Показания и противопоказания к гемодиализу и трансплантации почек

Гемодиализ – это уникальный способ эвакуации из кровяного русла токсических веществ, скопление которых происходит вследствие фильтрационной неспособности почек. Первая процедура была выполнена в далеком 1960 году, и с тех пор она позволяет полностью заменить функции внутреннего органа человека. Многие пациенты, которым показано проведение гемодиализа, даже не знают что это такое, а между тем, для некоторых он необходим, как воздух. Суть процедуры заключается в экстренной очистке организма, восстановлении водно-солевого, кислотно-основного баланса с целью улучшения жизнедеятельности человека. На поздней стадии процедура помогает снять симптомы интоксикации.
Разновидности диализа почек
Диализ – это процедура искусственной очистки крови от вредных элементов в случае нарушения функциональности почек. На сегодняшний день его актуальность значительно возросла. Следует понимать, что такая мера не способствует излечению и не помогает устранить воспалительные процессы, а всего лишь выполняет функции фильтрующего органа, избавляя человека от токсических продуктов распада. В МКБ-10 диализу присвоен код Z49. В современной медицине используется несколько способов очищения крови.
Перитонеальный диализ. Метод, основанный на фильтрационной способности брюшины, тонкая оболочка которой играет роль полупроницаемой мембраны. Он назначается, если у пациента нет возможности пройти процедуру в специализированном центре по причине отсутствия последнего, или в случае наличия серьезных противопоказаний к проведению стандартной манипуляции. Такая очистка крови может выполняться в домашних условиях. Диализный раствор вливается прямо в брюшную полость через катетер.
Гемодиализ. Кровь очищается с помощью специального устройства – гемодиализатора, который соединяется с сосудами посредством комплекса трубок, полупроницаемых мембран, участвующих в процессе фильтрации.
Виды диализа | Периодичность | Преимущество |
---|---|---|
Перитонеальный | Каждые 6 часов | Отсутствует риск развития кровотечения Неь нагрузки на сердце |
Гемодиализ | 3-4 раза в неделю | Малая продолжительность процедуры |
Достижения клинической медицины позволяют проводить процедуру (независимо от ее вида) в домашних условиях, обеспечивая максимальный комфорт пациенту.
Особенности проведения гемодиализа и цели назначения
Основным назначением процедуры гемодиализа является фильтрация крови. С помощью специальных приспособлений происходит очищение биологической среды от вредных веществ:
- креатинина и мочевины;
- лекарственных средств, токсинов и ядов;
- излишков воды, спирта и электролитов.
На сегодняшний день процедура может выполняться, в основном, в стационаре, реже – в домашних условиях.
Суть процедуры
Доступ в естественную гемодинамическую среду обеспечивается посредством артериовенозной фистулы, фильтрация осуществляется в многослойной осмотической мембране, которая пропускает через себя жизненно важные компоненты крови, и задерживает вредоносные отработанные соединения. Скорость потока регулируется прецизионной насосной станцией, оснащенной электронным манометрическим контролем.
Вначале производится забор венозной крови, которая подается в фильтрационную систему с полупроницаемом мембраной. Она имеет поры различного диаметра, разделяя кровь и очищающий раствор. Излишки жидкости и вредные вещества переходят в диализат. При этом специальные датчики контролируют артериальное и венозное давление.
В приборе предусмотрена подача в кровь «Гепарина», который растворяет тромбы, одновременно предотвращая образование новых. Он также оказывает противовоспалительное действие, и способствует улучшению почечного кровотока.
Важно знать! Периодичность, интенсивность и продолжительность процедуры назначается в строго индивидуальном порядке. Оптимальным считается 3-4 сеанса в неделю.
