).
Большинство исследователей считает, что если невозможно провести качественную запись ЭЭГ, то вполне допустимо определение смерти мозга на основании клинических признаков. И когда установлен этот диагноз, дальнейшая интенсивная терапия может быть прекращена Такое решение должно быть зафиксировано консилиумом. Конечно, это очень серьезное и ответственное решение, которое требует высокой квалификации специалистов, участвующих в консилиуме. При этом возникает еще одна проблема — обсуждение сложившейся трагической ситуации с родственниками больного. Данные литературы и наш многолетний опыт работы свидетельствуют о том, что в большинстве случаев, если родственники постоянно и достоверно были информированы о течении постреанимационного периода, с ними удается найти полное взаимопонимание. Поэтому совершенно справедливо замечает П. Сафар, что » согласия родственников на установление смерти мозга не требуется, но их необходимо подробно информировать о состоянии больного, утешать и оказывать моральную поддержку». Однако в ряде случаев возникает противоположная ситуация, когда сами родственники, информированные о безнадежном состоянии больного, настаивают на прекращении дальнейшего лечения. Фактически, здесь возникает вопрос об эвтаназии, которая в большинстве стран законодательно не разрешена.
1. Место проведения: кафедра скорой неотложной и анестезиолого-реанимационной помощи (корпус №7 Клинической больницы им. Миротворцева СГМУ).
2. Продолжительность: 3,5 часа. Из них самостоятельная аудиторная работа – 1 час
3. Цель занятия:ознакомить студента с различными видами остановки сердца, методами восстановления сердечной деятельности, осложнениями массажа в качестве основы для последующего овладения практическими навыками проведения реанимационных
мероприятий; продолжительностью реанимации, показаниями и противопоказаниями к ней.
4. Мотивационная характеристика занятия:
В настоящее время во всем мире общепризнанно, что реанимационные мероприятия, начатые на месте происшествия, выгодны и клинически, и экономически, поскольку сокращают смертность, ускоряют сроки лечения. Во всем мире отмечается тенденция к увеличению числа различных транспортных средств, созданию высокотехнологичных предприятий в различных областях производства, постоянно возникают локальные военные конфликты, что часто приводит к развитию техногенных катастроф, получению травм и ранений, которые могут привести к развитию клинической смерти. Исходя из выше изложенного, становится ясно, что студентам медицинского университета необходимо уметь правильно выполнять реанимационные мероприятия.
В результате занятия
Студент должен знать:
— основы анатомии сердца;
— причины и механизмы нарушения кровообращения при критическом состоянии;
— физиологию непрямого массажа сердца;
— показания и противопоказания к проведению реанимации.
Студент должен уметь:
— проводить непрямой массаж сердца;
— оценивать эффективность непрямого массажа сердца.
Студент должен ознакомиться:
— с оснащением для проведения непрямого массажа сердца специализированными реанимационными бригадами (кардиопамп, LUCAS).
6. Графологические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной теме:
РЕАНИМАЦИЯ(лат. REANIMACIO – ОЖИВЛЕНИЕ)
Комплекс терапевтических и хирургических мероприятий построенный по определенному плану, направленный на восстановление и поддержание утраченных организмом функций.
Показания и противопоказания к реанимации
Показаниями к реанимации являются все случаи внезапной смерти независимо от вызвавших ее причин.
Противопоказаниями к реанимации считаются все случаи, когда она бесполезна и бесперспективна:
1. Наступление смерти вследствие длительного истощающего заболевания.
2. При наступлении смерти у больных с инкурабельными в настоящее время
заболеваниями.
3. Первичную СЛР не следует проводить, если с момента смерти прошло более 15-20 мин.
Прекращение реанимации
На первых этапах сердечно-легочной реанимации она может быть прекращена:
— если в течение 30 мин все правильно выполняемые реанимационные мероприятия не приносят эффекта.
— если в течение 30 мин наблюдаются повторные остановки сердца, неподдающиеся терапии и в то же время не наблюдается других признаков успешной реанимации.
— если в процессе реанимации было обнаружено, что данному больному она была вообще не показана.
— если в течение 45-60 мин, несмотря на частичное восстановление дыхания, у пострадавшего отсутствует пульс и нет никаких признаков восстановления функции мозга.
Схема 1.
Клинические признаки и диагностика внезапной остановки кровообращения.
- отсутствия сознания;
- отсутствия дыхания;
- отсутствия пульсации на сонных артериях;
- расширение зрачков без реакции их на свет.
