Показания и противопоказания к операции при митральном стенозе
а) Чрескожная баллонная митральная вальвулотомия (чрескожная БМВ). У пациентов с легким или умеренным митральным стенозом без симптомов это состояние часто сохраняется в течение ряда лет, и клинический прогноз у них подобен прогнозу у здоровых пациентов соответствующего возраста. Однако тяжелый или симптоматический митральный стеноз ассоциируется с плохим долгосрочным прогнозом, если стеноз не устраняют механически.
Чрескожная БМВ — вмешательство выбора для лечения митрального стеноза, хирургическое лечение в настоящее время оставляют в резерве для пациентов, которые не являются кандидатами на чрескожную БМВ.
Баллонная митральная вальвулотомия (БМВ) рекомендуется пациентам с симптомами умеренного или тяжелого митрального стеноза (площадь отверстия клапана < 1 см2/м2 поверхности тела или < 1,5 см2 у взрослых с нормальной массой тела) с благоприятной морфологией клапана, без МР (или с легкой МР) и без тромбоза ЛП. Даже легкие симптомы, например незначительное снижение толерантности к физической нагрузке (ТФН), являются показанием к БМВ, т.к. это вмешательство имеет низкий операционный риск, облегчает симптомы и улучшает долгосрочный прогноз. Кроме того, БМВ рекомендуется бессимптомным пациентам с умеренным или тяжелым митральным стенозом, если обструкция МК привела к АГ с систолическим легочным давлением > 50 мм рт. ст. в покое или 60 мм рт. ст. при нагрузке.
Баллонную митральную вальвулотомию (БМВ) целесообразно проводить даже при неидеальной морфологии клапана пациентам с симптомами и высоким риском выполнения хирургического вмешательства, в т.ч. пациентам с рестенозом после проведенной ранее БМВ или комиссуротомии. В эту группу пациентов входят очень пожилые, пациенты с сопутствующей тяжелой ИБС, пациенты, у которых митральный стеноз осложняется заболеваниями легких, почек или новообразованиями, женщины детородного возраста, которым протезирование МК нежелательно, и беременные женщины с митральным стенозом.
Баллонную митральную вальвулотомию (БМВ) можно выполнить пациентам с умеренным или тяжелым митральным стенозом и впервые возникшей ФП и пациентам с «легким» митральным стенозом при наличии выраженной легочной гипертензии (ЛГ). В последней группе причиной ЛГ, вероятно, является обструкция клапана, даже если ее степень не соответствует критериям тяжелой обструкции по площади отверстия клапана. БМВ также возможна у пациентов с сопутствующей небольшой или умеренной аортальной регургитации (АР).
Одна техника чрескожного метода заключается в проведении баллонного флотирующего катетера через МПП (после транссептальной пункции), расширении отверстия до 23-25 мм введением баллона в виде песочных часов и раздувании его внутри отверстия клапана.
В качестве альтернативы можно ввести через отверстие МК два баллона поменьше (15-20 мм) «бок в бок». Третий метод включает ретроградное нетранссеп-тальное расширение отверстия МК: баллон вводят через МК, используя управляемый проводник катетера. Поскольку стоимость баллонного катетера высокая, для стран с ограниченными финансовыми ресурсами разрабатывают металлические вальвулотомы, которые можно использовать повторно. Ранние результаты после их применения такие же хорошие, как и результаты после использования баллонных катетеров.
Площадь отверстия митрального клапана в проспективном рандомизированном исследовании до вмешательства и через 6 мес и 7 лет после баллонной митральной вальвулотомии (БМВ),
открытой митральной комиссуротомии (ОMKT) и закрытой митральной комиссуротомии (ЗМКТ).
Через 6 мес и через 7 лет результаты БМВ были одинаковы с теми, кому выполнили ОМКТ, и превосходили результаты ЗМКТ.
Разделение комиссур и удаление кальцификатов обеспечивают улучшение функции клапана. В нескольких исследованиях гемодинамические результаты БМВ были вполне благоприятными с уменьшением трансмитрального градиента давления в среднем с 18 до 6 мм рт. ст., небольшим (в среднем на 20%) повышением СВ и увеличением площади МК с 1 до 2 см2. Особенно впечатляющие результаты — у молодых пациентов без выраженного утолщения клапана или кальцификации. Увеличенное легочно-сердечное сопротивление (ЛСС) быстро снижалось, хотя не полностью. Показатели смертности находились в пределах от 1 до 2%.
Осложнениями были эмболии сосудов головного мозга, перфорация сердца ( 1% каждое) и развитие достаточно тяжелой МР, при которой понадобилась операция (2%), в 15% случаев развивалась меньшая, но все же нежелательная степень МР. У 5% пациентов остается небольшой ДМПП, в большинстве случаев он закрывается или уменьшается в размерах самостоятельно.