Показания и противопоказания
Программный гемодиализ почек, при котором показания и противопоказания зависят от многих факторов, назначается не при любых нарушениях почечной функции, а лишь в том случае, когда другого способа очистить кровь от токсинов и ядов не существует. Поводом к проведению именно этой разновидности процедуры являются данные анализов мочи и крови:
- мочевина в крови достигает 35 ммоль/л;
- уровень креатинина в плазме составляет 1 ммоль/л и выше;
- содержание бикарбоната – 20 ммоль/л;
- количество калия – более 6 ммоль/л;
- олигурия – суточный объем мочи не превышает 450 мл;
- почка выполняет свои функции не более чем на 11-16%;
- скф не превышает 200 мл/сек.
При необходимости гемодиализа существуют указания, в каких случаях его проводят. Подключать пациента к аппарату врач решает при наличии ряда следующих патологий:
- Острая почечная недостаточность – ОПН.
- Передозировка лекарственными препаратами: снотворными, успокоительными, антибиотиками, сульфаниламидами, противоопухолевыми средствами.
- Интоксикация ядами – бледной поганкой, мышьяком.
-
Отравление алкоголем – этиленгликолем, метиловым спиртом.
- Гипергидратация, приводящая к отеку сердца, легких, головного мозга, суставов.
- Нарушение баланса электролитов в случае обезвоживания, перитонита, лихорадки, кишечной непроходимости, ожогов, муковисцидоза.
- Отравление наркотическими веществами – героином, морфином.
- Хроническая почечная недостаточность и ХБП.
Но далеко не каждый пациент может проходить очищение крови с помощью гемодиализа. Существует ряд четко обозначенных противопоказаний и ограничений.
- Болезни инфекционного происхождения, которые по уровню угрозы более серьезны, чем ХПН.
- Предынсультное состояние, кровоизлияние в оболочки головного мозга, а также ранний период после него.
- Психоэмоциональная неуравновешенность, тяжелые психические расстройства – шизофрения, психопатия, эпилепсия, МДП.
- Олигофрения, слабоумие, сниженный интеллект.
- Гипербилирубинемия.
- Артериальная гипертензия, способная привести к инсульту прямо во время процедуры.
- Заболевания крови – лейкоз, апластическая анемия. Возрастает вероятность разрушения клеток и развития кровотечения.
- Злокачественные опухолевые процессы. Увеличивается риск распространения раковых клеток с кровотоком.
Важно знать! Еще одной причиной, запрещающей применение гемодиализа, являются физиологические трансформакции в организме, обусловленные возрастом пациента от 85 лет и старше. При наличии сахарного диабета данный порог снижается до 70 лет.
Устройство и принцип работы аппарата для очистки крови
Очистка крови выполняется с помощью специального аппарата, который называется «искусственной почкой». Конструкцию устройство может иметь различную, но принцип действия остается неизменным – удаление вредных веществ методом диффузии и конвекции. В комплект входят следующие элементы:
-
система, подающая кровь и регулирующая ее продвижение во время очистки;
- диализатор, в котором расположен двухсторонний фильтр;
- емкость для очищающего раствора;
- экран, на котором отображается и контролируется весь процесс.
Принцип работы аппарата достаточно прост. Кровь из вены поступает в прибор через специальные трубки. В аппарат одновременно подается раствор, который проходит сквозь фильтр с одной стороны, и кровь – с другой. Биологическая жидкость возвращается обратно в сосудистую систему, а отработанный состав с токсическими отходами удаляется.
Формирование фистулы
Чтобы подготовить пациента к хроническому гемодиализу, необходимо сформировать у него артериовенозную фистулу – отверстие, обеспечивающее свободный доступ к сосудам, через которое можно вливать и выводить нужное количество крови. Она создается посредством хирургического вмешательства на запястье или локтевом сгибе. Процедура проходит в несколько этапов.
- Выполняется местная анестезия (реже – общая).
- Участок обрабатывается антисептическими средствами.
- С помощью разреза обнажается артерия, делается перевязка, после этого – иссечение.
- Выводится боковая вена, на которую накладываются зажимы.
- Выполняется рассечение обоих видов сосудов, после чего они сшиваются между собой.
- Рана ушивается, и на это место накладывается стерильная повязка.
Установка фистулы длится менее часа, и при правильно проведенной манипуляции прооперированный участок быстро заживает.