Дополнительными диагностическими признаками могут быть: изменение цвета кожных покровов (цианоз, акроцианоз), отсутствие артериального давления и тонов сердца.
Отсутствие сознания диагностируется в случае если никакие раздражители не вызывают реакций.
Отсутствие дыхания диагностируется, если в течение первых 10-15 сек наблюдения не удается определить видимых и координированных дыхательных движений грудной клетки, шума выдыхаемого воздуха или его движения. Судорожные (агональные) вдохи не обеспечивают эффективную вентиляцию легких и не могут быть расценены как самостоятельное дыхание.
Поддержание кровообращения. Если у пострадавшего отсутствует пульсация на крупных сосудах (сонная или бедренная артерия), не слышно сердцебиение, наряду с ИВЛ необходимо производить непрямой (закрытый) массаж сердца (рис. 27.10 и 27.11).
А Б
Рис. 1. Непрямой массаж сердца: положение рук (А) и проведение массажа сердца (Б)
Рис. 2. Проведение реанимации двумя спасателями
Пострадавший при этом должен лежать горизонтально на твердой поверхности. В области грудины (между средней и нижней частью ее или на 3 поперечных пальцев вверх от мечевидного отростка) скрещенными ладонями и с выпрямленными в локтях руками ритмично с частотой 100 уд/мин надавливают с использованием не только силы рук, но и тяжести тела (плечи должны нависать над грудиной пострадавшего). При этом грудина должна опускаться вниз к позвоночнику у взрослых на 4-5 см, у детей — на 2-3 см. Компрессия грудной клетки должна быть равномерной и по продолжительности равной декомпрессии.
Соотношение компрессий грудной клетки и дыхательных циклов согласно международным рекомендациям составляет 15:2, независимо от того, один или два человека проводят СЛМР. Если помощь оказывает один человек, то после двух дыхательных циклов он также делает 15 компрессий грудной клетки. При наличии двух спасателей, один проводит вдувания, а второй – компрессию грудной клетки. При отсутствии интубации трахеи вдувания и компрессии не следует делать одновременно, так как имеется опасность попадания воздуха в желудок и желудочного содержимого в легкие. Если остановка кровообращения произошла в присутствии спасателя и есть подозрение на фибрилляцию желудочков (желудочковую тахикардию), то предварительно сразу после выявления остановки сердца наносят в нижней трети грудины прекардиальный удар.
Кровообращение поддерживается благодаря компрессии между грудиной и позвоночником не только камер сердца, но и сосудов малого круга, из которых кровь поступает в большой круг кровообращения. Для повышения эффективности массажа сердца используют активную компрессию-декомпрессию с помощью аппарата (типа «Кардиопампа») (рис. 27.12), при этом активная декомпрессия увеличивает приток крови к сердцу. Кроме того, рекомендуют использовать так называемую «вставленную абдоминальную компрессию» (в конце сжатия грудной клетки другой спасатель надавливает в подложечной области в сторону диафрагмы), что увеличивает сердечный выброс. Если появляются признаки восстановления кровообращения, следует прекратить массаж сердца на 5 с и убедиться в адекватности работы сердца.
Рис. 3. Непрямой массаж сердца с помощью «Кардиопампа» (а) и сам аппарат (б)
Показаниями для прямого (открытого) массажа сердца в условиях операционной являются: остановка сердца во время грудных операций при вскрытой грудной клетке, наличие перикардиальной тампонады сердца, массивная ТЭЛА, напряженный пневмоторакс, множественные переломы ребер, грудины и позвоночника.
Признаки эффективности массажа сердца и ИВЛ: АД=60-70 мм рт. ст. (отчетливая пульсация сосудов); сужение зрачков и появление глазных рефлексов; нормализация окраски кожных покровов; восстановление дыхания; восстановление сознания.
Не прерывая СЛМР, как можно раньше необходимо произвести интубацию трахеи с продолжением ИВЛ 100 % кислородом, поставить систему для внутривенных вливаний. Непрерывный массаж сердца без пауз способствует поддержанию давления в сосудах сердца на высоких цифрах. Во время паузы при непрямом массаже сердца значительно падает давление в коронарных сосудах и его восстановление до исходного значения при возобновлении массажа происходит с задержкой.
Ошибки при проведении непрямого массажа сердца:
а) пациент уложен на пружинящую поверхность;
б) руки реаниматора смещены вверх, вниз, либо в сторону от стандартного положения;
в) резкое надавливание на грудину — перелом ребер и даже грудины;
г) нарушается частота движений (80 в 1 мин.), их соотношение с вдуванием воздуха.
