Показания и противопоказания к проведению операции

Показания.

1.
Абсолютные
– когда отказ от операции приведет к
ухудшению состояния или смерти.

А)
абсолютные к экстренной операции
(жизненные) – когда отказ от операции
приведет к ухудшению состояния или к
смерти в настоящий момент: асфиксии,
острые кровотечения, острые гнойные
заболевания.

Б)
абсолютные к плановой операции – когда
отказ от операции не приведет к ухудшению
состояния или смерти в настоящий момент,
но иным способом излечение невозможно:
злокачественные опухоли.

2.
Относительные
– когда отказ от операции не приведет
к ухудшению состояния или смерти.

А)
заболевания которые в настоящий момент
не опасны, но могут быть излечены только
хирургически: доброкачественные опухоли.

Б)
заболевания, лечение которых может быть
как консервативным так и хирургическим:
язвенная болезнь желудка, ишемическая
болезнь сердца.

Противопоказания.

1.
Абсолютные
– когда хирургическая операция с высокой
степенью вероятности приведет к ухудшению
состояния или смерти больного: свежий
инфаркт миокарда, острая недостаточность
мозгового кровообращения

2.
Относительные
– когда хирургическая операция ухудшит
течение сопутствующих заболеваний:
бронхиальная астма, гипертоническая
болезнь, сахарный диабет.

44)
Предоперационная подготовка больных
к экстренным и плановым операциям.

Общая
подготовка:
— Улучшение сосудистой деятельности,
коррекция нарушений микроциркуляции;
— Борьба с дыхательной недостаточностью;
— Дезинтоксикационная терапия; — Коррекция
нарушений в системе гемостаза.
Специальная
подготовка:
Зависит от специфики проводимого
оперативного вмешательства.

45)
Этапы хирургической операции.
Хирургический
доступТребования,
предъявляемые к хирургическому доступу,
— минимальная травматичность, обеспечение
хорошего угла оперативной деятельности,
а также условий для тщательного выполнения
основного этапа операции. Хороший доступ
определяет минимальную травматизацию
тканей крючками, обеспечивает хороший
обзор операционного поля и тщательный
гемостаз. Для всех существующих типичных
операций разработаны соответствующие
хирургические доступы, лишь при нетипичных
операциях (например, при обширных
повреждениях тканей при травме,
огнестрельных ранениях) приходится
выбирать хирургический доступ с учётом
изложенных выше требований.
Хирургический
приёмОсновные
приёмы при выполнении операции, техника
конкретных оперативных вмешательств
излагаются в курсе оперативной хирургии,
окончание основного этапа операции
(перед ушиванием раны) обяза- тельно
включает тщательную проверку гемостаза
— остановки кровотечения, что является
важным моментом профилактики вторичных
кровотечений.
Ушивание
раны
Завершающий
этап операции — ушивание раны. Оно должно
проводиться тщательно во избежание
прорезывания швов, развязывания лигатур,
расхождения краёв операционной раны.
Значительные трудности с ушиванием
раны возникают при нетипичных операциях,
когда приходится закрывать рану
перемещёнными лоскутами тканей, кожи
или свободной пересадкой кожи.

46)
Наблюдение за состоянием больного в
послеоперационном периоде.
При
наблюдении и уходе за оперированным
больным медсестра должна
с полным вниманием относиться ко всем
его жалобам, оценивать вид и выражение
его лица, поведение, особенности дыхания,
проверять пульс,
следить за правильностью и удобством
положения больного на койке, за состоянием
повязки, за чистотой нательного и
постельного белья, кожи и полости рта
больного. Просьбы больного, не
противоречащие назначенному режиму,
должны быть тотчас удовлетворены. О
всех тревожных изменениях в состоянии
больного и о его неотложных просьбах,
вызывающих у медсестры сомнение, нужно
немедленно уведомить дежурного
хирурга.
Сама операционная рана после
операций, законченных наложением швов,
почти не требует ухода. Сразу по окончании
операции на рану поверх повязки кладут
мешочек с песком (давление предупреждает
образование гематомы), который снимают
через 5—6 час. В дальнейшем нужно только
следить за повязкой — не сбилась ли
она, не промокла ли кровью. В последнем
случае кровавое пятно смазывают спиртовым
раствором йода и подбинтовывают повязку.
Обильное промокание повязки кровью
заставляет срочно вызвать врача. Все
лечение раны при
заживлении ее первичным натяжением
заканчивается снятием швов на 7— 10-й
день, после чего на несколько дней
закрывают неокрепший рубец наклейкой.
В остальном послеоперационный уход
проводится по общим правилам.