Алгоритм проведения искусственной фильтрации в стационаре
Гемодиализ проводится в специализированных центрах или отделениях, где имеется аппарат «искусственная почка». В настоящее время используются установки «BAXTER-1550», «FREZENIUS 4008S», «NIPRO AURDIAL», «Фрезениус». Больные доставляются «Скорой помощью», переводятся из других стационаров или приходят самостоятельно на плановую процедуру по индивидуальной программе.
Подготовительный этап
Предварительный этап включает следующие мероприятия.
-
Проведение профилактической беседы, объяснение сути процедуры.
- За неделю до процедуры формируется артериовенозная фистула.
- Как альтернатива фистулы проводится вживление под кожу протезов из синтетических материалов.
- Перед сеансом необходимо измерение температуры, артериального давления, пульса.
Во время выполнения процедуры, до ее начала и после окончания осуществляется контроль показателей состояния организма.
Описание процедуры
Гемодиализ выполняется в следующей последовательности.
- Пациент располагается в кресле «полулежа», рядом находится установка.
- Для сообщения с организмом врач подключает венозную либо артериовенозную линию.
- При включении насоса устанавливается определенное давление, которое влияет на скорость подачи крови.
- Выполняется собственно процесс очищения.
- Гемодинамическая жидкость возвращается в кровеносное русло.
- На место введения иглы накладывается повязка, фистулу закрывают до следующей процедуры.
В некоторых случаях с целью предупреждения инфицирования назначается прием антибактериальных таблеток, а также используются гемостатические (кровоостанавливающие) препараты.
Проведение гемодиализа в домашних условиях
Специальное оборудование помогает заменить естественный фильтр и проводить очистку крови в домашних условиях. Оно имеет компактные габариты и понятный интерфейс, что позволяет с легкостью управлять аппаратом даже обычному человеку, не специалисту.
Процедура может проводиться каждый день, ее продолжительность составляет 2-4 часа. Преимуществом является удобство, безопасность, отсутствие необходимости посещения медицинского учреждения и вероятности заражения гепатитом В.
В Европейских странах и США данный вариант считается эффективной альтернативой амбулаторному лечению и широко распространен. Единственным недостатком является высокая стоимость диализатора, а также существует необходимость краткого обучения. Подойдет в этом случае «Руководство по диализу» Дж. Даугирдаса.
Осложнения
Не секрет, что развитие почечной недостаточности часто приводит к нарушениям в работе других органов и систем.
Поэтому после гемодиализа могут возникнуть различные побочные эффекты и осложнения в виде таких состояний:
- падения или повышения артериального давления;
- анемии вследствие снижения уровня эритроцитов;
- тошноты и рвоты, связанной с нарушением функций ЖКТ;
- мышечных судорог, обусловленных чрезмерным забором жидкости;
- нарушений неврологического характера;
- гиперкалиемии и перикардита;
- реакции биосовместимости.
Помимо указанных возможны такие осложнения, как аритмия, дисэквилибрум-синдром, отек легких и мозга. В этом случае пациента направляют в реанимационное отделение и осуществляют непрерывный контроль его состояния.
Диета для пациентов на диализе
Большое значение в сохранении результата гемодиализа имеет лечебное питание. В данном случае несоблюдение его принципов сводит на нет все усилия врачей и усугубляет состояние пациента. Диета составляется индивидуально в каждой конкретной ситуации, но базой ее считается диетический стол № 7, а именно его разновидности – 7А и 7В. Его особенностью является исключение из привычного рациона продуктов, способных увеличивать скорость выработки эндотоксинов.
Основными принципами лечебного питания считаются:
- контроль уровня кальция и фосфора;
-
сокращение нормы поваренной соли;
- замещение животного белка растительным аналогом, снижение общего потребления;
- ограничение продуктов, богатых калием: сухофрукты, орехи, бананы, шоколад;
- исключение из рациона пищи, задерживающей жидкость: соленья, копчености, кофе.
