Показания и противопоказания к обезболиванию

НАРКОЗ

Пресакральная и околокопчиковая блокады, показания, противопоказания, техника.

Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову, показания, техника, клинические эффекты.

Паравертебральная блокада, показания, техника, осложнения.

Паранефральная блокада по А.В.Вишневскому, показания, противопоказания, техника, осложнения.

Блокада круглой связки печени, показания, противопоказания, техника.

Межреберная новокаиновая и новокаин — спиртовая блокада, показания, техника, осложнения.

Шейная вагосимпатическая блокада, показания, техника, осложнения.

Проводниковая анестезия пальцев, показания, техника, предостережения при использовании.

Внутрикостная анестезия, показания, противопоказания, техника, осложнения.

Внутривенная местная анестезия, показания, техника, осложнения.

Перидуральная анестезия, техника, показания и противопоказания, осложнения.

Спинномозговая анестезия, показания, противопоказания, техника проведения, осложнения.

Способы местной анестезии (терминальная, местная инфильтрационная по Вишневскому, проводниковая, внутривенная, внутрикостная).

ЛЕЧЕБНЫЕ БЛОКАДЫ

Наркоз (общее обезболивание) – временное выключение сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслабление скелетных мышц, вызванных воздействием на ЦНС наркотических веществ.

Общие (неспецифические) компоненты анестезии

Наркоз (от греч. — цепенею);

Аналгезия (отсутствие боли);

Нейровегетативная блокада;

Обездвиживание и миоплегия;

Адекватный газообмен;

Адекватное кровообращение;

Регуляция обменных процессов.

Специальные (специфические) компоненты анестезии

Кардиоплегия;

Кардиостимуляция;

АИК;

Искусственная почка;

Гетерогенная печень.

Показания к наркозу

Травматичные продолжительные операции;

Наличие противопоказаний для проведения местной анестезии (ранний детский возраст, психическая неуравновешенность);

Операции, при которых местная анестезия мало эффективна (вскрытие гнойников, наличие рубцов в зоне операции и пр.);

Категорический отказ больного от операции под местной анестезией.

Противопоказания к наркозу (общей анестезии)

Детские анестезиологи считают, что для снижения риска осложнений следует отложить проведение наркоза у детей при следующих состояниях:

Острые заболевания дыхательных путей.

Острые инфекционные заболевания.

Выраженная гипотрофия.

Пиодермия (гнойные высыпания на коже).

Резко выраженный рахит.

Состояние после вакцинации (менее 6 месяцев).

Гипертермия неясной природы.

У взрослых противопоказаниями к наркозу, проводимому при плановых операциях, будут следующие патологические состояния.

Противопоказания к наркозу со стороны нервной системы:

Острые неврологические заболевания

Острые психиатрические заболевания

Противопоказания к наркозу по сердечно-сосудистой системе:

Острый инфаркт миокарда, от начала развития которого прошло менее одного (а лучше шести) месяцев

Диастолическое («нижнее») артериальное давление выше 110 mm Hg

Некомпенсированная сердечная недостаточность (нарастание отеков на ногах, усиление одышки, слабости)

Данные УЗИ сердца: фракция выброса (ФВ) менее 40%, тяжелый стеноз аортального или митрального клапанов

Противопоказания к наркозу со стороны дыхательной системе:

Обострение бронхиальной астмы

Острый или обострение хронического бронхита

Пневмония

Хочется обратить Ваше внимание на тот факт, что не существует противопоказаний к наркозу при проводимых по экстренным показаниям операциях. Главная цель экстренных операций – это спасение жизни пациента, поэтому в данной ситуации рассуждать о каких-либо противопоказаниях к наркозу просто не корректно.

Противопоказания к спинальной и эпидуральной анестезии

Существует ряд относительных и абсолютных противопоказаний для проведения спинальной анестезии, а также эпидуральной анестезии. К абсолютным противопоказаниям относятся:

Отказ пациента от проведения спинальной анестезии.

Инфекция в месте укола.

Нарушения свёртывающий системы крови, отвечающей за адекватную остановку кровотечения.

Гиповолемия, представляющая собой состояние сниженного наполнения сосудов кровью, встречающееся, при кровотечении или тяжелом обезвоживании.

Неврологическая болезнь без четкого диагноза.

Повышенное внутримозговое давление.

При наличии абсолютных противопоказаний проведение спинальной анестезии строго воспрещается.

Противопоказания к местной анестезии

Абсолютных противопоказаний к проведению местной анестезии нет. Однако существует ряд относительных противопоказаний к местному наркозу, рассмотрим их:

Аллергическая реакция на предыдущее введение местного анестетика.

Обширная операция, требующая введения большого объема местного анестетика.

Тяжелые заболевания печени (большинство местных анестетиков, кроме новокаина).

Дефицит псевдохолинэстеразы (для новокаина).