47)
Осложнения послеоперационного
периода.
Осложнения,
проявившиеся непосредственно во время
операции.
Кровотечение
(малая потеря крови, большая потеря
крови)., Повреждение органов и тканей.,
Тромбоэмболические осложнения.,
Осложнения анестезии.
Осложнения
в органах и системах, на которых
проводилось оперативное
вмешательство.
Вторичные
кровотечения (причины: соскальзывание
лигатуры с кровеносного сосуда; развите
гнойного процесса -эрозивное)., Развитие
гнойных процессов в зоне оперативного
вмешательства., Расхождение швов.,
Нарушение функций органов после
вмешательств на них (нарушение проходимости
ЖКТ, желчевыводящих путей).
В значительном
числе случаев указанные осложнения
требуют повторных оперативных
вмешательств, часто в неблагоприятных
условиях.
Осложнения,
проявившиеся в послеоперационном
периоде.
(Осложнения
в органах, на которые оперативное
вмешательство непосредственного влияния
не оказывало).
Осложнения
со стороны сердечно-сосудистой
системы.
Первичные
– когда имеет место развитие сердечной
недостаточности из-за болезни самого
сердца;
Вторичные – сердечная
недостаточность развивается на фоне
тяжелого патологического процесса
(гнойная интоксикация, кровопотеря и
др.);
Острая сердечно-сосудистая
недостаточность; Инфаркт миокарда;
аритмии и др.; Коллапс /токсический,
аллергический, анафилактический, кардио-
и неврогенный/; Тромбозы и эмболии /в
основном замедление кровотока в сосудах
вен нижних конечностей при варикозной
болезни, тромбофлебитах и др., пожилой
и старческий возраст, онкологическая
патология; ожирение, активация свертывающей
системы, нестабильная гемодинамика,
повреждение стенок сосуда и др./.
Осложнения
со стороны дыхательной системы.
Острая
дыхательная недостаточность;
Послеоперационная пневмония; Бронхит;
Плеврит; Ателектаз; Отек легких.
Принципы
профилактики.
Ранняя активизация больных; Дыхательная
гимнастика; Адекватное положение в
постели; Адекватное обезболивание;
Антибиотикопрофилактика; Санация
трахеобронхиального дерева (отхаркивающие
средства, санация через интубационную
трубку; санационная бронхоскопия);
Контроль за плевральной полостью
(пневмо-, гемоторакс, плеврит и др.);
Массаж, физиотерапия.
Осложнения
со стороны органов пищеварения чаще
имеют функциональный характер.
Паралитическая
непроходимость (приводит к повышению
внутрибрюшного давления, энтеральной
интоксикации).
Пути профилактики
паралитической непроходимости: во время
операции – бережное отношение к тканям,
гемостаз, блокада корня брыжейки кишки,
минимальное инфицирование брюшной
полости; ранняя активизация больных;
адекватный режим питания; декомпрессивные
мероприятия; коррекция электролитных
расстройств; перидуральная анестезия;
новокаиновые блокады; стимуляция
кишечника; физиотерапевтические
мероприятия.