В меню следует включить нежирное мясо, рыбу, овощи, фрукты, постные супы, понемногу растительное и сливочное масло. Необходимо строго следить за количеством употребляемой жидкости, чтобы исключить появление отеков.
Калорийность рациона должна быть не менее 40 ккал/кг веса больного. Оптимальными способами кулинарной обработки являются варка, приготовление на пару.
Стоимость гемодиализа
Процедура считается относительно недешевой. Желающим проводить хронический гемодиализ следует знать, что стоимость изменяется в разных клиниках и странах. Общая сумма складывается из нескольких факторов:
- степень тяжести пациента;
- наличие сопутствующих заболеваний;
- уровень респектабельности медицинского учреждения.
В частных клиниках в статью расходов включено:
- услуги ухода, предоставляемого персоналом;
- оплата палаты;
- дополнительные расходы.
Сумма, указанная в прейскуранте, вносится единовременно при поступлении в медицинский центр в момент заключения договора. Она должна совпадать с той, которую назвал врач, предоставляющий консультацию.
Страна, в которой проводится гемодиализ | Общая стоимость процедуры и пребывания в клинике |
---|---|
Россия | Москва – 97650 руб.; Санкт-Петербург – от 14500 руб.; Ростов-на-Дону – от 13000 руб. |
Израиль | «Ассута», «Хадасса» – от 300 долларов. |
Германия | Центр «Штутгарт» – от 200 евро. |
США | Нью-Йорк – 250-300 долларов. |
Но нередко возникают ситуации, когда процедура может быть выполнена бесплатно. Только в этом случае речь идет не о лечении за рубежом и не о частных клиниках. Больным в критическом состоянии проводится срочная гемодиафильтрация.
Качество жизни и прогнозы
При возникновении сомнений относительно пользы гемодиализа, стоит задуматься, сколько живут люди, соглашаясь на малоприятную процедуру. Согласно статистике экстракорпоральное очищение крови увеличивает продолжительность жизни на 15-20 лет. Важные условия: сеансы нельзя откладывать на следующий день, пропускать их; запрещено самостоятельно прекращать прием назначенных медикаментов и нарушать диету.
Если не произвести трансплантацию пораженного органа, а регулярно пользоваться аппаратом «искусственная почка», можно прожить еще лет 20, но тогда «сидеть» на процедуре придется пожизненно. При этом пациент умирает не от почечной недостаточности, а от воспалительных или инфекционных заболеваний и их последствий. Это обусловлено сильным ослаблением иммунитета, на фоне которого любой возбудитель может нанести непоправимый вред здоровью и жизни.
Трансплантация как альтернатива диализу
В различных странах ежегодно 60-100 пациентам на 1 млн. населения требуется проведение заместительной почечной терапии (ЗПТ) вследствие развития терминальной стадии хронической недостаточности фильтрующего органа. Еще недавно это звучало как приговор. Сегодня медицина предлагает три основных метода поддержания жизни людей с данным диагнозом. Первые два предполагают внепочечное очищение крови – перитонеальный или гемодиализ. Третий считается наиболее приемлемым, поскольку заключается в пересадке здорового органа от донора.
Важно знать! Несмотря на постоянно совершенствующуюся медицинскую технику, хронический гемодиализ имеет множество отрицательных побочных эффектов и обстоятельств, ухудшающих самочувствие больного. Поэтому он может рассматриваться как промежуточное звено терапии.
Пациенты же с трансплантированным органом (если не происходи отторжения) могут жить, как прежде, и качество жизни у них намного выше. Несмотря на то, что с экономической стороны данный метод читается невыгодным в силу высокой стоимости, он является вариантом выбора при терминальной стадии ХПН.
Заключение
Если врач предлагает пройти гемодиализ, значит, он исключает вероятность самостоятельного восстановления почками своих физиологических функций. У пациента в этом случае существует два пути: согласиться на рекомендованную процедуру или задуматься о трансплантации донорского органа. Определяющим фактором каждого из предложенных вариантов считается время, которое при серьезных поражениях почек нельзя терять, поскольку оно бесценно.