Эпилепсия.

Ситуации, отмеченные в пунктах 2-4 сопряжены с большим риском передозировки местным анестетиком.

1. IV. Общее управление организацией.
2. MRP, MRPII, ERP -системы. Определения. Общее и различия в применении.
3. Абсолютные противопоказания
4. Антидепрессанты. Показания и противопоказания.
5. Антисептика, определение, виды современной антисептики (механическая, физическая, химическая, биологическая).
6. Аритмии. Определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
7. Асептика (определение, методы).
8. Ассимиляция и диссимиляция как основа самообновления биологических систем. Определение, сущность, значение.
9. Ассимиляция и диссимиляция как основа самообновления биологических систем. Определение, сущность, значение.
10. Безопасность на производстве, определение, способы и средства
11. Бред. Определение,симптоматика.Бредовые синдромы.
12. ВАЛЮТНАЯ СИСТЕМА: ЕЕ ЭЛЕМЕНТЫ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ВИДЫ

Определяя показания к различным видам местного обезболивания, целесообразно руководствоваться следующими общими положениями. Местное обезболивание показано у ослабленных и истощенных больных, у стариков и лиц пожилого возраста, у людей, страдающих дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, т. е. тогда, когда современное общее обезболивание — интубационный наркоз с мышечными релаксантами и ИВЛ сопряжено со значительным риском. Речь идет, естественно, об операциях, осуществление которых возможно под местным обезболиванием. Следует всегда помнить о том, что обезболивание не должно быть опаснее самой операции. При кратковременных, небольших операциях всегда предпочтительнее местное обезболивание. Как правильно подчеркивают К. Horatz, G. Schontag (1979), «малые наркозы связаны с большим риском».

Определяя степень риска современного общего обезболивания, не следует забывать о «наркозных» смертях и других тяжелых последствиях общего обезболивания.

О смерти от наркоза на операционном столе сообщает P. Lauwers (1978) из Бельгии. J. Wig и соавт. (1979) из Англии опубликовали случай остановки сердца на операционном столе, связанной с наркозом.

D. Langrehr и соавт. (1978) на основании анализа 95 506 наркозов при различных хирургических вмешательствах выявили ряд следующих тяжелых осложнений: у 68 больных после наркоза возникла острая дыхательная недостаточность, в том числе у 14 — связанная с остаточной кураризацией и у 30—с наркотической депрессией дыхания, и лишь У 24 больных она была следствием сердечно-легочной недостаточности от основного заболевания. У 59 больных на операционном столе наступила асистолия или фибрилляция желудочков. У 23 из них авторы не могут исключить связь летального исхода с операцией и наркозом.

Н. Miichler (1978) описал опасности и осложнения общего обезболивания, связанные с техническими дефектами наркозных и дыхательных аппаратов, приводящими к острой тяжелой интоксикации или вызывающими разрыв легочной ткани с развитием пневмоторакса и пневмомеди-астинума. По данным В. Smallhout (1978), значительно возросло число смертей, причиной которых является наркоз. Эта цифра достигла 25— 30% операционной летальности, что связано, по мнению автора, с расширением показаний к общему обезболиванию.

J. Van de Walle (1978), рассматривая случаи наркозной смерти и исключив чисто хирургические осложнения у крайне тяжелобольных, стоящих, по его определению, «одной ногой в могиле», выявил следующие причины смерти во время общего обезболивания: неправильная оценка состояния больного перед операцией, недостаточное или невнимательное наблюдение над физиологическими параметрами во время анестезии, методические ошибки в проведении наркоза и некомпетентность анестезиолога. О несчастных случаях при анестезии по результатам опроса 2000 практических анестезиологов сообщают J. Utting и соавт. (1979): за 1970—1977 гг. отмечено 602 случая, из которых смертельный исход наступил в 277. В качестве основных причин смерти и тяжелых поражений головного мозга отмечены следующие: технические ошибки— 163, сопутствующие заболевания — 37, дефекты ведения послеоперационного периода — 33, передозировка наркотических препаратов— 18, повышенная чувствительность к препаратам — 16. Среди 163 технических ошибок чаще всего встречались ошибки при интубации (50), неисправность аппарата (40), аспирация желудочного содержимого (22), гипотония (16), гипоксия (11), подача, вместо кислорода закиси азота (16) или С02 (14).

Приведенные данные свидетельствуют об известном риске при общем обезболивании. Их следует учитывать, определяя показания к местному обезболиванию при операциях, позволяющих избежать наркоза. При этом, естественно, хирург обязан хорошо и свободно владеть избранным им методом местной анестезии. Недостаточное владение методом местного обезболивания — основное противопоказание к его применению.