В редких случаях дефект достаточно большой и приводит к правожелудочковой недостаточности. Это осложнение наиболее часто наблюдается при неудачной митральной вальвулотомии.
Гемодинамическая польза и вероятность осложнений после БМВ предсказуемы и определяются анатомией стенозированного клапана. Ригидный утолщенный клапан с выраженным подклапанным фиброзом и кальцификацией обусловливает субоптимальные результаты.
По данным ЭхоКГ пациентов делят на 3 группы:
группа 1 — с податливой некальцинированной передней створкой и мало измененными хордами;
группа 2 — с податливой некальцинированной передней створкой, но с утолщением и укорочением хорд (< 10 мм длиной);
группа 3 — с доказательствами кальцификации клапанного аппарата (любой степени) на флюороскопии.
Лучшая выживаемость в течение 3 лет отмечается в группе 1 (89%), далее идут группа 2 (78%) и группа 3 (65%).
Существует альтернативая система оценки ригидности створки, их утолщения, кальцификации клапанных и подклапанных структур в баллах от 0 до 4.
Сумма баллов < 8 обычно ассоциируется с отличными краткосрочными и долгосрочными результатами, сумма баллов > 8 — с менее впечатляющими результатами, включая риск развития МР. Кальцификация комиссур является предиктором плохого прогноза.
ЧПЭхоКГ следует проводить непосредственно перед БМВ для исключения тромбоза ЛП и подтверждения, что отсутствует умеренная или тяжелая МР. ЧПЭхоКГ также подходит для оценки тяжести митрального стеноза и морфологии МК, если ТТЭхоКГ оказалась недостаточно информативной, но хордальный аппарат при ЧПЭхоКГ визуализируется хуже, чем при ТТЭхоКГ. Во время БМВ для мониторирования местонахождения катетера и баллона, оценки гемодинамических результатов после каждого раздувания и выявления таких осложнений, как МР, используют ТТЭхоКГ, ЧПЭхоКГ и внутрисердечную ЭхоКГ.
У пациентов с анатомически положительными результатами долгосрочный прогноз благоприятен, с отличной выживаемостью без функциональной недостаточности и без необходимости хирургического вмешательства или повторной БМВ. В проспективном рандомизированном исследовании, в котором пациентов с тяжелым митральным стенозом рандомизировали на тех, кому проводили БМВ, закрытую хирургическую вальвулотомию и открытую хирургическую вальвулотомию, получили одинаковые клинические результаты после БМВ и открытой хирургической вальвулотомии, которые превосходили результаты закрытой хирургической вальвулотомии.
Через 7 лет площадь отверстия МК была одинаковой после БМВ и открытой хирургической вальвулотомии, причем существенно больше, чем в группе закрытой хирургической вальвулотомии. В другом рандомизированном исследовании пожилых больных с менее подходящей морфологией клапана пациенты, рандомизированные в группу БМВ, имели меньшую площадь отверстия МК и большую вероятность развития рестеноза (28% vs 18%) через 4 года по сравнению с пациентами после открытой комиссуротомии. Есть сообщения об отличных результатах у детей и подростков в развивающихся странах. Молодые пациенты имеют податливый клапан, идеальный для БМВ.
Чрескожная БМВ при митральном стенозе, техника Inoue.
(А) Катетер продвигают в ЛП транссептально, а затем проводят антеградно через отверстие МК.
По мере раздувания баллона его дистальная часть расширяется первой, затем баллон тянут назад так, чтобы он плотно закрыл отверстие МК.
При дальнейшем раздувании сначала расширяется проксимальная часть баллона к его центру в стенозированном отверстии.
Острия стрелок указывают на центральную часть баллона— «талию».
(Б) Затем расширяется центральная часть баллона, что приводит к разделению комиссур и увеличению отверстия.
(В) В результате успешной БМВ существенно увеличивается площадь отверстия МК,
о чем свидетельствует снижение градиента диастолического давления (закрашенные области на графике) в левом желудочке (ЛЖ) (малиновый цвет) и давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) (голубой цвет).
Долгосрочная выживаемость (А) и выживаемость без симптомов (Б) после БМВ 879 пациентов, которых стратифицировали по исходным показателям ЭхоКГ и морфологическим данным: сумма баллов < 8 или > 8.
Пациенты с более низкой суммой баллов имели достоверно лучший прогноз первоначально и в течение следующих 12-13 лет.
б) Хирургическая вальвулотомия при митральном стенозе. Для лечения ревматического митрального стеноза есть 3 хирургических метода:
(1) закрытая митральная вальвулотомия через транспредсердный или трансжелудочковый доступ;
(2) открытая митральная вальвулотомия, т.е. под прямым визуальным контролем с аппаратом искусственного кровообращения (АПК), которую можно комбинировать с резекцией створок, вмешательством на хордах и аннулопластикой, если есть МР;
(3) протезирование МК.
