Показания и противопоказания к двухэтапной имплантации
Имплантация сегодня является одним из самых эффективных способов восстановления зубного ряда. Ее суть состоит во внедрении в костную ткань челюсти искусственного корня, на который фиксируется коронка. В зависимости от конкретного клинического случая, особенностей структуры костной ткани и зубочелюстного аппарата, а также других индивидуальных факторов, имплантат может быть установлен в один или несколько этапов.
На основании этого выделяют две разновидности операции: одноэтапную и двухэтапную имплантацию зубов.
Одноэтапная имплантация
Несмотря на название, такой метод восстановления утраченного зуба включает в себя несколько шагов:
Подготовка. Помимо стандартных диагностических процедур выполняется изготовление специального слепка для того, чтобы специалист зуботехнической лаборатории смог создать временную коронку по индивидуальным параметрам.
Установка имплантата. Чаще всего доступ к костной ткани врач получает сразу после удаления зуба — он расширяет лунку и выполняет установку импланта, не прибегая к созданию ложа. Отличие одноэтапной имплантации также состоит в том, что верхняя часть конструкции остается над слизистой оболочкой, врач ушивает десну вокруг. (При двухэтапной имплантации слизистая ушивается над имплантатом с заглушкой, что требует выполнения повторного разреза тканей в дальнейшем).
Ортопедический этап. Врач устанавливает временную коронку, а после заживления тканей и приживления титанового корня на него фиксируется постоянная. На приживление может потребоваться в среднем 3–5 месяцев.
Стоит отметить, что возможность установки временной коронки связана с особым строением титанового корня, применяемого при одноэтапной имплантации. Он является односоставным — то есть, сам корень уже соединен с абатментом, на котором фиксируется протез. Имплантат снабжен особой резьбой, что позволяет «ввинтить» его в кость, не высверливая в последней ложа. В связи с такими особенностями имплантат сразу фиксируется надежно, а потому вполне способен выдержать нагрузку временной коронки.
Преимущества одноэтапной имплантации
- сокращается время ожидания, обычно затрачиваемое на формирование костной ткани, заживление лунки после удаления зуба;
- минимизация вмешательства — не требуется выполнения разреза для получения доступа к кости, выполнения повторного разреза после приживления (как в случае с двухэтапной имплантацией), а значит, уменьшается объем медикаментов, принимаемых пациентом, и потребуется меньше местных анестетиков;
- сравнительно более легкий период реабилитации, меньшая выраженность симптомов после вмешательства;
- легко спрогнозировать состояния и структуры мягких тканей, постимплантационной структуры, атрофии альвеолярного гребня;
- эстетичность — временный протез выглядит естественно, что особенно актуально при восстановлении зубов в зоне улыбки;
- экономия времени — меньше визитов к врачу, возможность выполнить все манипуляции за один прием;
- не требует предварительного проведения костной пластики;
- позволяет сохранить естественный контур десны, исключает необходимость проведения пластики мягких тканей, как в случаях, когда долгое время отсутствует зуб;
- адаптация к коронке (временной) происходит сразу после вмешательства;
- долгий срок службы имплантатов и высокая степень приживаемости при соблюдении всех условий.
Цена одноэтапной имплантации зубов сравнительно ниже. Однако такой способ восстановления доступен не всем желающим — для того, чтобы вмешательство прошло успешно, необходимо, чтобы состояние зубочелюстной системы соответствовало определенным требованиям.
Условия и требования
Одноэтапная имплантация зубов может быть проведена при соблюдении следующих условий:
- общее удовлетворительное состояние организма пациента;
- достаточно плотная костная ткань оптимальной толщины — обеспечивает прочную фиксацию и избавляет от рисков (должна быть возможность установки конструкции длиной до 1,6 см);
- достаточный объем мягких тканей — для обездвиживания имплантата и возможности формирования десны вокруг конструкции;
- наличие большого количества здоровых зубов — с целью перераспределения жевательной нагрузки, снижения давления на имплантат.
Практика показывает, что успешная одноэтапная имплантация чаще проводится у пациентов молодого возраста, имеющих собственные здоровые зубы. Установка имплантата сразу после удаления зуба позволяет предупредить структурные изменения в костной ткани — в ряде случаев целесообразнее сразу прибегнуть к восстановлению зубного ряда, чем ждать полного заживления. Однако большинству пациентов рекомендовано проведение классической двухэтапной имплантации — она не менее эффективна.