Послеоперационная диарея (понос)
– истощает организм, приводит к
обезвоживанию, снижает иммунобиологическую
резистентность;
Причины:
ахолитические поносы (обширные резекции
желудка); укорочение длины тонкой кишки;
нервно-рефлекторные; инфекционного
происхождения (энтериты, обострение
хронического заболевания кишечника);
септические поносы на фоне тяжелой
интоксикации.
Осложнения
со стороны печени.
Печеночная
недостаточность /желтуха,
интоксикация/.
Осложнения
со стороны мочевыделительной системы.
острая
почечная недостаточность /олигурия,
анурия/; острая задержка мочи /рефлекторная/
ишурия; обострение имеющейся патологии
/пиелонефрит/; воспалительные заболевания
/пиелонефрит,цистит, уретрит/.
Осложнения
со стороны нервной системы и психической
сферы.
боли;
нарушение сна; п/о психозы; парестезии;
параличи.
Пролежни –
асептический некроз кожи и предлежащих
тканей вследствие компрессионного
нарушения микроциркуляции.
Наиболее
часто возникают на крестце, в области
лопаток, на затылке, задней поверхности
локтевых суставов, пятках. Вначале ткани
становятся бледными, в них нарушается
чувствительность; затем присоединяется
отечность, гиперемия, развитие участков
некроза черного или коричневого цвета;
появляется гнойное отделяемое, вовлекаются
предлежащие ткани вплоть до
костей.
Профилактика:
ранняя
активизация; разгрузка соответствующих
областей тела; гладкая поверхность
кровати; массаж; обработка антисептиками;
физиотерапия; противопролежневый
массаж;
Лечение.
Стадия ишемии – обработка кожи камфорным
спиртом. Стадия поверхностного некроза
– обработка 5% раствором перманганата
калия или 1% спиртовым раствором
бриллиантового зеленого для образования
струпа. Стадия гнойного воспаления –
по принципам лечения гнойной
раны.
Осложнения
со стороны операционной раны.
Кровотечение
(причины: соскальзывание лигатуры с
кровеносного сосуда; развите гнойного
процесса – эрозивное; изначально
недостаточный гемостаз); Образование
гематом; Формирование воспалительных
инфильтратов; Нагноение с образованием
абсцессов или флегмоны (нарушение правил
асептики, первично-инфицированная
операция); Расхождение краев раны с
выпадением внутренних органов (эвентрация)
– вследствие развития воспалительного
процесса, снижении регенеративных
процессов (онкопатология, авитаминоз,
анемия и др.);
Профилактика
раневых осложнений:
Соблюдение асептики; Бережное отношение
к тканям; Предупреждение развития
воспалительного процесса в зоне
оперативного вмешательства (адекватная
антисептика).

6

1. Предоперационный
   период и подготовка больного к операции.

2. Грыжи.
   Понятие. Этиология, Патогенез.
   Предрасполагающие факторы. Общая
   симптоматология грыжи. Диагностика.

3. Мастопатия.
   Этиология, классификация, клиника,
   диагностика. Основные принципы лечения.

1.
————————————————————————————————————————————————

ЦЕЛЬ предоперационной
подготовки − снижение риска развития
интра- и послеоперационных осложнений.

Начало предоперационного
периода обычно совпадает с моментом
поступления больного в хирургический
стационар. Иногда же при госпитализации
пациента планируется консервативное
лечение, а необходимость операции
возникает внезапно при развитии
какого-либо осложнения. Таким образом,
наиболее правильно считать, что
предоперационная подготовка начинается
с момента постановки диагноза, требующего
операции и принятия решения о выполнении
оперативного вмешательства. Заканчивается
же она подачей больного в операционную.
Весь предоперационный
период условно делится на два этапа:
диагностический
и подготовительный.
Для достижения цели предоперационной
подготовки врач-хирург должен решить
следующие задачи:

• Установить точный
  диагноз основного заболевания и
  определить показания к операции и
  срочность ее выполнения.

• Оценить состояние
  основных органов и систем организма
  (выявить сопутствующие заболевания).

• Осуществить
  психологическую подготовку.

• Провести
  общесоматическую подготовку.

• По показаниям
  выполнить специальную подготовку.