Хирургическое вмешательство рекомендуется пациентам с тяжелым митральным стенозом и выраженными симптомами (III или IV ФК NYHA), когда выполнение БМВ невозможно или противопоказано из-за постоянного тромбоза ЛП или умеренной либо тяжелой МР, или при кальцификации клапана, но приемлемом хирургическом риске.
Предпочтительным хирургическим решением во всех случаях, когда это возможно, является восстановление клапана (открытая хирургическая вальвулотомия с дополнительными вмешательствами или без них). Хирургическое лечение целесообразно у пациентов с тяжелым митральным стенозом или тяжелой ЛГ, когда БМВ выполнить невозможно, а также у пациентов с умеренным или тяжелым митральным стенозом с рецидивами эмболий, несмотря на антикоагулянтную терапию.
1. Закрытая митральная вальвулотомия. Закрытую митральную вальвулотомию сегодня редко используют в США, заменяя ее БМВ, которая намного эффективнее у пациентов, являющихся кандидатами на закрытую митральную вальвулотомию. Закрытая митральная вальвулотомия популярна в развивающихся странах, где пациенты с митральным стенозом моложе, поэтому имеют более податливые клапаны и где важным фактором являются расходы на открытую сердечную хирургию и баллонные катетеры для БМВ. Но даже в этих странах закрытая митральная вальвулотомия вытесняется БМВ.
Вмешательство выполняют без АИК через трансжелудочковый доступ. Закрытая митральная вальвулотомия эффективна при условии, что МР, тромбоз ЛП или кальцификация клапана не являются серьезными и что сращение и укорочение хорд нетяжелое. В отборе подходящих кандидатов на эту процедуру полезно использовать ЭхоКГ, позволяющую выявить пациентов без кальцификации клапана или плотного фиброза. Если возможно, закрытую митральную вальвулотомию лучше выполнять с наличием в операционной АИК; если хирург не сможет достичь удовлетворительного результата, пациента можно перевести на АИК и закончить вальвулотомию под прямым визуальным контролем или провести протезирование клапана.
В среднем площадь отверстия МК увеличивается на 1 см2, и только 20-30% пациентов понадобится протезирование МК в течение 15 лет. Госпитальная летальность в специализированных центрах составляет 1-2%. Заметное улучшение симптомов отмечается у большинства пациентов, а пациенты с низкими показателями при ЭхоКГ до вмешательства имеют отличную долгосрочную выживаемость. Длительное наблюдение показало, что исходы наилучшие, если операцию выполняют до развития хронической ФП и/или СН, а осложнения встречаются чаще, когда клапаны кальцинированы и/или значительно утолщены.
2. Открытая митральная вальвулотомия. Большинство хирургов в настоящее время предпочитают выполнять открытую митральную вальвулотомию. Эту операцию чаще всего выполняют пациентам с митральным стенозом, у которых МК слишком деформирован или кальцинирован для проведения БМВ. При открытой митральной вальвулотомии используют АПК, чтобы получить сухое, спокойное сердце; температуру тела обычно снижают, сердце останавливают и аорту периодически пережимают. Удаляют тромбы из ЛП и его ушка; ушко часто ампутируют, чтобы избежать потенциального источника послеоперационных эмболий. Комиссуры рассекают и, если необходимо, разделяют сросшиеся сухожильные хорды и подлежащие папиллярные мышцы, со створок клапана удаляют депозиты кальция. Легкую и даже умеренную МР можно корректировать тем же способом, как при первичной МР.
После выключения АПК измеряют давление в ЛП и ЛЖ, чтобы убедиться в эффективности вальвулотомии. Если она неэффективна, можно предпринять другие попытки. Если восстановление невозможно (чаще всего вследствие тяжелой деформации и кальцификации клапана и подклапанного аппарата с сопутствующей регургитацией, которую нельзя скорректировать) следует выполнить протезирование клапана. У пациентов с ФП во время операции выполняют радиочастотную аблацию ЛЖ, чтобы увеличить вероятность долгосрочного синусового ритма. Открытая вальвулотомия осуществима и успешна у 80% пациентов, операционная летальность составляет 1%, частота повторных операций по протезированию МК — от 0 до 16% в течение 36-53 мес, 10-летняя выживаемость — от 81 до 100%.
в) Рестеноз после вальвулотомии. Митральная вальвулотомия (чрескожная баллонная или открытая либо закрытая хирургическая) является паллиативным вмешательством, и даже когда она успешна, сохраняется некоторая степень дисфункции МК. Поскольку прооперированный клапан не является нормальным, в параклапанной области обычно сохраняется турбулентный кровоток, в результате возможен рестеноз. Изменения аналогичны постепенному развитию обструкции при врожденном двухстворчатом АК или рецидивирующей ревматической лихорадке (иногда). Вероятно, что процесс избыточного отложения кальция на створках клапана и повышенная в результате этого жесткость ревматического клапана аналогичны изменениям, наблюдаемым при стенозе АК.