Двухэтапная имплантация зубов
Операция проводится следующим образом:
Подготовка. Расширенная диагностика, оценка состояния полости рта, структуры костной ткани, взаиморасположения корней зубов, расположенных близко от дефекта зубного ряда. Снятие слепков для изготовления протезов в зуботехнической лаборатории.
Установка импланта. Врач выполняет разрез и отслаивает часть ткани для обнажения кости, создает ложе для имплантата, вкручивает его, устанавливает заглушку и накладывает швы. Конструкция полностью скрывается под слизистой оболочкой, швы снимают в среднем на 10 сутки после операции. Далее следует период приживления искусственного корня, который занимает около 4–6 месяцев. Для двухэтапной имплантации используются двусоставные конструкции — титановый корень отдельно от абатмента.
Установка формирователя десны, после — абатмента. За несколько недель до фиксации коронки проводится повторный разрез, удаление заглушки и установка формирователя десны с целью образования так называемой десневой манжеты. После того, как тканям будет придана нужная форма, формирователь десны заменяется абатментом — связующим элементом между титановым корнем и коронковой частью.
Ортопедический этап. Снятие слепков, изготовление зубного протеза в лаборатории, фиксация коронки на абатмент имплантата.
Стоит отметить, что двухэтапная имплантация зубов может включать в себя предварительную подготовку в виде выполнения костнопластической операции — наращивания объема кости.
Недостатком такого решения выступает сравнительно более долгое время, требующееся для полного восстановления зубного ряда. Однако костная пластика дает возможность установить имплантат даже в сложных клинических случаях — при долгом отсутствии зубов и наличии изменения толщины костной ткани (убыли).
Преимущества двухэтапной имплантации
- долгий срок службы имплантатов;
- высокая степень приживаемости;
- возможность восстановления зубного ряда в случаях, когда невозможна одноэтапная имплантация — при недостаточной ширине кости, воспалительных процессах, некоторых структурных изменениях костной ткани.
Двухэтапная имплантация зубов предъявляет меньше требований к состоянию зубочелюстной системы. Многие сложности успешно решаются эффективной подготовкой — предварительным курсом лечения воспалительных заболеваний периодонта, наращиванием объема кости, поднятием дна гайморовых пазух с помощью операции синус-лифтинга. К классическому способу имплантации меньше противопоказаний, однако они существуют.
Противопоказания
Одноэтапная имплантация невозможна при:
- заболеваниях костной ткани (остеопорозе);
- воспалительных заболеваниях тканей пародонта, периодонта;
- большой ширине лунки удаленного зуба (имплантат не сможет быть прочно зафиксирован);
- образованиях в тканях — кисты, гранулемы;
- атрофических изменениях костной ткани, альвеолярных отростков.
И одно-, и двухэтапная имплантация не проводится при общехирургических противопоказаниях и ряде заболеваний и состояний:
- болезни крови, органов кроветворения, нарушении свертываемости;
- психических заболеваниях;
- онкологических болезнях;
- аллергических реакциях — на анестетики, используемые препараты и материалы;
- эндокринных патологиях;
- тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы;
- ВИЧ;
- болезни соединительной ткани.
Относительными противопоказаниями к двухэтапной имплантации выступают: изменения тонуса жевательной мускулатуры (требует предварительного лечения, коррекции), необходимость санации полости рта (кариес, воспаления десен, пародонта), курение, некоторые дефекты прикуса, обострение хронических заболеваний, применение некоторых медикаментов, изменяющих состав крови или несовместимых с препаратами для анестезии, недостаточно хорошая гигиена полости рта.
Среди особенностей двухэтапного метода – высокие требования к костной ткани, поэтому довольно часто приходится прибегать к процедуре ее наращивания. Несмотря на это данный метод является самым эффективным в случаях одиночных реставраций и необходимости восстановления фронтальных зубов, где максимально важна эстетика.
Показания
- отсутствие одного зуба,
- разрозненное отсутствие зубов,
- полная и почти полная адентия,
- высокие требования к эстетике.
Ключевые особенности
- позволяет достичь максимальной эстетики,
- требуется костная пластика,
- не рекомендуется при воспалении тканей пародонта,
- не подходит курильщикам,
- импланты фиксируются строго вертикально, параллельно друг другу,
- используются двухкомпонентные импланты с отдельным абатментом,
- протез устанавливается только после полного срастания импланта и костной ткани.