• Непосредственно
  подготовить больного к операции.

Решение первых двух
задач осуществляется во время проведения
диагностического этапа. Третья, четвертая
и пятая задачи являются компонентами
подготовительного этапа. Непосредственная
подготовка стоит несколько особняком
и проводится перед самой операцией.

Диагностический этап

Задачи диагностического
этапа — установление точного диагноза
основного заболевания и выяснение
состояния основных органов и систем
организма. Постановка точного
хирургического диагноза — залог
успешного результата оперативного
лечения. Именно точный диагноз с указанием
стадии, распространенности процесса и
его особенностей позволяет выбрать
оптимальный вид и объем хирургического
вмешательства. Однако прежде всего
точная диагностика необходима для того,
чтобы решить вопрос о срочности операции
и степени необходимости применения
хирургического метода лечения. Основными
показаниями к экстренной операции
прежде всего являются кровотечение
любой этиологии и острые заболевания
воспалительного характера.

Показания к операции разделяют на абсолютные и относительные.

Абсолютными
показаниями
к операции являются заболевания и
состояния, которые представляют угрозу
жизни больного и могут быть ликвидированы
только хирургическим способом лечения.

Абсолютные показания,
по которым выполняются экстренные
операции, иначе называются жизненными.
К этой группе показаний относятся:
асфиксия, кровотечение любой этиологии,
острые заболевания органов брюшной
полости (острый аппендицит, острый
холецистит, острый панкреатит,
перфоративная язва желудка и
двенадцатиперстной кишки, острая
кишечная непроходимость, ущемленная
грыжа), острые гнойные хирургические
заболевания (абсцесс, флегмона,
остеомиелит, мастит и пр.).

Относительными
показаниями к операции являются две
группы заболеваний:

1. Заболевания,
которые могут быть излечены только
хирургическим методом, но не угрожающие
непосредственно жизни больного
(варикозное расширение подкожных вен
нижних конечностей, неущемленные грыжи
живота, доброкачественные опухоли,
желчнокаменная болезнь и др.).

2. Заболевания, порой
достаточно серьезные, лечение которых
принципиально может осуществляться
как хирургически, так и консервативно
(ишемическая болезнь сердца, облитерирующие
заболевания сосудов нижних конечностей,
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки и др.).

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫМ ОПЕРАЦИЯМ

Усовершенствование известных и разработка новых методов пластики позволили значительно расширить показания к устранению различных дефектов тканей лица и лицевого скелета. Этому способствуют не только достижения в области оперативной техники, рационального планирования методов пластики, но также данные о роли биологических процессов в заживлении ран и приживлении пересаженных тканей.

Показания. Выбор метода пластики определяется характером и размером дефекта, состоянием местных тканей, общим состоянием и возрастом больного. При определении показаний учитываются происхождение дефекта и срок, прошедший после его возникновения. При дефектах тканей лица, возникших после механической, термической травмы и после удаления доброкачественных опухолей, восстановительные операции могут быть осуществлены во всех фазах течения раневого процесса и показаны тогда, когда показано первичное и вторичное закрытие ран. Различают: 1) первичную пластику; 2) первично-отсроченную пластику, когда показано наложение первично-отсроченного шва; 3) пластику в период для наложения раннего вторичного шва, т. е. тогда, когда имеются показания к наложению шва на гранулированную рану; 4) пластику в период для наложения позднего вторичного шва, т. е. в тех случаях, когда после иссечения свежего рубца имеются показания к наложению позднего вторичного шва.

Указанная классификация четко определяет показания к применению восстановительных операций в ранние сроки при учете не только времени, прошедшего после развития дефекта, но также состояния и фазы течения раневого процесса.

Восстановительные операции, производимые спустя 6—8 мес или в любые другие поздние сроки после развития дефекта тканей челюстно-лицевой области, относятся к поздней (вторичной) пластике. Показания и противопоказания к выполнению восстановительных операций в этих случаях определяются общим состоянием и возрастом больного, размером дефекта и другими общими и местными факторами.

