Показания и противопоказания к проведению психотерапии
Психотерапия — показания, побочные эффектыПсихотерапия объединяет в лечении психических и соматических расстройств и заболеваний психологические методы целенаправленного психического воздействия при сознательном использовании отношений между врачом и пациентом. Новые методы исследований с применением фототехнологий могут свидетельствовать о том, что психотерапия приводит в действие не только психические феномены, но и вызывает доказуемые нейробиологические изменения! Условия для проведения психотерапии: • Со стороны врача/психотерапевта: В качестве важнейшего решающего фактора рассматриваются отношения «врач-пациент» (перенос и обратный перенос). Балинтовские группы важны для переработки проблем в отношениях «врач-пациент». Основные элементы психотерапии: Основные элементы психотерапевтического процесса: Психодииамика: внутренние психические процессы, образующие основу здорового и нарушенного переживания событий и поведения, базирующиеся главным образом на психоаналитическом учении о личности и болезни. • Психосоциальные факторы риска: стресс (дистресс), личность группы риска (поведение типа А), жизненные события (критические события) в качестве пусковых механизмов Показания для психотерапии• Психореактивные расстройства: реакции на стресс («стрессовое заболевание»), сомато-психические расстройства (психические реакции на (тяжелые) соматические заболевания (например, у онкологических или диализных пациентов или в трансплантационной медицине)) • Психосоматические заболевания • «Невротический характер»/личностные расстройства: Опасность длительной психотерапии: Возможные негативные эффекты психотерапии: Важно: Обязательным для назначения психотерапии является установление показаний, наличия соответствующей картины болезни и реалистичное целеполагание. Проблемные пациенты, встречающиеся в повседневной врачебной практике (Ermann):
— Также рекомендуем «Методы психотерапии и их эффективность» Оглавление темы «Лечение психических заболеваний»:
|
Показания и противопоказания для психотерапии Показания для терапии очень широки.
Применяя медицинскую, психологическую и педагогическую модели психотерапии, можно сказать, что психотерапия показана во всех тех случаях, когда для нее отсутствуют противопоказания.
Поэтому важнее ответить на вопросы: какие социальные и возрастные группы больше других нуждаются в психотерапии? Где наши усилия окажутся эффективнее? Какой должна быть эффективная психотерапия? А вот проводиться терапия может только в тех случаях, когда клиент или пациент мотивирован и от него получено информированное согласие на участие в психотерапии.
Думая о показаниях к лечению, уместно знать аксиому Пола Гордона (1969): .
Итак, психотерапия показана в тех случаях, когда отсутствуют противопоказания для ее проведения.
Можно назвать три таких главных противопоказания: — по жизненным показаниям необходимо иное, непсихотерапевтическое воздействие; — психотерапия не эффективна; — психотерапия противопоказана в связи с морально — этическими ограничениями.
Теперь разъясним противопоказания на примерах.
У человека высокая температура.
Мы можем снизить ее, погрузив пациента в гипноз.
А можем, диагностировав опасное и бурно развивающееся инфекционное заболевание, провести лечение антибиотиками и сульфаниламидами и снизить температуру, таким образом вылечив пациента.
В этом случае по биологическим показаниям необходимо лекарственное, а не психотерапевтическое воздействие.
Или еще один пример.
У человека, проживающего в так называемой , — страх нападения, страх за свою жизнь.
При помощи индивидуального и группового психотерапевтического воздействия можно уменьшить этот страх.
И человек с пониженным чувством опасности может стать жертвой нападения.
Поэтому здесь нужны не психотерапевтические, а социальные меры защиты данного человека.
Переходим ко второму противопоказанию.
Психотерапия не эффективна, например, тогда, когда у тяжело больного человека не образуются условные рефлексы.
Возможно, вас просят работать с тяжело слабоумным человеком.
И вы понимаете, что уровень его психического развития настолько низок, что ваши усилия попросту не будут оставлять никаких следов в его мозгу.
В других случаях терапия не эффективна в исполнении конкретных специалистов с конкретными клиентами или пациентами.
Одни специалисты чувствуют себя не эффективными с детьми, другие — с пожилыми людьми.
У кого — то хуже результат при работе с определенными расстройствами.
Например специалист эффективно работает с истерическими нарушениями и не эффективно с навязчивостями, и т.
д.