Возможные препятствия
Уже в первые 3-4 месяца после удаления зуба вместе с корнем костная ткань усаживается до таких размеров, что зачастую установить классический корневидный имплант не представляется возможным1. Именно поэтому требуется проведение костной пластики – на верхней челюсти в зоне синуса это синус-лифтинг, а на других сегментах – трансплантация костных блоков. При незначительном рассасывании кости установить имплант можно одновременно с подсадкой костной крошки или искусственного материала – синтетической кости.
Необходимость проведения процедуры объясняется тем, что винтовые корневидные импланты устанавливаются строго вертикально и только в альвеолярный, губчатый, то есть центральный слой костной ткани. А именно он в первую очередь подвергается резорбции и различным воспалительным процессам. Поэтому перед проведением имплантации требуется восстановить костную ткань.
Этапы проведения лечения
Длительность проведения двухэтапной имплантации – минимум 3-4 месяца. Но если требуется удаление зубов, наращивание костной ткани, то срок лечения может растянуться на год-полтора2.
1. Подготовка к имплантации (от 2 дней до 3-4 мес.)
- сдача анализов,
- рентген-диагностика,
- посещение профильных врачей,
- лечение зубов,
- удаление зубов.
Мнение эксперта
Джутова Аида Владимировна
Хирург-имплантолог
Стаж работы 8+
«Подготовка к имплантации – один из самых важных этапов, поскольку именно от нее во многом зависит итоговый результат лечения. При первом посещении мы обязательно проводим не только визуальный осмотр полости рта пациента, но также собираем анамнез об общем состоянии здоровья, наследственных факторах. Следом – еще более глубокая и тщательная диагностика».
Перед установкой имплантов пациент обязательно сдает общий анализ крови (остальные — по показаниям), проводится рентген-оценка качества костной ткани. Снимок также позволит обнаружить заболевания полости рта, скрытые от взгляда (периодонтит, кисты, гранулемы, воспаление тканей вокруг зуба).
При подготовке к двухэтапной имплантации, в отличие от методов немедленной нагрузки, не требуется обязательное проведение компьютерной томографии. Как правило, достаточно панорамного снимка – ортопантомограммы. Импланты устанавливаются в костную ткань достаточного объема, поэтому доскональная оценка кости не обязательна.
Если у врача имеются сомнения в состоянии здоровья пациента, он обязательно будет направлен на дополнительное обследование к узкоспециализированным специалистам. Нам крайне важно выявить все возможные противопоказания к лечению, в противном случае обострение хронических заболеваний может вызвать отторжение установленных конструкций. Особенно внимательно к вопросу проведения имплантации зубов стоит подойти женщинам, поскольку имеются определенные ограничения из-за гормональных особенностей организма.
Перед имплантацией также проводится санация полости рта – снятие налета и камня, лечение больных зубов, а также их удаление при необходимости. Удалять зубы нужно в случае, если они находятся в неудовлетворительном состоянии, либо мешают полноценному протезированию (например, если с обеих сторон от него – пустоты, которые требуют замещения). Провести имплантацию одновременно можно только в том случае, если импланты устанавливаются в другие места. В противном случае требуется полная реабилитация костной ткани – а это 2-3 мес.
2. Костная пластика (3-4 мес.)
При потере объема проводится обязательное наращивание кости. После процедуры должно пройти около 3-4 мес. до полной реабилитации ткани и остеоинтеграции подсаженного материала, только после этого можно устанавливать импланты.
На данном этапе пациенту необходимо обратиться к своему лечащему врачу своевременно, в строго назначенное время. Поскольку слишком длительное ожидание установки имплантов приведет к повторному рассасыванию кости вместе с подсаженным материалом.
3. Установка имплантов и временное протезирование (3-6 мес.)
После приживления кости проводится установка одного или нескольких имплантов. Длительность операции – не более 1,5-2 часов и зависит от объема работ (на один имплант требуется около получаса). Процедура совершенно безболезненна, поскольку проводится под местной анестезией.
Двухэтапные импланты устанавливаются строго вертикально лоскутным методом: десна разрезается и отслаивается, в кости при помощи бора формируется отверстие или ложе, пространство вокруг импланта после его установки заполняется костной крошкой – синтетическим костным материалом. Сверху фиксируются заглушка и мембрана, которые будут защищать имплант от смещения и давления со стороны десневой ткани. Следом накладываются швы.
Импланты оставляются в костной ткани без нагрузки со стороны протезов на срок от 3 месяцев и более (на нижней челюсти остеоинтеграция проходит быстрее) – зависит от модели импланта, состояния кости и здоровья пациента. На это время эстетика и функциональность возвращаются путем установки съемного иммедиат-протеза.