Одним из общепризнанных показаний к местному обезболиванию являются амбулаторные операции. О широком применении местной анестезии при амбулаторных хирургических вмешательствах пишут и зарубежные хирурги [DecheneJ., 1978; Wallstab G., 1978, и др.]. Обобщая опыт 19 376 хирургических вмешательств, проведенных в амбулаториях ГДР G. Wallstab отмечает, что 14 473 проведены с использованием различных видов местного обезболивания. При этом инфильтрационная анестезия была использована у 8643 больных, проводниковая по Оберсту — у 5424, проводниковая субакси-лярная — у 144, внутрикостная — у 140, другие виды проводниковой анестезии — у 82 больных, внутривенная регионарная анестезия — у 40 больных. Приведенные данные свидетельствуют о том, что в амбулаторной практике у наибольшего числа больных оказалась показанной местная инфильтрационная анестезия.

Противопоказаниями к применению местного обезболивания является в первую очередь повышенная индивидуальная чувствительность больного к местным анестетикам, детский возраст (моложе 10 лет), оперативные вмешательства у больных с повышенной нервно-психической возбудимостью. Местная анестезия противопоказана при экстренных операциях, связанных с острой кровопотерей, где необходимо немедленное вмешательство для остановки кровотечения. Противопоказаниями для местной инфильтрационной анестезии служат и выраженные фиброзные изменения в тканях.

Ряд противопоказаний связан с использованием адреналина в составе обезболивающего раствора. Это в первую очередь тяжелые формы гипертонической болезни, стенокардия, коронарокардиосклероз, нарушения сердечного ритма.

Некоторые из указанных противопоказаний можно преодолеть при сочетании местного обезболивания с НЛА и общей анальгезией.

Осложнения местного обезболивания. Осложнения при различных видах проводниковой, спинномозговой и перидуральной анестезии приведены в соответствующих главах. Здесь мы остановимся на осложнениях местной инфильтрационной анестезии, связанных главным образом с передозировкой анестетика или адреналина в составе обезболивающего раствора. При передозировке новокаина и его аналогов, возможной при использовании концентрированных растворов или проникновения слабых растворов анестетика непосредственно в кровяное русло через поврежденный сосуд (интравазально), наблюдаются следующие признаки интоксикации: со стороны центральной нервной системы — симптомы раздражения мозговых оболочек: беспокойство, судороги, делириозное состояние, коматозная депрессия, при ее прогрессировании — остановка дыхания. Со стороны сердечно-сосудистой системы: покраснение кожи, повышение артериального давления, тахикардия; при нарастании признаков интоксикации — коллапс, брадикардия, исчезновение пульса и остановка сердца.

Следует учитывать, что токсичность местного анестетика увеличивается пропорционально квадрату его концентрации. Лучший способ предупреждения интоксикации — использование для местного обезболивания слабых, разбавленных растворов анестетика.

Лечение осложнений. В легких случаях рекомендуется ингаляция кислорода и купирование судорог введением барбитуратов в наркотических дозах, при тяжелых осложнениях следует вводить сердечные и сосудосуживающие средства, переливать кровезаменители, проводить ИВЛ через маску или интубационную трубку, массаж сердца и весь комплекс реанимационных мероприятий.

Как известно, в состав обезболивающего раствора часто входит адреналин — вазоконстриктор, увеличивающий длительность анестезии и уменьшающий резорбцию анестетика, а следовательно, и его токсичность. Этот своеобразный «химический турникет» позволяет получать хороший обезболивающий эффект при более низких концентрациях местного ацестетика. Однако передозировка адреналина может вызвать явления интоксикации в виде беспокойства, страха, тремора, похолодания кожи, одышки, головной боли; в тяжелых случаях бывают нарушения сердечного ритма, фибрилляция желудочков.

Возможны осложнения типа аллергических реакций из-за индивидуальной повышенной чувствительности к тому или иному анестетику, они проявляются в виде уртикарной сыпи, отека, бронхо- и ларингоспазма, в тяжелых случаях возможен анафилактический шок. При лечении анафилактических реакций применяют кортико-стероиды, антигистаминные препараты, при спазмах бронхов — кислородные ингаляции, бронхо- и спазмолитические средства.

Методы лечения при интоксикации различными местными анестетиками описаны в главе II.

Профилактикой возможных осложнений местного обезболивания являются: целенаправленное выяснение анамнестических данных о повышенной индивидуальной чувствительности к препарату, клиническое обследование для выявления противопоказаний, тщательное соблюдение дозировок анестетиков и методики обезболивания, позволяющей избежать интравазальных инъекций раствора.

Осложнением местной анестезии следует считать и недостаточное обезболивание, так называемую «гипостезию». Она возможна при затянувшейся операции или пренебрежении определенными методическими приемами. Если дополнительные инъекции обезболивающего раствора не обеспечат должной анестезии, то следует ввести диазепам или малые дозы фентанила. При неэффективности этих мер переходят к общему обезболиванию.

Кузин М. И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание, 1982