Противопоказания в связи с морально — этическими ограничениями очень зависят от конкретной школы психотерапии.
Известно, что совершенно недопустимое в одной школе приветствуется и одобряется в другой школе как наиболее правильный стиль поведения.
Традиционный психоаналитик обязан соблюдать нейтральность в отношениях с пациентом, тогда как специалист в области гештальт — терапии, и особенно поведенческой терапии, во время сеанса активен, эмоционален, стимулирует пациента.
Во многих школах запрещена психотерапия без обратной связи, когда терапевт выступает перед аудиторией клиентов и пациентов, и каждый из них лишен возможности диалога с терапевтом.
Во многих школах запрещены интимные отношения с клиентами и пациентами.
Соблюдение морально — этических правил является гарантией того, что терапевт будет принят своим профессиональным сообществом, что его работа будет эффективной.
В. В. Макаров. Лекции по психотерапии. М., 1999.
RSS 
azps@azps.ru
Определение психотерапии. Медицинская, психологическая и эклектическая модели психотерапии. Средства воздействия в психотерапии: вербальные, невербальные, личность терапевта. Показания и противопоказания к психотерапии.
Психотерапия – это система методов психического воздействия с лечебными и профилактическими целями на психику (личность), а через психику (личность) на весь организм и поведение пациента. Психотерапевтическое вмешательство – вид, форма психотерапевтического воздействия, которое характерезуется определенными целями и соответствием им выбором средств воздейств, т.е методов.
3 основных типа психотерапевтического вмешательства: психоаналитическое, поведенческий и гуманистический. Объект – личность больного.
Модели психотерапии:
В медицинской модели основной упор делается на знание нозологии, синдромологии, клинической картины расстройств. Основной мишенью такой модели является симптом. Активность пациента сводится к минимуму – к вере во врача и проводимое лечение. Врач–психотерапевт в такой модели психотерапии занимает позицию эксперта, который лучше знает и понимает «наивного» пациента.
Психологическая модель –
«взаимодействие» – когда активен не только психотерапевт, но и сам клиент (в этом случае термин «пациент» неуместен, так как клиент не является пассивным объектом манипуляций психот-вта); «сосуществование» – когда подчеркивается идея не деятельностного совместного пребывания психотерапевта и клиента в психотерапевтическом контакте, а обмен эмоциями и смыслами; «внутреннее постижение» – когда клиент движется во внутреннем пространстве по им же определяемой траектории;
«безусловная любовь» – когда клиент и психотерапевт вступают в особые отношения психологической интимности, наполненные любовью и принятием.
Это приводит к тому, что психотерапевт может рассказать о клиенте все – особенности его эго–объективных отношений в детстве, травмы, особенности процессов совладания и защиты и т. п., но не может передать жизненный дух клиента.
Эклектическая модель. Ф. Торн, полагал, что образцом для психотерапевта должна быть клиническая медицина и что «терапия должна быть привязана к диагнозу, с ясным формулированием показаний и противопоказаний к использованию всевозможных методов».
Торн понимал, что психотерапия — это лишь один из нескольких выборов, которые могут быть использованы врачами.
Комплексный подход к лечению различных заболеваний, учитывающий наличие в этиопатогенезе 3-х факторов (биологического, психологичекого и социального), обуславливает необходимость коррегирующих воздействий направленных на каждый из факторов. Психотерапия может применяться как основной или дополнительный вид терапии в комплексной системе лечения пациентов с различной нозологией.
Показания к психотерапии определяются ролью психологического фактора в этиопатогенезе. Т.е. чем больше выражена психогеннная природа заболевания (понятна связь между ситуацией, личностью и болезнью), тем больше адекватным и необходимым становится применение психотерапевтических методов.
· Показания могут быть обусловленны и возможными последствиями заболевания, связанными с клиническими, психогологическими и социо-психологическими проблемами (например при появлении вторичной невротической симптоматики возникшей под воздействием психотравмической ситуации в основе которой – основное заболевание).
· Неадекватная реакция на болезнь (анозогностическая, ипохондрическая)
· процесс реабилитации к новым социально- психологическим условиям возникшим в результате болезни.
· При длительных хронических заболеваниях и развивающихся на фоне их трансформаций личностностных особенностей + рассмотрние каждого конкретного случая (индивидуально-психологические особобенности пациента и др).