4. Установка формирователя десны и абатментов (около 2 нед.)
При методах немедленной нагрузки выбирается протез с небольшой частью искусственной десны – она позволяет скрыть неровное положение натуральной слизистой. При двухэтапной имплантации это не требуется. Поскольку объем костной ткани восстанавливается, изменяется и положение слизистой. После приживления импланта десна снова вскрывается, заглушка заменяется на формирователь десны, носить который нужно в среднем около 2 недель. Он обеспечит ровное положение слизистой вокруг будущей коронки. После снятия формирователя десны фиксируется абатмент.
При благоприятных условиях в области передних зубов на имплантах может быть сразу зафиксирована временная облегченная зубная коронка и абатмент. Ею запрещается пережевывает пищу – важно минимизировать давление на установленный имплант. Сама коронка создается чуть меньше по высоте, чем соседние зубы – это позволяет снизить нагрузку, если пациент забыл о рекомендации. В этом случае роль формирователя десны выполняет именно временная конструкция.
При необходимости также может быть проведена пластическая операция, которая позволит изменить и выровнять положение слизистой (десны).
5. Постоянное протезирование (1-2 дня)
Постоянное протезирование проводится после полного приживления имплантов – оценка качества проводится при помощи специальных аппаратов, а также рентген-исследования. Протезы фиксируются при помощи цементного крепления, то есть надежно и долговечно – снимать их не придется, поскольку риск отторжения после срастания с костью минимальный.
В качестве материалов для постоянного протезирования могут быть выбраны металлокерамика или диоксид циркония (второй вариант предпочтительнее с точки зрения эстетики). Для уменьшения стоимости лечения пациент может выбрать съемную конструкцию, которая, тем не менее, будет также надежно зафиксирована на имплантах и регулярно снимать ее не потребуется.
Еще примеры до и после
При протезировании передних зубов максимально важна эстетика, поэтому специалисты центра предлагают пациентам циркониевые коронки с фиксацией на индивидуально созданном абатменте из этого же материала. Цирконий – прочный материал, который имеет белый цвет. Это означает, что даже на свету темный металлический абатмент просвечивать не будет – это позволит добиться максимально возможной эстетики.
Преимущества метода
- возможность достичь идеальной эстетики за счет формирования ровного десневого контура, использования индивидуальных абатментов,
- широкие показания – от протезирования одного до всех зубов в ряду,
- возможна установка одиночных коронок или зубных мостов без искусственной десны,
- стоимость протезирования можно уменьшить, выбрав съемные протезы,
- протезы надежно фиксируются на имплантах, не выпадают и не доставляют дискомфорт.
Недостатки метода
- длительные сроки лечения,
- сложная реабилитация, поскольку импланты устанавливаются лоскутным способом,
- большое количество противопоказаний,
- требуется костная пластика,
- высокая стоимость при полном протезировании всего зубного ряда.
Среди других минусов методики – высокий риск развития периимплантита или воспаления тканей вокруг установленного импланта. Согласно последним исследованиям3, из-за наличия шероховатой поверхности в области верхушки в комплексе с недостаточной гигиеной и некорректной установкой, такие импланты в большей степени подвержены отторжению, чем цельные конструкции (с объединенным абатментом) или имеющие полированную шейку и антимикробное покрытие.
Какие есть альтернативы?
Одноэтапная имплантация с немедленной нагрузкой
Двухэтапная имплантация во многом проигрывает методике с немедленной нагрузкой. Однако у каждого метода свои определенные показания – именно классический протокол рекомендован в большей степени при одиночных реставрациях, когда требуется достичь самой лучшей эстетики. Тогда как одноэтапная имплантация в большей степени применяется при множественном отсутствии зубов и гораздо эффективнее решает проблемы полной адентии, особенно на фоне атрофии костной ткани, пародонтита или пародонтоза.
Подробнее об имплантации с немедленной нагрузкой >>>
Одномоментная имплантация
Данный метод применяется исключительно при необходимости удаления зубов: имплант устанавливается одновременно в лунку, где располагался корень живого зуба. В зависимости от клинической картины далее может быть применен как одноэтапный, так и двухэтапный протокол.
Подробнее об одномоментной имплантации >>>
1 Lars Schropp, A. Wenzel, L. Kostopoulos, et al. Bone Healing and Soft Tissue Contour Changes Following Single-Tooth Extraction: A Clinical and Radiographic 12-Month Prospective Study.
2 Параскевич В.Л. Дентальная имплантология. 2006.
3 По данным Международного фонда имплантологов (IF).