Хронический гемодиализ
Хронический гемодиализ —
обычная терапия терминальной стадии заболевания почек и многих форм отравления,
представляет собой перфузию крови больного и диализного раствора, расположенных
по разные стороны мембраны. Вода и растворенные вещества, в том числе мочевина
и электролиты, проникают через мембрану. Эффективность диализа зависит
от размера растворенных частиц, скорости кро-вотока и диализата и характеристик
диализной мембраны.
Показания к диализу
ОПН (гл. 99), подготовка
больных с ХПН к трансплантации почки и другие больные с ХПН при ухудшении
качества жизни. Большинству больных проводят диализ в течение 4 ч 3 раза
в неделю и назначают диету, содержащую 40-60 г белка, с ограничением Na
и К. К поддерживающей диете добавляют фосфатсвязыва-ющие антациды, фолат
и поливитамины.
Доступ
В типичных случаях доступ
осуществляют через подкожную артериовенозную фистулу или шунт. Альтернатива
— искусственные фистулы и чрескожные подключичные или бедренные катетеры.
У больных с ХПН хирургический доступ проводят, когда уровень креатинина
в сыворотке крови достигает 600-800 мкмоль/л (70-90 мг/л), так как обычная
фистула может быть не использована на протяжении нескольких недель. Шунты
и катетеры являются временными устройствами. Протезные фистулы — факторы
риска инфекции, тромбоза и аневризм. Другие осложнения, характерные для
диализа, представлены в табл. 101-1.
Инфекция, сопутствующая диализу,
обычно вызвана стафилококком и может вести к сепсису и (или) эндокардиту.
При хроническом гемодиализе
многие проявления уремии сохраняются, хотя и становятся менее тяжелыми.
Обострение анемии отмечают при кровопотере и дефиците фолата. Ухудшается
течение атеросклероза. Другие осложнения включают перикардит, дивертикулез,
гепатит (чаще ни А, ни В тип), импотенцию и кисты почек. Интоксикация алюминием
может вести к диализной деменции, характерен фатальный синдром, проявляющийся
нарушением речи, эпилептическими припадками и миоклонусом. Нарушение
равновесия — симптом, отражающий дисфункцию ЦНС, варьирующую от тошноты
до эпилептических припадков и обусловленную снижением объема циркуляции
и осмолярными сдвигами, обычно возникающими начале лечения. Почечная остеодистрофия
может прогрессировать или проявляется остеомаляцией с болями в костях и
переломами.
Таблица 101-1 Осложнения диализа
Причина | Проявление |
Инфекция | Кровотечение |
Тромбоз | Артериальная |
Повреждение | Кардиальная |
ЗСН | Колики, |
Синдром | Судороги |
Рециркуляция | Гиповентиляция, |
Перитонеальный диализ
Альтернатива хроническому
гемодиализу и имеет перед ним преимущества, выражающиеся в безопасности,
отсутствии необходимости доступа к кровеносным сосудам, отсутствии кровопотери,
менее выраженной нагрузке на сердечно-сосудистую систему и независимости
больного. Главным осложнением является перитонит, наиболее часто вызываемый
стафилококком. Нарушение питания обусловливает потерю белка, гипертриглицеридемию,
гипернатриемию, гипергликемию, ожирение; могут развиваться кардиопульмональные
нарушения.
Трансплантация почки
В настоящее время трансплантация
почки проводится при терминальных стадиях заболевания почек. Иммунологическое
отторжение трансплантата представляет собой главный риск для выживания;
в трансплантации почек сейчас достигнуты значительные успехи, и риск для
реципиентов существенно уменьшился. Переносимость трансплантата детерминирована
генетической совместимостью донора и реципиента, основанной на подборе
антигенов HLA. I класс антигенов определяют с помощью исследования лимфоцитов;
II класс антигенов (DR) — в смешанной культуре лимфоцитов. Гены HLA передаются
наследственным путем гаплоидным набором от каждого из родителей. Выживание
трансплантата, полученного от родственников реципиента, улучшается при
подборе по антигенам I класса. Подбор по антигенам II класса более важен
для успешного приживления трупных трансплантатов. Предварительная сенсибилизация
(наличие антител против донорских антигенов АВО или I класса), определенная
с помощью пробы на перекрестную совместимость, служит противопоказанием
к трансплантации. Гемотрансфузия, проведенная перед трансплантацией, улучшает
выживание трансплантата, хотя некоторые больные мо-гут быть сенсибилизированы.