Противопоказания: состояния неясного сознания, в особенности бреда отношения и воздействия, острые соматические сосояния и вегетативные кризы; + противопоказания могут различаться к разным видам пс/терапии (пациентам с серд/сосуд. заболеваниями, а так же с эпилепсией противопоказано и холотопное дыхание).
Эффективность психотерапии.
Эффективность психотерапии. Факторы, определяющие эффективность психотерапии. Оценка эффективности (требования к построению исследования).
Факторы определяющие эффективность психотерапии:
1.ожидания пациента;
2. значение для пациента лечения и излечения;
3. характер проблем и заболевания пациента;
4. то, насколько клиент готов к сотрудничеству;
5. ожидания, опыт терапевта;
6. специфическое воздействие конкретных методов психотерапии.
8. ЭКСПРЕССИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПОДРОСТКОВ
10. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РАЗЛИЧНЫМ ТИПАМ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
…
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Для широкого спектра симптоматических неврозов, патологий характера и пограничных состояний, то есть для всей непсихотической и неорганической психопатологии поддерживающая психотерапия обычно не является наилучшей формой лечения. Показания к поддерживающей психотерапии у таких пациентов чаще всего зависят от противопоказаний к экспрессивной психотерапии.
Поскольку пациенты с достаточно сильным Эго, то есть пациенты с неврозами и непограничной патологией характера хорошо поддаются любой модальности терапии, основанной на психоанализе, но особенно – экспрессивной психотерапии и психоанализу (Kernberg et al, 1972), поддерживающая психотерапия показана им лишь в том случае, когда у пациентов недостаточно мотивации или психологического мышления либо же способности и желания для того, чтобы два-три раза в неделю участвовать в экспрессивной психотерапии.
Когда мы думаем о форме психотерапии, подходящей для пациента, сначала лучше рассмотреть показания и противопоказания к экспрессивной психотерапии; фактически же еще лучше сначала подумать о том, не показан ли тут психоанализ и насколько может поддаваться анализу пациент. Если ответ отрицателен, то следующий вопрос мы задаем себе относительно экспрессивной психотерапии. И только в том случае, когда экспрессивные модальности противопоказаны, надо думать о поддерживающей психотерапии с четко очерченной поддерживающей техникой. Я хочу тут подчеркнуть, что такие факторы, как явное отсутствие времени для терапии, отсутствие мотивации, способности к интроспекции и психологического мышления, надо сначала оценить, прежде чем останавливать свой выбор на поддерживающей терапии. Во всех случаях хорошо провести первоначальную оценку состояния пациента, используя экспрессивный подход, и оставить себе время на размышления, прежде чем принимать решение о показаниях к поддерживающей психотерапии. Психоаналитический подход к диагностике позволяет оценить показания и противопоказания к любой форме терапии, основанной на психоанализе, и оставляет открытой возможность перейти к психоанализу или к экспрессивной терапии с тем же терапевтом, который ставит диагноз.
Сведения об участии пациента в психотерапии в прошлом могут оказаться чрезвычайно важными для оценки его способности участвовать в любой форме психотерапии. Есть и еще факторы, которые склоняют чашу весов в сторону поддерживающей, а не экспрессивной терапии. Когда пациент получает от своей болезни значительную вторичную выгоду, прогноз экспрессивной психотерапии не слишком благоприятен. К другим факторам, которые склоняют нас отказаться от применения экспрессивной модальности, относятся: достаточно серьезная дезорганизация внешней жизни, требующая вмешательства; ощущение, что в данном случае требуется срочное вмешательство в социальную среду из-за каких-то опасных ситуаций в жизни пациента; хроническое отсутствие объектных отношений (пациенты, находящиеся в тяжелой социальной изоляции); а также наличие выраженных неспецифических проявлений слабости Эго.
Эти же факторы, если они достаточно серьезны, могут служить противопоказанием также и к поддерживающей психотерапии. Тогда эффективным краткосрочным лечением является использование поддерживающей техники внутри сеанса в сочетании с прямым вмешательством в социальную среду пациента. Такой подход стоит отличать от кратковременной экспрессивной психотерапии, особой формы терапии, которая заново исследуется в настоящее время (Davanloo, 1980). Кажется, все еще остается открытым интересный вопрос: в какой степени смешение поддерживающих и экспрессивных техник менее вредно или более эффективно – при кратковременных формах психотерапии и кризис-интервенции или же при долгосрочной терапии?