По одним только клиническим признакам частота рестеноза оценивается очень широко (от 2 до 60%). Рецидив симптоматики обычно является не следствием рестеноза, а может ассоциироваться со следующими причинами:
(1) неадекватной первой операцией с остаточным стенозом;
(2) увеличенной тяжестью МР вследствие либо операции, либо инфекционного эндокардита;
(3) прогрессированием аортального порока;
(4) развитием КБС.
Истинный рестеноз возникает в течение последующих 10 лет менее чем у 20% пациентов.
Таким образом, у правильно отобранных пациентов митральная вальвулотомия является вмешательством низкого риска, приводящим к существенному увеличению размера отверстия МК и благоприятно изменяющим клиническое течение заболевания, неизбежно прогрессирующего без вмешательства. Давление в ЛА падает сразу и убедительно, если митральная обструкция эффективно устранена. Клиническое улучшение у большинства пациентов сохраняется в течение 10-15 лет.
К моменту повторной процедуры из-за симптомов ухудшения клапан обычно больше кальцинирован и деформирован, чем во время первой операции, поэтому он может быть непригоден для адекватного восстановления и становится необходимым протезирование МК.
г) Протезирование митрального клапана. Протезирование МК рекомендуется пациентам с симптоматикой и тяжелой МР, когда БМВ или хирургическое восстановление МК невозможно. Чаще протезирование МК показано пациентам с комбинацией митрального стеноза и умеренной или тяжелой МР, пациентам с выраженной кальцификацией комиссур, тяжелым фиброзом и подклапанным сращением, а также пациентам, которым ранее уже выполняли вальвулотомию. Операционная летальность при изолированном протезировании МК варьирует от 3 до 8% в большинстве центров, а в больших базах данных (16 105 таких операций) составляет в среднем 6,04% среди пациентов с митральным стенозом и/или МР, например в STS National Database.
Искусственные клапаны ассоциируются с повышенным риском в связи с изнашиванием клапана и необходимостью постоянной антикоагулянтной терапии, поэтому порог показаний к оперативному лечению должен быть выше у пациентов, у которых до-операционная оценка допускает возможность протезирования МК, чем у пациентов, которым показана только вальвулотомия. Обычно механический клапан предпочтительнее, когда протезируют МК по поводу митрального стеноза у пациентов моложе 65 лет, особенно с ФП, т.к. необходима постоянная антикоагулянтная терапия.
У таких же пациентов, но с синусовым ритмом механический клапан предпочтительнее из-за риска повреждения тканей клапана и вероятности второй операции в будущем. Однако некоторым молодым пациентам можно подобрать биосинтетический клапан, принимая во внимание их стиль жизни, несмотря на риск повреждения клапана. Биосинтетический клапан также подходит пациентам, которые не могут принимать варфарин, и лицам старше 65 лет.
Протезирование МК показано следующим пациентам с митральным стенозом, не подходящим для вальвулотомии:
(1) с площадью отверстия МК < 1,5 см2 при III или IV ФК NYHA;
(2) с тяжелым митральным стенозом (площадь отверстия клапана < 1 см2), II ФК NYHA и тяжелой ЛГ (систолическое давление в ЛА > 70 мм рт. ст.).
Поскольку у пациентов с IV ФК NYHA риск операционной летальности может быть достаточно высоким (от 10 до 20%), операцию следует провести, если возможно, до того, как пациент достигнет этой стадии. С другой стороны, пациентам даже с таким высоким риском нельзя отказывать в операции, если у них нет сопутствующих заболеваний, которые исключают возможность проведения хирургического вмешательства или его удовлетворительный результат.
Стратегия ведения пациентов с митральным стенозом.
БМВ — баллонная митральная вальвулотомия; ДЛА — давление в легочной артерии; ЛП — левое предсердие;
МК — митральный клапан; МР — митральная регургитация; ПоМК — площадь отверстия митрального клапана;
ФП — фибрилляция предсердий; ЧБМВ — чрескожная баллонная митральная вальвулотомия; ЭхоКГ — эхокардиография.
— Возврат в раздел сайта «кардиология»
Оглавление темы «Митральный стеноз.»:
- Митральный стеноз — причины и механизмы развития
- Кровоток при митральном стенозе и изменения сердца
- Симптомы и клиника митрального стеноза у пациента
- Тоны и шумы сердца при аускультации митрального стеноза
- Методы обследования при митральном стенозе
- Течение и прогноз митрального стеноза
- Лечение митрального стеноза без операции лекарствами
- Операции при митральном стенозе и их эффективность