Противопоказания к трансплантации
почки включают предварительную сенси-илизацию, экстраренальные заболевания
(ИБС, сосудистое поражение головного
Таблица 101-2 Противопоказания к
трансплантации почки
Абсолютные Обратимый патологический | Относительные Пожилой возраст |
Источник: From Carpenter
C.B., Lazarus J.M.:, HPIM-13.
мозга, дыхательная недостаточность
или злокачественные образования), активные инфекционные процессы, пожилой
возраст больных, активный гломерулонефрит и излечимые заболевания почек
(табл. 101-2).
Отторжение
Отторжение трансплантата
может быть: 1) сверхострым (немедленная недостаточность трансплантата,
вызванная предварительной сенсибилизацией), 2) острым (от нескольких недель
до нескольких месяцев, характеризуется повышенным уровнем креатинина в
сыворотке, АГ, лихорадкой, болезненностью в области трансплантата, перегрузкой
объемом и низким диурезом; эти проявления лечат интенсивной иммуносупрессивной
терапией) или 3) хроническим (месяцы, годы; с последующей потерей функции
и развитием АГ).
Таблица 101-3 Осложнения иммуносупрессивной
терапии
Азатиоприн Подавление костного мозга | Глюкокортикоиды Инфекция |
Иммуносупрессивная терапия
Применяется для предотвращения
отторжения аллотрансплантата (табл. 101-3). Азатиоприн тормозит синтез
ДНК и (или) РНК и является основой иммунодеп-рессивной терапии. Его назначают
перед трансплантацией и на весь последующий период, применяют для профилактики
острого отторжения, при обязательном динамическом контроле за общим анализом
крови.
При ухудшении функции почек
дозы снижают. Показателями токсичности служат: низкое содержание лейкоцитов,
редко тромбоцитопения, желтуха и алопеция. Высокие дозы глюкокортикоидов
назначают в качестве поддерживающей терапии для предотвращения острого
отторжения; хроническое отторжение трансплантата часто резистентно к стероидам.
Цикл оспорив блокирует синтез Т-хелперами (CD 4+) интерлейкина-2, что позволяет
увеличить сроки выживания трансплантатов, облегчает тяжесть эпизодов острого
отторжения и позволяет уменьшить дозы глюкокортикоидов. Наиболее важным
ограничивающим фактором является дозозави-симая нефротоксичность циклоспорина,
она не коррелирует с его содержанием в крови. Проявления нефротоксичности
циклоспорина включают олигурию, развившуюся после трансплантации, постепенное
повышение креатинина в сыворотке крови, АГ, гиперкалиемию и канальцевый
ацидоз. Другие осложнения представлены гепатотоксичностью, тремором, гипертрофией
десен и гирсутизмом. Изучают эффективность антитромбоцитарного глобулина
и моноклональных антител.
В дополнение к острому отторжению
другие причины ранней посттрансплата-ционной олигурии включают снижение
ОЦК, обструкцию мочеточника и стеноз почечной артерии. Заключительное обследование
составляют УЗИ почек и радио-нуклидное сканирование. Острое отторжение
может начаться спустя несколько дней после трансплантации. Уровень натрия
в моче может быть низким. При подозрении на отторжение биопсия почечного
трансплантата предпочтительнее эмпирической терапии.
Поражения клубочков в трансплантате
включают рецидивирующий гломерулонефрит, хроническое отторжение и цитомегаловирусную
гломерулопатию с нефро-тическим синдромом.
( справочник Харрисона по внутренним болезням )