Когда обстоятельства не позволяют создать реалистичные условия для терапии или указывают на крайне неблагоприятный прогноз, стоит задать себе вопрос, показана ли какая-либо форма психотерапии вообще. Терапевт должен помнить, что некоторым пациентам не может помочь никакое психотерапевтическое вмешательство. Из этого следует, что терапевт должен внимательно относиться к минимальным предварительным условиям терапии, к контракту с пациентом, оговаривающему, что тот берет на себя некоторые обязательства во время терапии, и к реалистичному соответствию между целями терапии и ее процессом. Это также снижает тенденции терапевта к чрезвычайному рвению и мессианству, что может быть крайне вредным для него.
Внутри широкого спектра пограничной личностной организации поддерживающая психотерапия показана неадекватной личности (как она определяется в DSM-II) и пациентам с тяжелой патологией характера и пограничной личностной организацией, у которых есть сильные и хронические антисоциальные тенденции, хотя они и не относятся к антисоциальному типу личности в строгом смысле слова (см. главу 5, где обсуждаются вопросы диагноза). Прогноз у антисоциальной личности исключительно неблагоприятен для любого типа психотерапии, основанной на психоанализе; возможно, таким пациентам вообще не подходят обычные типы психотерапии.
Поддерживающая психотерапия показана также всем пациентам с пограничной личностной организацией, которые не способны выполнить предварительные условия для экспрессивной психотерапии или психоанализа, хотя с точки зрения их основной патологии характера им и показаны эти два типа.
Для поддерживающей психотерапии также существуют некоторые предварительные условия. Уровень интеллекта пациента должен соответствовать достаточно сложной вербальной психотерапии, то есть пациент должен иметь IQ по меньшей мере порядка 75—100 единиц. Тяжелые формы саморазрушительного поведения должны находиться под контролем и в кабинете терапевта, и во внешней жизни, что предполагает существование специальных структур. Когда поддерживающая техника не в состоянии сдержать саморазрушительного поведения, это является противопоказанием для амбулаторной терапии, так что может потребоваться кратковременная или долгая госпитализация. Подобным образом, развитие негативной терапевтической реакции такого типа, который был упомянут раньше при обсуждении противопоказаний для экспрессивной терапии, необходимо контролировать прямыми мерами по ходу сеанса и с помощью внешних структур в жизни пациента.
Как ни странно, акцент на реальности, присущий технике поддерживающей психотерапии, снижает влияние тяжелой негативной терапевтической реакции, которая могла бы ухудшиться при экспрессивном подходе, недостаточно структурирующем внешнюю жизнь пациента. Поддерживающая психотерапия также предполагает, что жизненная ситуация пациента не чрезмерно хаотична или деструктивна, поскольку на первом месте должна оставаться задача изменения поведения пациента, а не изменения невозможной окружающей обстановки.
ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МОДАЛЬНОСТЕЙ, ОСНОВАННЫХ НА ПСИХОАНАЛИЗЕ
Прежде всего, как было упомянуто, диагноз антисоциальной структуры личности практически является противопоказанием к применению психотерапии любой модальности, основанной на психоанализе. Кроме того, в случаях, когда вторичная выгода от болезни сильнее, чем страдания пациента, прогноз психотерапии крайне плох. Так, пациенты с хроническими невротическими симптомами, ипохондрическими тенденциями и серьезными межличностными трудностями, которых признали неспособными к работе и которым выплачивается постоянная пенсия, могут иметь реальные причины (в дополнение к бессознательным) держаться за свои симптомы.
Нежелание или невозможность регулярно посещать терапевта, серьезные нарушения вербального общения и очень низкий IQ представляют собой явные противопоказания. Встречаются пациенты с упорными паттернами отыгрывания вовне или саморазрушительного поведения, не подлежащими контролю, – либо из-за устойчивой потребности разрушать себя, либо из-за сочетания этих тенденций с враждебным отношением психосоциальной среды, когда самые близкие люди бессознательно или сознательно желают им смерти. У пациентов с хронической тенденцией лгать, даже если у них нет антисоциальной структуры личности в строгом смысле слова, прогноз крайне неблагоприятный.