Исходя из этого, дефекты и деформации тканей лица, возникшие в результате перенесенных инфекционных заболеваний (нома, сифилис, волчанка, остеомиелит и др.), можно устранять только через 6—8 мес и более после полной ликвидации местных воспалительных явлений и признаков основного заболевания. К этому сроку обычно повышается иммунобиологическая активность тканей вокруг дефекта и во всем организме, что положительно влияет на исход восстановительных операций.

Более строго решается вопрос о сроках выполнения восстановительных операций при возмещении дефектов, возникающих после удаления злокачественных опухолей челюстно-лицевой локализации. Первичная пластика показана при возмещении дефектов тканей лица после радикального удаления злокачественных опухолей I и II стадий в случае отсутствия метастазов. Если возникают сомнения в радикальности оперативного вмешательства и если удаляют злокачественные опухоли значительных размеров, подвергшиеся лучевой и химиотерапии, вопрос о восстановительных операциях в ранние сроки решают индивидуально.

Рентгеноанатомия височно-нижнечелюстного сустава у детей

Планирование восстановительных операций. Каждая восстановительная операция требует четкого планирования. План оперативного вмешательства составляют с учетом причин, вызвавших дефекты и деформации тканей лица и лицевого скелета, и на основании анализа размера, характера и топографии дефекта. Важно изучить состояние тканей в окружности дефекта и области деформации, оценить общее состояние больного, состояние его нервной системы и органов ротовой полости. При планировании восстановительных операций большое значение придают запасу тканей, окружающих дефект, находящихся вблизи него, и возможности рационального использования тканей из других областей тела. При этом учитывают запас и эластичность тканей, цвет кожи, наличие волос и степень выраженности подкожного жирового слоя.

При возмещении дефектов нижней челюсти выбор костного трансплантата (ребра или гребешка подвздошной кости) определяется размером и локализацией дефекта. При возмещении дефектов тканей приротовой области и устранении дефектов нижней челюсти следует продумать принцип изготовления формирующих, фиксирующих и замещающих протезов. При планировании восстановительных операций необходимо соблюдать правило: каждый предыдущий этап пластики должен обеспечивать благоприятный исход последующего этапа. Это достигается при тщательном продумывании не только каждого этапа пластики в отдельности, но и всех последующих этапов в их органической взаимозависимости и взаимосвязи. При выполнении многоэтапной пластики различают основные этапы оперативных вмешательств и этапы корригирующих операций. К основным этапам пластики относятся перемещение местных тканей, заготовка и перенос к дефекту тканей из отдаленных областей тела, формирование частично или полностью утраченных органов, возмещение дефектов с расчетом на рубцевание и сокращение тканей. Корригирующими операциями достигаются окончательное восстановление анатомии и функции органов, устраняются эстетические нарушения.

При планировании контурной пластики выбор материала для пересадок определяется не только анатомическими, но и функциональными особенностями деформированной области. В областях, где эстетического эффекта удается достигнуть восстановлением анатомических контуров (скуловая, подглазничная области, область лба, надбровной дуги и др.), следует применять твердые материалы (хрящ или имплантаты). При деформациях тканей приротовой области контурная пластика осуществляется эластическими материалами (подкожными жировыми лоскутами, фасцией и др.).

При планировании восстановительных операций важно установить порядок и срок их выполнения. Следует учитывать время года, ибо, как показал опыт, осенью, когда организм насыщен витаминами и не испытывает светового голодания, и в ранний зимний период, когда эти факторы еще сохраняются, репаративные процессы протекают благоприятнее. На этом основании целесообразнее наиболее ответственные этапы пластики (формирование стебля, распластывание тканей, большие операции местными тканями) производить в осенний и ранний зимний периоды.

При планировании восстановительных операций следует учитывать болезни обмена (ожирение) и хронические интоксикации, которые развиваются при курении и алкоголизме и отрицательно влияют на процессы приживления тканей и заживление ран.