7. Контрольные вопросы для подготовки к занятию:
1.Что такое реанимация.
2.Показания к проведению реанимации.
3.Противопоказания к проведению реанимации.
4.Назовите ошибки реанимации
5.Назовите осложнения реанимации
6.Назовите причины остановки сердечной деятельности.
7.Опишите оценку кровообращения.
8.Техника выполнения непрямого массажа сердца.
9.Какие Вы знаете механизмы остановки сердца.
8. Содержание самостоятельной работы:
1) осмотр больных в реанимационных отделениях;
2) разбор клинических случаев в учебной комнате;
3) решение ситуационных задач;
4) отработка практических навыков на учебном манекене: комплекс СЛР.
5) выполнение тестовых заданий.
9. Методическое и наглядное обеспечение занятий:
Учебно-методическое пособие: Жданов Г.Г. Реанимация Москва 2005 г.
Учебный манекен фирмы Ambu.
10. Литература:
А)Основная:
1. Бунатян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезилогия и реанимация М. 1984 г.
2. Долина О.А. Анестезиология и реанимация М. 1999 г.
3. Жданов Г.Г., Зильбер А.П. Реанимация и интенсивная терапия М. 2007.г.
Б) Учебно-методические материалы, изданные сотрудниками кафедры:
Практическое занятие №4
Тема: Общие принципы работы с больными в критическом состоянии: основы ухода за больными при постельном режиме. Безопасность больного и персонала. Психологические аспекты работы в реанимационных отделениях
1. Место проведения: кафедра СНиАРП
2. Продолжительность: __часов (из них самостоятельная аудиторная работа ____часов)
3. Цель занятия: изучить основные принципы работы с больными в критическом состоянии.
4. Мотивационная характеристика занятия: уход за тяжёлым больным предполагает обеспечение удобного положения в постели («постельный комфорт»), своевременную смену постельного и нательного белья, профилактику пролежней, обработку пролежней при их наличии, уход за слизистыми оболочками носа, полостью рта, обработку глаз и слуховых проходов и др.
В результате занятия
Студент должен знать: принципы соблюдения режима лечения, понятие о постуральных реакциях кровообращения, дыхания, технику безопасности работы в реанимационных отделениях
Студент должен уметь: оценивать состояние жизненно важных функций организма, проводить перестилание постели у больного в критическом состоянии, соблюдать технику безопасности
Студент должен ознакомиться: критическое состояние как качественно новое состояние, особенности изменения психологии у сотрудников и больных реанимационных отделений
6. Графологические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной теме:
Лечебно-охранительный и санитарно-гигиенический режимы
Медицинский персонал должен обеспечить контроль и выполнение в стационаре лечебно- охранительного и санитарно-гигиенического режимов. Создание и обеспечение лечебно-охранительного режима входит в обязанности всего медицинского персонала. Он включает в себя следующие элементы.
• Обеспечение режима щажения психики больного.
• Строгое соблюдение правил внутреннего распорядка дня.
• Обеспечение режима рациональной физической (двигательной) активности.
Психологический покой больного обеспечивают путём соблюдения следующих правил.
• Создание тишины в отделении: следует разговаривать негромко, не заниматься уборкой помещений во время дневного и ночного отдыха больных, не разрешать больным громко включать радио и телевизор.
• Создание спокойного интерьера: пастельные тона окраски стен, мягкая мебель в холлах, цветы.
• Соблюдение основных принципов медицинской этики.
Необходимо требовать от больных соблюдения распорядка дня в отделении и не нарушать его самим: нельзя будить больного раньше установленного времени, необходимо вовремя выключать телевизор в холле и следить, чтобы после 10 ч вечера были выключены радиоприёмники и телевизоры в палатах. Режим дня создаёт благоприятные условия для выздоровления больных, так как при его выполнении соблюдается режим питания больных, чётко выполняются лечебные назначения и санитарно-гигиенические мероприятия.
Важным элементом лечебно-охранительного режима выступает рациональное ограничение физической (двигательной) активности больных. В первую очередь это относится к тяжелобольным, страдающим, например, такими заболеваниями, как гипертоническая болезнь в период обострения (гипертонический криз), инфаркт миокарда, тяжёлая сердечная недостаточность. В подобных случаях неадекватное повышение двигательной активности может привести к нежелательному увеличению функциональной нагрузки на тот или иной орган (сердце, головной мозг, печень).